Qvar : monographie de produit

MÉCANISME D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE

Le dipropionate de béclométhasone est un ester double de la béclométhasone, corticostéroïde synthétique apparenté à la dexaméthasone. La béclométhasone diffère de la dexaméthasone en ce qu’elle possède un atome de chlore de configuration alpha en position 9 plutôt qu’un atome de fluor, et que son groupe méthyle en position 16 présente la configuration bêta plutôt qu’alpha.

L’inflammation bronchique est une composante importante de la pathogenèse de l’asthme, qui affecte autant les voies respiratoires de gros calibre que les voies de petit calibre. Les glucocorticoïdes possèdent de nombreux effets anti-inflammatoires; ils inhibent les cellules inflammatoires et la libération de médiateurs de l’inflammation . On présume que ces actions anti-inflammatoires jouent un rôle important dans la maîtrise des symptômes et l’amélioration de la fonction pulmonaire en présence d’asthme par le dipropionate de béclométhasone (DPB). Une fois inhalé, le DPB agit probablement comme anti-inflammatoire topique là où il se dépose dans l’arbre bronchique.

Deux études ayant évalué la façon dont se dépose le médicament dans l’arbre bronchique ont signalé qu’environ 50 % à 60 % de la dose de QVAR (dipropionate de béclométhasone) marqué au 99mTc provenant de l’actionneur (40 % de la dose provenant de la valve) s’est déposée dans les poumons. Les données d’imagerie laissent croire que QVAR, dipropionate de béclométhasone formulé dans de l’hydrofluoroalcane-134a (HFA-DPB), se dépose abondamment dans les voies respiratoires centrales, intermédiaires et périphériques. Au contraire, dans le cas du dipropionate de béclométhasone formulé dans les chlorofluorocarbures (CFC-DPB), seulement 4 % à 7 % environ de la dose provenant de l’actionneur (5 % de la dose provenant de la valve) se dépose dans les poumons, et celle-ci n’atteint que les voies centrales. Plus de 90 % de la dose de CFC-DPB se dépose dans l’oropharynx. La différence entre les deux types de dépôt s’explique par la taille plus petite des particules de QVAR comparativement à celle des particules de CFC-DPB. Cette différence est responsable de l’ajustement posologique recommandé lorsqu’on substitue QVAR à CFC-DPB (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).

INDICATIONS ET USAGE CLINIQUE

QVAR (dipropionate de béclométhasone) est indiqué pour le traitement prophylactique de l’asthme bronchique répondant aux stéroïdes chez les patients de 5 ans ou plus.

QVAR peut être efficace pour le traitement des asthmatiques sous corticothérapie générale ou dont l’état dépend de stéroïdes et peut permettre l’administration d’un traitement de rechange ou une réduction importante de la posologie des corticostéroïdes généraux.

Le dipropionate de béclométhasone N’EST PAS indiqué pour soulager le bronchospasme aigu.

CONTRE-INDICATIONS

QVAR (dipropionate de béclométhasone) est contre-indiqué comme traitement principal de l’état de mal asthmatique ou d’autres épisodes asthmatiques aigus, et il l’est également chez les patients souffrant de bronchiectasie modérée ou grave nécessitant un traitement énergique.

QVAR est contre-indiqué chez les patients qui présentent une infection fongique, bactérienne ou tuberculeuse non traitée des voies respiratoires.

Ce médicament est également contre-indiqué chez toute personne hypersensible à l’un de ses ingrédients.

MISES EN GARDE

Lorsqu’on substitue QVAR (dipropionate de béclométhasone) à une corticothérapie orale, il faut d’abord ajouter ce médicament au traitement oral déjà en cours et diminuer graduellement la posologie du corticostéroïde oral par la suite.

Plusieurs mois sont nécessaires pour que l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS) se rétablisse après l’interruption d’une corticothérapie générale. Il faut porter une attention particulière aux patients chez qui l’on remplace la corticothérapie générale par l’administration de corticostéroïdes en inhalation. Des décès sont survenus en raison d’insuffisance surrénalienne chez des asthmatiques durant ou après le passage d’une corticothérapie générale à la prise de corticostéroïdes par inhalation, dont la biodisponibilité est moins générale.

Les patients qui recevaient antérieurement des doses d’entretien quotidiennes de 20 mg ou plus de prednisone (ou de son équivalent) peuvent être très sensibles aux problèmes associés à l’insuffisance surrénalienne, en particulier une fois presque terminé le sevrage de la corticothérapie générale. En effet, durant cette période où l’axe HHS est déprimé, le patient peut présenter des signes et ressentir des symptômes d’insuffisance surrénalienne en cas de traumatisme, de chirurgie ou d’infection, en particulier s’il s’agit de gastro-entérite ou d’une autre affection entraînant une perte importante d’électrolytes. Bien que les stéroïdes administrés par inhalation puissent soulager les symptômes asthmatiques durant ces épisodes, ils NE REMPLACENT PAS les stéroïdes généraux, nécessaires lors de ces urgences.

La substitution de corticostéroïdes administrés par inhalation à la corticothérapie générale peut faire apparaître un état allergique que le traitement précédent supprimait, comme une rhinite, une conjonctivite ou un eczéma.

Il faut avertir les patients chez qui l’on a interrompu une corticothérapie générale de reprendre le traitement (à fortes doses) en cas de stress ou de crise asthmatique grave et de consulter immédiatement leur médecin afin de savoir quoi faire ensuite. Il faut aussi aviser ces patients de porter sur eux une carte qui indique qu’ils peuvent avoir besoin d’une corticothérapie générale complémentaire en cas de stress ou de crise d’asthme grave.

Comme dans le cas d’autres inhalothérapies, un bronchospasme paradoxal peut survenir, caractérisé par une augmentation immédiate du sifflement après l’administration. Cet état doit être traité immédiatement à l’aide d’un bronchodilatateur à action rapide administré par inhalation, afin de soulager les symptômes asthmatiques aigus. L’administration de QVAR doit alors être interrompue sans délai, le patient doit être évalué et, au besoin, on administrera un traitement de rechange.

Lorsqu’on fait plus fréquemment usage de bronchodilatateurs à courte durée d’action (en inhalation), c’est signe qu’on ne maîtrise plus les symptômes asthmatiques adéquatement. Or la détérioration soudaine et progressive de la maîtrise des symptômes asthmatiques peut menacer le pronostic vital, aussi doit-on envisager, en pareil cas, d’augmenter la posologie du corticostéroïde. Le patient doit aviser son médecin s’il trouve que les bronchodilatateurs à courte durée d’action deviennent moins efficaces ou s’il doit utiliser ce type de médicaments plus souvent que d’habitude. Durant ces épisodes, le patient peut avoir besoin d’une corticothérapie générale.

QVAR n’est pas indiqué pour le soulagement rapide du bronchospasme, mais plutôt pour le traitement quotidien régulier de l’inflammation sous-jacente. Pour soulager les symptômes asthmatiques aigus, le patient devra utiliser un bronchodilatateur à action rapide et de courte durée, administré par inhalation. Aucune preuve n’indique qu’on puisse maîtriser l’asthme bronchique en administrant des doses de QVAR plus élevées que celles qui sont recommandées.

En cas d’absence de réponse ou d’exacerbation sérieuse de l’asthme, augmenter la dose de QVAR et, au besoin, administrer un stéroïde et(ou) un antibiotique par voie générale s’il y a infection.

Les patients qui prennent des immunodépresseurs sont plus sensibles aux infections que les personnes en bonne santé. La varicelle et la rougeole, par exemple, peuvent être plus graves, voire fatales, chez les enfants qui ne sont pas immunisés ou chez les adultes qui prennent des corticostéroïdes. Les enfants et les adultes qui n’ont pas eu ces maladies doivent prendre grand soin de ne pas y être exposés. On ignore quelle influence la dose, la voie d’administration et la durée de la corticothérapie ont sur le risque de contracter une infection disséminée. On ne sait pas non plus quelle est la contribution de la maladie sous-jacente et(ou) d’une corticothérapie antérieure. Si le patient est exposé à la varicelle, il peut être indiqué de lui administrer un traitement prophylactique à l’aide d’immunoglobulines antivaricelleuses-antizostériennes (IGZV). En cas d’exposition à la rougeole, la prophylaxie par injection intramusculaire d’un mélange d’immunoglobulines (IG) peut être indiquée. (Pour connaître les renseignements posologiques complets des IGZV et des IG, consulter le dépliant de conditionnement de ces produits). Si le malade contracte la varicelle, on doit alors songer à administrer un traitement antiviral.

La posologie thérapeutique entraîne fréquemment l’apparition de Candida albicans (muguet) dans la bouche et la gorge. L’apparition d’une candidose pharyngée ou laryngée est un phénomène inquiétant, car on ignore jusqu’où elle envahit les voies respiratoires. Les patients peuvent trouver utile de se rincer la bouche à l’eau après l’inhalation du dipropionate de béclométhasone. La candidose symptomatique peut se traiter par l’application d’un antifongique topique sans qu’il soit nécessaire d’interrompre le traitement au QVAR (voir PRÉCAUTIONS, Interactions médicamenteuses).

PRÉCAUTIONS

Générales

Il est primordial d’informer le patient que QVAR (dipropionate de béclométhasone) est un agent préventif qui doit être employé quotidiennement aux intervalles recommandés par le médecin et non comme traitement aigu des crises asthmatiques.

Il faut avertir le patient d’aviser les autres médecins qu’il a déjà pris des corticostéroïdes.

On ne doit pas interrompre l’administration de QVAR de façon brusque, mais plutôt de manière graduelle.

La substitution d’un stéroïde administré par inhalation à une corticothérapie générale doit être effectuée de manière graduelle et sous la surveillance étroite du médecin, car des symptômes généraux peuvent se manifester durant le sevrage, même si la fonction respiratoire demeure stable ou qu’elle s’améliore (pour plus de détails, consulter la section POSOLOGIE ET ADMINISTRATION.)

L’administration de doses de QVAR allant jusqu’à 800 mcg/j peut permettre de maîtriser les symptômes asthmatiques sans provoquer de dépression clinique significative de l’axe HHS. Des doses supérieures à 800 mcg/j peuvent causer une dépression de l’axe HHS cliniquement significative.

Des effets généraux peuvent se produire par suite de l’inhalation de corticostéroïdes, en particulier si le patient prend de fortes doses pendant une période prolongée; ces effets sont cependant moins probables que dans le cas de l’administration par voie orale. Les effets généraux possibles sont entre autres la suppression surrénalienne, le retard de croissance chez les enfants et les adolescents, une diminution de la teneur minérale de l’os, la cataracte et le glaucome. Il est donc important d’administrer la plus petite dose d’entretien de QVAR permettant de maîtriser efficacement les symptômes (voir RÉACTIONS INDÉSIRABLES).

Certaines personnes peuvent être plus sensibles que la plupart des patients aux effets de la corticothérapie par inhalation.

On ne connaît pas encore complètement les effets à long terme et les effets généraux du DPB chez l’homme. On ignore en particulier les effets découlant de l’utilisation chronique sur les processus de croissance ou les processus immunologiques intéressant la bouche, le pharynx, la trachée et les poumons. Durant un traitement de longue durée, on doit évaluer périodiquement la fonction de l’axe HHS et l’état hématologique.

On a signalé de rares cas de glaucome, d’hypertension oculaire et de cataractes à la suite de l’administration de très fortes doses de corticostéroïdes par inhalation.

Troubles éosinophiles

Il arrive parfois, mais rarement que des patients qui prennent du dipropionate de béclométhasone par inhalation souffrent de troubles éosinophiles généraux, certains présentant des signes cliniques de vasculite cadrant avec le syndrome de Churg et Strauss, état souvent traité par l’administration d’une corticothérapie générale. Ces manifestations sont généralement, mais non systématiquement, associées à une réduction et(ou) à l’interruption d’une corticothérapie par voie orale suivies d’un traitement au dipropionate de béclométhasone. Des cas de troubles éosinophiles sérieux ont également été signalés avec d’autres corticostéroïdes administrés par inhalation dans pareil cadre clinique. Le médecin devrait être attentif aux signes d’éosinophilie, de vascularite, d’aggravation des symptômes pulmonaires, de complications cardiaques et(ou) de neuropathie chez ses patients. On n’a pas établi de relation de cause à effet entre le dipropionate de béclométhasone et ces affections sous-jacentes.

Pédiatrie

Huit cent quarante-trois enfants (843) âgés de 5 à 12 ans ont été traités au dipropionate de béclométhasone formulé dans l’HFA (HFA-DPB) lors d’études cliniques.

Grossesse

Aucune étude adéquate et bien contrôlée n’a été menée sur les effets du DPB chez les femmes enceintes. L’emploi du DPB durant la grossesse ou l’allaitement, ainsi que l’utilisation chez les femmes capables de procréer, nécessite qu’on évalue les avantages possibles et les risques potentiels pour la mère, l’embryon ou le fœtus. Il faut surveiller attentivement les signes d’hypocorticisme chez les enfants nés de mères ayant reçu des doses massives de corticostéroïdes durant la grossesse.

Travail et accouchement

L’emploi de QVAR durant le travail et l’accouchement n’a pas été étudié.

Allaitement

Les glucocorticoïdes se retrouvent dans le lait maternel. Or, compte tenu du risque de réactions indésirables sérieuses chez les nourrissons, on doit décider s’il faut interrompre l’allaitement ou le traitement, en tenant compte de l’importance du DPB pour la mère.

Carcinogénicité, mutagénicité et altération de la fécondité

Les glucocorticoïdes sont tératogènes chez les rongeurs et le DPB ne fait pas exception. Des études de tératologie ont été menées chez le rat, la souris et le lapin. Ainsi, on a découvert que l’administration sous-cutanée de DPB entraînait les anomalies suivantes chez ces espèces : résorption fœtale, fente palatine, agnathie, microstomie, aglossie, ossification retardée et agénésie partielle du thymus. Aucune étude bien contrôlée traitant du risque pour le fœtus n’a été menée chez l’homme.

Effet sur l’infection

Les corticostéroïdes peuvent masquer certains signes d’infection et de nouvelles infections peuvent apparaître. On a observé une diminution de la résistance aux infections localisées durant la corticothérapie. Ce phénomène peut nécessiter un traitement approprié ou l’interruption de la prise de dipropionate de béclométhasone jusqu’à ce que l’infection soit éradiquée.

Hypothyroïdie et cirrhose

L’effet des corticostéroïdes est potentialisé chez les patients qui souffrent d’hypothyroïdie ou de cirrhose.

Emploi des corticostéroïdes et de l’acide acétylsalicylique

L’acide acétylsalicylique doit être utilisé prudemment avec les corticostéroïdes en présence d’hypoprothrombinémie.

Utilisation appropriée du dispositif d’inhalation

Le médecin ou un autre membre du corps médical doit enseigner au patient à bien utiliser l’aérosol-doseur, afin que le médicament soit administré de manière adéquate à la dose voulue (voir RENSEIGNEMENTS DESTINÉS AU CONSOMMATEUR). L’activation du dispositif doit être synchronisée avec l’inspiration, afin que la quantité de médicament atteignant les poumons soit optimale.

Hygiène buccale

Les corticostéroïdes peuvent causer un enrouement ou une candidose de la bouche et de la gorge (muguet) chez certains patients. Par conséquent, une hygiène buccale adéquate est primordiale pour réduire la croissance excessive de micro-organismes tels que Candida albicans. Les patients peuvent trouver utile de se rincer la bouche à l’eau après l’utilisation de l’inhalateur (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION). La candidose symptomatique peut se traiter par l’application d’un antifongique topique sans qu’il soit nécessaire d’interrompre le traitement au QVAR (voir PRÉCAUTIONS, Interactions médicamenteuses).

Renseignements destinés aux patients

Voir le dépliant illustré Renseignements destinés au Consommateur fourni avec le produit. Les points suivants doivent être mentionnés aux patients qui passent d’un traitement par CFC-DPB en inhalation à QVAR.

Il se peut que le goût de QVAR ou la force du jet soient légèrement différents de ceux du dipropionate de béclométhasone provenant d’un inhalateur propulsé aux CFC. Des épreuves de laboratoire menées à l’aide d’instruments (et non sur des sujets humains) montrent que l’inhalateur à aérosol QVAR émet une force de vaporisation plus douce (de moins de 1/3 de la force d’impact maximale) et une température de vaporisation plus élevée (de plus de 30 °C) que les inhalateurs de dipropionate de béclométhasone propulsés aux CFC.

Il n’y a pas de phénomène de baisse graduelle (tail-off) qui soit observé pour QVAR, car le propulseur et le médicament sont vaporisés simultanément, fournissant un dosage uniforme depuis l’amorçage jusqu’à quelques vaporisations au-delà du nombre maximum prévu de doses. Le phénomène de baisse graduelle (tail-off) est le phénomène observable avec la plupart des inhalateurs lorsqu’ils sont presque vides, quand la dose administrée devient imprévisible et est soumise à des variations importantes.2

RÉACTIONS INDÉSIRABLES

Règle générale, la corticothérapie par inhalation est associée à une augmentation dépendante de la dose de l’incidence de complications oculaires, de diminution de la densité osseuse, de dépression de la réponse de l’axe HHS au stress et de retard de croissance chez les enfants.

L’emploi de corticostéroïdes par inhalation pour le traitement de l’asthme ou de la rhinite peut aggraver le glaucome. Par conséquent, il est prudent de mesurer la pression intraoculaire avant de commencer une corticothérapie par inhalation à long terme chez les patients qui ont un diagnostic établi de glaucome et de la mesurer périodiquement par la suite. On devrait mesurer la pression intraoculaire à intervalles appropriés chez les patients qui n’ont pas de glaucome établi, mais qui risquent de présenter une hypertension intraoculaire (p. ex., personnes âgées).

La prévalence de cataractes sous-capsulaires ou nucléaires est probablement faible chez les patients âgés sous corticothérapie par inhalation, mais elle augmente en fonction des doses quotidiennes et cumulées au cours de la vie. Certains cofacteurs, comme le tabagisme, l’exposition aux UVB ou le diabète peuvent augmenter le risque. Les enfants peuvent être moins sensibles.

Un retard de croissance peut se produire chez les enfants ou les adolescents par suite d’un traitement inadéquat de maladies chroniques comme l’asthme ou par suite d’une corticothérapie. Le médecin doit surveiller de près la croissance des adolescents qui prennent des corticostéroïdes par quelque voie que ce soit et peser les avantages de la corticothérapie et de la maîtrise de l’asthme en fonction du risque de suppression de la croissance si l’adolescent présente des signes de retard (voir « Études cliniques »)

L’ostéoporose et les fractures sont les principales complications du traitement au long cours de l’asthme à l’aide des stéroïdes administrés par voie orale ou parentérale. La corticothérapie par inhalation est elle aussi associée à un risque d’ostéopénie dépendante de la dose, mais à un degré beaucoup moindre que ne l’est la corticothérapie par voie orale. Chez les femmes ménopausées, ce risque peut être compensé par une œstrogénothérapie substitutive et un ajustement de la posologie quotidienne à la plus petite dose inhalée requise pour obtenir une maîtrise optimale des symptômes asthmatiques. On ignore encore si l’administration de doses massives de corticostéroïdes par inhalation avant l’âge de 30 ans a un effet négatif sur la densité osseuse maximale atteinte durant l’enfance. Le risque de fractures ostéoporotiques pourrait augmenter à partir de la soixantaine si la densité osseuse n’a pas atteint son maximum durant l’enfance.

Troubles éosinophiles

Voir PRÉCAUTIONS, Troubles éosinophiles.

Les incidences de réactions indésirables présentées ci-dessous sont basées sur trois études cliniques dans lesquelles 940 patients adultes (544 femmes et 396 hommes ayant déjà pris des bronchodilatateurs et(ou) des corticostéroïdes pro re nata par inhalation) ont été traités avec QVAR (dipropionate de béclométhasone) (en doses de 50, 100, 200 ou 400 mcg b.i.d) ou CFC-DPB (en doses de 50, 200 ou 400 mcg b.i.d), ou encore avec un placebo. Le tableau ci-dessous inclut tous les effets dont l’incidence chez les patients ayant pris QVAR (considérés ou non comme associés au traitement) était supérieure de 3 % ou plus à celle observée avec le placebo, ou dont l’incidence différait grandement de celle observée dans les autres groupes de traitement.

Effets indésirables (%) signalés chez ≥ 3 % des patients ayant reçu QVAR

Effets indésirables

a. La valeur de p pour la comparaison globale provient du test bilatéral exact de Fisher. b. Selon le test bilatéral exact de Fisher, la comparaison pairée des groupes HFA-DPB et CFC-DPB était

statistiquement significative (p 0,05).

c. Selon le test bilatéral exact de Fisher, la comparaison pairée des groupes HFA-DPB et HFA-placebo était

statistiquement significative (p 0,05).

d. Selon le test bilatéral exact de Fisher, la comparaison pairée des groupes CFC-DPB et HFA-placebo était

statistiquement significative (p 0,05).

e. L’incidence plus élevée d’augmentations des symptômes asthmatiques chez les patients traités par placebo n’est pas un phénomène inattendu chez une population qui a besoin de prendre des corticostéroïdes par inhalation.

Aucun des patients traités par QVAR dans le programme clinique n’a présenté de candidose oropharyngée symptomatique. Si une telle infection apparaît, il peut alors être nécessaire d’administrer un traitement antifongique ou d’interrompre la prise de QVAR.

On a signalé de rares cas de réactions d’hypersensibilité immédiate ou retardée survenues à la suite de l’administration orale ou intranasale (inhalation) de DPB, dont l’urticaire, l’œdème de Quincke, des éruptions cutanées et un bronchospasme.

Études chez des enfants

Deux études contrôlées par placebo d’une durée de 12 semaines ont été effectuées chez des enfants de 5 à 12 ans. Aucune différence pertinente du point de vue clinique n’a été signalée quant au mode de présentation, à la gravité ou à la fréquence des réactions indésirables comparativement à celles observées chez l’adulte, à l’exception des manifestations, lesquelles sont plus courantes chez les enfants en général.

Après la commercialisation, on a signalé des événements psychiatriques et des changements comportementaux comme de l’agressivité, de la dépression, des troubles du sommeil, une hyperactivité psychomotrice et des idées de suicide (surtout chez les enfants). Étant donné que ces effets sont déclarés volontairement au sein d'une population de taille indéterminée, il n’est pas toujours possible d’estimer leur fréquence avec précision ou d’établir une relation causale avec l’exposition au médicament.

SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE

Les stéroïdes, en tant que classe, peuvent causer des signes de syndrome de Cushing, p. ex., obésité tronculaire, hypertension, fatigabilité et faiblesse, irrégularités menstruelles, hirsutisme, stries abdominales violacées, œdème, glycosurie, ostéoporose, etc., en cas de surdosage chronique par inhalation. Le traitement du surdosage chronique nécessite une réduction graduelle de la dose de stéroïdes inhalés. On insiste sur les mots « réduction graduelle », car le surdosage chronique de stéroïdes administrés par inhalation doit être considéré comme une cause possible de suppression de la production endogène de corticoïdes surrénaliens. En cas de surdosage, il faut réduire prudemment la dose de stéroïdes inhalés tout en surveillant la maîtrise des symptômes asthmatiques. Il est conseillé d’évaluer périodiquement la fonction de l’axe HHS au cours de ce rajustement posologique, afin de s’assurer que la production endogène de corticoïdes surrénaliens soit rétablie. On doit s’attendre à ce que la formulation HFA-DPB puisse tout autant entraîner un surdosage chronique que les autres stéroïdes administrés par inhalation.

POSOLOGIE ET ADMINISTRATION

Il est important d’apprendre aux enfants comment utiliser correctement l’aérosol-doseur pressurisé.

Généralités

On doit utiliser la plus petite dose de dipropionate de béclométhasone nécessaire pour maintenir les symptômes à leur minimum. Une fois ceux-ci bien maîtrisés, il faut tenter de réduire la dose de dipropionate de béclométhasone, afin de déterminer la plus petite dose possible permettant de maintenir cet état. Pareille tentative de réduction de la posologie doit avoir lieu périodiquement.

QVAR (dipropionate de béclométhasone) en aérosol pour inhalation doit être administré par inhalation orale uniquement.

Comme les effets de QVAR reposent sur une utilisation régulière et sur une technique d’inhalation appropriée, il faut informer le patient de la nature prophylactique de ce traitement et lui faire savoir que pour obtenir des effets optimaux, il doit prendre QVAR régulièrement, même s’il ne ressent pas de symptômes. Les symptômes asthmatiques devraient diminuer au cours de la première ou de la deuxième semaine après le début du traitement.

Le patient doit consulter son médecin s’il trouve que les bronchodilatateurs à courte durée d’action deviennent moins efficaces ou s’il doit utiliser ce type de médicament plus souvent que d’habitude.

Il faut avertir les patients qui utilisent des bronchodilatateurs en inhalation de les employer avant l’administration de QVAR, de manière à augmenter la pénétration du QVAR dans l’arbre bronchique. Comme la bronchodilatation prend un certain temps, il faut attendre plusieurs minutes entre l’utilisation de chaque inhalateur.

Il se peut que le médicament n’atteigne pas les bronchioles si les sécrétions muqueuses sont trop abondantes. Par conséquent, si l’on n’obtient pas de réponse manifeste après dix jours de traitement, il faut tenter de se débarrasser du mucus à l’aide d’expectorants et(ou) d’une corticothérapie générale de courte durée.

Règle générale, on peut prévenir la candidose en se rinçant la bouche à l’eau et en se gargarisant après chaque inhalation. Le brossage des dents a le même effet.

Il ne faut pas interrompre le traitement au QVAR brusquement, mais plutôt de manière graduelle.

Posologie

QVAR (dipropionate de béclométhasone) est indiqué pour le traitement prophylactique de l’asthme bronchique répondant aux stéroïdes chez les patients de 5 ans ou plus. D’autres études cliniques sur l’innocuité et l’efficacité seront nécessaires pour étayer l’indication chez les enfants de bas âge.

L’intervalle posologique recommandé pour QVAR est de 100 à 800 mcg/j. Chaque activation de 50 mcg libère de la valve 50 mcg de DPB, équivalant à 40 mcg de DPB du dispositif. Chaque activation de QVAR 100 mcg libère de la valve 100 mcg de DPB, équivalant à 80 mcg de DPB du dispositif.

Patients pédiatriques (de 5 à 11 ans)

Traitement précédent Dose de départ La plus forte dose recommandée recommandée

Bronchodilatateurs seuls 50 mcg de QVAR 100 mcg de QVAR b.i.d b.i.d

Corticostéroïdes en inhalation 50 mcg de QVAR 100 mcg de QVAR b.i.d b.i.d

Corticostéroïdes oraux La plus forte dose recommandée chez l’enfant est 100 mcg de QVAR b.i.d

Patients de 12 ans et plus :

Asthme léger : 50 à 100 mcg de QVAR b.i.d (dose quotidienne totale de 100 à 200 mcg).

Asthme modéré : 100 à 250 mcg de QVAR b.i.d (dose quotidienne totale de 200 à 500 mcg).

Cas plus graves : 300 à 400 mcg de QVAR b.i.d (dose quotidienne totale de 600 à 800 mcg).

La dose quotidienne totale de QVAR recommandée est inférieure à la dose recommandée de CFC-DPB, car la quantité de QVAR qui se dépose dans les poumons est plus élevée. La posologie doit être individualisée.

Facteurs de conversion suggérés pour les patients qui passent de CFC-DPB à QVAR

À noter :La conversion doit être calculée en fonction de la dose de CFC-DPB appropriée au moment de la substitution. Les patients symptomatiques peuvent avoir besoin d’une plus forte dose de CFC-DPB, augmentation qui devrait être prise en considération lors du calcul de la dose de QVAR.

Patients qui passent d’une corticothérapie générale à un traitement par inhalation

Les patients asthmatiques qui ont besoin d’un traitement d’entretien peuvent tirer avantage de QVAR aux doses recommandées ci-dessus. Chez les patients qui répondent au QVAR, la fonction pulmonaire s’améliore généralement en 1 à 4 semaines après le début du traitement. Une fois l’effet désiré obtenu, on devrait songer à réduire la dose au minimum requis pour maintenir un soulagement efficace des symptômes.

Il faut être particulièrement prudent chez les patients qui passent d’une corticothérapie générale à un traitement par inhalation, car la récupération de la fonction corticosurrénale, déprimée par l’emploi prolongé de stéroïdes administrés par voie générale, est un lent processus.

Les symptômes asthmatiques du patient doivent être stables avant que ne débute le traitement au QVAR. Au début, QVAR doit être administré conjointement avec la dose d’entretien habituelle de corticostéroïdes généraux employée par le patient. Après une semaine environ, on peut commencer à réduire le traitement par voie générale en réduisant la dose quotidienne ou en réduisant la dose un jour sur deux. La réduction peut commencer après un intervalle d’une ou deux semaines, selon la réponse du patient. On recommande fortement que le sevrage se fasse lentement. Le sevrage graduel de la corticothérapie générale se fait en réduisant la dose quotidienne par paliers de 1,0 mg de prednisone — ou d’une dose équivalente d’un autre corticostéroïde — à intervalles d’au moins une semaine, le patient étant sous étroite observation. Durant cette période, certains patients peuvent éprouver des symptômes de sevrage tels que douleurs articulaires et(ou) musculaires, lassitude et dépression, malgré le maintien ou même l’amélioration de la fonction pulmonaire. Il faut encourager ces patients à poursuivre le traitement par inhalation, mais il faut surveiller de près les signes objectifs d’insuffisance surrénalienne. En cas de signes d’insuffisance surrénalienne, augmenter temporairement la dose de corticostéroïdes généraux et poursuivre le sevrage plus lentement par la suite.

Il faut avertir les patients chez qui l’on a interrompu une corticothérapie générale de reprendre immédiatement le traitement en cas de stress ou de crise asthmatique grave et de consulter leur médecin afin de savoir quoi faire ensuite. Il faut aussi aviser ces patients de porter sur eux une carte qui indique qu’ils peuvent avoir besoin d’une corticothérapie générale complémentaire en cas de stress ou de crise d’asthme grave.

Les patients qui ont reçu des stéroïdes généraux à fortes doses pendant de longues périodes peuvent présenter une dépression corticosurrénale. La fonction corticosurrénale de ces patients doit être évaluée périodiquement et la dose de stéroïdes généraux doit être réduite avec prudence.

Certains patients ne peuvent se passer complètement des corticostéroïdes oraux. Si tel est le cas, il faut administrer une dose d’entretien minimale en sus de QVAR.

Administration

QVAR doit être administré par inhalation orale chez les patients de 5 ans ou plus. Le début d’action et le degré de soulagement varient d’une personne à l’autre. Les symptômes asthmatiques devraient diminuer au cours de la première ou de la deuxième semaine après le début du traitement, mais l’effet maximal peut prendre jusqu’à 3 ou 4 semaines. Afin de diminuer le risque d’effets indésirables, il est toujours souhaitable de réduire la posologie à la plus petite dose efficace une fois que la dose initiale est parvenue à stabiliser le patient. Des doses plus élevées peuvent assurer une stabilisation accrue chez les patients qui n’ont pas répondu adéquatement au traitement après 3 ou 4 semaines. On n’a cependant pas établi l’efficacité et l’innocuité de doses de QVAR supérieures à celles qui sont recommandées.

Comme dans le cas de tout autre aérosol pour inhalation, on recommande de tester le dispositif en vaporisant QVAR dans l’air avant la première utilisation. On recommande de faire de même (4 vaporisations) si le dispositif n’a pas été utilisé pendant plus de 14 jours (voir RENSEIGNEMENTS DESTINÉS AU CONSOMMATEUR).

QVAR est un aérosol liquide qui n’a pas besoin d’être agité. Grâce à la bonne proportionnalité de l’aérosol, le dispositif fournit chaque fois la même dose, peu importe la teneur employée, 50 mcg ou 100 mcg. La proportionnalité signifie que l’aérosol à 100 mcg/dose fournit deux fois plus de médicament que l’aérosol à 50 mcg/dose. On peut être sûr d’obtenir des doses constantes, car celles-ci sont ajustées et plusieurs teneurs sont offertes. La quantité de QVAR libérée est toujours la même à chaque activation, peu importe la position dans laquelle le dispositif est rangé. Ainsi, une seule activation suffit pour obtenir une dose fiable. On peut également être assuré d’une posologie constante, grâce à la durée de vie qui figure sur l’étiquette du produit. Lorsque le contenant est presque vide, la quantité de médicament qui traverse l’embout buccal diminue abruptement, ce que ne peut manquer de remarquer le patient.

Aucune étude clinique n’a été menée sur l’emploi d’un espaceur avec QVAR, mais les études in vitro indiquent que l’espaceur AEROCHAMBERMD est compatible avec QVAR.

Utilisation d’un espaceur : QVAR a été conçu de telle sorte qu’on puisse l’utiliser sans espaceur. Si un espaceur est jugé nécessaire, l’espaceur AEROCHAMBERMD est un dispositif compatible qui peut être utilisé avec l’aérosol-doseur QVAR, car celui-ci ne modifie pas la fraction de particules extrafines.

RENSEIGNEMENTS PHARMACEUTIQUES

Substance médicamenteuse

Nom courant : Dipropionate de béclométhasone

Dénomination chimique : 17,21-Dipropionate de 9-chloro-11-,17,21-trihydroxy-16- méthylpregna-1,4-diène-3,20-dione

Formule développée :

Formule moléculaire : C₂₈H₃₇ClO₇

Poids moléculaire : 521,1 g/mol

Propriétés physicochimiques

Aspect physique : Poudre inodore de couleur blanche à crème.

Solubilité : Légèrement soluble dans l’eau, très soluble dans le chloroforme et entièrement soluble dans l’acétone et l’alcool.

Point de fusion : 205 °C à 215 °C

Composition

QVAR est un aérosol-doseur pressurisé pour usage par inhalation orale uniquement. Chaque unité contient une solution de dipropionate de béclométhasone dans du tétrafluoro-1,1,1,2 éthane (gaz propulseur désigné aussi par HFA 134a ou hydrofluoroalcane 134a) et de l’éthanol. Ce produit ne contient pas de CFC.

La taille moyenne des particules émises par l’aérosol est plus petite (1 à 1,2 micromètre) pour les deux teneurs (QVAR 50 mcg et QVAR 100 mcg) que celles des particules de DPB formulé dans les CFC (chlorofluorocarbures), qui est de 3,5 à 4 micromètres.

Stabilité et recommandations concernant l’entreposage

CONTENU SOUS PRESSION. Ne pas perforer la cartouche. Ne pas utiliser ou entreposer près de la chaleur ou d’une flamme nue. L’exposition à une température supérieure à 50 °C peut causer une explosion. Ne jamais jeter le contenant au feu ou dans un incinérateur. Garder hors de portée des enfants.

Conserver entre 15 °C et 30 °C. Le froid (jusqu’à température de 10 °C) n’empêche pas le fonctionnement efficace de l’aérosol-doseur.

FORMES POSOLOGIQUES OFFERTES

QVAR (dipropionate de béclométhasone) est offert en deux teneurs, chacune présentée sous deux formes.

QVAR 50 mcg est offert en cartouches de 12,4 g contenant 200 doses avec un actionneur buccal en plastique beige. Boîte de 1 cartouche avec instructions destinées au patient.

QVAR 100 mcg est offert en cartouches de 12,4 g contenant 200 doses avec un actionneur buccal en plastique mauve foncé. Boîte de 1 cartouche avec instructions destinées au patient.