Ran-Fentanyl Matrix Patch : monographie de produit

RENSEIGNEMENTS SOMMAIRES SUR LE PRODUIT

INDICATIONS ET UTILISATION CLINIQUE

Adultes

RAN-FENTANYL MATRIX PATCH (système transdermique de fentanyl) est indiqué pour la prise en charge de la douleur suffisamment sévère pour nécessiter un traitement opioïde quotidien, continu et à long terme et que cette douleur :

• répond aux opioïdes, et
• n’est pas soulagée efficacement par d’autres options thérapeutiques.

Ce médicament ne doit être utilisé que chez les patients qui reçoivent déjà un traitement aux opioïdes à une dose quotidienne totale d’au moins 60 mg/jour d’équivalent morphine.

RAN-FENTANYL MATRIX PATCH n’est pas indiqué comme un analgésique à utiliser « au besoin » (prn).

La dose initiale de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH doit être obtenue ou calculée à l’aide des tables de conversion (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION) et ne doit pas dépasser l’équivalent de la dose totale d’opioïdes que le patient recevait au moment d’adopter le timbre.

En raison de la possibilité d’une hypoventilation grave ou potentiellement fatale, il ne faut pas utiliser RAN-FENTANYL MATRIX PATCH :

• chez des patients n’ayant pas de tolérance acquise aux opioïdes,
• pour la prise en charge de la douleur postopératoire.

Pédiatrie (< 18 ans):

L’innocuité et l’efficacité de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH chez les enfants n’ont pas été étudiées. Par conséquent, l’utilisation de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH chez les patients de moins de 18 ans n’est pas recommandée. On a signalé des cas d’hypoventilation potentiellement fatale chez certains patients pédiatriques traités par un système transdermique de fentanyl.

Gériatrie (> 65 ans):

Chez les patients âgés, cachectiques ou affaiblis, les paramètres pharmacocinétiques de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH peuvent être modifiés en raison de réserves insuffisantes en tissus adipeux, d’atrophie musculaire ou d’altération de la clairance. En général, il faut faire preuve de prudence dans le choix de la dose chez un patient âgé, la dose initiale devant se situer habituellement dans la fourchette inférieure de l’intervalle posologique en raison de la plus grande fréquence de diminution de la fonction hépatique, rénale ou cardiaque, et de maladies et de traitements médicamenteux concomitants chez ces patients (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION). Par conséquent, il peut être approprié, en fonction de l’évaluation clinique, d’instaurer RAN-FENTANYL MATRIX PATCH à une dose inférieure à celle recommandée par les tables de conversion, y compris l’utilisation à la dose de 12 mcg/h seule ou en association avec une autre dose, à condition que le patient ait une tolérance acquise aux opioïdes (voir CONTRE-INDICATIONS). Étant donné qu’il est recommandé de modifier la dose par petits paliers afin d’améliorer la tolérabilité du traitement opioïde, la concentration de 12 mcg/h peut aussi être utilisée pour effectuer des ajustements posologiques vers le haut ou vers le bas (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).

CONTRE-INDICATIONS

Étant donné qu’il peut entraîner une hypoventilation grave ou potentiellement fatale, RAN-FENTANYL MATRIX PATCH est contre-indiqué :

1. 1. dans le traitement de la douleur aiguë ou périopératoire, notamment en cas d’intervention chirurgicale en clinique externe ou ambulatoire (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Considérations périopératoires);
2. 2. dans le traitement de la douleur légère, intermittente ou de courte durée qui peut être soulagée par d’autres moyens;
3. 3. chez des patients n’ayant pas de tolérance acquise aux opioïdes, à toute dose;
4. 4. dans des cas de dépression respiratoire marquée, en particulier dans les milieux non surveillés qui manquent d’équipement de réanimation;
5. 5. chez les patients qui souffrent d’asthme bronchique aigu ou grave;
6. 6. chez les patients qui présentent une hypersensibilité à l’ingrédient actif (fentanyl), à d’autres analgésiques opioïdes ou à l’un des ingrédients de sa formulation. Pour obtenir une liste complète des excipients, consulter la section FORMES POSOLOGIQUES, COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT de la monographie de produit;
7. 7. chez les patients qui présentent une occlusion gastro-intestinale mécanique connue ou soupçonnée (p. ex. obstruction intestinale, sténoses) ou toute maladie ou affection nuisant au transit intestinal (p. ex. iléus, quel que soit le type);
8. 8.

   dans le cas des patients chez qui on soupçonne un abdomen aigu chirurgical (p. ex.

   appendicite ou pancréatite aiguë);

9. 9. chez les patients qui présentent un alcoolisme aigu, un delirium tremens ou des troubles convulsifs;
10. 10. chez les patients qui présentent une dépression grave du SNC, une pression céphalo-rachidienne ou intracrânienne augmentée ou un traumatisme crânien;
11. 11. chez les patients sous inhibiteurs de la monoamine-oxydase (MAO) (ou dans les 14 jours suivant un tel traitement);
12. 12. pendant l’allaitement, la grossesse, le travail et l’accouchement.

Étant donné qu’il peut entraîner une hypoventilation grave ou potentiellement fatale, la dose initiale maximale du système transdermique de fentanyl ne doit pas dépasser l’équivalent de la dose totale d’opioïdes que le patient recevait au moment du changement de médicament (voir les tables de conversion sous POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).

MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS

MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS IMPORTANTES

Limites d’utilisation

Étant donné que la prise d’opioïdes présente des risques de toxicomanie, d’abus et de mésusage, même aux doses recommandées, et que les risques de surdosage et de décès sont plus élevés avec les préparations opioïdes à libération prolongée, RAN-FENTANYL MATRIX PATCH ne doit être utilisé que chez les patients chez qui les autres traitements se sont avérés inefficaces, n’ont pas été tolérés (p. ex. les analgésiques non opioïdes), ou ne suffisaient pas autrement à assurer une prise en charge adéquate de la douleur (p. ex. les opioïdes à libération immédiate) (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).

Toxicomanie, abus et mésusage

RAN-FENTANYL MATRIX PATCH est un opioïde qui présente des risques de toxicomanie, d’abus et de mésusage, pouvant entraîner un surdosage et provoquer la mort. Le risque de présenter ces comportements ou ces troubles doit être évalué chez chaque patient avant que RAN-FENTANYL MATRIX PATCH ne soit prescrit et tous les patients doivent faire l’objet d’un suivi régulier pour en déceler les signes (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS). RAN-FENTANYL MATRIX PATCH doit être conservé en lieu sûr afin d’éviter le vol ou le mésusage.

Dépression respiratoire mettant la vie en danger

Une dépression respiratoire grave, pouvant mettre la vie en danger ou s’avérer mortelle, peut survenir avec l’utilisation de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH. Les patients doivent faire l’objet d’un suivi pour déceler les signes de dépression respiratoire, en particulier au moment de l’instauration du traitement par RAN-FENTANYL MATRIX PATCH ou à la suite d’une augmentation de la dose. Le fait de placer RAN-FENTANYL MATRIX PATCH dans la bouche, de le mastiquer, de l’avaler ou de l’utiliser d’une façon autre que celle indiquée peut entraîner une suffocation

ou une surdose potentiellement fatales (MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS).

Exposition accidentelle

Des conséquences médicales graves, y compris la mort, peuvent se produire chez des personnes exposées accidentellement à RAN-FENTANYL MATRIX PATCH. Ceci est particulièrement vrai pour les enfants. Comme exemples d’exposition accidentelle, on peut citer le transfert de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH lors d’une étreinte, en partageant un lit ou en déplaçant un patient (voir la sous-section Mise au rebut du RAN-FENTANYL MATRIX PATCH de la section POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, pour obtenir les instructions sur l’élimination appropriée du produit).

Syndrome de sevrage néonatal des opioïdes

L’utilisation prolongée de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH pendant la grossesse peut provoquer un syndrome de sevrage néonatal des opioïdes, ce qui pourrait mettre la vie du nouveau-né en danger (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS).

Généralités

L’utilisation chez des patients n’ayant pas de tolérance aux opioïdes, ou l’utilisation d’une dose initiale supérieure à l’équivalent opioïde auquel le patient a acquis une tolérance au moment du changement de médicament, peut entraîner une dépression respiratoire fatale.

Les contre-indications suivantes réduisent le risque d’hypoventilation grave ou potentiellement fatale :

RAN-FENTANYL MATRIX PATCH ne doit pas être utilisé pour le traitement de la douleur aiguë ou postopératoire parce que l’emploi à court terme ne permet pas d’ajuster la dose et il pourrait donc entraîner une hypoventilation grave ou potentiellement fatale. De même, RAN-FENTANYL MATRIX PATCH ne doit pas être administré aux patients qui n’ont pas acquis un certain degré de tolérance aux effets secondaires des opioïdes. RAN-FENTANYL MATRIX PATCH doit être prescrit SEULEMENT aux patients qui nécessitent une analgésie continue aux opioïdes pour la prise en charge de la douleur et qui ont acquis une tolérance à au moins l’équivalent morphine de la dose initiale minimale de fentanyl.

La dose initiale de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH doit être déterminée à l’aide des tables de conversion figurant dans la section POSOLOGIE ET ADMINISTRATION et ne doit PAS dépasser l’équivalent de la dose totale d’opioïdes que le patient recevait au moment du passage au timbre. Chez certains patients, il peut s’avérer approprié, en fonction de l’évaluation clinique, d’instaurer RAN-FENTANYL MATRIX PATCH à une dose inférieure à celle recommandée par les tables de conversion, ce qui pourrait inclure l’utilisation de la dose de 12 mcg/h. RAN-FENTANYL MATRIX PATCH ne doit pas être prescrit aux patients n’ayant pas de tolérance acquise aux opioïdes, quelle que soit la dose, même celle de 12 mcg/h (voir CONTRE-INDICATIONS). En règle générale, la dose de 12 mcg/h, qui permet de faire des augmentations posologiques plus petites que celles permises avec le timbre de 25 mcg/h, doit être utilisée pour effectuer des ajustements posologiques (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).

RAN-FENTANYL MATRIX PATCH ne doit être prescrit que par des personnes qualifiées dans l’administration continue d’opioïdes puissants, dans le traitement de patients recevant des opioïdes puissants pour le soulagement de la douleur et dans la détection et le traitement de la dépression respiratoire, y compris l’emploi des antagonistes des opioïdes.

Comme les concentrations sériques de fentanyl diminuent progressivement après le retrait du système, les patients qui ont ressenti des effets indésirables graves doivent être surveillés pendant au moins 24 heures après le retrait de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH ou jusqu’à la disparition de l’effet indésirable.

En raison d’une accumulation de fentanyl sous la peau, non seulement l’exposition au fentanyl continue après le retrait du système, mais, en cas de retrait avant que le fentanyl ait atteint son pic plasmatique, le taux de fentanyl dans le sang peut même continuer d’augmenter après le retrait de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH.

RAN-FENTANYL MATRIX PATCH est seulement prévu pour une libération transdermique à travers une peau intacte et son application sur une peau fragilisée peut augmenter l’exposition au fentanyl.

Risque d’augmentation accidentelle de l’exposition au médicament

Patients présentant de la fièvre : les concentrations sériques de fentanyl peuvent théoriquement augmenter d’environ un tiers chez les sujets présentant une température corporelle de 40 °C (104 °F) en raison d’une augmentation, liée à la température, de la libération du fentanyl contenu dans le système et d’une perméabilité accrue de la peau. Les patients qui ont de la fièvre doivent être surveillés pour que l’on puisse déceler tout effet secondaire associé aux opioïdes, et la dose de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH doit être ajustée si nécessaire.

Sources de chaleur externe : Il existe une possibilité de libération accrue du fentanyl contenu dans le système transdermique en fonction de la température, ce qui peut entraîner une surdose, voire le décès. Un essai de pharmacologie clinique mené chez des adultes sains a montré que l’application de chaleur sur le système transdermique de fentanyl augmente de 120 % les valeurs moyennes d’ASC du fentanyl et de 61 % les valeurs moyennes de C_max. On doit aviser tous les patients d’éviter d’exposer le site d’application de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH aux sources directes de chaleur externe, comme les coussins chauffants, les couvertures chauffantes, les matelas d’eau chauffée, les lampes chauffantes, les bouillottes, les saunas, les bains à remous chauds, l’exposition intensive au soleil, etc.

Cardiovasculaire

Le fentanyl administré par voie intraveineuse peut entraîner une bradycardie. Le fentanyl doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints de bradyarythmie.

Usage concomitant d’inhibiteurs du CYP 3A4

L’utilisation concomitante d’inhibiteurs puissants du cytochrome P450 3A4 (ritonavir, kétoconazole, itraconazole, troléandomycine, clarithromycine, nelfinavir, néfazodone, vérapamil, diltiazem, amiodarone, amprénavir, fosamprénavir, aprépitant, fluconazole, érythromycine et le jus de pamplemousse) avec RAN-FENTANYL MATRIX PATCH pourrait provoquer une augmentation de la concentration plasmatique de fentanyl, et ainsi augmenter ou prolonger des effets indésirables médicamenteux ou entraîner une dépression respiratoire potentiellement fatale. Ces circonstances demandent des soins particuliers et une observation du patient. De ce fait, l’utilisation concomitante de fentanyl transdermique et d’inhibiteurs du CYP 3A4 n’est pas recommandée, à moins que le patient ne soit étroitement surveillé sur une période prolongée quant à des signes de dépression respiratoire, avec des ajustements posologiques en cas de nécessité (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES).

Toxicomanie, abus et mésusage

RAN-FENTANYL MATRIX PATCH est un médicament qui présente des risques d’abus ou de mésusage, pouvant entraîner un surdosage et provoquer la mort. Par conséquent, RAN-FENTANYL MATRIX PATCH doit être prescrit et manipulé avec prudence.

Les patients devraient faire l’objet d’une évaluation du risque clinique d’abus ou de toxicomanie avant la prescription de ces médicaments opioïdes. Tous les patients recevant des opioïdes devraient être suivis régulièrement en veillant aux signes de mésusage ou d’abus.

Comme tous les opioïdes, RAN-FENTANYL MATRIX PATCH doit être utilisé avec une grande prudence chez les patients ayant des antécédents d’alcoolisme, de consommation abusive de médicaments d’ordonnance ou de drogues illicites. Toutefois, les préoccupations concernant l’abus, la toxicomanie et le détournement ne devraient pas empêcher la prise en charge adéquate de la douleur.

Vu la possibilité de détournement de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH à des fins non médicales, il est fortement recommandé de documenter méticuleusement les ordonnances en précisant les quantités, la fréquence et les demandes de renouvellement. Une évaluation appropriée du patient, de bonnes pratiques de prescription, une réévaluation périodique de la thérapie, un entreposage et une délivrance conformes sont des mesures appropriées qui aident à limiter l’abus des médicaments opioïdes (voir Dépendance/Tolérance).

Dépendance/tolérance

Comme avec d’autres opioïdes, l’utilisation répétée de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH pourrait entraîner une tolérance et une dépendance physique et comporter un risque de dépendance psychologique.

La dépendance physique et la tolérance, qui se distinguent de l’abus et de la toxicomanie, s’expliquent par la neuroadaptation des récepteurs opioïdes à une exposition chronique à un opioïde. La tolérance et la dépendance physique peuvent survenir avec l’administration répétée d’opioïdes et ne constituent pas en soi des signes de troubles toxicomaniaques ou d’abus.

La dose du médicament peut être diminuée graduellement chez les patients sous traitement prolongé si ce dernier n’est plus nécessaire pour la prise en charge de la douleur. Des symptômes de sevrage pourraient survenir après l’arrêt soudain du traitement ou avec l’administration d’un antagoniste des opioïdes.

Toxicomanie ou alcoolisme

L’utilisation de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH en concomitance avec des dépresseurs du SNC, y compris l’alcool, peut entraîner un risque accru pour le patient (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES).

On doit utiliser RAN-FENTANYL MATRIX PATCH avec prudence chez les patients ayant des antécédents de toxicomanie ou d’alcoolisme, spécialement ceux en dehors d’un milieu médicalement contrôlé. Bien que le contrôle de la douleur intense chez les patients ayant des antécédents d’abus demande une attention particulière, les opioïdes ne sont pas nécessairement contre-indiqués chez ces patients. Cette population de malades peut aussi présenter un risque accru de détournement du médicament. Ce risque peut être réduit en surveillant les profils des demandes de prescription et en prescrivant des opioïdes seulement dans le cadre d’une relation continue entre le patient et le fournisseur de soins.

Le comportement de recherche de médicaments présente un profil caractéristique : appels ou visites d’urgence vers la fin des heures de consultation; refus de se soumettre aux examens ou aux tests appropriés, ou d’accepter de se faire diriger vers des soins spécialisés; « perte » répétée d’ordonnances; modification d’ordonnances; consultation de plusieurs médecins pour obtenir des ordonnances additionnelles; réticence à fournir des dossiers médicaux antérieurs ou des renseignements permettant de communiquer avec d’autres médecins traitants.

Neurologique

Interactions avec des dépresseurs du système nerveux central (SNC) (y compris l’alcool) RAN-FENTANYL MATRIX PATCH doit être utilisé avec prudence et à des doses réduites en cas d’administration concomitante avec d’autres analgésiques opioïdes, des anesthésiques généraux, des phénothiazines et autres tranquillisants, des sédatifs hypnotiques, des antidépresseurs tricycliques, des antipsychotiques, des antihistaminiques, des benzodiazépines, des anti-émétiques agissants sur le SNC et autres dépresseurs du SNC, y compris l’alcool. Il peut en résulter une dépression respiratoire, une hypotension et une sédation profonde, un coma ou la mort. Lorsqu’une telle association médicamenteuse est prévue, une réduction importante de la dose d’un ou des deux agents doit être envisagée, et les patients doivent faire l’objet d’une surveillance étroite (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES).

Traumatisme crânien et augmentation de la pression intracrânienne

RAN-FENTANYL MATRIX PATCH ne doit pas être utilisé chez les patients qui pourraient être particulièrement sensibles aux effets intracrâniens de la rétention de CO₂, comme ceux présentant des signes d’augmentation de la pression intracrânienne, des troubles de la conscience ou un coma. Les opioïdes peuvent masquer l’évolution de l’état clinique des patients atteints de traumatisme crânien. RAN-FENTANYL MATRIX PATCH doit être utilisé avec précaution chez les patients atteints de tumeurs cérébrales.

Syndrome de sevrage néonatal (SSN) des opioïdes

L’utilisation prolongée d’opioïdes pendant la grossesse pourrait entraîner l’apparition de signes de sevrage chez le nouveau-né. Le syndrome de sevrage néonatal des opioïdes, contrairement au syndrome de sevrage des opioïdes chez l’adulte, peut mettre la vie du nouveau-né en danger.

Le syndrome de sevrage néonatal des opioïdes présente les caractéristiques suivantes : irritabilité, hyperactivité et rythme du sommeil perturbé, cris aigus, tremblements, vomissements, diarrhée et absence de prise de poids. L’apparition, la durée et la sévérité du syndrome de sevrage néonatal des opioïdes varient en fonction de l’opioïde utilisé, de la durée d’utilisation, de la date de la dernière prise et de la quantité utilisée lors de la dernière dose prise par la mère, ainsi que du taux d’élimination du médicament par le nouveau-né.

L’utilisation de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH est contre-indiquée chez les femmes enceintes (voir CONTRE-INDICATIONS).

Considérations périopératoires

RAN-FENTANYL MATRIX PATCH est contre-indiqué pour le soulagement de la douleur périopératoire, notamment lors d’interventions chirurgicales non urgentes. Dans le cas d’une cordotomie planifiée ou d’autres interventions visant à soulager la douleur, les patients ne devraient pas être traités à l’aide de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH dans les 72 heures précédant l’intervention, ni dans la période post-opératoire immédiate. Par la suite, si le traitement à l’aide de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH doit se poursuivre une fois que le patient ait récupéré de la période post-opératoire, une nouvelle dose devrait être administrée en tenant compte du changement dans le besoin du soulagement de la douleur si nécessaire, et pour réduire les risques de sevrage chez les patients ayant une haute tolérance acquise aux opioïdes.

L’administration d’analgésiques pendant la période périopératoire devrait être prise en charge par un fournisseur de soins de santé ayant une formation et une expérience suffisantes (ex. un anesthésiste) (voir CONTRE-INDICATIONS).

Hépatique/biliaire/pancréatique

Étant donné le métabolisme hépatique du fentanyl, RAN-FENTANYL MATRIX PATCH doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant une insuffisance hépatique.

RAN-FENTANYL MATRIX PATCH peut provoquer le spasme du sphincter d’Oddi et devrait être utilisé avec précaution chez les patients atteints d’une maladie du tractus biliaire, y compris la pancréatite aiguë. Les opioïdes comme RAN-FENTANYL MATRIX PATCH peuvent entraîner une augmentation de l’amylasémie.

Si des patients atteints d’insuffisance hépatique reçoivent RAN-FENTANYL MATRIX PATCH, ils doivent faire l’objet d’une surveillance soigneuse à la recherche de signes de toxicité due au fentanyl et la dose de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH doit être diminuée au besoin.

Altération psychomotrice

RAN-FENTANYL MATRIX PATCH peut altérer les capacités mentales et/ou physiques requises pour effectuer des tâches pouvant être dangereuses, comme la conduite automobile ou l’utilisation de machines. Les patients utilisant RAN-FENTANYL MATRIX PATCH ne devraient donc pas conduire de véhicule ni faire fonctionner de machine dangereuse s’ils ne tolèrent pas les effets du médicament.

Rénal

Étant donné l’excrétion du fentanyl par voie rénale, RAN-FENTANYL MATRIX PATCH doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant une dysfonction rénale.

Si des patients atteints d’insuffisance rénale reçoivent RAN-FENTANYL MATRIX PATCH, ils doivent faire l’objet d’une surveillance soigneuse à la recherche de signes de toxicité due au fentanyl et la dose doit être diminuée au besoin.

Dépression respiratoire

Des cas de dépression respiratoire grave, pouvant mettre la vie en danger ou s’avérer mortelle, ont été signalés avec l’utilisation d’opioïdes, même lorsqu’ils étaient utilisés de la manière recommandée. Si elle n’est pas détectée et traitée immédiatement, la dépression respiratoire engendrée par la prise d’un opioïde pourrait entraîner un arrêt respiratoire et provoquer la mort. La rétention de dioxyde de carbone (CO₂) due à la dépression respiratoire causée par la prise d’opioïdes peut accentuer l’effet sédatif des opioïdes.

Bien qu’une dépression respiratoire grave, pouvant mettre la vie en danger ou s’avérer mortelle, peut survenir à n’importe quel moment pendant l’utilisation de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH, le risque est le plus élevé pendant l’instauration du traitement ou après une augmentation de la dose. Le risque d’hypoventilation augmente toutefois aux concentrations sériques de fentanyl supérieures à 2 ng/ml chez des patients n’ayant pas de tolérance acquise aux opioïdes, et tout particulièrement chez ceux qui présentent une atteinte pulmonaire sous-jacente ou qui reçoivent en plus de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH des doses habituelles d’opioïdes ou d’autres dépresseurs du SNC associés à l’hypoventilation (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES, Aperçu, Effets additifs d’autres dépresseurs du système nerveux central). Les patients doivent faire l’objet d’une surveillance étroite pour déceler les signes de dépression respiratoire lors de l’instauration du traitement par RAN-FENTANYL MATRIX PATCH et à la suite d’une augmentation de la dose. Comme les mesures d’autres médicaments, les concentrations sériques de fentanyl peuvent se révéler utiles au point de vue clinique, bien qu’elles ne reflètent pas la sensibilité des patients au fentanyl et ne doivent pas être utilisées par les médecins comme unique indice d’efficacité ou de toxicité.

Une dépression respiratoire sous l’effet de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH peut durer au-delà du retrait du système (voir aussi SURDOSAGE au sujet de la dépression respiratoire).

Une posologie et un ajustement posologique appropriés de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH sont essentiels pour réduire le risque de dépression respiratoire (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION). Chez les patients qui prenaient un autre opioïde, la surestimation de la dose de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH lors du passage d’un autre opioïde à RAN-FENTANYL MATRIX PATCH peut entraîner un surdosage fatal à la première dose.

Tractus gastro-intestinal

Les opioïdes augmentent la tonicité et réduisent les contractions péristaltiques des muscles lisses du tractus gastro-intestinal. La prolongation du temps de transit gastro-intestinal qui en résulte pourrait expliquer l’effet constipant du fentanyl. Les patients doivent être informés des mesures préventives contre la constipation et devraient envisager l’emploi prophylactique des laxatifs. La prudence est de mise chez les patients qui présentent une constipation chronique. L’apparition confirmée ou soupçonnée d’un iléus paralytique impose l’arrêt du traitement par RAN-FENTANYL MATRIX PATCH (voir MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE, Pharmacodynamie).

Patients atteints de maladie pulmonaire chronique

On utilisera le fentanyl avec prudence chez les patients atteints d’une maladie pulmonaire chronique, les patients présentant une baisse de la réserve pulmonaire et tout autre patient présentant une altération possible de la fonction respiratoire. Des doses analgésiques normales d’opioïdes peuvent réduire encore plus la fonction respiratoire chez ces patients, au point d’entraîner une insuffisance respiratoire.

Renseignements à donner aux patients

Les renseignements pour le consommateur sont inclus dans l’emballage des timbres RAN-FENTANYL MATRIX PATCH à remettre au patient.

Le médecin doit donner les consignes suivantes aux patients recevant RAN-FENTANYL MATRIX PATCH :

1. 1.

   Le patient doit être informé que l’exposition accidentelle ou l’utilisation par des personnes

   (y compris des enfants et des animaux de compagnie) autres que le patient à qui le médicament a été prescrit au départ, peut entraîner des conséquences graves, voire même fatales.

2. 2. Le patient doit être informé que les timbres RAN-FENTANYL MATRIX PATCH renferment du fentanyl, un analgésique opioïde qui ressemble à la morphine, à l’hydromorphone, à la méthadone, à l’oxycodone et à l’oxymorphone.
3. 3. Le patient doit être informé qu’il peut porter chaque RAN-FENTANYL MATRIX PATCH de façon continue pendant 72 heures, et qu’il doit appliquer chaque timbre sur un endroit différent de la peau après le retrait du timbre précédent.
4. 4.

   Le patient doit être informé qu’il faut appliquer RAN-FENTANYL MATRIX PATCH sur une peau intacte, non irritée et non irradiée, à un endroit plat comme la poitrine, le dos, le flanc ou le haut du bras. De plus, le patient doit être informé des consignes suivantes :

   • Chez les jeunes enfants ou les personnes présentant un déficit cognitif, le timbre devrait être situé sur le haut du dos afin de réduire les chances que le timbre soit enlevé et placé dans la bouche.
   • Les poils situés au site d’application doivent être coupés (et non pas rasés) avant l’application.
   • Si le site d’application de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH doit être nettoyé avant l’application du timbre, on procédera au nettoyage à l’eau claire.
   • Ne pas utiliser de savon, d’huile, de lotion, d’alcool ou tout autre agent qui pourrait irriter la peau ou en modifier les caractéristiques.
   • Laisser la peau bien sécher avant d’appliquer le système.
5. 5.

   Le patient doit être informé de la nécessité d’appliquer le timbre RAN-FENTANYL

   MATRIX PATCH immédiatement après l’avoir retiré de sa pochette scellée et après avoir retiré la garniture protectrice. De plus, le patient doit être informé des consignes suivantes :

   • Le timbre RAN-FENTANYL MATRIX PATCH ne doit pas être utilisé si sa pochette a été brisée, ni s’il a été modifié, coupé ou endommagé de quelque façon que ce soit avant l’application. On appuiera fermement sur le timbre transdermique avec la paume de la main pendant 30 secondes, en s’assurant d’un contact total avec la peau, tout particulièrement au niveau des bords.
   • Le timbre ne doit pas être plié de façon à en exposer une partie seulement.
6. 6.

   Le patient doit être informé que, pendant le port du timbre, il doit éviter d’exposer le site d’application de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH aux sources directes de chaleur externe, telles que:

   • coussins chauffants
   • couvertures chauffantes
   • lampes chauffantes
   • saunas
   • bains à remous chauds
   • matelas d’eau chauffés, etc.
7. 7. Le patient doit être avisé de la possibilité d’une augmentation de la quantité de fentanyl libérée par le timbre en fonction de la température et qu’une telle augmentation pourrait entraîner un surdosage; par conséquent, en cas de fièvre élevée qui se développe pendant le port du timbre, il faudra consulter son médecin.
8. 8.

   Le patient doit être avisé que s’il éprouve des difficultés à faire adhérer le timbre de RAN-

   FENTANYL MATRIX PATCH, il peut utiliser du ruban adhésif de premiers soins pour en fixer le contour. Si le problème d’adhérence persiste, le patient peut recouvrir le timbre avec une bande de pansement adhésif transparent.

9. 9. Le patient doit être avisé que si le timbre tombe avant 72 heures, un nouveau timbre peut être appliqué sur un endroit différent de la peau.
10. 10.

    Le patient doit être avisé que le timbre RAN-FENTANYL MATRIX PATCH usagé doit

    être plié (de sorte que son côté adhésif adhère à lui-même), puis retourné à une pharmacie en vue d’une élimination appropriée.

.

1. 11. Le patient doit être informé que, au cas où la couche adhésive médicamenteuse entrerait accidentellement en contact avec la peau, la région touchée doit être lavée à l’eau claire, et non au savon, à l’alcool ou avec d’autres produits chimiques, car ces substances pourraient augmenter la capacité du fentanyl à pénétrer la peau.
2. 12.

   Le patient doit être informé qu’il ne faut JAMAIS ajuster la dose de RAN-FENTANYL

   MATRIX PATCH sans les directives du professionnel de la santé ayant rédigé l’ordonnance.

3. 13. Le patient doit être avisé que RAN-FENTANYL MATRIX PATCH pourrait porter atteinte aux facultés mentales ou physiques qui sont nécessaires à l’accomplissement de certaines tâches comportant un élément de danger (p. ex., la conduite automobile, faire fonctionner des machines).
4. 14. Le patient doit être avisé du besoin d’éviter toute activité pouvant s’avérer dangereuse au début du traitement par RAN-FENTANYL MATRIX PATCH ou pendant l’ajustement de la dose, en attendant d’être certain que ses facultés ne sont pas affectées.
5. 15. Le patient doit être avisé que RAN-FENTANYL MATRIX PATCH ne doit pas être utilisé en même temps que l’alcool ou d’autres dépresseurs du SNC (p. ex., somnifères, tranquillisants) car des effets additifs dangereux peuvent survenir, entraînant des dommages corporels ou la mort.
6. 16. Le patient doit être informé du besoin de consulter son médecin ou son pharmacien en cas d’utilisation présente ou à venir d’autres médicaments en concomitance avec RAN-FENTANYL MATRIX PATCH.
7. 17. Le patient doit être avisé de la possibilité d’une constipation sévère.
8. 18.

   Le patient doit être informé que, en cas d’arrêt prévu d’un traitement par RAN-

   FENTANYL MATRIX PATCH, il pourrait être plus approprié de réduire progressivement la dose plutôt que de l’arrêter brusquement, en raison du risque d’apparition de symptômes de sevrage.

9. 19. Le patient doit être avisé que RAN-FENTANYL MATRIX PATCH contient du fentanyl, une substance qui présente un risque important d’abus.
10. 20. Le patient, les membres de sa famille et les aidants doivent être avisés du besoin de protéger RAN-FENTANYL MATRIX PATCH contre le vol ou le mésusage en milieu de travail ou à domicile.
11. 21. Le patient doit être avisé de ne jamais donner RAN-FENTANYL MATRIX PATCH à une personne autre que l’individu pour lequel il a été prescrit, en raison du risque de mort ou de problèmes médicaux graves pour la personne non désignée.
12. 22. Le patient doit être informé de la nécessité de tenir RAN-FENTANYL MATRIX PATCH en lieu sûr et hors de la portée des enfants en raison du risque élevé de dépression respiratoire fatale.
13. 23. Lorsque le traitement par RAN-FENTANYL MATRIX PATCH n’est plus nécessaire, les timbres non utilisés doivent être retirés de leur pochette, pliés de sorte que le côté adhésif adhère à lui-même, puis retournés à une pharmacie en vue d’une élimination appropriée .
14. 24. Les femmes en mesure de procréer qui tombent enceintes ou ont l’intention de le devenir doivent être avisées de consulter un médecin avant de commencer ou de continuer un traitement par RAN-FENTANYL MATRIX PATCH.
15. 25. Le patient doit être avisé que l’exposition accidentelle ou le mésusage présentent un danger de mort ou de problèmes médicaux graves.
16. 26. Le patient doit être informé que, au cas où le timbre se détacherait et se collerait accidentellement à la peau d’une autre personne, il faudrait enlever le timbre immédiatement, laver la zone du contact avec de l’eau et obtenir une assistance médicale immédiate pour la personne ainsi exposée.

Populations particulières

Femmes enceintes : les recherches ont démontré que le fentanyl altère la fécondité et a un effet embryocide chez les rates qui ont reçu des doses intraveineuses correspondant à 0,3 fois la dose humaine pendant 12 jours. Aucun signe d’effet tératogène n’a été observé après l’administration de fentanyl à des rates.

On n’a pas établi l’innocuité du fentanyl par rapport aux effets indésirables possibles sur le développement du fœtus humain. On ne doit donc pas utiliser RAN-FENTANYL MATRIX PATCH chez les femmes en mesure de procréer à moins que, de l’avis du médecin, les avantages recherchés ne l’emportent sur les risques potentiels. L’utilisation prolongée d’opioïdes pendant la grossesse peut entraîner l’apparition de signes de sevrage chez le nouveau-né. Le syndrome de sevrage des opioïdes chez le nouveau-né, contrairement au syndrome de sevrage des opioïdes chez l’adulte, peut mettre la vie du nouveau-né en danger (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Syndrome de sevrage néonatal [SSN] des opioïdes).

L’utilisation de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH est contre-indiquée chez les femmes enceintes (voir CONTRE-INDICATIONS).

L’utilisation de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH pendant le travail et l’accouchement est contre-indiquée parce que le fentanyl traverse le placenta et pourrait entraîner une dépression respiratoire chez le nouveau-né.

Femmes qui allaitent : le fentanyl est excrété dans le lait maternel et RAN-FENTANYL MATRIX PATCH est donc contre-indiqué chez les femmes allaitantes, en raison des effets possibles sur les nourrissons.

Pédiatrie (< 18 ans) : l’utilisation de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH chez les personnes de moins de 18 ans n’est pas recommandée, car l’innocuité et l’efficacité du système transdermique de fentanyl n’ont pas été étudiées pour cette population de patients. On a signalé des cas d’hypoventilation potentiellement fatale chez certains patients pédiatriques traités par le système transdermique de fentanyl.

Gériatrie (> 65 ans): En général, il faut faire preuve de prudence dans le choix de la dose chez un patient âgé, la dose initiale devant se situer habituellement dans la fourchette inférieure de l’intervalle posologique en raison de la plus grande fréquence de diminution de la fonction hépatique, rénale ou cardiaque, et de maladies et de traitements médicamenteux concomitants chez ces patients (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION). Par conséquent, il peut s’avérer approprié, en fonction de l’évaluation clinique, d’instaurer RAN-FENTANYL MATRIX PATCH à une dose inférieure à celle indiquée par les tables de conversion, ce qui pourrait inclure l’utilisation de la dose de 12 mcg/h seule ou en association avec une autre dose, à condition que le patient ait une tolérance acquise aux opioïdes (voir CONTRE-INDICATIONS). Étant donné qu’il est recommandé de modifier la dose par petits paliers afin d’améliorer la tolérabilité au traitement opioïde, la concentration de 12 mcg/h peut aussi être utilisée pour effectuer des ajustements posologiques vers le haut ou vers le bas (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION). Comme tous les patients recevant le système transdermique de fentanyl, ces personnes devraient faire l’objet d’une surveillance étroite de la douleur ressentie et des effets indésirables, en particulier l’hypoventilation.

EFFETS INDÉSIRABLES

Effets indésirables du médicament déterminés au cours des essais cliniques

Études sur le cancer - Adultes

Essais ouverts et contre témoin actif à double insu

L’innocuité du système transdermique de fentanyl a été évaluée chez 153 patients cancéreux et 357 patients en période postopératoire. La durée de l’emploi du système transdermique de fentanyl a varié parmi les patients cancéreux : 56 % des patients ont utilisé le système transdermique de fentanyl pendant plus de 30 jours, 28 % pendant plus de quatre mois et 10 % pendant plus d’un an. Chez ces patients, les doses du système transdermique de fentanyl allaient de 25 mcg/h à 600 mcg/h. Les patients atteints de douleurs aiguës ont utilisé le système transdermique de fentanyl pendant un à trois jours.

La dépression respiratoire, l’effet indésirable le plus grave, a été observée chez 3 patients cancéreux (2 %) et 13 patients en période postopératoire (4 %). L’hypotension et l’hypertension ont été respectivement observées chez 11 (3 %) et 4 (1 %) patients n’ayant pas de tolérance acquise aux opioïdes.

Essai contrôlé par placebo

Les événements indésirables survenus à une fréquence supérieure à celle observée sous placebo ont été identifiés lors d’un essai clinique du système transdermique de fentanyl (25 à 100 mcg/h) contre placebo chez des patients cancéreux. Les patients ont été stabilisés sous morphine pendant sept jours et ceux d’entre eux qui ont obtenu un soulagement suffisant de la douleur (n = 131) sont passés alors au système transdermique de fentanyl. Au cours de la période initiale de 15 jours d’ajustement posologique et de stabilisation sans insu, 43 patients en tout ont abandonné le traitement, dont quatre atteints de dyspnée, trois de nausées et un d’hallucinations sévères.

Cette période de stabilisation était suivie d’une période de neuf jours à double insu où les patients ont été randomisés soit pour continuer à prendre la dose du système transdermique de fentanyl atteinte pendant la stabilisation (n = 47), soit pour passer au placebo (n = 48). De la morphine d’appoint était mise à leur disposition. La dose médiane du système transdermique de fentanyl était de 50 mcg/h. Au cours de cette période, les effets indésirables signalés par au moins un patient sous système transdermique de fentanyl (2,1 %) à une fréquence supérieure à celle observée sous placebo ont été les vomissements (4,3 % p/r à 0 %) et les effets suivants (chacun à 2,1 % p/r à 0 %) : abcès, vertige, hémorragie, douleur abdominale et ictère.

Études sur la douleur chronique non cancéreuse - Adultes

Les résultats concernant l’innocuité à partir de deux études primaires (FEN-INT-12, n = 248 patients et FEN-INT-13, n = 532 patients) sont présentés ci-dessous (pour plus de détails sur la méthodologie utilisée lors des études, voir Monographie de produit, PARTIE II : ESSAIS CLINIQUES, Études sur les douleurs chroniques non cancéreuses (DCNC)).

Résultats concernant l’innocuité

Des effets indésirables liés à la dépression respiratoire (soit la bradypnée, soit l’hypoventilation) ont été signalés chez trois (0,4 %) des 780 patients atteints de DCNC et ont causé l’abandon dans les trois cas.

Neuf morts sont survenues (toutes dans l’étude d’un an) : quatre étaient liées à des troubles cardiaques, trois à une pneumonie, une à un accident vasculaire cérébral et une au cancer.

Les taux d’abandon étaient de 16 % pour l’essai croisée d’un mois (FEN-INT-12) et de 43 % pour l’essai d’un an (FEN-INT-13).

Sur ces 780 patients, 149 (19 %) ont reçu le système transdermique de fentanyl pendant moins d’un mois, 272 (35 %) ont reçu le système transdermique de fentanyl pendant un à six mois, 137 (18 %) de six mois à un an, et 222 (28 %) ont continué le traitement pendant plus d’un an.

Parmi les patients qui ont complété l’essai d’un an (soit 301 des 530 patients retenus au départ), la dose moyenne à la fin des 12 mois était de 90,4 mcg/h, 75 mcg/h étant la dose la plus utilisée.

Effet indésirables les plus fréquents

Une relation de cause à effet entre les effets indésirables et l’utilisation du système transdermique de fentanyl n’a pas été établie dans tous les cas. Les effets indésirables les plus souvent observés pendant les études cliniques sur la douleur chronique non cancéreuse (sans tenir compte de leur relation de cause à effet) étaient : nausées ou vomissements, somnolence, constipation, sueurs, maux de tête, étourdissements, prurit et dépression.

Les autres effets indésirables se produisant chez > 1 % des patients et ayant un lien possible, probable ou très probable avec le système transdermique de fentanyl sont : Site d’application : réaction au site d’application

Ensemble de l’organisme : fatigue, douleur, malaise, asthénie, bouffées de chaleur, syndrome de sevrage, douleur dorsale, rigidité, sensation de changement de température Système nerveux central et périphérique : tremblements, vertige, hypertonie Système gastro-intestinal : sécheresse de la bouche, diarrhée, douleurs abdominales, dyspepsie Fréquence et rythme cardiaques : palpitations

Système hépatique et biliaire : augmentation des enzymes hépatiques, augmentation de la gamma-glutamyl-transférase

Métabolisme et nutrition : perte de poids, augmentation de la LDH (lacticodéshydrogénase) Psychiatrique : anorexie, anxiété, confusion, insomnie, nervosité, agitation, hallucinations, troubles de la concentration, labilité émotionnelle, amnésie

Appareil respiratoire : dyspnée

Peau et annexes cutanées : éruptions érythémateuses, troubles cutanés

Études sur la douleur chronique - Pédiatrie

L’innocuité du système transdermique de fentanyl a été évaluée chez 293 patients pédiatriques (âgés de 18 ans et moins) souffrant d’une douleur chronique et ayant une tolérance acquise aux opioïdes, dont 63 ont reçu le système transdermique de fentanyl pendant au moins deux mois. Environ 60 % des patients souffraient d’une douleur sous-jacente liée à une tumeur maligne. Le nombre de patients dans les groupes d’âge inférieurs était de : n = 2 patients < 2 ans; n = 65 patients de 2 ans à < 6 ans; n = 100 patients de 6 ans à < 12 ans. Les effets indésirables signalés le plus fréquemment, sans égard au lien causal, ont été les suivants : vomissements (14,3 %), nausées (11,6 %), constipation (9,2 %), prurit (8,2 %) et somnolence (5,8 %). Trois patients ont subi une dépression respiratoire dans les 96 heures suivant le début du traitement par le système transdermique de fentanyl; deux de ces patients sont décédés. Ces décès étaient en partie attribuables à l’état pathologique sous-jacent. La fréquence respiratoire du troisième patient s’est rétablie après l’arrêt temporaire du traitement par le système transdermique de fentanyl.

Des recommandations posologiques en vue d’assurer l’innocuité et l’efficacité du système transdermique de fentanyl parmi cette population de patients n’ont pas été établies, en raison des considérations suivantes :

1. i) la diversité des facteurs qui peuvent entraîner une exposition excessive au système transdermique de fentanyl chez les enfants comparativement aux adultes (y compris un poids corporel inférieur et une surface corporelle significativement différente, des différences au niveau des caractéristiques de la peau et un potentiel d’amplification, par rapport aux adultes, de l’influence des réserves lipidiques, de l’atrophie musculaire, de la fièvre et de la chaleur externe);

ii) le caractère limité à la fois des données pharmacocinétiques (voir MODE D’ACTION ET

PHARMACOLOGIE CLINIQUE, Pharmacocinétique, Populations et états pathologiques particuliers) et des données sur l’exposition (voir ci-dessus).

Effets indésirables du médicament déterminés à la suite de la surveillance après commercialisation

Au cours de l’expérience post-commercialisation, des décès dus à une hypoventilation ont été signalés dans des cas d’usage inapproprié du système transdermique de fentanyl. D’autres manifestations respiratoires associées à l’utilisation du système transdermique de fentanyl comprennent l’apnée et la détresse respiratoire.

D’autres effets indésirables liés aux opioïdes comprennent : nausées, vomissements, constipation, iléus ou subiléus, douleurs abdominales supérieures, hypotension, bradycardie, cyanose, myosis, somnolence, maux de tête, confusion, désorientation, hallucinations, euphorie, baisse du niveau de conscience ou perte de conscience, vision trouble, prurit, sueurs, pyrexie, maladie pseudo-grippale, tachycardie, hypoesthésie, paresthésie, œdème périphérique, spasmes musculaires ou contractions musculaires involontaires, dysfonction sexuelle, dysfonction érectile et rétention urinaire.

Des réactions cutanées telles qu’éruptions, érythème et démangeaisons ont été rapportées. En général, ces réactions disparaissent d’elles-mêmes dans les 24 heures ou après le retrait du timbre. D’autres réactions cutanées telles qu’hypersensibilité au site d’application, dermatite, dermatite allergique, dermatite de contact et eczéma ont également été signalées.

Des cas d’hypersensitibilité ont été signalés suite à l’utilisation du système transdermique de fentanyl. De très rares cas de réaction anaphylactique ou anaphylactoïde ont également été signalés, y compris des cas de syndrome de Stevens-Johnson, de constriction des voies aériennes, de gonflement, de choc anaphylactique et deux cas de décès dans les 24 heures suivant une réaction anaphylactique. Dans un des cas signalés, c’était l’aidant du patient qui avait éprouvé une dyspnée, de l’urticaire et un gonflement survenus dans les 10 minutes suivant l’application du timbre au patient.

De rares cas de crises convulsives ont également été rapportés, dont des crises cloniques et tonico-cloniques. Dans deux cas, on a rapporté un état végétatif ou un coma immédiatement après les convulsions.

Les symptômes de sevrage aux opioïdes tels que nausées, vomissements, diarrhée, anxiété et tremblements peuvent apparaître chez certains patients après la substitution de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH à la place de leur analgésique opioïde précédent ou si le traitement est brutalement interrompu. Un syndrome de sevrage néonatal a été rapporté très rarement chez des nouveau-nés dont les mères avaient utilisé le système transdermique de fentanyl de manière chronique durant la grossesse (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS : Populations particulières, Femmes enceintes).

Les rapports de pharmacovigilance décrivent des cas de patients ayant présenté des symptômes évocateurs d’un syndrome sérotoninergique, ou ayant reçu un tel diagnostic, suivant l’administration concomitante du fentanyl et d’un médicament sérotoninergique, comme un inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine ou un inhibiteur du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline (voir aussi INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES, Interactions médicament-médicament).

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUES

Aperçu

Effets additifs d’autres dépresseurs du système nerveux central

Une hypoventilation, une hypotension, une sédation marquée ou un coma peuvent se développer lors de l’emploi concomitant avec d’autres dépresseurs du SNC (y compris d’autres opioïdes, les sédatifs ou les hypnotiques, les anesthésiques généraux, les phénothiazines et les tranquillisants). L’emploi concomitant de myorelaxants, d’antihistaminiques à effet sédatif ou de boissons alcoolisées peut entraîner des effets dépresseurs additifs. Quand on envisage une association thérapeutique, la dose de chaque agent doit être réduite d’au moins 50 %.

Interactions médicament-médicament

Inhibiteurs du CYP 3A4

Le fentanyl, médicament à clairance élevée, est métabolisé rapidement et largement, essentiellement par le système enzymatique du cytochrome P450 3A4 (CYP 3A4); par conséquent, des interactions sont possibles lorsqu’on utilise RAN-FENTANYL MATRIX PATCH en association avec des agents qui influencent l’activité du CYP 3A4. L’utilisation concomitante du fentanyl transdermique avec le ritonavir ou d’autres inhibiteurs du CYP 3A4 tels que kétoconazole, itraconazole, troléandomycine, clarithromycine, nelfinavir, néfazodone, vérapamil, diltiazem, amiodarone, amprénavir, fosamprenavir, aprépitant, fluconazole, érythromycine et le jus de pamplemousse, peut entraîner une augmentation des concentrations plasmatiques de fentanyl et causer ainsi une dépression respiratoire grave (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Usage concomitant d’inhibiteurs du CYP 3A4). Ces circonstances demandent des soins particuliers et une observation du patient. L’administration concomitante d’inhibiteurs du CYP 3A4 et de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH n’est pas recommandée, à moins que le patient ne soit étroitement surveillé.

Inducteurs du CYP3A4

L’administration de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH en association avec des agents inducteurs de l’isoenzyme 3A4 tels que la rifampicine, la carbamazépine, le phénobarbital ou la phénytoïne peut réduire l’efficacité de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH. Un ajustement posologique du fentanyl transdermique sera peut-être nécessaire. Après l’arrêt du traitement par un inducteur du CYP3A4, ses effets diminuent graduellement. Cette diminution peut provoquer une élévation de la concentration plasmatique de fentanyl, augmentant ou prolongeant ainsi les effets thérapeutiques de même que les effets indésirables et entraîner éventuellement une dépression respiratoire grave.

Inhibiteurs de la MAO

Une potentialisation marquée et imprévisible par les inhibiteurs de la MAO (IMAO) a été signalée avec les analgésiques opioïdes. RAN-FENTANYL MATRIX PATCH est contre-indiqué chez les patients traités par des IMAO ou pendant les 14 jours suivant l’arrêt du traitement. Les IMAO ne devraient pas être pris dans les deux semaines précédant ou suivant l’utilisation de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH (voir CONTRE-INDICATIONS).

Médicaments sérotoninergiques

L’administration concomitante du fentanyl et d’un agent sérotoninergique, tel qu’un inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine ou un inhibiteur du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline, pourrait augmenter le risque d’apparition d’un syndrome sérotoninergique, une affection pouvant mettre la vie en danger (voir EFFETS INDÉSIRABLES, Effets indésirables du médicament déterminés depuis la commercialisation).

Effets du médicament sur le style de vie

La consommation concomitante d’alcool est à éviter (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Neurologique).

POSOLOGIE ET ADMINISTRATION

Généralités

RAN-FENTANYL MATRIX PATCH (système transdermique de fentanyl) ne doit être utilisé que chez les patients chez qui les autres traitements se sont avérés inefficaces, n’ont pas été tolérés (p. ex. les analgésiques non opioïdes), ou ne suffisaient pas autrement à assurer une prise en charge adéquate de la douleur (p. ex. les opioïdes à libération immédiate).

RAN-FENTANYL MATRIX PATCH ne doit être prescrit que par des personnes qualifiées dans l’administration continue d’opioïdes puissants, dans le traitement de patients recevant des opioïdes puissants pour le soulagement de la douleur et dans la détection et le traitement de la dépression respiratoire, y compris l’emploi des antagonistes des opioïdes.

Lors du passage d’autres opioïdes à RAN-FENTANYL MATRIX PATCH, le patient doit avoir acquis une tolérance à une thérapie opioïde de puissance comparable à celle de la dose initiale prévue. L’utilisation de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH chez des patients sans tolérance acquise aux opioïdes, ou ayant une tolérance insuffisante, pourrait entraîner une dépression respiratoire fatale.

Placer le timbre RAN-FENTANYL MATRIX PATCH dans la bouche, le mâcher, l’avaler ou l’utiliser d’une façon autre que celle indiquée peut causer une suffocation ou un surdosage pouvant entraîner la mort (voir l’encadré MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS IMPORTANTES).

Considérations posologiques

Les doses de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH doivent être individualisées en fonction de l’état de chaque patient et doivent être réévaluées à intervalles réguliers après leur application. L’optimisation des doses proportionnellement au soulagement de la douleur de l’individu doit viser une administration régulière de la dose la plus faible de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH qui permette d’atteindre l’objectif thérapeutique global, c.-à-d. le soulagement de la douleur tout en gardant les effets indésirables dans les limites acceptables. La posologie doit être individualisée selon la réponse et la tolérance du patient. Le facteur le plus important à prendre en considération dans la détermination de la dose appropriée est le niveau de tolérance préexistante aux opioïdes. On recommande de prescrire des doses réduites de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH aux patients âgés et aux autres groupes de patients cités sous MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS.

On n’a pas fait d’évaluation systématique du système transdermique de fentanyl comme analgésique opioïde initial dans le traitement de la douleur chronique. Dans le cadre d’essais cliniques, on a fait passer la plupart des patients au système transdermique de fentanyl alors qu’ils avaient déjà suivi un traitement opioïde avec lequel ils avaient obtenu une maîtrise de la douleur allant d’insuffisante à modérée avant le changement de médicament.

L’instauration du traitement par RAN-FENTANYL MATRIX PATCH chez des patients sans tolérance acquise aux opioïdes est contre-indiquée quelle que soit la dose (voir CONTRE-INDICATIONS). La dose initiale de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH doit être obtenue à partir des tables de conversion figurant dans la section POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, et NE doit PAS dépasser l’équivalent de la dose totale d’opioïdes que le patient reçoit lors du passage au timbre. Chez certains patients, il peut s’avérer approprié, en fonction de l’évaluation clinique, d’instaurer RAN-FENTANYL MATRIX PATCH à une dose inférieure à celle recommandée par les tables de conversion, y compris l’utilisation de la dose de 12 mcg/h seule ou combinée avec une autre dose, à condition que le patient ait une tolérance acquise aux opioïdes (voir CONTRE-INDICATIONS).

En règle générale, la dose de 12 mcg/h, qui permet de faire des augmentations posologiques plus petites que celles permises avec le timbre de 25 mcg/h, est destinée aux ajustements posologiques (pour l’équivalence en morphine orale aux fins des ajustements posologiques, voir Posologie recommandée et modifications posologiques, Ajustement de la dose et Paliers d’ajustement posologique). Les tables de conversion (tableaux 1.1 et 1.2) ne comprennent pas la dose de 12 mcg/h car celle-ci ne devrait pas être utilisée, en règle générale, comme dose de départ.

Les analgésiques opioïdes peuvent n’être que partiellement efficaces pour le soulagement de la douleur dysesthésique, de la névralgie postzostérienne, des douleurs en coup de poignard, de la douleur liée aux activités physiques et de certains types de maux de tête. Cela ne veut pas dire que les patients présentant ces types de douleur ne doivent pas faire l’objet d’un essai approprié avec des analgésiques opioïdes, mais il peut être nécessaire de diriger précocement de tels patients vers d’autres formes d’antalgie.

RAN-FENTANYL MATRIX PATCH possède un potentiel élevé d’abus et de détournement (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS).

Usage concomitant d’inhibiteurs du CYP 3A4

L’utilisation concomitante d’inhibiteurs puissants de l’isozyme 3A4 du cytochrome P450 (ritonavir, kétoconazole, itraconazole, troléandomycine, clarithromycine, nelfinavir, néfazodone, vérapamil, diltiazem, amiodarone, amprénavir, fosamprénavir, aprépitant, fluconazole, érythromycine et le jus de pamplemousse) avec RAN-FENTANYL MATRIX PATCH pourrait provoquer une augmentation de la concentration plasmatique de fentanyl et ainsi augmenter ou prolonger des effets indésirables médicamenteux ou entraîner une dépression respiratoire potentiellement fatale. L’utilisation concomitante de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH avec des inhibiteurs puissants du CYP 3A4 demande une surveillance étroite pendant une période prolongée, ainsi que des ajustements posologiques en cas de nécessité (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES).

Posologie recommandée et modification posologique

Pédiatrie

L’utilisation de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH chez les enfants de moins de 18 ans n’est pas recommandée, car l’innocuité et l’efficacité du système transdermique de fentanyl n’ont pas été étudiées pour cette population de patients. On a signalé des cas d’hypoventilation potentiellement fatale chez certains patients pédiatriques traités par le système transdermique de fentanyl.

Adultes : Détermination de la dose initiale

Pour décider de la dose initiale de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH, on fera particulièrement attention: 1) à la dose quotidienne, à la puissance et aux caractéristiques de l’opioïde que le patient prenait auparavant (par exemple, s’il s’agissait d’un agoniste pur ou d’un agoniste-antagoniste); 2) à la fiabilité des estimations de puissance relative utilisées pour calculer la dose requise de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH (l’estimation de la puissance peut varier selon la voie d’administration); 3) au degré de tolérance du patient aux opioïdes; 4) à l’état général et médical du patient.

Lors du passage au système transdermique de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH, le patient doit avoir acquis une tolérance à une thérapie opioïde de puissance comparable à celle de la dose initiale prévue. Il peut être approprié, en fonction de l’évaluation clinique, d’instaurer RAN-FENTANYL MATRIX PATCH chez certains patients à une dose inférieure à celle recommandée par les tables de conversion, ce qui pourrait faire appel à la dose de 12 mcg/h. Les tables de conversion (tableaux 1.1 et 1.2) ne comprennent pas la dose de 12 mcg/h, car celle-ci devrait être utilisée, en règle générale, comme dose d’ajustement plutôt que comme dose de départ, sauf dans le cas de patients qui, en raison de leur état clinique, ont besoin de commencer le traitement à une dose inférieure à celle recommandée dans les tables de conversion. Une surestimation de la dose de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH lors du changement à partir d’un autre médicament opioïde peut entraîner un surdosage fatal dès la première dose. En raison de la demi-vie d’élimination moyenne du fentanyl (17 heures), un patient qui semble avoir subi un effet indésirable grave, y compris un cas de surdosage, devra faire l’objet d’un programme de surveillance et de traitement pendant au moins 24 heures ou jusqu’à la disparition de l’effet indésirable.

Conversion équianalgésique à partir des voies parentérales/orales

Pour faire passer des patients adultes d’opioïdes oraux ou parentéraux à RAN-FENTANYL MATRIX PATCH, consulter le tableau 1.1.

Dans le cas d’un patient adulte qui prend un opioïde ou une dose qui ne figure pas au tableau 1.1, on peut également procéder de la manière suivante :

1. 1. Calculer les besoins en analgésiques des 24 heures précédentes, exprimés en équivalents morphine.
2. 2. À l’aide du tableau 1.2, convertir la dose équianalgésique de morphine de façon à obtenir la dose initiale recommandée de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH. Cette conversion recommandée est délibérément conservatrice afin de réduire le risque de surdosage avec le fentanyl.

Pour administrer des doses supérieures à 100 mcg/h, on peut appliquer plus d’un système.

En raison de l’augmentation progressive des concentrations sériques de fentanyl au cours des 24 premières heures suivant l’application initiale du système, on ne peut pas faire l’évaluation initiale de l’effet analgésique maximal de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH avant les premières 24 heures de port du système. Selon les besoins, les patients devraient utiliser des analgésiques à courte durée d’action après l’application initiale du système, en attendant d’atteindre une analgésie efficace avec RAN-FENTANYL MATRIX PATCH.

Sélection de la dose initiale chez les patients âgés, cachectiques ou affaiblis

Chez les patients appartenant à ces populations, les paramètres pharmacocinétiques de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH peuvent être modifiés en raison de réserves insuffisantes en tissus adipeux, d’atrophie musculaire ou d’altération de la clairance. Par conséquent, il peut être approprié, en fonction de l’évaluation clinique, d’instaurer RAN-FENTANYL MATRIX PATCH à une dose inférieure à celle indiquée par les tables de conversion, ce qui pourrait faire appel à la dose de 12 mcg/h seule ou en association avec une autre dose, à condition que le patient ait une tolérance acquise aux opioïdes (voir CONTRE-INDICATIONS). Comme tous les patients recevant RAN-FENTANYL MATRIX PATCH, ces personnes devraient faire l’objet d’une surveillance étroite de la douleur ressentie et des effets indésirables, en particulier l’hypoventilation.

Ajustement de la dose

L’ajustement de la dose est la clef du succès d’un traitement analgésique par opioïdes. La conversion à partir de la dose quotidienne de morphine donne une valeur prudente comme dose initiale recommandée de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH, et 50 % des patients nécessiteront probablement une augmentation de la dose après l’application initiale de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH. Si le soulagement de la douleur n’est pas suffisant avec la dose initiale, on augmentera la posologie trois jours plus tard. Toute autre augmentation posologique nécessaire sera apportée à six jours d’intervalle.

Première augmentation de la dose : on peut augmenter la dose initiale de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH trois jours plus tard en se basant sur la dose quotidienne d’analgésiques d’appoint requise par le patient au cours du deuxième ou du troisième jour après l’application initiale.

Toute autre augmentation de la dose : les médecins doivent se rappeler qu’il faut parfois attendre jusqu’à six jours après une augmentation de la dose de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH pour que le patient atteigne l’état d’équilibre avec la nouvelle dose. Les patients devraient donc utiliser le timbre à dose plus élevée deux fois de suite avant qu’on augmente davantage la dose en se basant sur l’utilisation quotidienne moyenne d’analgésiques d’appoint.

Paliers d’ajustement posologique : la posologie de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH doit être individualisée en tenant compte du soulagement de la douleur et de la tolérance du patient. Les augmentations appropriées de la dose devraient être fonction de la dose quotidienne d’opioïdes d’appoint, en se basant sur la correspondance de 45 à 59 mg de morphine orale par 24 heures pour chaque augmentation de 12 mcg/h de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH. Par exemple, si à la fin de la période requise de 6 jours de port d’un timbre à une nouvelle concentration, le patient utilise une dose moyenne quotidienne de 150 mg de morphine orale, l’augmentation de la dose de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH recommandée serait de trois fois 12 mcg/h, qui peut être obtenue en utilisant trois timbres à 12 mcg/h ou un timbre à 25 mcg/h avec un autre à 12 mcg/h. L’utilisation du dosage de 12 mcg/h dans le rapport de calcul des augmentations de la dose de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH permet d’obtenir des augmentations plus petites lorsque nécessaire, c’est-à-dire des augmentations qui sont aussi près que possible de la quantité moyenne de morphine orale d’appoint que le patient prend. Il se peut que certains patients soient encore obligés de prendre de temps en temps des doses d’appoint d’un analgésique à courte durée d’action pour soulager les accès de douleur.

Traitement d’entretien

La majorité des patients ont un traitement d’entretien adéquat avec RAN-FENTANYL MATRIX PATCH administré toutes les 72 heures. Un petit nombre de patients n’obtiennent pas toujours une analgésie satisfaisante dans cet intervalle et peuvent nécessiter une application toutes les 48 heures plutôt que toutes les 72 heures. En cas d’accès de douleur répétés vers la fin de l’intervalle posologique, il est probable qu’une augmentation de la dose soit nécessaire plutôt qu’une administration plus fréquente. Pour tenter de maintenir un schéma posologique de 72 heures, on devrait envisager d’augmenter la dose de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH avant de modifier les intervalles entre les doses.

Certains patients peuvent nécessiter des méthodes additionnelles ou différentes d’administration d’opioïdes quand la dose de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH est supérieure à 300 mcg/h.

Diminution de la dose ou arrêt du traitement par RAN-FENTANYL MATRIX PATCH

Une fois que le soulagement d’une douleur sévère est acquis, on devrait périodiquement essayer de réduire la dose d’opioïde. La diminution de la dose ou l’arrêt total de l’analgésique opioïde peut être possible en raison de changements physiologiques ou d’une amélioration de l’état mental du patient.

Des symptômes de sevrage aux opioïdes, tels que nausées, vomissements, diarrhée, anxiété et tremblements, peuvent apparaître chez certains patients après une substitution d’opioïde ou une réduction de la dose.

Pour les patients qui requièrent l’arrêt du traitement opioïde, une réduction progressive de la dose est recommandée étant donné qu’on ignore à quelle dose l’opioïde peut être arrêté sans entraîner les signes et les symptômes du sevrage brusque (voir Ajustement de la dose et Paliers d’ajustement posologique).

Pour toute réduction posologique, il faut noter qu’après le retrait du système les concentrations sériques de fentanyl prennent 17 heures ou plus pour diminuer de 50 %.

Utilisation sécuritaire des tableaux 1.1 et 1.2

Quand on voudra adopter un autre opioïde, on retirera RAN-FENTANYL MATRIX PATCH et on ajustera la dose du nouvel analgésique en se basant sur le niveau de douleur indiqué par le patient, jusqu’à ce qu’on obtienne une analgésie adéquate.

Les tableaux 1.1 et 1.2 ne doivent pas être utilisés pour obtenir la conversion de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH vers d’autres thérapies opioïdes. Étant donné que la conversion vers RAN-FENTANYL MATRIX PATCH donne des valeurs consevatrices, l’utilisation des tableaux 1.1 et 1.2 pour faire la conversion vers d’autres thérapies opioïdes pourrait causer une surestimation de la dose du nouvel agent analgésique. Un surdosage du nouvel agent serait alors possible.

Tableau 1.1 ¹

Guide de conversion des doses Ce guide de conversion des doses est unidirectionnel et pour un usage chronique. Utiliser ce tableau SEULEMENT pour la conversion de l’analgésique actuel vers RAN-FENTANYL MATRIX

PATCH.

Ne PAS utiliser ce tableau pour la conversion de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH vers d’autres opioïdes car cela pourrait entraîner un surdosage et une toxicité.

Analgésique actuel Dose quotidienne (mg/jour)

Morphine orale 60-134 135-179 180-224 225-269 270-314 315-359 360-404 Morphine IM/IV

(basé sur un ratio IM:PO

de 1:3)

20-44 45-60 61-75 76-90 S/O² S/O² S/O²

Oxycodone orale 30-66 67-90 91-112 113-134 135-157 158-179 180-202 Codéine orale 150-447 448-597 598-747 748-897 898-1047 1048-1197 1198-1347 Hydromorphone orale 8-16 17-22 23-28 29-33 34-39 40-45 46-51 Hydromorphone IV ³ 4,0-8,4 8,5-11,4 11,5-14,4 14,5-16,5 16,6-19,5 19,6-22,5 22,6-25,5 ⇓ ⇓ ⇓ ⇓ ⇓ ⇓ ⇓ Dose de RAN-

FENTANYL

MATRIX PATCH

25 mcg/h 37 mcg/h 50 mcg/h 62 mcg/h 75 mcg/h 87 mcg/h 100 mcg/h

¹Étant donné que la conversion vers RAN-FENTANYL MATRIX PATCH donne des valeurs conservatrices, il ne faut pas utiliser le tableau 1.1 pour faire la conversion vers d’autres thérapies opioïdes. L’utilisation du tableau 1.1 à cette fin pourrait causer une surestimation de la dose du nouvel analgésique. Un surdosage au nouvel agent serait alors possible (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, Utilisation sécuritaire des tableaux 1.1 et 1.2).

²S/O signifie qu’il n’y a pas suffisamment de données disponibles pour établir une directive. Le prescripteur devrait effectuer ces conversions très soigneusement et de façon conservatrice.

³Le taux de conversion de l’hydromorphone parentérale à orale est de 1 :2 d’après l’expérience clinique chez des patients atteints d’une douleur chronique. Référence : Parenteral Drug Therapy Manual, Vancouver General Hospital, Pharmaceutical Sciences Clinical Services.

Tableau 1.2^# Dose initiale recommandée de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH basée sur la dose quotidienne de morphine orale^‡

^‡ Lors des essais cliniques, ces fourchettes de doses quotidiennes de morphine orale ont servi de base pour la conversion au sytème transdermique de fentanyl. Voir Posologie recommandée et modification posologique Ajustement de la dose.

^# la dose de 12 mcg/h est inclus dans cette table aux fins de l’ajustement posologique. La dose de 12 mcg/h ne devrait généralement pas être utilisée comme dose de départ, excepté dans le cas de patients chez lesquels il s’avère approprié, d’après l’évaluation clinique, d’instaurer RAN-FENTANYL MATRIX PATCH à une dose inférieure à 25 mcg/h; RAN-FENTANYL MATRIX PATCH est contre-indiqué à n’importe quelle dose chez des patients n’ayant pas de tolérance acquise aux opioïdes (voir CONTRE-INDICATIONS).

Administration

Application du RAN-FENTANYL MATRIX PATCH

On doit appliquer RAN-FENTANYL MATRIX PATCH sur une peau non irritée et non irradiée, à un endroit plat comme la poitrine, le dos, le flanc ou le haut du bras. Si l’endroit choisi est recouvert de poils, on devrait les couper (et non pas les raser) avant l’application. Si l’endroit choisi doit être nettoyé avant l’application de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH, on procédera au nettoyage à l’eau claire. Ne pas utiliser de savon, d’huile, de lotion, d’alcool ou tout autre agent qui pourrait irriter la peau ou en modifier les caractéristiques. Laisser la peau bien sécher avant d’appliquer le système.

On doit appliquer RAN-FENTANYL MATRIX PATCH sur la peau immédiatement après l’avoir retiré de sa pochette scellée. On ne doit pas modifier le système, le couper par exemple, de quelque manière que ce soit, avant de l’appliquer. On appuiera fermement sur le système transdermique avec la paume de la main pendant 30 secondes, en s’assurant que le contact avec la peau est total, spécialement au niveau des bords du timbre.

Chaque système RAN-FENTANYL MATRIX PATCH peut être porté de façon continue pendant 72 heures. Un nouveau système devrait être appliqué sur un endroit différent de la peau après le retrait du système transdermique en place.

Mise au rebut du RAN-FENTANYL MATRIX PATCH

RAN-FENTANYL MATRIX PATCH doit être conservé dans un endroit sûr, hors de la vue et de la portée des enfants avant, pendant et après son utilisation. RAN-FENTANYL MATRIX PATCH ne doit pas être utilisé devant les enfants, car ceux-ci pourraient imiter les gestes posés par l’adulte.

Au moment du retrait, le timbre utilisé doit être plié en deux de sorte que son côté adhésif adhère à lui-même, puis doit être immédiatement emballé de façon à prévenir l’exposition accidentelle de personnes autres que le patient, celle d’un enfant ou d’un animal de compagnie, et ce, jusqu’à ce qu’il soit retourné à une pharmacie en vue d’une élimination appropriée. Si la couche adhésive du médicament entre accidentellement en contact avec la peau, la région atteinte doit être lavée à l’eau claire. Ne pas utiliser de savon, d’alcool ou d’autres solvants parce qu’ils peuvent augmenter la capacité du médicament à traverser la peau. Les timbres utilisés contiennent toujours une quantité considérable de médicament. Les timbres non utilisés doivent être retirés de leur pochette et pliés de sorte que leur côté adhésif adhère à lui-même, avant de s’en débarrasser de la même façon que les timbres utilisés. Il est possible de se procurer en pharmacie un contenant scellé muni d’un dispositif de sécurité à l’épreuve des enfants, comme un contenant pour déchets biologiques dangereux ou une boîte à médicaments pouvant être verrouillée, dans l’éventualité où le médicament devrait être entreposé temporairement avant son élimination.

RAN-FENTANYL MATRIX PATCH ne doit jamais être jeté avec les ordures ménagères. Le recours à un programme de reprise en pharmacie pour l’élimination du produit est recommandé.

SURDOSAGE

Pour traiter une surdose présumée, communiquez immédiatement avec le centre antipoison de votre région.

Symptômes

Le surdosage de fentanyl se manifeste par une accentuation de ses effets pharmacologiques, le plus grave d’entre eux étant la dépression respiratoire.

Traitement

Les mesures à prendre immédiatement en cas de dépression respiratoire incluent le retrait de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH et la stimulation physique ou verbale du patient. Ces mesures peuvent être suivies de l’administration d’un antagoniste spécifique des opioïdes comme la naloxone. La dépression respiratoire liée à un surdosage peut durer plus longtemps que les effets de l’antagoniste des opioïdes (la demi-vie de la naloxone varie de 30 à 81 minutes). L’intervalle entre les doses d’antagoniste des opioïdes administré par voie IV doit être déterminé avec soin en raison du risque de renarcotisation après le retrait du système; l’administration répétée de naloxone peut être nécessaire. L’inversion de l’effet opioïde peut entraîner une reprise de douleur aiguë et la libération de catécholamines.

Si l’état clinique du patient le justifie, on établira et maintiendra la perméabilité des voies aériennes, en administrant de l’oxygène et en envisageant la ventilation assistée ou contrôlée au besoin; on mettra en place une sonde oropharyngée ou une canule endotrachéale. Si la dépression respiratoire est associée à une rigidité musculaire, un myorésolutif IV peut être requis pour faciliter la ventilation assistée ou contrôlée. On s’assurera de maintenir la chaleur corporelle et un apport suffisant de liquides.

En cas d’hypotension marquée ou persistante, on doit envisager la possibilité d’une hypovolémie et la rectifier en administrant les liquides parentéraux appropriés.

MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE

Pharmacodynamie

Le fentanyl est un analgésique opioïde qui agit surtout sur le récepteur μ-opioïde. Le fentanyl entraîne l’analgésie, la sédation, la dépression respiratoire, la constipation et la physicodépendance, mais semble avoir un effet émétique moindre que les autres analgésiques opioïdes. Le fentanyl peut entraîner une rigidité musculaire, un myosis, une inhibition du réflexe de la toux, des changements d’humeur, une bradycardie et une bronchoconstriction.

À ses concentrations sanguines analgésiques, le fentanyl peut entraîner des nausées et des vomissements par stimulation directe de la zone bulbaire du vomissement. Ces nausées et ces vomissements sont nettement plus fréquents chez les patients ambulatoires que chez les patients alités, tout comme la syncope orthostatique.

Les opioïdes augmentent la tonicité et réduisent les contractions péristaltiques des muscles lisses de la voie gastro-intestinale. La prolongation du temps de transit gastro-intestinal qui en résulte pourrait expliquer l’effet constipant du fentanyl. Comme les opioïdes peuvent augmenter la pression dans les voies biliaires, certains patients souffrant de coliques biliaires peuvent présenter une aggravation de la douleur au lieu du soulagement recherché.

Bien que, de façon générale, les opioïdes augmentent la tonicité des muscles lisses des voies urinaires, l’effet net a tendance à varier et ces agents peuvent, dans certains cas, entraîner des mictions impérieuses et, dans d’autres, une dysurie.

Aux posologies thérapeutiques, le fentanyl n’a en général pas d’effet majeur sur le système cardiovasculaire. Certains patients peuvent toutefois développer une hypotension orthostatique et une tendance à s’évanouir.

Les dosages d’histamine et les tests par intradermoréaction chez l’être humain indiquent que le fentanyl entraîne rarement une libération d’histamine. Des évaluations chez l’être humain n’ont indiqué aucune libération significative d’histamine avec des doses s’élevant jusqu’à 50 mcg/kg.

La concentration efficace minimale et la concentration à laquelle des effets toxiques apparaissent augmentent au fur et à mesure que la tolérance se développe. La vitesse de développement de la tolérance varie beaucoup d’un patient à l’autre.

Pharmacocinétique

Le système transdermique de fentanyl permet l’administration continue de fentanyl par voie générale pendant des périodes durant jusqu’à 72 heures. Le fentanyl est libéré selon le gradient de concentration existant entre la couche adhésive médicamenteuse du système et la concentration plus faible dans la peau.

Adultes

Système transdermique de fentanyl

Absorption : Le fentanyl est libéré à un taux relativement constant. La libération du médicament est assujettie au gradient de concentration existant entre la matrice et la concentration moins élevée dans la peau. Après l’administration initiale du système transdermique de fentanyl, les concentrations sériques de fentanyl augmentent progressivement; elles se stabilisent en général entre 12 et 24 heures et restent relativement constantes pendant le reste de la période d’application de 72 heures. On obtient généralement les concentrations sériques les plus élevées de fentanyl entre 24 et 72 heures après la première application.

Les concentrations sériques de fentanyl obtenues sont proportionnelles au taux d’administration du système transdermique de fentanyl (voir le tableau 1.3). En usage continu, les concentrations sériques de fentanyl augmentent progressivement au cours des premières applications. Après plusieurs périodes d’application consécutives de 72 heures, les concentrations atteignent et maintiennent un état d’équilibre sérique, qui est déterminé par les variations individuelles de la perméabilité de la peau et de la clairance du fentanyl.

Tableau 1.3 Paramètres pharmacocinétiques du système transdermique de fentanyl chez les adultes

Concentration

maximale moyenne (ÉT) C_max (ng/ml)

Délai moyen (ÉT) jusqu’à concentration maximale

T_max (h)

Système transdermique de fentanyl 12 mcg/h

Système transdermique de fentanyl 25 mcg/h

Système transdermique de fentanyl 50 mcg/h

Système transdermique de fentanyl 75 mcg/h

Système transdermique de fentanyl 100 mcg/h

0,3 (0,2)

0,6 (0,3)

1,4 (0,5)

1,7 (0,7)

2,5 (1,2)

27,5 (9,6)

38,1 (18,0)

34,8 (15,4)

33,5 (14,5)

36,8 (15,7)

Après le retrait du système transdermique de fentanyl, les concentrations sériques de fentanyl baissent progressivement, à raison d’environ 50 % sur une période approximative de 17 heures (extrêmes de 13 à 22 heures). L’absorption continue du fentanyl à partir de la peau explique que le médicament disparaît du sérum plus lentement qu’après une perfusion IV, la demi-vie apparente étant de 3 à 12 heures dans ce dernier cas.

Distribution : le volume de distribution moyen du fentanyl est de 6 litres/kg (extrêmes de 3 à 8 litres/kg; n = 8). La clairance moyenne chez les patients subissant diverses interventions chirurgicales est de 46 litres/h (extrêmes de 27 à 75 litres/h; n = 8). La liaison du fentanyl aux protéines dans le plasma est d’environ 84 %.

Métabolisme : la peau ne semble pas métaboliser le fentanyl administré par voie transdermique. Le fentanyl est essentiellement métabolisé dans le foie. Ceci a été établi par dosage sur des kératinocytes humains et lors d’études cliniques au cours desquelles 92 % de la dose libérée par le système transdermique était retrouvée sous forme de fentanyl inchangé apparaissant dans la circulation systémique. Chez l’être humain, ce médicament est surtout métabolisé par N-désalkylation en norfentanyl et en d’autres métabolites inactifs.

Excrétion : dans les 72 heures qui suivent l’administration d’une dose IV, environ 75 % du fentanyl est excrété dans l’urine, surtout sous forme de métabolites; moins de 10 % de la dose est éliminée sous forme inchangée. Environ 9 % de la dose est retrouvée dans les selles, principalement sous forme de métabolites.

Populations et états pathologiques particuliers

Patients pédiatriques de moins de 18 ans : lors d’une étude pharmacocinétique chez des patients sans tolérance acquise aux opioïdes, huit enfants âgés de 1,5 à 5 ans qui utilisaient un timbre de 25 mcg/h ont été comparés à huit adultes qui utilisaient un timbre de 50 mcg/h. La « dose par poids corporel moyen » (mcg/h/kg) comparative a été de 1,67 chez les enfants par rapport à 0,67 chez les adultes. La C_max moyenne était 50 % plus élevée chez les enfants et l’ASC moyenne environ 25 % plus élevée. Le T_max moyen et la demi-vie moyenne étaient plus courts (à environ 50 % et 75 % respectivement des valeurs chez les adultes). Chez six des huit enfants, il n’y a pas eu de plateau apparent de concentration plasmatique. En ajustant par rapport au poids corporel ou à la surface corporelle, la clairance chez les sujets pédiatriques a été plus élevée d’environ 20 à 40 % que chez les adultes.

L’analyse des données pharmacocinétiques des populations pédiatriques montre que la variabilité des valeurs d’ASC et de C_max du fentanyl à l’état d’équilibre (C_ss) était en corrélation avec les variations des valeurs de surface corporelle observées chez les sujets. On prévoit qu’une augmentation de la surface corporelle de 0,1 m² se traduira par une élévation de 4,8 % pour la clairance et une baisse de 4,6 % pour le C_ss.

Des recommandations posologiques concernant l’innocuité et l’efficacité du système transdermique de fentanyl parmi cette population de patients n’ont pas été formulées, en raison des considérations suivantes :

1. i) la diversité des facteurs qui peuvent entraîner une exposition excessive au système transdermique de fentanyl chez les enfants comparativement aux adultes (y compris un poids corporel inférieur et une surface corporelle nettement différente, des différences au niveau des caractéristiques de la peau, et un potentiel d’amplification, par rapport aux adultes, de l’influence des réserves lipidiques, de l’atrophie musculaire, de la fièvre et de la chaleur externe);

ii) le caractère limité à la fois des données pharmacocinétiques (voir ci-dessus) et des données sur l’exposition (voir EFFETS INDÉSIRABLES, Effets indésirables du médicament déterminés au cours des essais cliniques, Études sur la douleur chronique

• Pédiatrie).

Patients âgés ou affaiblis : Chez les patients âgés, cachectiques ou affaiblis, les paramètres pharmacocinétiques du système transdermique de fentanyl peuvent être modifiés en raison de réserves insuffisantes en tissus adipeux, d’atrophie musculaire ou d’altération de la clairance. La clairance du fentanyl peut être réduite et la demi-vie terminale peut être prolongée (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).

Des données provenant d’études réalisées avec le fentanyl administré par voie intraveineuse suggèrent que les patients âgés peuvent présenter une diminution de la clairance et une prolongation de la demi-vie, et qu’ils peuvent être plus sensibles au médicament que des patients plus jeunes. Dans une étude conduite avec le système transdermique de fentanyl chez des sujets sains âgés, les paramètres pharmacocinétiques du fentanyl ne différaient pas significativement de ceux des sujets sains jeunes, bien que les pics sériques aient eu tendance à être plus bas et que les valeurs moyennes de demi-vie aient été prolongées à environ 34 heures. Les patients âgés doivent faire l’objet d’une surveillance soigneuse à la recherche de signes de toxicité due au fentanyl et la dose doit être diminuée au besoin (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).

Insuffisance hépatique : Lors d’une étude menée chez des patients atteints d’une cirrhose hépatique, on a évalué la pharmacocinétique d’une dose unique de 50 mcg/h de fentanyl délivré par système transdermique. Bien que le t_max et le t_1/2 n’aient pas été modifiés, les valeurs plasmatiques moyennes de la C_max et de l’ASC ont respectivement augmenté de 35 % et 73 % chez ces patients. Les patients atteints d’insuffisance hépatique doivent être surveillés de près à la recherche de signes de toxicité due au fentanyl et la dose doit être diminuée au besoin.

Insuffisance rénale : D’après les données d’une étude sur l’administration IV de fentanyl chez des patients faisant l’objet d’une transplantation rénale, la clairance du fentanyl peut être réduite dans cette population de patients. Si des patients atteints d’insuffisance rénale reçoivent le système transdermique de fentanyl, ils doivent être surveillés de près à la recherche de signes de toxicité due au fentanyl et la dose doit être diminuée au besoin.

ENTREPOSAGE ET STABILITÉ

Lorsque conservé dans la pochette scellée, entre 15 et 25 °C, RAN-FENTANYL MATRIX PATCH demeure stable pendant deux ans après la date de fabrication. Ne pas réfrigérer. Protéger du gel.

INSTRUCTIONS PARTICULIÈRES DE MANIPULATION

RAN-FENTANYL MATRIX PATCH doit être conservé dans un lieu sûr, hors de la vue et de la portée des enfants avant, pendant et après son utilisation.

Ne coupez pas les timbres RAN-FENTANYL MATRIX PATCH.

Au moment du retrait, le timbre utilisé doit être plié en deux de sorte que son côté adhésif adhère à lui-même, puis doit être immédiatement emballé de façon à prévenir l’exposition accidentelle de personnes autres que le patient, celle d’un enfant ou celle d’un animal de compagnie, et ce, jusqu’à ce qu’il soit retourné à une pharmacie en vue d’une élimination appropriée. Si la couche adhésive du médicament entre accidentellement en contact avec la peau, la région atteinte doit être lavée à l’eau claire. Ne pas utiliser de savon, d’alcool ou d’autres solvants parce qu’ils peuvent augmenter la capacité du médicament à traverser la peau. Les timbres utilisés contiennent toujours une quantité considérable de médicament. Les timbres non utilisés doivent être retirés de leur pochette et pliés de sorte que leur côté adhésif adhère à lui-même, avant de s’en débarrasser de la même façon que les timbres utilisés. Il est possible de se procurer en pharmacie un contenant scellé muni d’un dispositif de sécurité à l’épreuve des enfants, comme un contenant pour déchets biologiques dangereux ou une boîte à médicaments pouvant être verrouillée, dans l’éventualité où le médicament devrait être entreposé temporairement avant son élimination.

Il faut se laver les mains, à l’eau seulement, après avoir appliqué ou retiré un timbre.

FORMES POSOLOGIQUES, COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT

RAN-FENTANYL MATRIX PATCH est un timbre transdermique qui permet d’administrer le fentanyl, un puissant analgésique opioïde, par voie systémique en continu pendant une période de 72 heures.

Le système transdermique de fentanyl est un système typique à matrice; cette dernière fait office de réservoir de médicament et de couche adhésive. La résorption du principe actif dans la circulation systémique est contrôlée par la zone de contact avec la peau. Ce système ne comporte aucun élément de contrôle de la libération du médicament. La matrice est recouverte d’une pellicule transparente souple (membrane de support), qui permet le port agréable du système et protège la matrice des influences externes au cours de l’application.

L'autre côté de la matrice est recouvert d’une pellicule de protection siliconée facilement détachable (pellicule contrôlant la libération du médicament), qui doit être retirée avant l’application.

RAN-FENTANYL MATRIX PATCH est offert en six concentrations différentes. Chaque système porte mention d’un flux nominal qui représente la quantité moyenne de médicament entrant dans la circulation systémique par heure à travers une peau typique. L’ingrédient actif du système est le fentanyl. La quantité de fentanyl libérée par chaque système par heure est proportionnelle à la surface de contact. Le taux de libération de fentanyl [mcg/h] est en corrélation directe avec le contenu de fentanyl (2,1 mg, 4,2 mg, 8,4 mg, 12,6 mg et 16,8 mg) et avec la surface de libération des timbres (5,25 cm², 10,5 cm², 21 cm², 31,5 cm² et 42 cm²).

Le contenu total en fentanyl et la taille des six présentations sont indiqués ci-dessous.

Tableau 1.4

Ingrédients non médicinaux : adhésif de copolymère d’acétate de vinyle acrylique, membrane de support en polyéthylène téréphthalate, pellicule contrôlant la libération du médicament en polyéthylène téréphthalate siliconé.

RAN-FENTANYL MATRIX PATCH est présenté sous la forme de paquets contenant cinq systèmes en pochettes individuelles de feuille d’aluminium/PE/AL/PE.

PARTIE II : RENSEIGNEMENTS SCIENTIFIQUES

RENSEIGNEMENTS PHARMACEUTIQUES

Substance pharmaceutique

Nom propre : fentanyl base

Nom chimique : N-phényl-N-(1-2-phényléthyl-4-pipéridyl)propanamide

Formule

et masse moléculaires : C₂₂H₂₈N₂O 336,46

Formule développée :

Propriétés physicochimiques : le fentanyl base est une poudre cristalline blanche à blanc légèrement crème dont le point de fusion varie de 84 à 86 °C. Il est très légèrement soluble dans l’eau (0,16 mg/ml), légèrement soluble dans une solution tamponnée neutre (1,2 mg/ml), franchement soluble dans l’éthanol, l’acétonitrile et le chlorure de méthylène. Le coefficient de partage n-octanol/eau est de 860/1. Le pKa est de 8,4.

ESSAIS CLINIQUES

Résumé d’une étude comparative de biodisponibilité

Une étude randomisée à double insu, à dose unique avec deux périodes croisées sur la bioéquivalence de RAN-FENTANYL MATRIX PATCH 100 mcg/h par rapport aux timbres Duragesic 100 (Janssen-Ortho) a été menée sur une période de 72 heures pour évaluer la biodisponibilité relative du fentanyl à partir de deux systèmes transdermiques différents chez des sujets sains.

Vingt-huit sujets sains mâles âgés de 18 à 45 ans ont été enrôlés dans l’étude; 26 ont complété la phase clinique de l’étude. Les analyses statistiques et pharmacocinétiques ont été basées sur 26 sujets (âgés de 22 à 44 ans avec un âge médian de 34 ans).

RAN-FENTANYL MATRIX PATCH 100mcg/h fabriqué pour Ranbaxy Pharmaceuticals Canada Inc. ^‡Duragesic, fabriqué par Janssen-Ortho Inc, a été acheté Canada.

^§ Exprimés sous forme de moyenne arithmétique (CV %) uniquement.

Études sur le cancer - Adultes

Au cours de la phase de précommercialisation, des études cliniques ont été réalisées auprès de 153 patients pour évaluer l’efficacité et l’innocuité du système transdermique de fentanyl comme traitement de la douleur due au cancer. Il s’agissait d’études ouvertes, à l’exception d’un essai incorporant une phase à permutation randomisée et à double insu (système transdermique de fentanyl versus placebo) chez 46 patients. Les doses utilisées dans ces études variaient de 25 à 600 mcg/h. Les patients ont utilisé le système transdermique de fentanyl de façon continue pendant une période durant jusqu’à 866 jours; 56 % ont reçu le système transdermique de fentanyl pendant plus de 30 jours, 28 % pendant plus de quatre mois et 10 % pendant plus d’un an. Les résultats de ces études ont démontré que : 1) on obtenait une analgésie satisfaisante chez la majorité des patients; 2) le système transdermique de fentanyl était accepté par les patients cancéreux, leurs aidants et leurs médecins.

Depuis le lancement du système transdermique de fentanyl, d’autres études ont été réalisées auprès d’environ 350 patients présentant des douleurs chroniques dues au cancer, dans le but de confirmer les conclusions antérieures. Dans la plus grande d’entre elles, une étude canadienne de surveillance postcommercialisation portant sur 199 patients, on a observé une réduction de la sévérité de la douleur et une amélioration du soulagement de la douleur et du bien-être pour les 127 patients chez lesquels on a pu évaluer l’efficacité du traitement.

On a également observé une préférence des patients pour le système transdermique de fentanyl par rapport à leur traitement analgésique antérieur. Chez ces patients, la durée moyenne du traitement a été de 68 jours (extrêmes de 17 et 118 jours). La dose moyenne pour l’ensemble des sujets de l’étude a augmenté de 51 mcg/h au début de l’étude jusqu’à 128 mcg/h à la fin du traitement.

Études sur les douleurs chroniques non cancéreuses (DCNC) - Adultes

L’innocuité du système transdermique de fentanyl a été évaluée à partir de cinq études auprès de 908 patients atteints de douleurs chroniques. Les douleurs étudiées étaient d’origine dorsale ou neuropathique ou des douleurs associées au sida. Une des deux études primaires était une étude ouverte à bras unique d’une durée d’un an chez 530 patients (FEN-INT-13) et l’autre, une étude croisée ouverte, utilisant la morphine à libération lente comme comparateur, d’une durée de deux mois chez 250 patients (FEN-INT-12). Dans les deux études, des douleurs neuropathiques et nociceptives étaient présentes chez respectivement 50 % et 71 % des patients. La douleur était le plus souvent présente dans le bas du dos (43 % des patients) ou au niveau des membres inférieurs (22 %). Les systèmes le plus souvent responsables de la douleur étaient le système nerveux (45 %), et le système musculosquelettique et les tissus conjonctifs (43 %). On a signalé le plus souvent des étiologies dégénératives d’origine mécanique (38 %) ou traumatique (26 %). Les patients étaient âgés de 22 à 88 ans, l’âge médian étant de 49 ans. Les patients avaient souffert de douleurs chroniques pendant une durée médiane de six ans et avaient signalé qu’une posologie quotidienne stable d’opioïdes leur avait donné un contrôle au moins modéré de la douleur pendant les sept jours précédents.

Voir EFFETS INDÉSIRABLES, Effets indésirables du médicament déterminés au cours des essais cliniques pour plus d’information sur les profils d’innocuité provenant des études portant sur le système transdermique de fentanyl.

PHARMACOLOGIE DÉTAILLÉE

Pharmacologie animale

Le fentanyl exerce un effet analgésique opioïde typique. Les résultats d’études sur les animaux ont permis de définir cette activité.

Le fentanyl a été efficace dans le test d’Haffner avec pincement de queue chez les souris; ce test est utilisé pour détecter l’activité analgésique opioïde. La DE₅₀ du fentanyl a été calculée à 0,08 mg/kg par voie SC et celle de la morphine à 15 mg/kg par voie SC. Le début de l’effet analgésique a été observé après quatre minutes avec le fentanyl et sa durée a été de 30 minutes.

L’activité du composé a été établie avec le test de retrait de la queue chez les rats, test qui mesure le temps requis pour qu’un rat retire sa queue d’un bain d’eau chauffé à 55 °C. Le fentanyl administré par voie sous-cutanée s’est révélé 269 fois plus puissant que la morphine; son entrée en action a été plus rapide et son effet plus bref que celui de la morphine.

Le fentanyl a produit l’analgésie chez des lapins, comme l’a indiqué l’absence de désynchronisation de l’EEG après application d’une stimulation douloureuse au nerf trijumeau. La dépression du système d’activation corticale a été mise en évidence par l’augmentation des potentiels corticaux observés après l’administration du fentanyl.

De faibles concentrations de fentanyl ont déplacé la courbe de dissociation de l’oxygène vers la gauche, alors que des concentrations élevées se sont révélées sans effet.

Le fentanyl, comme d’autres analgésiques opioïdes puissants, entraîne une rigidité des muscles squelettiques. Cette rigidité musculaire peut être inhibée ou inversée par la succinylcholine. On a établi que le fentanyl n’a pas d’effet sur la transmission neuromusculaire chez les chats anesthésiés.

L’interaction du fentanyl avec le diazépam et le pancuronium a été étudiée chez le chien anesthésié. Le fentanyl administré seul à une dose de 0,5 mg/kg IV a réduit la fréquence cardiaque, le débit cardiaque et la pression artérielle chez ces animaux. L’administration du diazépam à raison de 0,5 mg/kg IV après le fentanyl a entraîné une certaine inversion de la baisse de la fréquence et du débit cardiaques. L’administration ultérieure de pancuronium a complètement inversé la réduction de la fréquence cardiaque, du débit cardiaque et de la pression artérielle. Une baisse du débit cardiaque et de la pression artérielle entraîne à son tour une baisse de la pression artérielle pulmonaire et du débit sanguin.

Le fentanyl a été administré à des chiens anesthésiés à des posologies de plus en plus importantes allant de 0,002 à 0,16 mg/kg IV. Ces doses n’ont entraîné aucun changement de la pression ventriculaire gauche. Des doses s’élevant jusqu’à 0,03 mg/kg ont augmenté la dp/dt maximale du ventricule gauche, la fréquence cardiaque et la postcharge cardiaque. Des doses plus élevées ont réduit l’index pression-temps et la consommation d’oxygène par le myocarde d’environ 30 %. Des doses plus élevées de fentanyl, administrées rapidement, ont produit une chute de la pression artérielle périphérique moyenne.

De plus, d’autres études réalisées auprès de chiens anesthésiés démontrent que le fentanyl réduit la production de lactate dans le ventricule ischémique. Cette baisse de la production de lactate myocardique indique que le composé a réduit la demande en oxygène du myocarde. La dynamique cardiovasculaire n’est pas altérée chez le chien anesthésié recevant des doses élevées de fentanyl ou de fentanyl en association avec du protoxyde d’azote.

Chez le chat anesthésié, le fentanyl a produit un effet inhibiteur sur le système sympathique central, le principal site d’action étant le bulbe rachidien.

Le fentanyl, administré à des fibres isolées du faisceau de Purkinje et du muscle ventriculaire de chien, n’a pas influencé les potentiels transmembranaires cardiaques.

Le fentanyl administré à raison de 0,05 mg/kg IV à des chiens anesthésiés présentant une occlusion coronarienne expérimentale a entraîné une baisse marquée de la fréquence cardiaque, de la dp/dt maximale du ventricule gauche et du débit cardiaque. Ces effets ont été inversés par l’administration d’atropine. Le fentanyl a été efficace dans la prévention de la fibrillation ventriculaire chez ces animaux.

Des injections intra-artérielles de doses de fentanyl de 0,01 et 0,05 mg à des chiens anesthésiés n’ont pas modifié la circulation sanguine dans l’artère fémorale. L’injection intra-artérielle de 0,2 mg de fentanyl a entraîné une baisse de la résistance vasculaire indiquant que des doses plus élevées du composé ont un effet vasodilatateur.

Chez les chiens anesthésiés, le fentanyl a produit une baisse significative des paramètres de pression artérielle pulmonaire sans modifier de façon significative la résistance ou la compliance vasculaires des poumons. Cette baisse de la pression artérielle pulmonaire causée par le fentanyl est due à une diminution du débit sanguin pulmonaire, lui-même lié à une réduction du débit cardiaque et de la pression artérielle moyenne.

Chez les souris, le fentanyl a entraîné une augmentation de l’activité motrice spontanée, de la réaction au test Straub de la queue, de la tonicité musculaire, de la dépression respiratoire et des convulsions.

Chez les chiens, le fentanyl a entraîné une baisse de l’activité motrice, une ataxie, une diminution des réactions aux stimulations auditives et douloureuses, une dépression respiratoire, la salivation et la défécation. La nalorphine à raison de 1 mg/kg IV a entraîné une inversion immédiate de la dépression centrale due au fentanyl, ce qui indique que le composé a bien agi comme un opioïde.

Le fentanyl a eu un effet constipant chez les souris. À des doses analgésiques à peu près équivalentes, la morphine semblait avoir un effet constipant plus marqué.

Chez les cobayes, le fentanyl a un effet spasmogène sur le sphincter d’Oddi.

Pharmacologie humaine

La pharmacocinétique du système transdermique de fentanyl a été déterminée dans le sérum de patients ayant subi des interventions chirurgicales, à l’aide de radio-immunodosages et de spectrophotométrie de masse en phase gazeuse. L’évolution des concentrations sériques de fentanyl avec le temps a été établie pendant l’application et après le retrait du système transdermique de fentanyl appliqué pendant 24 heures, chaque jour pendant trois jours, et laissé en place pendant une période de 72 heures.

Après l’application initiale du système, on observe un délai de 1 à 2 heures avant de pouvoir détecter des concentrations sériques de fentanyl (0,2 mg/ml). Les concentrations sériques de fentanyl augmentent de façon progressive et se stabilisent en général après 12 à 24 heures. La quantité de médicament administré par le système transdermique de fentanyl est proportionnelle au format du système. L’absorption du fentanyl continue tout au long de l’intervalle de 72 heures. La cinétique sérique du fentanyl est linéaire dans la gamme posologique étudiée (25 à 100 mcg/h) et ne change pas avec des doses multiples.

Après le retrait du système, les concentrations sériques de fentanyl baissent progressivement et diminuent d’à peu près 50 % en 17 heures environ. Après une application d’une durée de 72 heures, la demi-vie moyenne varie de 20 à 27 heures. Le maintien de l’absorption du fentanyl à partir de la peau explique la disparition plus lente du médicament dans le sérum qu’après une perfusion IV, la demi-vie apparente étant de sept heures dans ce dernier cas. La biodisponibilité du fentanyl administré par voie transdermique est de 92 %.

Comme les autres analgésiques opioïdes, le fentanyl entraîne une dépression respiratoire qui peut durer plus longtemps que l’effet analgésique. Sa durée absolue ne peut pas être spécifiée, parce qu’elle varie considérablement en fonction de plusieurs facteurs, comme l’importance et le nombre des doses, la méthode d’administration, l’état physique du patient, la prise d’autres médicaments le cas échéant, et les paramètres de la fonction respiratoire observés. On a toutefois signalé que, par comparaison avec la mépéridine ou la morphine administrées à des doses entraînant des degrés similaires de dépression respiratoire, on note un début d’action et un effet de pointe plus rapides avec le fentanyl; de plus, les paramètres observés retrouvent leurs niveaux initiaux, ou s’en rapprochent, plus rapidement.

Les effets du fentanyl sur la ventilation, lorsqu’administré à des doses thérapeutiques allant de 0,75 ng/ml à 3,0 ng/ml, ont été évalués chez des volontaires en bonne santé. La concentration en CO₂ en fin d’expiration a augmenté et la courbe de réponse ventilatoire au CO₂ a été moins marquée au fur et à mesure que la concentration de fentanyl augmentait. À des concentrations sériques équianalgésiques, on n’a pas noté de différences significatives entre les effets de l’alfentanil, de la morphine et du fentanyl sur la ventilation.

Le fentanyl peut entraîner une rigidité des muscles squelettiques, dont l’apparition est liée essentiellement à la vitesse de l’injection intraveineuse.

Dans de rares cas, on a signalé une bronchoconstriction associée à l’emploi de fentanyl IV. Il a été suggéré que cet effet se voit habituellement chez des patients à tendance allergique, comme ceux souffrant d’asthme bronchique, et peut être attribué à la libération d’histamine.

De façon générale, le fentanyl semble n’entraîner que des effets minimaux sur le système cardiovasculaire. On note une tendance à la bradycardie passagère. Il peut y avoir une hypotension, en particulier après l’administration de protoxyde d’azote à des patients non stressés. On a cependant remarqué la stabilité relative de la fonction cardiovasculaire chez les sujets subissant une intervention chirurgicale, même en mauvais état physique, et recevant des doses modérées à élevées; on a également noté qu’on pouvait changer la position de ces patients sans altérer la pression artérielle de façon significative.

Des observations sur le développement de réactions œdémateuses au site de l’injection et des dosages de l’histamine plasmatique indiquent que le fentanyl entraîne rarement une libération d’histamine. Il risque donc peu d’entraîner l’hypotension attribuée à ce phénomène sous l’effet d’opioïdes.

Chez l’être humain, le fentanyl semble être associé à une activité émétique minimale, et ces observations sont compatibles avec les résultats notés lors des études animales. Mais les données provenant d’études cliniques peuvent être difficiles à interpréter, étant donné qu’elles sont sujettes aux distorsions introduites par des facteurs comme l’intervention réalisée et les autres médicaments utilisés.

TOXICOLOGIE

On a administré le fentanyl par voie orale, intraveineuse, intramusculaire ou sous-cutanée, de façon aiguë ou subaiguë, à des rats, des souris, des cobayes, des hamsters et des chats. Les animaux de laboratoire tolèrent des doses relativement élevées de fentanyl par comparaison avec les doses recommandées chez l’être humain (en général pas plus de 0,002 à 0,005 mg/kg).

Toxicité aiguë

Les déterminations des DL₅₀ après injection IV ont révélé que le rat et le cobaye, avec une DL₅₀ de 2 à 3 mg/kg, étaient les espèces les plus sensibles parmi celles testées. Les souris et les chiens ont été plus résistants, avec des DL₅₀ variant de 11 à 14 mg/kg. Les déterminations des DL₅₀ après injection IM ont indiqué que le rat était l’espèce la plus sensible, avec une DL₅₀ de 1 mg/kg, et le hamster l’espèce la plus résistante, avec une DL₅₀ de 65 mg/kg.

Carcinogénicité

Dans une étude de carcinogénicité sur deux ans conduite chez le rat, le fentanyl n’a pas été associé à une incidence accrue de tumeurs pour des doses sous-cutanées allant jusqu’à 33 mcg/kg/jour chez le mâle et 100 mcg/kg/jour chez la femelle (soit 0,16 et 0,39 fois l’exposition quotidienne chez l’être humain obtenue d’après la comparaison des ASC_0-24h avec le timbre de 100 mcg/h.

Toxicité subaiguë chez les rats

L’administration répétée de fentanyl par voie intramusculaire (à raison de 0; 0,1 ou 0,4 mg/kg/jour) et par voie intraveineuse (à raison de 0; 0,01; 0,02; 0,03; 0,05 ou 0,075 mg/kg/jour) pendant quatre semaines n’a eu aucun effet sur les paramètres hématologiques, la consommation alimentaire, l’examen macroscopique ou microscopique, à l’exception d’une irritation locale aux points d’injections intramusculaires. L’administration intramusculaire a été associée à une faible incidence de mortalité; l’administration intraveineuse de 0,03 mg/kg/jour et plus a entraîné une mortalité.

L’administration orale de fentanyl à des doses de 5, 10, 20, 40, 80, 160 ou 320 mg/kg/jour pendant 14 jours a entraîné une mortalité à partir de 10 mg/kg/jour. On a observé que les survivants avaient des urines et des selles diarrhéiques sanguinolentes, mais ces symptômes ont disparu au cours de la deuxième semaine de traitement.

Toxicité subaiguë chez les chiens

L’administration intramusculaire de 0, 0,1 ou 0,4 mg/kg/jour de fentanyl pendant quatre semaines n’a pas entraîné d’effet significatif sur les paramètres hématologiques, le poids corporel, le poids des organes ou les examens macroscopique et microscopique. L’administration intraveineuse de 0,1, 0,3 ou 1,0 mg/kg/jour pendant quatre semaines n’a pas entraîné de mortalité ni de lésions macroscopiques marquées.

Les signes physiques associés au traitement intraveineux ont inclus une légère baisse du poids corporel, une sédation, une hypercapnie et une baisse de la consommation alimentaire à tous les niveaux posologiques, ainsi que des convulsions, surtout avec la dose la plus élevée. De plus, les chiens recevant la dose la plus élevée ont présenté certains signes hépatiques (légère cholestase et cytoplasme granulaire dans les hépatocytes) et rénaux (cylindres granuleux dans les tubules collecteurs ou vacuolisation), qui pouvaient être liés au médicament; aucune de ces lésions n’a cependant été considérée grave ou irréversible.

Études sur l’irritation des tissus

Les études sur l’irritation des tissus ont établi que le système transdermique de fentanyl a entraîné une légère irritation cutanée et que son pouvoir allergisant est très faible ou inexistant.

Lors d’études réalisées avec des lapins ayant reçu le fentanyl transdermique pendant 28 et 90 jours, les expérimentateurs n’ont noté aucune différence entre les trois groupes suivis (groupe témoin, groupe recevant un placebo et groupe recevant le fentanyl) pour ce qui est des paramètres hématologiques, de la biochimie sanguine ou des évaluations histologiques de la peau et des autres tissus.

Tératologie

Des rats adultes d’une sous-souche Wistar ont été utilisés dans des études qui visaient à déterminer les effets tératologiques possibles du fentanyl sur les rates et leurs petits. Trois générations successives ont reçu du fentanyl par voie sous-cutanée pendant les 21 premiers jours de gestation, à raison de 0,04, 0,08, 0,16 ou 0,31 mg/rat/jour. Aucune anomalie congénitale n’a été observée dans les groupes expérimentaux, mais on a observé une baisse proportionnelle à la dose administrée de la survie des femelles, de la survie in utero et de la taille et du poids moyens des portées. Un léger retard de la parturition et une plus forte mortalité des nouveau-nés ont également été observés chez les rates traitées avec du fentanyl.

Mutagénicité

Le fentanyl a donné des résultats négatifs au test d’Ames, au test de synthèse non programmée de l’ADN et au test de transformation des cellules de mammifères. Le fentanyl n’a pas entraîné d’aberrations chromosomiques in vitro dans des lymphocytes humains ni dans des cellules ovariennes de hamster chinois, que ce soit en la présence ou en l’absence d’une source métabolique exogène.

Dans le test du lymphome de souris L5178Y, le fentanyl s’est révélé non génotoxique sans activation. Avec activation, le fentanyl à des concentrations de 37 mcg/ml et plus a fait ressortir des fréquences de mutation supérieures aux niveaux observés dans le groupe témoin; ces concentrations sont environ 2000 fois plus importantes que les concentrations plasmatiques observées avec le système transdermique de fentanyl utilisé en pratique clinique.

RÉFÉRENCES

Études précliniques

1. 1. Daskalopoulos N, Laubie M, Schmitt H. Localization of the central sympatho-inhibitory effect of a narcotic analgesic agent, fentanyl, in cats. Eur J Pharmacol 1975;33:91-97.
2. 2. Freye E. Cardiovascular effects of high dosages of fentanyl, meperidine and naloxone in dogs. Anesth Analg 1974;53:40-47.
3. 3.

   Gardocki JF, Yelnosky J. A study of some of the pharmacologic actions of fentanyl citrate.

   Toxic Appl Pharmacol 1964;6:48-62.

4. 4. Jageneau AHM, van Gerven W, Kruger R, van Belle H, Reneman RS. An improved animal model for studying the effect of drugs on myocardial metabolism during ischemia. Dans : Recent Advances in Studies on Cardiac Structure and Metabolism, vol. 10, sous la direction de Roy PE et Rona G. University Park Press, Baltimore, 1975;10:331-341.
5. 5. Janssen PAJ, Niemegeers CJE, Dony JGH. The inhibitory effect of fentanyl and other morphine-like analgesics on the warm water induced tail withdrawal reflex in rats. Arzneim.-Forsch 1963;13:502-507.
6. 6. Liu WS, Bidway AV, Stanley TH, Isern-Amaral J. Cardiovascular dynamics after large doses of fentanyl and fentanyl plus N₂O in the dog. Anesth Analg 1976;55:168-172.
7. 7. Liu WS, Bidway AV, Stanley TH, Loeser EA, Bidway V. The cardiovascular effects of diazepam and of diazepam and pancuronium during fentanyl and oxygen anesthesia. Can Anaesth Soc J 1976;23:395-403.
8. 8. Petty C, Bageant T. The effect of morphine, meperidine, fentanyl and naloxone on the oxyhemoglobin dissociation curve. J Pharmacol Exp Ther 1974;190:176-179.
9. 9. Wojtczak J, Beresewicz A. Electrophysiological effects of the neuroleptanalgesic drugs on the canine cardiac tissue. Naunyn-Schmiedeberg’s Arch Pharmacol 1974;286:211-220.
10. 10. Zattoni J, Giunta F. Behavioral and electroencephalographic changes induced by a new synthetic morphine-like analgesic in the rabbit. Boll Soc Ital Biol Sper 1964;40:1491-1501.

Études cliniques

1. 11.

   Allen GD, Meyer RA. An evaluation of the analgesic activity of meperidine and fentanyl.

   Anesth Progr 1973;20:72-75.

2. 12. Ahmedzai S, Brooks D et al. Transdermal fentanyl versus sustained-release oral morphine in cancer pain: preference, efficacy, and quality of life. J Pain Symptoms Management 1997;13:254-261.
3. 13. Andrews CJH, Prys-Roberts C. Fentanyl - a review. Clin Anesthesiol 1983;1:97-122.
4. 14.

   Caplan RA, Southam M. Transdermal drug delivery and its application to pain control. Adv

   Pain Res 1990;14:233-240.

5. 15. Duthie DJR, Rowbotham DJ, Wyld R, Henderson PD, Nimmo WS. Plasma fentanyl concentrations during transdermal delivery of fentanyl to surgical patients. Br J Anaesth 1988;60:614-618.
6. 16. Ferrari HA, Gorten RJ, Talton IH, Canent R, Goodrich JK. The action of droperidol and fentanyl on cardiac output and related hemodynamic parameters. Southern Med J 1974;67:49-53.
7. 17. Foley K. The treatment of cancer pain. N Engl J Med 1985;313(2):84-95.
8. 18. Foley KM. Dans : Cancer, Principles and Practice of Oncology, 4^e édition, sous la direction de VT Devita Jr, S Hellman et SA Rosenberg. JB Lippincott Co., Philadelphie, 1993;2417-2448.
9. 19. Gourlay GK, Cousins MJ. Strong analgesics in severe pain. Drugs 1984;28:79-91.
10. 20. Holley FO, van Steennis CV. Postoperative analgesia with fentanyl: pharmacokinetics and pharmacodynamics of constant-rate i.v. and transdermal delivery. Br J Anaesth 1988;60:608-613.
11. 21. Jeal W, Benfield P. Transdermal fentanyl: a review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in pain control. Drugs 1997;53:109-138.
12. 22. Miser AW, Narang PK, Dothage JA, Young RC, Sindelar W, Miser JS. Transdermal fentanyl for pain control in patients with cancer. Pain 1989;37:15-21.
13. 23. Plezia PM, Kramer TH, Linford J, Hameroff SR. Transdermal fentanyl: pharmacokinetics and preliminary clinical evaluation. Pharmacotherapy 1989;9:2-9.
14. 24. Schleimer R, Benjamine E, Eisele J, Henderson G. Radioimmunoassay of fentanyl pharmacokinetics in man. Proc. Western Pharmacol Soc 1976;19:237-238.
15. 25. Simmonds MA, Blain C, Richenbacher J, Southam MA, Hershey MS. A new approach to the administration of opiates: TTS (fentanyl) in the management of pain in patients with cancer. J Pain Symptom Management 1988;3(3):S18.
16. 26. Sokoll MD, Hoyt JL, Gergis SD. Studies in muscle rigidity, nitrous oxide and narcotic analgesic agents. Anesth Analg 1972;51:16-20.
17. 27. Stoelting RK, Gibbs RS, Creasser CS, Peterson C. Hemodynamic and ventilatory responses to fentanyl, fentanyl-droperidol and nitrous oxide in patients with acquired valvular heart disease. Anesthesiology 1975;2:319-324.
18. 28. Tammisto T, Takki S, Tiokka P. A comparison of the circulatory effects in man of the analgesics fentanyl, pentazocine and pethidine. Brit J Anaesth 1970;42:317-324.
19. 29. Varvel JR, Shafer SL, Hwang SS, Coen PA, Stanski DR. Absorption characteristics of transdermally administered fentanyl. Anesthesiology 1989;70:928-934.
20. 30.

    Woodroffe MA, Hays H. Fentanyl transdermal system. Pain management at home. Can

    Fam Physician 1997;43:268-272.

21. 31.

    Allan L, Hays H, Jensen N-H, Le Polain de Waroux B, Bolt M, Donald R, Kalso E.

    Randomised crossover trial of transdermal fentanyl and oral morphine in chronic noncancer pain. British Medical Journal 2001;322:1154-1158.

22. 32.

    Milligan K, Lanteri-Minet M, Borchert K, Helmers H, Donald R, Kress H-G, Adriaensen

    H, Moulin D, Jarvimaki V, Haazen L. Evaluation of long-term efficacy and safety of transdermal fentanyl in the treatment of chronic non-cancer pain. Journal of Pain 2001;2(4):197-204.

23. 33.

    Parentral Drug Therapy Manual, Vancouver General Hospital, Pharmaceutical Sciences

    Clinical Services.

24. 34.

    Skater TL. Practice Guidelines for Transdermal Opioids in Malignant Pain. Drugs: 64

    (23) 2629 – 2638, 2004.

25. 35.

    Berdine HJ, Nesbit SA. Equianalgesic Dosing of Opioids. Journal of Pain & Palliative

    Care Pharmacotherapy: 20 (4) 79 – 84, 2006.

26. 36. Johnson BL, Gross J. Chapter 8, Pharmacological Treatment of Cancer Pain in Handbook of Oncology Nursing, Jones & Bartlett Publishers, 1998. p. 313 – 327.
27. 37.

    Ripamont, C. Pharmacology of Opioid Analgesia: Clinical Principles in Cancer Pain:

    Assessment and Management, edited by Bruera E and Portenoy RK. Cambridge University Press, 2003. p. 124.

28. 38. Janssen Inc. Monographie de produit pour ^NDURAGESIC MAT, Contrôle #185885, Date de révision: November 17, 2015.