Monographie de produit - 4% Citanest Plain Dental
ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE
Mode d'action
4% Citanest ® Plain Dental, stabilise la membrane neuronale et empêche la formation et la transmission des influx nerveux induisant, en conséquence, une action anesthésique locale. On pense que les anesthésiques locaux de type amide interagissent avec les canaux sodium de la membrane de la cellule nerveuse.
Début de l'effet
Quand 4% Citanest ® Plain Dental, est utilisé pour une anesthésie par infiltration chez des patients recevant des soins dentaires, son effet apparaît rapidement en 2 à 3 minutes environ et dure environ 1 heure à 1 heure et demie pour l'anesthésie des tissus mous. La durée de l'anesthésie opératoire du 4% Citanest ® Plain Dental, est brève, environ 15 minutes.
Quand 4% Citanest ® Plain Dental, est utilisé pour un bloc anesthésique sur la mâchoire inférieure, un délai de 5 minutes est nécessaire pour qu'il délivre son plein effet. La durée de l'anesthésie des tissus mous est d'environ 2 heures et demie, tandis que l'anesthésie opératoire dure de 1 à 1 heure et demie.
Hémodynamique
La prilocaïne, comme les autres anesthésiques locaux, peut avoir également des effets sur les membranes excitables du cerveau et du myocarde. Si des quantités excessives de médicament atteignent rapidement la circulation générale, des signes et symptômes de toxicité apparaîtront, en provenance du système nerveux central et de l'appareil cardiovasculaire.
La toxicité sur le système nerveux central (voir la rubrique SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE) précède habituellement les effets cardiovasculaires, car ils surviennent pour des concentrations plasmatiques plus basses. Les effets directs des anesthésiques locaux sur le cœur incluent une conduction lente, un inotropisme négatif et, éventuellement, un arrêt cardiaque.
Pharmacocinétique et métabolisme
Entre 40 % et 55 % de la prilocaïne se lient aux protéines plasmatiques, principalement l'alpha-glycoprotéine acide.
La prilocaïne est rapidement redistribuée dans le sang et a un volume de distribution apparent compris entre 190 et 260 litres. La demi-vie d'élimination (terminale) de la prilocaïne est de 1,6 heure.
La prilocaïne traverse facilement le placenta, et les concentrations plasmatiques de la forme libre sont similaires chez le fœtus et chez la mère. En présence d'une acidose fœtale, les concentrations plasmatiques peuvent être légèrement plus élevées chez le fœtus en raison d'une capture ionique. Aucune information sur la demi-vie d'élimination de la prilocaïne n'est disponible pour les nouveaunés.
La prilocaïne est métabolisé dans le foie et les reins et est excrété par les reins. Le médicament n'est pas métabolisé par les estérases plasmatiques.
Dans le foie, la prilocaïne est principalement métabolisée par hydrolyse amide en o-toluidine et Npropylamine. L'o-toluidine est ensuite hydroxylée en 2-amino-3-hydroxytoluène et 2-amino-5hydroxytoluène, des métabolites que l'on estime responsables de la survenue d'une méthémoglobinémie (voir la rubrique CONTRE-INDICATIONS).
Seul un petit pourcentage (< 5 %) de prilocaïne est excrété sous forme inchangée dans l'urine. Des études in vitro et sur l'animal ont montré le métabolisme de la prilocaïne dans les poumons et les reins.
INDICATIONS
Le 4% Citanest ® Plain Dental, est indiqué en dentisterie pour la production d'une anesthésie locale par infiltration ou bloc nerveux.
CONTRE-INDICATIONS
Patients ayant des antécédents connus d'hypersensibilité aux anesthésiques locaux de type amide ou à d'autres composants de la solution. Patients atteints de méthémoglobinémie congénitale ou idiopathique.
Les anesthésiques locaux ne doivent pas être utilisés en cas de choc sévère ou de bloc cardiaque. Ils ne doivent pas être utilisés en cas d'inflammation et/ou de sepsis dans la zone retenue pour l'injection.
MISES EN GARDE
LES ANESTHÉSIQUES LOCAUX NE DOIVENT ÊTRE EMPLOYÉS QUE PAR DES CLINICIENS AYANT UNE BONNE CONNAISSANCE DU DIAGNOSTIC ET DE LA GESTION DE LA TOXICITÉ DOSE-DÉPENDANTE ET D'AUTRES URGENCES AIGUËS QUI PEUVENT DÉCOULER DU BLOC À UTILISER, ET UNIQUEMENT APRÈS S'ÊTRE ASSURÉ DE LA DISPONIBILITÉ IMMÉDIATE D'OXYGÈNE, D'AUTRES MÉDICAMENTS DE RÉANIMATION, DE MATÉRIEL DE RÉANIMATION CARDIOPULMONAIRE ET DU PERSONNEL NÉCESSAIRE POUR LA BONNE GESTION DES RÉACTIONS TOXIQUES ET DES URGENCES EN RAPPORT (voir aussi la rubrique RÉACTIONS INDÉSIRABLES et PRÉCAUTIONS D’EMPLOI). UN RETARD DANS LA BONNE PRISE EN CHARGE DE LA TOXICITÉ DOSE-DÉPENDANTE, UNE VENTILATION INSUFFISANTE (QUELLE QU'EN SOIT LA CAUSE) ET/OU UNE ALTÉRATION DE LA SENSIBILITÉ PEUVENT CONDUIRE AU DÉVELOPPEMENT D'UNE ACIDOSE, À UN ARRÊT CARDIAQUE ET, POTENTIELLEMENT, AU DÉCÈS.
Pour minimiser la probabilité d'une injection intravasculaire, une aspiration doit être effectuée avant l'injection de la solution d'anesthésique local. Si du sang est aspiré, l'aiguille doit être repositionnée jusqu’à ce qu'aucun reflux de sang ne soit provoqué par l'aspiration. Notez, toutefois, que l'absence de sang dans la seringue ne garantit pas qu'une injection intravasculaire sera évitée.
PRÉCAUTIONS
L'innocuité et l'efficacité du 4% Citanest ® Plain Dental, dépendent du choix de la bonne dose, d'une technique correcte, de précautions appropriées et de l'état de préparation face aux urgences éventuelles. Les traités standard doivent être consultés à propos des techniques et précautions spécifiques concernant les différentes procédures anesthésiques dentaires.
Le matériel de réanimation, l'oxygène et les autres médicaments de réanimation doivent être disponibles pour une utilisation immédiate (voir les rubriques MISES EN GARDE et SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE). LA DOSE D'ANESTHÉSIQUE LA PLUS BASSE POSSIBLE PROCURANT UNE ANESTHÉSIE EFFICACE DOIT ÊTRE UTILISÉE POUR ÉVITER DES TAUX PLASMATIQUES ÉLEVÉS ET DES EFFETS INDÉSIRABLES GRAVES. LES INJECTIONS DOIVENT ÊTRE RÉALISÉES LENTEMENT, EN ASPIRANT FRÉQUEMMENT AVANT ET PENDANT L'INJECTION POUR ÉVITER TOUTE INJECTION INTRAVASCULAIRE.
Des doses répétées de 4% Citanest ® Plain Dental, peuvent entraîner des augmentations significatives de sa concentration sanguine après chaque nouvelle administration en raison de la lente accumulation du médicament ou de ses métabolites. La tolérance de concentrations sanguines élevées varie en fonction de l'état du patient. Des patients âgés, affaiblis, atteints d'une maladie aiguë et les enfants doivent recevoir des doses réduites qui tiennent compte de leur âge et de leur état physique. Le 4% Citanest ® Plain Dental, doit également être utilisé avec prudence chez les patients épileptiques et chez les patients présentant une anomalie de la conduction cardiaque, une bradycardie, une altération et la fonction hépatique et un état de choc sévère.
Les anesthésiques locaux de type amide, tels que la prilocaïne, étant métabolisés par le foie, ces médicaments, notamment à doses répétées, doivent être utilisés avec prudence chez les patients ayant une maladie hépatique. Les patients ayant une maladie hépatique sévère présentent un plus grand risque d'atteindre des concentrations plasmatiques toxiques en raison de leur incapacité à métaboliser normalement les anesthésiques locaux. La prilocaïne doit aussi être utilisée avec prudence chez les patients ayant une altération de la fonction cardiovasculaire dans la mesure où ils pourraient avoir plus de difficultés à compenser les modifications fonctionnelles associées à l'allongement de la conduction auriculo-ventriculaire provoquée par ces médicaments.
Une surveillance constante et soigneuse des signes vitaux cardiovasculaires et respiratoires (caractère adéquat de la ventilation) et de l'état de conscience du patient doit être effectuée après chaque injection d'anesthésique local. Il faut garder à l'esprit qu'à ce moment-là, certains symptômes peuvent être des signes d'alerte d'une toxicité sur le système nerveux central, notamment : agitation, anxiété, incohérence du discours, sensation de tête vide, engourdissement et fourmillements dans la bouche et les lèvres, goût métallique, acouphènes, étourdissements, vision floue, tremblements, secousses musculaires, dépression ou somnolence.
De nombreux médicaments utilisés pendant le déroulement d'une anesthésie sont considérés comme des agents déclencheurs potentiels d'une hyperthermie maligne familiale. Il a été montré que l'utilisation des anesthésiques locaux de type amide sont sans danger au cours d'une hyperthermie maligne. Il n'y a, cependant, aucune garantie que le bloc nerveux empêchera la survenue d'une hyperthermie maligne au cours de l'intervention chirurgicale. Il est également difficile de prédire le besoin d'une anesthésie générale supplémentaire. En conséquence, il y a lieu de disposer d'un protocole standard pour la prise en charge de l'hyperthermie maligne.
Le 4% Citanest ® Plain Dental, doit être utilisé avec prudence chez les personnes ayant une sensibilité connue à des médicaments. Les patients allergiques aux dérivés de l'acide para-aminobenzoïque (procaïne, tétracaïne, benzocaïne, etc.) n'ont pas présenté de sensibilité croisée avec la prilocaïne.
Méthémoglobinémie
Un petit nombre de cas de cyanose ont été décrits après une administration de plus de 400 mg de prilocaïne. Il faudrait injecter cinq cartouches de 4% Citanest ® Plain Dental, pour produire une valeur moyenne de méthémoglobine de 1 %. Dans la mesure où des taux de méthémoglobine inférieurs à 20 % ne provoquent habituellement pas de symptômes cliniques d'hypoxie, l'utilisation régulière de 4% Citanest ® Plain Dental, pour des procédures dentaires normales ne devrait pas être associée à des effets indésirables liés à une méthémoglobinémie. Les signes cliniques habituels de la méthémoglobinémie sont la cyanose de la racine des ongles et des lèvres. Même si le risque de survenue d'une méthémoglobinémie chez des patients recevant des soins dentaires est extrêmement limité, il faut se souvenir que la méthémoglobinémie peut être traitée facilement et rapidement contrecarrée par l'injection intraveineuse réalisée sur une période de 5 minutes de bleu de méthylène à la dose de 1 à 2 mg/kg de poids corporel (voir les rubriques RÉACTIONS INDÉSIRABLES et SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE).
Il y a lieu de faire preuve de prudence lors de l'administration de 4% Citanest ® Plain Dental, en même temps que d'autres médicaments susceptibles d'entraîner la formation de méthémoglobine (par exemple, les sulfamides, les antipaludéens et certains composés nitriques).
Utilisation dans la région de la tête et du cou
De petites doses d'anesthésiques locaux injectées dans la région de la tête et du cou, y compris pour un bloc du ganglion rétrobulbaire, dentaire et cervico-thoracique (stellaire), peuvent entraîner des réactions indésirables provoquées par une injection accidentelle dans une artère. Ces réactions peuvent être semblables à une toxicité systémique observée lors d'une injection intravasculaire non intentionnelle de plus fortes doses. Les injections accidentelles dans une artère peuvent entraîner des symptômes cérébraux même à faible dose. Un état confusionnel, des convulsions, une dépression respiratoire et/ou un arrêt respiratoire, une excitation ou une dépression cardiovasculaire aboutissant à un arrêt cardiaque ont été décrits. L'état circulatoire et la respiration des patients recevant ces blocs doivent être contrôlés et observés en permanence.
Interactions médicamenteuses
Voir également sous la rubrique Méthémoglobinémie.
La prilocaïne doit être utilisée avec prudence chez les patients recevant d'autres molécules apparentées sur le plan structurel avec les anesthésiques locaux de type amide, dans la mesure où leurs effets toxiques s'ajoutent.
Si des sédatifs sont utilisés pour réduire l'appréhension des patients, ils doivent être utilisés à doses réduites dans la mesure où les anesthésiques locaux, comme les sédatifs, sont des dépresseurs du système nerveux central et peuvent avoir un effet additif s'ils sont combinés.
Information des patients
Les patients doivent être informés qu'une perte temporaire des sensations et des fonctions musculaires après une infiltration ou les injections pour un bloc nerveux est possible. Les patients doivent être avisés de faire particulièrement attention à éviter les traumatismes des lèvres, de la langue, des muqueuses des joues ou du voile du palais quand ces structures sont anesthésiées. En conséquence, l'ingestion de nourriture doit être retardée jusqu'au retour des fonctions normales. Les patients doivent être avisés de consulter leur dentiste si l'anesthésie persiste ou si une éruption cutanée apparaît.
Utilisation au cours de la grossesse
Il pas été établi que l'utilisation de 4% Citanest ® Plain Dental, au cours de la grossesse était dénuée de risque d'effet indésirable pour le fœtus en développement. L'intérêt de l'administration de ces médicaments à des femmes enceintes doit être soigneusement évalué. À ce jour, aucune perturbation particulière de la procréation n'a été signalée; par exemple, aucune augmentation de l'incidence des malformations ou d'effets nocifs directs ou indirects sur le fœtus.
Une méthémoglobinémie a été décrite chez le nouveau-né après administration de prilocaïne à la mère à des doses dépassant 600 mg.
Allaitement
La prilocaïne peut passer dans le lait maternel, mais en si petites quantités qu'il n'y a habituellement aucun risque de trouble pour le nourrisson aux doses thérapeutiques.
RÉACTIONS INDÉSIRABLES
La nature des événements indésirables suivant l'administration de prilocaïne est semblable à celle observée avec les autres anesthésiques locaux de type amide. Ces événements indésirables sont, en général, liés à la dose et peuvent être la conséquence de concentrations plasmatiques élevées secondaires à un surdosage, une absorption rapide ou une injection intravasculaire accidentelle; ils peuvent également être la conséquence d'une hypersensibilité, d'une idiosyncrasie ou d'une moindre tolérance de la part du patient. De telles réactions sont de type systémique et impliquent le système nerveux central et le système cardiovasculaire.
Les réactions au 4% Citanest ® Plain Dental, sont très rares aux doses utilisées pour les procédures dentaires. Les réactions psychogéniques liées à l'anticipation ou survenant pendant les procédures dentaires sont toutefois fréquentes et peuvent simuler les symptômes d'une réaction systémique généralisée aux anesthésiques locaux.
Les événements indésirables graves sont habituellement de type systémique. Les types ci-dessous sont les types d'événements indésirables le plus souvent signalés :
Système nerveux central
Les manifestations du SNC sont de type excitation et/ou de type dépressif et peuvent être caractérisées par les symptômes suivants : paresthésies péribuccales, étourdissements, nervosité, appréhension, euphorie, état confusionnel, sensations vertigineuses, somnolence, hyperacousie, acouphènes, vision floue, vomissements, sensations de chaleur, de froid ou d'engourdissement, secousses musculaires, tremblements, convulsions, perte de connaissance, dépression respiratoire et arrêt cardiaque. Les manifestations d'excitation peuvent être très brèves ou ne pas survenir du tout, auquel cas la première manifestation de la toxicité peut être la somnolence évoluant vers la perte de connaissance et l'arrêt respiratoire.
Une somnolence survenant après une administration de prilocaïne est habituellement un signe précoce de forte concentration de prilocaïne et peut survenir du fait d'une absorption rapide.
Système cardiovasculaire
Les manifestations cardiovasculaires sont habituellement de type dépressif et sont caractérisées par une bradycardie, une hypotension, une arythmie et un collapsus cardiovasculaire qui peuvent mener à un arrêt cardiaque.
Réactions allergiques
Les réactions allergiques sont caractérisées par des lésions cutanées, de l'urticaire, un œdème ou, dans les cas les plus sévères, par un choc anaphylactique. Une enflure et des paresthésies persistantes des lèvres et des muqueuses de la bouche ont été signalées après le bloc du nerf alvéolaire inférieur. Les réactions allergiques au type amide sont extrêmement rares et peuvent survenir à la suite d'une sensibilisation à l'anesthésique local proprement dit ou à un autre composant de la formulation.
Troubles neurologiques
L'incidence des événements indésirables neurologiques (par exemple, un déficit neurologique persistant) associés à l'utilisation des anesthésiques locaux est très faible. Les réactions neurologiques peuvent dépendre du médicament particulier utilisé, de la voie d'administration et de l'état physique du patient. Un grand nombre de ces effets peut être lié à la technique d'injection avec ou sans la contribution du médicament. Les réactions neurologiques faisant suite à des blocs nerveux ont inclus des paresthésies persistantes et des troubles sensoriels.
Méthémoglobinémie
Une cyanose due à la formation de méthémoglobine peut survenir après l'administration de 4% Citanest ® Plain Dental. L'administration répétée de 4% Citanest ® Plain Dental, même à des doses relativement faibles, peut entraîner une méthémoglobinémie cliniquement évidente.
La conversion de l'hémoglobine en méthémoglobine est causée par un métabolite de la prilocaïne, l'otoluidine, qui a une longue demi-vie et tend à s'accumuler, puis qui, à son tour se transforme en 4- et 6-hydroxytoluidine. La méthémoglobine a atteint des taux cliniquement significatifs chez des patients recevant de fortes doses de prilocaïne. Une cyanose apparaît quand la concentration de méthémoglobine dans le sang atteint 10 g/l à 20 g/l (6 % à 12 % de la concentration de l'hémoglobine normale). La méthémoglobine ne s'oxyde que lentement pour revenir à la forme d'hémoglobine, mais ce processus peut être grandement accéléré en administrant du bleu de méthylène par voie intraveineuse (voir la rubrique SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE).
La réduction de la capacité de transport de l'oxygène chez des patients normaux est marginale, ce qui explique que la cyanose est habituellement symptomatique. Toutefois, chez des patients sévèrement anémiques, cela peut provoquer une hypoxémie sévère. Il est important d'éliminer d'autres causes plus graves de cyanose, telles qu'une hypoxémie aiguë et/ou une insuffisance cardiaque. En utilisant la posologie recommandée pour l'adulte de 4% Citanest ® Plain Dental, 1 à 2 ml (correspondant à 40 mg à 80 mg de chlorhydrate de prilocaïne), la survenue d'une méthémoglobinémie en pratique dentaire semble improbable. Il a été toutefois décrit qu'un surdosage massif en pratique dentaire avait provoqué une méthémoglobinémie.
Remarque : Même à faible concentration, la méthémoglobine peut perturber les résultats de l'oxymétrie de pouls, indiquant une saturation en oxygène faussement basse.
Signalement des effets indésirables Vous pouvez contribuer à l'utilisation sécuritaire des produits de santé par les Canadiens en signalant les effets indésirables et inattendus à Santé Canada. Votre rapport peut aider à identifier de nouveaux effets indésirables et à modifier l'information sur l'innocuité du produit. Trois façons de faire un rapport :
REMARQUE : Dans le cas où vous auriez besoin d’information concernant la prise en charge des effets indésirables, communiquez avec votre professionnel de soins de santé. Le Programme Canada Vigilance ne fournit pas d'avis médicaux.. |
SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE
Dans la mesure où la prilocaïne est le moins toxique des anesthésiques amino-amides, elle est particulièrement utile dans les cas où des posologies élevées peuvent être nécessaires. Cet avantage doit, toutefois, être mis en balance avec le risque de provoquer une méthémoglobinémie.
Les urgences aiguës sont, en général, dose-dépendantes et peuvent être la conséquence de concentrations plasmatiques élevées secondaires à une posologie excessive, une absorption rapide (c'est-à-dire une vitesse d'augmentation de la concentration plasmatique) ou à une injection intravasculaire accidentelle; elles peuvent également être la conséquence d'une hypersensibilité ou d'une moindre tolérance de la part du patient.
Toxicité systémique aiguë
Les réactions du SNC sont de type excitation ou dépression et peuvent être caractérisées par de la nervosité, des acouphènes, des secousses musculaires, de l'euphorie, une somnolence, une vision floue ou double, des étourdissements, des convulsions, une perte de connaissance et un possible arrêt respiratoire. Les manifestations d'excitation peuvent être très brèves ou ne pas survenir du tout, auquel cas la première manifestation de la toxicité peut être la somnolence évoluant vers la perte de connaissance et l'arrêt respiratoire.
Les réactions cardiovasculaires sont de type dépressif et peuvent être caractérisées par de l'hypotension, une dépression myocardique, une bradycardie et possiblement un arrêt cardiaque. Les signes et symptômes d'une fonction cardiovasculaire déprimée sont souvent la conséquence d'une réaction vasovagale, en particulier quand les patients sont en position verticale. Ils sont moins souvent la conséquence directe du médicament. La non-reconnaissance de signes prémonitoires, tels que des sueurs, une sensation de malaise, une modification du pouls ou des sensations, peut aboutir à une hypoxie cérébrale progressive avec des crises convulsives ou un collapsus cardiovasculaire grave.
Les effets cardiovasculaires ne sont habituellement constatés que dans les cas les plus sévères et sont généralement précédés par des signes de toxicité sur le système nerveux central.
Une acidose ou l'hypoxie du patient peut augmenter le risque et la sévérité des réactions toxiques. De telles réactions impliquent le système nerveux central et le système cardiovasculaire.
Traitement de la toxicité aiguë
Le traitement immédiat de la toxicité systémique aiguë est le suivant :
- a) Mettre le patient en décubitus dorsal. Relever les membres inférieurs de 30 à 45 degrés par rapport à l'horizontale.
- b) S'assurer de la liberté des voies aériennes. Si la ventilation est insuffisante, ventiler le patient, avec de l'oxygène si disponible. Cela est important dans la mesure où la toxicité augmente avec l'acidose.
- c) Le traitement des convulsions consiste à s'assurer de la liberté des voies aériennes et à arrêter les convulsions. Si les convulsions persistent malgré la ventilation adaptée, il faut alors administrer par voie intraveineuse 5 mg à 15 mg de diazépam ou 50 mg à 200 mg de thiopental pour les arrêter. Mais, considérant que ce traitement peut être également dépresseur respiratoire, il est nécessaire de disposer des moyens mécaniques pour aider ou contrôler la ventilation.
- d) Le traitement de soutien de la dépression circulatoire peut nécessiter l'administration de liquides par voie intraveineuse et, quand il y a lieu, d'un vasopresseur (par exemple, 5 mg à 10 mg d'éphédrine IV, répétés si besoin après 2 à 3 minutes) en fonction de la situation clinique.
- e) Si le patient ne répond pas et si aucun pouls carotidien ne peut être perçu, commencer un massage cardiaque externe et un bouche-à-bouche.
Traitement de la méthémoglobinémie aiguë
En cas de survenue d'une méthémoglobinémie clinique, celle-ci peut être rapidement traitée par une injection intraveineuse unique d'une solution de bleu de méthylène à 1 %, à raison de 1 mg/kg de poids corporel, administrée sur une période de 5 minutes. La cyanose disparaîtra environ dans les 15 minutes. Cette dose ne doit pas être répétée, car le bleu de méthylène à fortes concentrations se comporte comme un oxydant de l'hémoglobine.
| Pour prendre en charge un surdosage présumé de médicament, communiquez avec le centre antipoison de votre région. |
POSOLOGIE ET ADMINISTRATION
La posologie de 4% Citanest ® Plain Dental, varie et dépend de la zone de la cavité buccale à anesthésier, de la richesse vasculaire des tissus de la bouche et de la technique d'anesthésie employée. La dose totale doit être adaptée à l'âge, la taille et l'état physique du patient. Il ne faut administrer que la plus faible dose assurant une anesthésie locale efficace. Les injections doivent être faites lentement en aspirant prudemment avant, puis régulièrement au cours de l'injection pour éviter une injection intravasculaire accidentelle qui pourrait provoquer des effets toxiques. Pour les techniques et procédures spécifiques d'anesthésie locale de la cavité buccale, se référer aux traités standard.
L'utilisation de 4% Citanest ® Plain Dental, est recommandée pour l'anesthésie maxillaire par infiltration pour des procédures durant approximativement 15 minutes. Le 4% Citanest ® Plain Dental, est donc spécialement adapté aux procédures courtes sur les dents antérieures du maxillaire. Pour des procédures longues, ou celles impliquant les dents postérieures du maxillaire, où l'insensibilisation des tissus ne gêne pas les patients, il est recommandé d'utiliser les formulations à 4 % de chlorhydrate de prilocaïne qui contiennent de l'épinéphrine.
Le 4% Citanest ® Plain Dental, est également recommandé pour les procédures dentaires pour lesquelles il est souhaitable d'utiliser un anesthésique local ne contenant pas d'agent vasoconstricteur, par exemple pour des patients chez lesquels un vasoconstricteur n'est pas indiqué.
Adultes : Pour la majorité des procédures dentaires courantes, des doses initiales de 1 ml à 2 ml de 4% Citanest ® Plain Dental (40 mg à 80 mg de chlorhydrate de prilocaïne), fourniront habituellement une infiltration suffisante ou un bloc anesthésique d'un grand nerf. Il ne faut pas administrer plus de 400 mg (10 ml) par procédure.
Enfants : Chez les enfants âgés de moins de 10 ans, il est rarement nécessaire d'administrer plus d'une demi-cartouche (0,9 ml à 1 ml, soit 36 mg à 40 mg de chlorhydrate de prilocaïne) de 4% Citanest ® Plain Dental.
En raison du besoin spécifique d'une pénétration osseuse, les anesthésiques locaux à usage dentaire contiennent de fortes concentrations d'un médicament actif, par exemple 40 mg/ml de chlorhydrate de prilocaïne dans le 4% Citanest ® Plain Dental. La combinaison d'une forte pression induite par l'utilisation du système de cartouche dentaire et d'une vitesse élevée d'injection peut entraîner des complications (voir la rubrique SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE) même après l'injection de petites quantités d'anesthésique local. Cela est dû à la concentration élevée, en particulier après une injection intravasculaire accidentelle, quand le médicament injecté a pu migrer en sens rétrograde le long d'un vaisseau et, dans les cas d'injection intra-artérielle dans la région de la tête et du cou, quand il atteint le cerveau sans avoir le degré de dilution obtenu avec une injection intraveineuse.
L'aspiration est recommandée, car cela réduit l'éventualité d'une injection intravasculaire et maintient donc l'incidence des effets indésirables et des échecs de l'anesthésie au minimum.
Il est important, pour de meilleurs résultats, d'utiliser les cartouches avec une seringue de taille appropriée.
Chaque cartouche contient 1,8 ml d'anesthésique, soit 72 mg de chlorhydrate de prilocaïne.
DONNÉES PHARMACEUTIQUES
Substance pharmaceutique
Dénomination commune : Chlorhydrate de prilocaïne
Nom chimique : propanamide, N-(2-méthylphényl)-2-(propylamine)-,
monochlorhydrate
Formule développée :
Formule moléculaire : C13H20N2OHCl
Poids moléculaire : 256,77 g/mol
Description : Le chlorhydrate de prilocaïne est un anesthésique local de type amide. Il s'agit d'une poudre blanche, inodore, cristalline, spontanément soluble dans l'eau et dans l'alcool, très légèrement soluble dans le chloroforme, légèrement soluble dans l'acétone et pratiquement insoluble dans l'éther. Le chlorhydrate de prilocaïne a un intervalle de fusion compris entre 166 °C et 169 °C.
Formulation
Le 4% Citanest ® Plain Dental, est une solution stérile, aqueuse, isotonique.
Composition (mg/ml) :
| 4% Citanest ® Plain Dental | |
| Chlorhydrate de prilocaïne | 40 mg |
| Eau pour préparation injectable | q.s. |
| Hydroxyde de sodium et/ou acide chlorhydrique pour ajuster le pH | 6,0 – 7,0 |
Le 4% Citanest ® Plain Dental, est rempli sous atmosphère d'azote.
Stérilisation, conservation et procédures techniques :
Les cartouches ne doivent pas être passées à l'autoclave parce que le piston en caoutchouc sera habituellement extrudé, compromettant ainsi l'intégrité du contenant.
Si une désinfection de la cartouche est désirée, son immersion doit être évitée en raison du risque d'effets indésirables sur la membrane de caoutchouc et la capsule en aluminium, et du risque de contamination de la solution. La désinfection de la membrane de caoutchouc ou de la totalité de la cartouche dentaire doit être réalisée en la frottant avec un petit tampon de coton préalablement imprégné de désinfectant. L'alcool isopropylique (91 %) ou l'alcool éthylique (70 %) sont recommandés. De nombreuses marques d'alcool à friction disponibles sur le marché, ainsi que les solutions d'alcool éthylique qui ne sont pas de qualité USP contiennent des dénaturants qui peuvent endommager le caoutchouc; en conséquence, ces produits ne doivent pas être utilisés.
Les sels d'ammonium quaternaire, tels que le chlorure de benzalkonium, sont incompatibles sur le plan électrolytique avec l'aluminium. Les cartouches scellées avec des capsules en aluminium ne doivent pas être immergées dans une solution contenant ces sels.
Les comprimés anticorrosion contiennent habituellement du nitrate de sodium ou d'autres agents semblables qui sont susceptibles de libérer des ions métalliques depuis les seringues, aiguilles et cartouches ayant des capsules en aluminium. En conséquence, les cartouches ne doivent pas être maintenues dans de telles solutions.
Pour éviter une fuite de la solution au cours de l'injection, s'assurer de faire pénétrer l'aiguille perpendiculairement au centre du diaphragme en caoutchouc lors du chargement de la seringue. Une pénétration excentrée produit un trou de ponction de forme ovale qui laisse passer des fuites autour de l'aiguille.
Le bris des cartouches en verre résulte le plus souvent d'une tentative d'utilisation d'une cartouche avec un piston extrudé. Un piston extrudé perd sa lubrification et ne peut être rentré de force dans la cartouche qu'avec difficulté. Les cartouches avec pistons extrudés doivent être éliminés.
Afin d'éviter des lésions nerveuses traumatiques responsables de paresthésie en association avec le bloc nerveux dentaire, une technique non traumatisante doit être utilisée. Les systèmes de cartouches dentaires peuvent générer de fortes pressions pendant l'injection et les anesthésiques locaux injectés peuvent migrer de manière rétrograde le long d'un nerf dans le cas d'injections intranerveuses. Quand une lésion nerveuse traumatique accidentelle se produit, l'épinéphrine (si elle est présente dans la solution anesthésique) peut aggraver la neurotoxicité locale en diminuant la circulation sanguine à l'intérieur du nerf. Afin de minimiser le risque d'injection intranerveuse et de lésions fasciculaires, l'aiguille doit toujours être retirée un petit peu si des paresthésies sont déclenchées au cours de l'injection. En outre, une aiguille à biseau court doit être envisagée pour les blocs régionaux (dans ce cas, un anesthésique topique peut être utilisé pour réduire la douleur au moment de l'insertion de l'aiguille), tandis qu'une aiguille plus pointue (c'est-à-dire à biseau long) peut toujours être recommandée pour l'infiltration.
Le 4% Citanest ® Plain Dental, doit être conservé à la température ambiante (15 °C à 30 °C).
Le 4% Citanest ® Plain Dental, ne contient pas d'agent de conservation et est destiné à un usage unique exclusivement. Mettre au rebut toute partie non utilisée.
Conserver les cartouches dans leur conditionnement extérieur.
DISPONIBILITÉ DES FORMULATIONS
Le 4% Citanest ® Plain Dental, est disponible en cartouches dentaires en verre de 1,8 ml, dans des boîtes de 50 unités.
PHARMACOLOGIE
La prilocaïne est un anesthésique local de type amide ayant une puissance et une durée d'action semblables à celles de la lidocaïne.
La prilocaïne s'est avérée aussi efficace que la lidocaïne dans des blocs du nerf sciatique chez le rat, pour bloquer le réflexe sternutatoire chez les lapins, et en termes de puissance anesthésique sur la cornée des lapins. Avec de faibles concentrations d'épinéphrine, la durée du bloc nerveux est plus longue avec la lidocaïne qu'avec la prilocaïne. En revanche, sans vasoconstricteurs, la prilocaïne procure une plus longue durée du bloc nerveux que la lidocaïne.
Les études métaboliques indiquent que la prilocaïne est métabolisée dans le foie beaucoup plus rapidement que la lidocaïne. De plus, les concentrations sériques de prilocaïne après des injections intraveineuses ont baissé beaucoup plus vite que celles de la lidocaïne, tant dans les études chez l'animal que chez l'homme.
L'un des métabolites de la prilocaïne est l'o-toluidine. Il a été démontré que cette substance produit de la méthémoglobine, à la fois in vitro et in vivo. Cependant, in vivo, l'o-toluidine est apparemment formée à partir de la dégradation métabolique de la prilocaïne avec formation secondaire de méthémoglobine. Les études expérimentales sur l'animal et chez l'homme indiquent qu'il existe, d'une manière générale, une relation dose-réponse entre la dose totale de prilocaïne administrée en injection unique et la quantité de méthémoglobine formée. Des doses de 8 mg/kg administrées par voie intraveineuse à des chats et des doses de 600 mg administrées dans l'espace péridural chez l'homme ont été nécessaires pour produire des quantités significatives de méthémoglobine.
TOXICOLOGIE
La toxicité de la prilocaïne, exprimée sous forme de DL50, est environ 60 % celle de la lidocaïne pour les animaux de laboratoire, déterminée en fonction des voies d'administration intraveineuse, intrapéritonéale et sous-cutanée. De plus, les études de tolérance menées chez des sujets humains ont révélé que la prilocaïne, administrée par voie intraveineuse à des doses de 200 mg à 400 mg, entraîne une moindre incidence des symptômes de toxicité avec une sévérité plus légère que des doses équivalentes de lidocaïne.
Deux études sur les effets de la prilocaïne sur la reproduction et le développement fœtal ont été menées sur des animaux. Dans une étude, des doses de 10 mg/kg et 30 mg/kg de prilocaïne ont été injectées quotidiennement par voie sous-cutanée pendant 8 mois à des rats mâles et femelles. Au cours des 8 mois, les rats se sont accouplés trois fois et les portées résultantes ont été examinées. L'étude a révélé l'absence d'effet tératogène de la prilocaïne et l'absence d'effets indésirables sur le nombre de portées obtenues concernant le poids moyen des jeunes à la naissance, le poids moyen des jeunes survivants au moment du sevrage et le quotient de répartition des sexes. Dans les troisièmes portées, le nombre de jeunes par portée à la naissance a été inférieur dans le groupe recevant une forte dose de prilocaïne par rapport au groupe témoin. Dans l'ensemble des trois portées, la survie des jeunes dans les groupes traités a été inférieure à celle observée dans leurs groupes témoins. Les ajustements pour la procédure expérimentale ont indiqué que ces différences en terme de survie étaient au moins en partie dues à des artéfacts expérimentaux.
Dans l'autre étude, les effets de la prilocaïne sur l'organogenèse et le développement fœtal ont été étudiés chez le rat. Des doses comprises entre 100 mg/kg et 300 mg/kg ont été injectées par voie intramusculaire à des rates gravides du 7e au 13e jour suivant l'accouplement. Les fœtus ont été examinés au 21e jour de gestation. Aucune malformation externe ou squelettique n'a été observée et aucune différence significative n'a été constatée quant au nombre de fœtus vivants et morts entre les groupes traités et les groupes témoins. Le poids fœtal moyen dans les groupes traités était néanmoins inférieur au poids moyen dans les groupes témoins. De plus, une hydronéphrose a été constatée chez environ 1 % des fœtus extraits des mères traitées mais dans aucun fœtus des groupes témoins. Cette dernière observation n'était pas statistiquement significative.
Les études de toxicité chronique par voie orale de l'ortho-toluidune, métabolite de la prilocaïne, chez des souris (150 à 4 800 mg/kg) et des rats (150 à 800 mg/kg) ont montré que l'ortho-toluidine est carcinogène dans ces deux espèces. La plus faible dose correspond à environ 50 fois la quantité maximum d'ortho-toluidune à laquelle serait exposé un sujet de 50 kg après administration unique de 8 mg/kg de prilocaïne.
L'o-toluidine (0,5 µg/ml) a produit des résultats positifs dans les tests de réparation de l'ADN d'Escherichia coli et d'induction des phages. Des concentrés d'urines provenant de rats traités par o-toluidine (300 mg/kg, par voie orale) ont eu un effet mutagène sur Salmonella typhimurium avec une activation métabolique. Plusieurs autres tests, y compris des tests de mutation inverse dans cinq souches différentes de Salmonella typhimurium avec ou sans activation métabolique, et de cassures de brin unique dans l'ADN de cellules de hamsters chinois V79 ont été négatifs.