Morphine Forte : monographie de produit

RENSEIGNEMENTS SOMMAIRES SUR LE PRODUIT

INDICATIONS ET UTILISATION CLINIQUE

Adultes

Morphine Forte et Morphine Extra-Forte utilisés non dilués sont indiqués pour le soulagement de la douleur intense chez les patients qui nécessitent des narcotiques par voie sous-cutanée ou intramusculaire à des doses plus élevées que celles habituellement requises.

Pour le soulagement de la douleur intense, Morphine Forte et Morphine Extra-Forte peuvent aussi être dilués et administrés par perfusion intraveineuse.

Morphine Forte et Morphine Extra-Forte ne sont pas indiqués comme traitements analgésiques au besoin (prn).

Personnes âgées (> 65 ans)

En général, on doit déterminer la dose d’un patient âgé avec prudence et commencer habituellement au bas de l’éventail des doses, vu la fréquence accrue d’un dysfonctionnement hépatique, rénal ou cardiaque, d’une maladie concomitante ou d’un autre traitement médicamenteux.

Enfants (< 18 ans)

L’efficacité et l’innocuité de Morphine Forte et de Morphine Extra-Forte n’ont pas été évaluées chez l’enfant. Par conséquent, l’emploi de Morphine Forte et de Morphine Extra-Forte n’est pas recommandé chez les patients de moins de 18 ans.

CONTRE-INDICATIONS

• Les patients qui présentent une hypersensibilité à l’ingrédient actif, le sulfate de morphine, aux autres analgésiques opioïdes ou à l’un des ingrédients du produit. Pour obtenir une liste complète, veuillez consulter la section FORMES PHARMACEUTIQUES, COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT.
• Les patients chez qui une occlusion gastro-intestinale (p. ex., occlusion ou sténose intestinale) ou une maladie qui entrave le transit intestinal (p. ex., tout type d’iléus) a été établie ou est soupçonnée.
• Les patients chez qui un abdomen aigu est soupçonné, après une chirurgie du tractus biliaire ou une anastomose chirurgicale (p. ex., appendicite ou pancréatite aiguës).
• Les patients qui éprouvent une douleur légère pouvant être prise en charge par d’autres analgésiques.
• Les patients atteints d’asthme aigu ou grave, d’une maladie obstructive chronique des voies respiratoires ou présentant un état de mal asthmatique.
• Les patients qui présentent une insuffisance cardiaque consécutive à une pneumopathie chronique ou à une arythmie cardiaque.
• Les patients qui présentent une dépression respiratoire aiguë, un taux élevé de gaz carbonique dans le sang ou un cœur pulmonaire.
• Les patients atteints d’alcoolisme aigu, de delirium tremens ou de troubles convulsifs.
• Les patients qui souffrent d’une dépression grave du système nerveux central (SNC), d’une augmentation de la pression céphalorachidienne ou intracrânienne, d’un traumatisme crânien ou d’une tumeur cérébrale.
• Les patients qui prennent (ou ont pris il y a 14 jours ou moins) un inhibiteur de la monoamine-oxydase (IMAO).

MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS

MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS IMPORTANTES

Morphine Forte et Morphine Extra-Forte sont des solutions très concentrées de morphine qui doivent être utilisées non diluées uniquement chez des patients qui tolèrent les narcotiques et qui ont besoin de doses élevées d’un agoniste des opioïdes. Ne pas confondre Morphine Forte et Morphine Extra-Forte avec les concentrations normales de morphine pour administration parentérale : une surdose ou la mort du patient pourraient survenir.

Limites de l’utilisation

Compte tenu du risque de dépendance et d’emploi abusif ou détourné associé au traitement par les opioïdes, et ce, même aux doses recommandées, et en raison du risque de surdose et de décès lié aux préparations d’opioïdes à libération immédiate, l’utilisation de Morphine Forte et de Morphine Extra-Forte doit être réservée aux patients chez qui les autres options de traitement (p. ex., les analgésiques non opioïdes) sont inefficaces, non tolérées ou seraient inadéquates pour soulager la douleur (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).

Dépendance et emploi abusif ou détourné

L’administration de Morphine Forte et de Morphine Extra-Forte entraîne un risque de dépendance aux opioïdes ou encore d’emploi abusif ou détourné qui peuvent mener à une surdose ou à la mort. Ce risque doit être évalué chez chaque patient avant la prescription de Morphine Forte et de Morphine Extra-Forte. Tous les patients chez qui ce médicament est employé doivent également faire l’objet d’une surveillance régulière afin de déceler la survenue de ces comportements (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Emploi abusif ou détourné). Morphine Forte et Morphine Extra-Forte doivent être entreposés en lieu sûr de façon à prévenir le vol ou l’emploi détourné.

Dépression respiratoire potentiellement mortelle :

SURDOSE

Une dépression respiratoire grave, potentiellement mortelle ou mortelle peut survenir durant l’utilisation de Morphine Forte ou de Morphine Extra-Forte. Les bébés exposés in utero ou par le lait maternel sont à risque de dépression respiratoire grave, potentiellement mortelle pendant l’accouchement ou l’allaitement. Il faut donc surveiller l’apparition d’une dépression respiratoire, particulièrement au moment de la mise en route de l’analgésie par Morphine Forte ou Morphine Extra-Forte ou à la suite d’une augmentation de la dose. En outre, il faut informer les patients des risques associés à l’utilisation d’opioïdes, notamment la surdose mortelle.

Exposition accidentelle

L’exposition accidentelle au sulfate de morphine injectable USP, même à une seule dose, peut causer une surdose mortelle, particulièrement chez les enfants (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, Mise au rebut, pour obtenir des directives afin de mettre le produit au rebut de façon appropriée).

Syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes

L’emploi prolongé de Morphine Forte ou de Morphine Extra-Forte durant la grossesse peut provoquer un syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes, qui peut s’avérer mortel (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes).

MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS IMPORTANTES

Interaction avec l’alcool

La prudence est de mise lorsque la morphine est administrée à des patients qui consomment de l’alcool ou qui en ont consommé. Il faut éviter d’utiliser Morphine Forte ou Morphine Extra-Forte dans ces cas-là, car des effets additifs dangereux peuvent en résulter et causer des lésions graves ou la mort (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS et INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES).

Risques liés à l’utilisation concomitante de benzodiazépines ou d’autres dépresseurs du CNS L’utilisation concomitante d’opioïdes et de benzodiazépines ou d’autres dépresseurs du système nerveux central (SNC), dont l’alcool, peut entraîner une sédation profonde, une dépression respiratoire, le coma et le décès (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Système nerveux et INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES).

• Il faut réserver l’utilisation concomitante de Morphine Forte ou de Morphine Extra-Forte avec des benzodiazépines ou d’autres dépresseurs du SNC pour les patients chez qui les autres options thérapeutiques sont inadéquates.
• Il faut limiter les doses et la durée au minimum nécessaire.
• Il faut surveiller les patients pour déceler d’éventuels signes et symptômes de dépression respiratoire et de sédation.

Généralités

Morphine Forte et Morphine Extra-Forte doivent être entreposés en lieu sûr de façon à prévenir le vol ou l’emploi détourné.

Morphine Forte et Morphine Extra-Forte ne doivent être prescrits que par un professionnel de la santé connaissant bien l’administration continue des opioïdes puissants, la prise en charge des patients recevant des opioïdes puissants pour le soulagement de la douleur ainsi que le dépistage et le traitement de la dépression respiratoire, notamment par les antagonistes des opioïdes.

Il faut aviser les patients de ne pas consommer d’alcool durant un traitement par Morphine Forte ou Morphine Extra-Forte, car cela peut augmenter le risque d’effets indésirables graves, y compris la mort.

Il se peut qu’une hyperalgésie ne répondant pas aux augmentations de la dose de sulfate de morphine survienne à des doses très élevées. Il peut être nécessaire de réduire la dose de sulfate de morphine ou de passer à un opioïde différent.

N’utiliser la solution injectable que si elle est limpide et que son emballage est intact (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION). Les produits qui contiennent de la morphine peuvent changer de couleur après un certain temps. Cela dit, il n’a jamais été démontré qu’un tel changement de couleur était associé à une perte de la puissance analgésique ou à une augmentation de la toxicité de ces produits.

Emploi abusif ou détourné

Le recours à Morphine Forte ou à Morphine Extra-Forte, comme à tout autre opioïde, entraîne un risque d’emploi abusif ou détourné qui peut mener à une surdose ou à la mort. Par conséquent, il faut faire preuve de prudence dans la manipulation et l’administration de Morphine Forte et de Morphine Extra-Forte.

Il est recommandé d’évaluer le risque clinique d’emploi abusif ou de dépendance des patients chez qui on envisage l’administration d’opioïdes avant la prescription de ceux-ci. Il faut également surveiller régulièrement tous les patients prenant des opioïdes afin de déceler les signes d’emploi abusif ou détourné.

Les opioïdes, comme Morphine Forte et Morphine Extra-Forte, doivent être utilisés avec prudence chez les patients qui présentent des antécédents d’emploi abusif d’alcool, de drogues illicites ou de médicaments. Les préoccupations en matière d’emploi abusif ou détourné et de dépendance ne doivent cependant pas entraver le soulagement approprié de la douleur.

Carcinogenèse et mutagenèse

Aucune étude de longue durée n’a été réalisée chez l’animal pour évaluer le pouvoir cancérogène ou le pouvoir mutagène de la morphine. Aucune étude de suivi de longue durée n’a été menée auprès de patients qui ont reçu de la morphine par voie épidurale.

Appareil cardiovasculaire

L’administration de sulfate de morphine peut causer une hypotension grave chez les patients dont la capacité de maintenir une tension artérielle adéquate est compromise par une baisse de la volémie ou par l’administration concomitante de médicaments comme les phénothiazines ou d’autres tranquillisants, les sédatifs/hypnotiques, les antidépresseurs tricycliques ou les anesthésiques généraux. Le sulfate de morphine peut entraîner une hypotension orthostatique chez les patients ambulatoires. Après l’instauration d’un traitement par Morphine Forte ou Morphine Extra-Forte ou un réglage de la dose, on doit surveiller l’apparition de signes annonciateurs d’une hypotension chez ces patients.

Il faut éviter d’utiliser Morphine Forte et Morphine Extra-Forte chez les patients en état de choc circulatoire, car il peut causer une vasodilatation qui risque de réduire encore davantage le débit cardiaque et la tension artérielle.

L’administration rapide d’analgésiques opioïdes par voie intraveineuse augmente le risque d’hypotension et de dépression respiratoire et doit donc être évitée (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).

Étant donné le risque d’effets vagolytiques susceptibles d’entraîner une augmentation marquée de l’intensité de la réponse ventriculaire, la morphine doit être administrée avec prudence en présence d’un flutter auriculaire ou d’autres tachycardies supraventriculaires. Dépendance/tolérance

Comme avec les autres opioïdes, une tolérance et une dépendance physique peuvent s’installer à la suite de l’administration répétée de Morphine Forte ou de Morphine Extra-Forte; il existe également un risque de dépendance psychologique.

La dépendance physique et la tolérance sont le reflet d’une neuroadaptation des récepteurs des opioïdes à l’exposition chronique à un opioïde et se distinguent de l’emploi abusif et de la dépendance. La tolérance, tout comme la dépendance physique, peut survenir à la suite de l’administration répétée d’opioïdes et n’est pas en soi un signe de toxicomanie ni d’emploi abusif.

Chez les patients qui reçoivent un traitement prolongé, la dose doit être réduite progressivement si le médicament n’est plus nécessaire pour soulager la douleur. Des symptômes de sevrage peuvent se manifester après l’arrêt brusque du traitement ou l’administration d’un antagoniste des opioïdes. Au nombre des symptômes qui sont associés à l’arrêt brusque d’un analgésique opioïde, citons les courbatures, la diarrhée, la chair de poule, la perte d’appétit, les nausées, la nervosité ou l’agitation, l’anxiété, la rhinorrhée, les éternuements, les tremblements ou les frissons, les crampes gastriques, la tachycardie, les troubles du sommeil, l’augmentation inhabituelle de la transpiration, les palpitations, la fièvre inexpliquée, la faiblesse et les bâillements (voir EFFETS INDÉSIRABLES; POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, Ajustement ou réduction de la dose).

Emploi dans le traitement des dépendances aux drogues et à l’alcool

Morphine Forte et Morphine Extra-Forte sont des opioïdes dont l’utilisation n’est pas approuvée dans la prise en charge des toxicomanies. Chez les personnes présentant une dépendance à des drogues ou à l’alcool actuelle ou en rémission, son emploi est réservé au soulagement de la douleur nécessitant un analgésique opioïde. Les patients qui ont des antécédents de toxicomanie ou d’alcoolisme peuvent présenter des risques plus élevés de développer une dépendance à Morphine Forte ou à Morphine Extra-Forte; une prudence et une vigilance extrêmes sont justifiées pour atténuer les risques.

Système endocrinien

Insuffisance surrénalienne : Des cas d’insuffisance surrénalienne ont été signalés à la suite de l’emploi d’opioïdes, et à une fréquence accrue lorsque l’utilisation dépassait un mois. Les manifestations de l’insuffisance surrénalienne peuvent comprendre des signes et des symptômes non pathognomoniques, notamment : nausées, vomissements, anorexie, fatigue, faiblesse, étourdissements et hypotension. Tout soupçon d’insuffisance surrénalienne devrait commander des épreuves diagnostiques dans les plus brefs délais. Si le diagnostic est confirmé, il convient d’entreprendre une corticothérapie substitutive à des doses physiologiques. Sevrer le patient de l’opioïde pour permettre le rétablissement de la fonction surrénalienne et poursuivre la corticothérapie jusqu’à la normalisation de la fonction surrénalienne. Il pourrait être judicieux de faire l’essai d’autres opioïdes, car certains n’ont pas entraîné de retour de l’insuffisance surrénalienne. L’information dont on dispose ne permet pas de déterminer quels opioïdes sont plus susceptibles que d’autres d’être associés à une insuffisance surrénalienne. Appareil digestif

Il a été montré que le sulfate de morphine et d’autres opioïdes morphinomimétiques réduisent la motilité intestinale. Le sulfate de morphine peut rendre difficile le diagnostic des affections abdominales aiguës ou en masquer le cours (voir CONTRE-INDICATIONS).

Syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes

L’emploi prolongé d’opioïdes durant la grossesse peut provoquer des signes de sevrage chez le nouveau-né. Le syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes, contrairement au syndrome de sevrage observé chez les adultes, peut s’avérer mortel.

Le syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes se manifeste par de l’irritabilité, de l’hyperactivité et un cycle de sommeil anormal, des pleurs stridents, des tremblements, des vomissements, de la diarrhée et une impossibilité de prendre du poids. Sa survenue, sa durée et sa gravité varient en fonction de l’opioïde consommé, de la durée de la consommation, du moment où la mère a pris sa dernière dose et de la quantité d’opioïde administrée à ce moment ainsi que de la vitesse d’élimination de la drogue par le nouveau-né.

L’utilisation de Morphine Forte ou de Morphine Extra-Forte n’est pas recommandée pour les femmes enceintes à moins que, de l’avis du médecin, les bienfaits potentiels l’emportent sur les risques. Si Morphine Forte ou Morphine Extra-Forte ont été utilisés pendant la grossesse, une attention particulière doit être portée au syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes.

Système nerveux

Interactions avec des dépresseurs du SNC (y compris les benzodiazépines et l’alcool) : Le sulfate de morphine doit être administré avec prudence et à des doses réduites lorsqu’il est utilisé en même temps que d’autres analgésiques opioïdes, des anesthésiques généraux, des phénothiazines et d’autres tranquillisants, des sédatifs/hypnotiques, des antidépresseurs tricycliques, des antipsychotiques, des antihistaminiques, des benzodiazépines, des antiémétiques à action centrale et d’autres dépresseurs du SNC. Il peut en résulter une dépression respiratoire, une hypotension et une sédation profonde, un coma ou la mort.

Des études d’observations ont montré que l’utilisation concomitante d’analgésiques opioïdes et de benzodiazépines augmente le risque de mortalité iatrogène, comparativement aux analgésiques opioïdes en monothérapie. En raison de propriétés pharmacologiques similaires, il est raisonnable de s’attendre à un risque semblable lorsque d’autres dépresseurs du SNC sont utilisés en concomitance avec des analgésiques opioïdes (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES). S’il est décidé de prescrire une benzodiazépine ou un autre dépresseur du SNC avec un analgésique opioïde, les deux médicaments doivent être prescrits aux doses efficaces les plus faibles pour une période minimale. Chez les patients qui reçoivent déjà un analgésique opioïde, la dose initiale de la benzodiazépine ou de l’autre dépresseur du SNC doit être plus faible que la dose indiquée en l’absence d’un opioïde, et doit être augmentée selon la réponse clinique. Si l’administration d’un analgésique opioïde est amorcée chez un patient qui prend déjà une benzodiazépine ou un autre dépresseur du SNC, la dose initiale de l’analgésique opioïde doit être plus faible et doit être augmentée selon la réponse clinique. Il faut surveiller de près les patients pour déceler d’éventuels signes et symptômes de dépression respiratoire et de sédation.

Il faut aviser les patients et les soignants du risque de dépression respiratoire et de sédation lié à l’utilisation de Morphine Forte ou de Morphine Extra-Forte avec des benzodiazépines ou d’autres dépresseurs du SNC (y compris l’alcool et les drogues illicites). Il faut également prévenir les patients de ne pas conduire un véhicule ni d’actionner de la machinerie lourde jusqu’à ce que les effets résultant de l’utilisation concomitante de benzodiazépines ou d’autres dépresseurs du SNC aient été déterminés. Il faut dépister les patients qui pourraient être à risque de présenter un problème de toxicomanie, dont l’abus et l’usage détourné d’opioïdes, et les avertir du risque de surdose et de décès lié à l’utilisation de dépresseurs du SNC additionnels comme l’alcool et les drogues illicites (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES). Morphine Forte et Morphine Extra-Forte ne doivent pas être administrés à des patients consommant ou ayant consommé de l’alcool, car l’utilisation concomitante de ces produits peut augmenter le risque d’effets indésirables graves, y compris la mort (voir

CONTRE-INDICATIONS

; EFFETS INDÉSIRABLES, Sédation; et INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES).

La douleur intense inhibe les effets subjectifs et dépresseurs sur l’appareil respiratoire des analgésiques opioïdes. Si la douleur s’estompe soudainement, ces effets peuvent se manifester rapidement.

La morphine est susceptible d’aggraver les convulsions chez les patients présentant un trouble convulsif préexistant. Si la dose administrée est augmentée considérablement au-delà des taux recommandés en raison de l’apparition d’une tolérance, des convulsions peuvent survenir chez des personnes qui n’ont pas d’antécédents de troubles convulsifs.

Traumatisme crânien : Les effets dépresseurs du sulfate de morphine sur l’appareil respiratoire et son aptitude à augmenter la pression du liquide céphalorachidien peuvent être amplifiés de façon considérable en présence d’une pression intracrânienne préalablement élevée par un traumatisme crânien, d’autres lésions intracrâniennes ou d’une augmentation préexistante de la pression intracrânienne. Par ailleurs, le sulfate de morphine peut entraîner une confusion, un myosis, des vomissements et d’autres effets indésirables qui masquent l’évolution clinique des traumatismes crâniens. Le sulfate de morphine doit être utilisé avec une extrême prudence chez ces patients, et seulement si on estime que le traitement est essentiel (voir CONTRE-INDICATIONS).

Syndrome sérotoninergique : Morphine Forte et Morphine Extra-Forte peuvent causer un phénomène rare, mais potentiellement mortel, qui découle de l’administration concomitante de médicaments sérotoninergiques (antidépresseurs, antimigraineux, etc.). On doit mettre fin au traitement par le médicament sérotoninergique dans l’éventualité où survient un tel phénomène (caractérisé par la survenue d’une constellation de symptômes comme l’hyperthermie, la rigidité, les myoclonies, une instabilité du système autonome avec risque de fluctuations rapides des signes vitaux, des altérations de l’état mental, comme la confusion, l’irritabilité, une agitation extrême évoluant vers le délire et le coma) et on doit amorcer un traitement symptomatique de soutien. À cause du risque de syndrome sérotoninergique, Morphine Forte et Morphine Extra-Forte ne doivent pas être administrés en association avec un IMAO ou un précurseur de la sérotonine (comme le L-tryptophane et l’oxitriptan) et doivent être administrés avec prudence aux patients traités par d’autres médicaments sérotoninergiques (triptans, certains antidépresseurs tricycliques, lithium, tramadol, millepertuis) (voir INTERACTIONS

MÉDICAMENTEUSES).

Considérations périopératoires

Morphine Forte et Morphine Extra-Forte ne sont pas indiqués pour l’analgésie préemptive (administration avant la chirurgie en vue de soulager la douleur postopératoire).

Si une chordotomie ou toute autre intervention chirurgicale visant à soulager la douleur est prévue, le traitement par Morphine Forte ou Morphine Extra-Forte doit être interrompu au moins 24 heures avant l’intervention, et Morphine Forte ou Morphine Extra-Forte ne doit pas être employé dans la période qui la suit immédiatement.

Les médecins doivent adapter le traitement analgésique (p. ex., par voie orale ou parentérale) en fonction du patient. Si le traitement par Morphine Forte ou Morphine Extra-Forte se poursuit une fois que le patient s’est rétabli de la période postopératoire, il faut déterminer la dose à administrer selon les nouveaux besoins du patient en matière de soulagement de la douleur. Le risque de sevrage chez les patients présentant une tolérance aux opioïdes doit être pris en charge suivant l’état du patient.

L’administration d’analgésiques durant la période périopératoire doit être réalisée par un professionnel de la santé qui a reçu une formation adéquate et qui est expérimenté à ce chapitre (p. ex., un anesthésiste).

Il a été montré que le sulfate de morphine et d’autres opioïdes morphinomimétiques réduisent la motilité intestinale. L’iléus est une complication postopératoire courante, qui survient particulièrement à la suite des interventions intra-abdominales mettant en jeu une analgésie par des opioïdes. Il faut donc surveiller attentivement la motilité intestinale des patients qui reçoivent des opioïdes en contexte postopératoire. Un traitement de soutien standard doit être instauré.

Morphine Forte et Morphine Extra-Forte ne doivent pas être administrés peu de temps (de 12 à 24 heures) après une intervention chirurgicale, sauf si le patient est ambulatoire et que ses fonctions gastro-intestinales sont normales.

Perturbation psychomotrice

Morphine Forte et Morphine Extra-Forte peuvent altérer les capacités physiques et/ou mentales requises pour exécuter des tâches pouvant être dangereuses comme la conduite d’un véhicule ou l’opération de machines. Les patients doivent en être avertis. On doit aussi avertir les patients des effets combinés du sulfate de morphine et des autres dépresseurs du SNC utilisés de façon concomitante, comme les autres opioïdes, les phénothiazines, les sédatifs/hypnotiques et l’alcool.

Appareil respiratoire

Dépression respiratoire : Une dépression respiratoire fonction de la dose est entraînée par la morphine qui agit directement sur les centres respiratoires du tronc cérébral (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS). La morphine influe également sur le rythme respiratoire que contrôlent ces centres et peut entraîner une respiration irrégulière ou périodique. Des cas de dépression respiratoire grave, potentiellement mortelle ou mortelle ont été signalés avec l’emploi d’opioïdes, même lorsque ceux-ci ont été administrés selon les recommandations. Si la dépression respiratoire découlant de la prise d’opioïdes n’est pas immédiatement décelée et traitée, elle peut mener à un arrêt respiratoire et à la mort. Sa prise en charge peut comprendre une surveillance étroite, des mesures de soutien et l’administration d’antagonistes des opioïdes selon l’état clinique du patient. Le sulfate de morphine doit être utilisé avec une extrême prudence chez les patients ayant une réserve respiratoire nettement réduite ou souffrant de dépression respiratoire préexistante, d’hypoxie ou d’hypercapnie (voir

CONTRE-INDICATIONS

).

S’il est vrai qu’une dépression respiratoire grave, potentiellement mortelle ou mortelle peut survenir à tout moment du traitement par Morphine Forte ou Morphine Extra-Forte, le risque est à son niveau le plus élevé lors de la mise en route du traitement ou à la suite d’une augmentation de la dose. Les patients doivent donc être étroitement surveillés au début du traitement et après les augmentations de dose afin de déceler toute dépression respiratoire. Le chlorhydrate de naloxone peut servir à renverser une dépression respiratoire grave (voir SURDOSAGE).

Le risque de dépression respiratoire potentiellement mortelle est plus élevé chez les patients âgés, cachectiques ou affaiblis étant donné que la pharmacocinétique et la clairance du médicament peuvent être altérées chez ces patients comparativement à celles chez de jeunes patients en santé.

Pour réduire le risque de dépression respiratoire, il est essentiel d’établir et de régler la dose de Morphine Forte ou de Morphine Extra-Forte de façon appropriée. Les patients chez qui la dose de Morphine Forte ou de Morphine Extra-Forte a été surestimée lors de la substitution à un autre opioïde peuvent subir une surdose fatale dès la première administration. On doit considérer l’emploi d’analgésiques non opioïdes chez ces patients, si possible (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Populations particulières, Sujets à risque; et POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).

Étant donné que la morphine assèche la muqueuse des voies respiratoires, l’emploi inconsidéré de ce médicament chez les patients asthmatiques et ceux qui ont un emphysème pulmonaire peut être associé à une augmentation de la viscosité des sécrétions bronchiques et à une abolition du réflexe de la toux, et peut déclencher de ce fait une insuffisance respiratoire grave. Il faut donc faire preuve d’une grande prudence lorsque la morphine est administrée à un patient qui fait une crise d’asthme aiguë.

Emploi chez les patients atteints d’une maladie pulmonaire chronique : Il faut surveiller les patients présentant une maladie pulmonaire obstructive chronique grave ou un cœur pulmonaire, une réserve respiratoire nettement réduite, une hypoxie, une hypercapnie ou une dépression respiratoire préexistante, tout particulièrement au début du traitement par Morphine Forte ou Morphine Extra-Forte ou lors d’un réglage de la dose, car, chez ces patients, même une dose thérapeutique habituelle peut intensifier l’insuffisance respiratoire au point de provoquer une apnée en augmentant simultanément la résistance des voies respiratoires. On envisagera alors l’emploi d’analgésiques non opioïdes, si possible. L’utilisation de Morphine Forte ou de Morphine Extra-Forte est contre-indiquée chez les patients atteints d’asthme aigu ou grave, d’une maladie obstructive chronique des voies respiratoires ou présentant un état de mal asthmatique (voir CONTRE-INDICATIONS).

Fonction sexuelle/reproduction

L’utilisation prolongée d’opioïdes peut entraîner une baisse des taux d’hormones sexuelles et l’apparition de symptômes comme la diminution de la libido, la dysfonction érectile et l’infertilité (voir EFFETS INDÉSIRABLES, Données recueillies après la commercialisation).

Populations particulières

Sujets à risque : Le sulfate de morphine doit être administré avec prudence aux patients présentant une insuffisance rénale ou hépatique, ou des antécédents d’emploi abusif d’alcool et de drogues. De plus, il convient de réduire la dose chez les patients âgés ou affaiblis et ceux qui sont atteints d’insuffisance respiratoire grave, de la maladie d’Addison, d’hypothyroïdie, de myxœdème, de psychose toxique, d’hypertrophie de la prostate ou d’un rétrécissement de l’urètre.

Femmes enceintes : Aucune étude n’a été menée chez l’humain. Morphine Forte et Morphine Extra-Forte traversent la barrière placentaire et ils ne sont pas recommandés pour les femmes enceintes à moins que le médecin juge que les bienfaits possibles l’emportent sur les risques.

Lorsque le sulfate de morphine a été administré à des femmes enceintes qui n’avaient pas d’antécédents d’emploi abusif chronique de ce médicament ni de dépendance à celui-ci, pendant un court laps de temps (c.-à-d. pendant un maximum de 4 heures) avant leur accouchement, il a été associé à un retard de la première respiration du nouveau-né et à une dépression respiratoire passagère chez celui-ci. On peut observer une dépression respiratoire chez un nouveau-né.

L’emploi prolongé d’opioïdes durant la grossesse peut provoquer des signes de sevrage chez le nouveau-né. Le syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes, contrairement au syndrome de sevrage observé chez les adultes, peut s’avérer mortel (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes).

Les femmes enceintes qui utilisent des opioïdes ne doivent pas cesser brusquement de prendre leur médicament, car cela pourrait mener à des complications de la grossesse comme une fausse couche ou une mortinaissance. La diminution du médicament doit se faire lentement et progressivement et sous supervision médicale afin d’éviter des effets indésirables graves pour le fœtus.

Femmes qui accouchent et qui allaitent : Étant donné que les opioïdes peuvent traverser la barrière placentaire et sont excrétés dans le lait maternel, l’utilisation de Morphine Forte ou de Morphine Extra-Forte n’est pas recommandée chez les femmes qui allaitent et pendant le travail et l’accouchement à moins que le médecin juge que les bienfaits possibles l’emportent sur les risques. Une dépression respiratoire potentiellement mortelle peut survenir chez le nourrisson si des opioïdes sont administrés à la mère. La naloxone, un médicament pouvant contrer les effets des opioïdes, doit être à portée de main si Morphine Forte ou Morphine Extra-Forte est utilisé chez cette population.

Il peut arriver que le sulfate de morphine prolonge le travail en réduisant temporairement l’intensité, la durée et la fréquence des contractions utérines. Cela dit, ces effets ne sont pas persistants, et ils peuvent être contrebalancés par une accélération de la dilatation du col de l’utérus, laquelle tend à raccourcir le travail.

La prudence est de mise lorsque le sulfate de morphine est administré à une femme qui accouche prématurément, puisque ce médicament peut entraîner une dépression respiratoire chez le nouveau-né. Il faut surveiller étroitement tout nouveau-né dont la mère a reçu de la morphine durant le travail afin de déceler d’éventuels signes de dépression respiratoire. Il existe un antagoniste des opioïdes spécifique de la morphine, la naloxone, qui permet de renverser une dépression respiratoire induite par cet opioïde chez le nouveau-né.

Enfants (< 18 ans) : L’efficacité et l’innocuité de Morphine Forte et de Morphine Extra-Forte n’ont pas été évaluées chez l’enfant. Par conséquent, l’emploi de Morphine Forte et de Morphine Extra-Forte n’est pas recommandé chez les patients de moins de 18 ans.

Personnes âgées (> 65 ans) : En général, on doit déterminer la dose d’un patient âgé avec prudence et commencer habituellement au bas de l’éventail des doses, puis l’augmenter graduellement, vu la fréquence accrue d’un dysfonctionnement hépatique, rénal ou cardiaque, d’une maladie concomitante ou d’un autre traitement médicamenteux (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).

Insuffisance hépatique ou rénale

Il se peut que la demi-vie d’élimination du sulfate de morphine soit prolongée en cas de ralentissement du métabolisme ou d’atteinte hépatique ou rénale. Il faut donc user de prudence lorsqu’on a recours à la morphine dans de tels cas, en particulier lorsqu’il s’agit d’administrations répétées.

EFFETS INDÉSIRABLES

Aperçu des effets indésirables du médicament

Les effets indésirables de Morphine Forte et de Morphine Extra-Forte (sulfate de morphine injectable) sont semblables à ceux des autres analgésiques opioïdes et représentent une extension des effets pharmacologiques de la classe de médicaments. La dépression respiratoire et la dépression du système nerveux central comptent au nombre des risques les plus importants posés par les opioïdes, tout comme, dans une moindre mesure, la dépression circulatoire, l’arrêt respiratoire, le choc et l’arrêt cardiaque.

Les effets indésirables le plus fréquemment observés comprennent les vertiges, les étourdissements, la sédation, les nausées, les vomissements, la constipation et la transpiration. Ces effets semblent être plus prononcés chez les patients ambulatoires et chez les patients qui ne ressentaient pas une douleur intense. Il peut donc convenir de réduire les doses chez ces patients. Certains effets indésirables peuvent être soulagés si le patient ambulatoire s’allonge. Voici certains autres effets indésirables possibles :

Système nerveux central :

Sédation, somnolence, obnubilation, étourdissements, léthargie, altération des capacités physiques et mentales, anxiété, convulsions, peur, myosis, dysphorie, dépendance psychique, sautes d’humeur.

Appareil digestif :

Nausées, vomissements, augmentation de la pression dans les voies biliaires, constipation.

Appareil cardiovasculaire :

Des cas d’hypotension orthostatique, d’évanouissement, de tachycardie, de collapsus circulatoire périphérique et d’arrêt cardiaque sont survenus après une injection intraveineuse rapide.

Appareil génito-urinaire :

Des cas de spasme urétéral, de spasme des sphincters vésicaux et de rétention urinaire ont été signalés.

Autres :

Bouffées vasomotrices, transpiration, prurit, réactions allergiques, abolition du réflexe de la toux.

Sédation : La sédation est un effet indésirable courant des analgésiques opioïdes, particulièrement chez les patients n’ayant jamais pris d’agents appartenant à cette classe. Dans bien des cas, elle peut être partiellement attribuable à la fatigue prolongée causée par une douleur persistante. La plupart des patients viennent à tolérer les effets sédatifs des opioïdes en l’espace de 3 à 5 jours, et, si ces effets ne sont pas marqués, ils ne nécessitent aucun traitement; il suffit de rassurer le patient. En présence d’une sédation excessive qui persiste au-delà de quelques jours, on doit réduire la dose de l’opioïde et explorer les autres causes possibles. Au nombre de celles-ci se trouvent la prise concomitante d’un dépresseur du SNC, le dysfonctionnement hépatique ou rénal, les métastases au cerveau, l’hypercalcémie et l’insuffisance respiratoire. S’il est nécessaire de réduire la dose, il est possible de l’augmenter de nouveau avec précaution après 3 ou 4 jours si la douleur n’est manifestement pas bien maîtrisée. Les étourdissements et le manque d’équilibre peuvent être entraînés par une hypotension orthostatique, particulièrement chez les patients âgés ou affaiblis; le patient peut les soulager en s’allongeant.

Nausées et vomissements : Les nausées surviennent fréquemment lors de la mise en route d’un traitement par un analgésique opioïde. On croit qu’elles sont probablement attribuables à la stimulation de la zone chémoréceptrice réflexe ou du système vestibulaire, ou encore à une prolongation du temps de vidange gastrique. La prévalence des nausées diminue avec la poursuite du traitement. Lors de l’instauration d’une analgésie par un opioïde dans les cas de douleur chronique, la prescription systématique d’un antiémétique en concomitance doit être envisagée. Chez les patients atteints de cancer, l’exploration des causes des nausées doit envisager la constipation, l’occlusion intestinale, l’urémie, l’hypercalcémie, l’hépatomégalie, l’extension de la tumeur au plexus cœliaque et l’emploi simultané de médicaments ayant des propriétés émétogènes comme sources possibles. Les nausées persistantes qui ne sont pas atténuées par une réduction de la dose peuvent s’avérer être secondaires à une stase gastrique due aux opioïdes; elles peuvent alors être accompagnées d’autres symptômes comme l’anorexie, une satiété précoce, des vomissements et une sensation de plénitude abdominale. Ces symptômes répondent à un traitement de longue durée par un prokinétique gastro-intestinal.

Constipation : Presque tous les patients sont atteints de constipation lors d’un traitement prolongé par un opioïde. Chez certains d’entre eux, particulièrement les personnes âgées ou alitées, la constipation peut évoluer en fécalomes. Il est donc essentiel d’en avertir les patients et d’instaurer des mesures appropriées de prévention de la constipation dès le début du traitement prolongé par un opioïde. Celles-ci peuvent comprendre la prise d’un laxatif stimulant ou d’un émollient fécal, au besoin. Comme les fécalomes peuvent prendre la forme d’une diarrhée par regorgement, on doit exclure la présence de constipation chez les patients recevant un opioïde avant d’instaurer un traitement contre la diarrhée.

Données recueillies après la commercialisation

Déficit androgénique : L’utilisation prolongée d’opioïdes peut avoir un effet sur l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique et ainsi entraîner un déficit androgénique pouvant se manifester de diverses façons (faible libido, impuissance, dysfonction érectile, aménorrhée, infertilité). On ignore s’il existe un lien de cause à effet entre les opioïdes et les manifestations cliniques de l’hypogonadisme, puisque jusqu’à présent, les divers facteurs (médicaux, physiques, comportementaux et psychologiques) susceptibles d’agir sur les taux d’hormones produites par les gonades n’ont pas été rigoureusement pris en compte dans les études. La présence de symptômes de déficit androgénique commande des analyses de laboratoire.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Interactions avec des benzodiazépines et d’autres dépresseurs du système nerveux central (SNC) : En raison d’un effet pharmacologique additif, l’utilisation concomitante de benzodiazépines ou d’autres dépresseurs du SNC (p. ex., autres opioïdes, sédatifs-hypnotiques, antidépresseurs, anxiolytiques, tranquillisants, myorelaxants, anesthésiques généraux, antipsychotiques, phénothiazines, neuroleptiques, antihistaminiques, antiémétiques et alcool) et de bêta-bloquants augmente le risque de dépression respiratoire, de sédation profonde, de coma et de décès. Il faut réserver l’utilisation concomitante de Morphine Forte et de Morphine Extra-Forte avec des benzodiazépines ou d’autres dépresseurs du SNC pour les patients chez qui les autres options thérapeutiques sont inadéquates. Il faut limiter les doses et la durée au minimum nécessaire. Il faut surveiller étroitement les patients afin de déceler d’éventuels signes de dépression respiratoire et de sédation (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Système nerveux, Interactions avec des dépresseurs du SNC [y compris les benzodiazépines et l’alcool] et Perturbation psychomotrice). Morphine Forte et Morphine Extra-Forte ne doivent pas être pris avec de l’alcool, car leur utilisation concomitante peut augmenter le risque d’effets indésirables dangereux.

Incompatibilité

L’emploi de Morphine Forte et de Morphine Extra-Forte est incompatible avec celui de mélanges de barbituriques solubles, de chlorothiazide, d’aminophylline, d’héparine, de mépéridine, de méthicilline, de phénytoïne, de bicarbonate de sodium, d’iodure, de sulfadiazine et de sulfisoxazole.

Interactions médicament-médicament

L’administration concomitante d’une phénothiazine et de morphine peut atténuer les effets analgésiques de la morphine. Par conséquent, lorsque l’administration d’une telle association médicamenteuse est envisagée, il faut prévoir la réduction de la posologie de l’un des médicaments concernés, voire des deux.

L’administration de morphine conjointement avec un agent sérotoninergique tel qu’un inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine ou qu’un inhibiteur du recaptage de la sérotonine et de la norépinéphrine peut accroître le risque de syndrome sérotoninergique, un trouble susceptible de mettre la vie du patient en danger (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS).

Interactions du médicament sur le mode de vie

La consommation concomitante d’alcool est à éviter (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Généralités).

POSOLOGIE ET ADMINISTRATION

L’emploi de Morphine Forte et de Morphine Extra-Forte doit être réservé aux patients chez qui les autres options de traitement (p. ex., les analgésiques non opioïdes) sont inefficaces ou ne sont pas tolérées.

Pour une douleur aiguë, il est recommandé que Morphine Forte ou Morphine Extra-Forte soient utilisés pendant un maximum de sept jours à la dose la plus faible qui soulage adéquatement la douleur.

Des risques d’effets indésirables mortels et non mortels sont inhérents à toutes les doses d’opioïdes. Le risque est accru aux doses plus élevées. Pour le soulagement des douleurs chroniques non liées à un cancer, dans un contexte autre que palliatif, il est recommandé de ne pas excéder la dose de 90 mg de Morphine Forte ou de Morphine Extra Forte (équivalant à 90 milligrammes de morphine). Les risques devraient être évalués pour chaque patient avant de leur prescrire Morphine Forte ou Morphine Extra Forte, car la probabilité d’éprouver des effets indésirables graves dépend du type d’opioïde, de la durée du traitement, de l’intensité de la douleur ainsi que du degré de tolérance du patient. De plus, l’intensité de la douleur devrait être évaluée de façon régulière afin de confirmer la dose la plus appropriée et le besoin de continuer l’utilisation de Morphine Forte ou de Morphine Extra Forte (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, Ajustement ou réduction de la dose).

Considérations posologiques

On doit utiliser Morphine Forte et Morphine Extra-Forte (sulfate de morphine injectable) avec prudence dans les 12 heures qui précèdent une intervention chirurgicale et dans les 12 à 24 heures qui la suivent (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Considérations périopératoires).

Morphine Forte et Morphine Extra-Forte ne sont pas indiqués pour l’administration par voie rectale.

L’administration rapide d’analgésiques opioïdes par voie intraveineuse augmente le risque d’hypotension et de dépression respiratoire.

Étant donné que Morphine Forte et Morphine Extra-Forte renferment 25 mg/mL et 50 mg/mL de morphine, respectivement, un volume d’injection inférieur peut être utilisé pour éviter l’inconfort associé à l’injection sous-cutanée ou intramusculaire de volumes plus élevés de solution.

Posologie recommandée et ajustement posologique

Morphine Forte et Morphine Extra-Forte utilisés non dilués sont indiqués pour le soulagement de la douleur intense chez les patients qui tolèrent les narcotiques et, par conséquent, ne doivent pas être administrés à des patients qui ne reçoivent pas déjà des doses élevées de narcotiques.

La posologie initiale doit être établie en fonction de celle du tout dernier traitement (ou des traitements antérieurs) par la morphine ou par d’autres analgésiques narcotiques. Il convient de conserver la même dose chez un patient qui recevait déjà une morphine injectable en concentration moindre, en fonction de la réponse clinique. Lorsqu’un analgésique narcotique est changé pour un autre chez un patient, il convient d’ajuster la dose administrée en fonction de l’intensité de la douleur ressentie et de la réponse clinique. La dose à administrer et la réponse thérapeutique peuvent varier considérablement d’un analgésique narcotique à l’autre.

Dans les cas où Morphine Forte ou Morphine Extra-Forte remplace un autre analgésique narcotique, il faut déterminer la dose de départ adéquate.

Les tableaux suivants présentent les équivalences entre les analgésiques narcotiques d’usage courant (tableau 1) et une comparaison des effets des analgésiques puissants qui sont utilisés pour le traitement de la douleur associée au cancer (tableau 2).

Roulement d’opioïdes

Les taux de conversion pour les opioïdes sont sujets à des variations cinétiques régies entre autres par des facteurs génétiques. Lors d’une permutation de deux opioïdes, il faut envisager une réduction de la dose calculée de 25-50 % pour réduire au minimum le risque de surdose. La dose peut, au besoin, être augmentée jusqu’à la dose d’entretien appropriée. Tableau 1. ANALGÉSIQUES OPIOÏDES : ÉQUIVALENCE ANALGÉSIQUE APPROXIMATIVE¹

Médicament

Dose équivalente (en mg)²

(comparativement à 10 mg de morphine

IM)

Durée d’action

(heures)

Voie parentérale Voie orale Agonistes opioïdes puissants :

Morphine

Oxycodone

Hydromorphone

Aniléridine

Lévorphanol

Mépéridine⁶

Oxymorphone

Méthadone⁵

Héroïne

10

15

1,5

25

2

75

1,5

-

5-8

60³

30⁴

7,5

75

4

300 5 (voie rectale)

-

10-15

3-4

2-4

2-4

2-3

4-8

1-3

3-4

-

3-4

Agonistes opioïdes faibles :

Codéine

Propoxyphène

120

50

200 100

3-4

2-4

Agonistes-antagonistes mixtes⁷ :

Pentazocine⁶

Nalbuphine

Butorphanol

60

10

2

180 -

-

3-4

3-6

3-4

Remarques :

1. 1.

   Références :

   Comité consultatif expert sur la conduite à tenir vis-à-vis de la douleur chronique intense chez les cancéreux, Santé et Bien-être social Canada : Une monographie sur la conduite à tenir vis-à-vis de la douleur cancéreuse. Ministère de l’Approvisionnement et des Services du Canada, 1987. N° de cat. H42-2/5-1984E.

   Foley KM. The treatment of cancer pain. N Engl J Med 1985;313(2):84-95.

   Aronoff GM, Evans WO. Pharmacological management of chronic pain: A review. Dans : Aronoff GM, éditeur. Evaluation and treatment of chronic pain. 2^e éd. Baltimore (MD) : Williams and Wilkins; 1992. p. 359-68. Cherny NI, Portenoy RK. Practical issues in the management of cancer pain. Dans : Wall PD, Melzack R, éditeurs. Textbook of pain. 3^e éd. New York : Churchill Livingstone; 1994. p. 1437-67.

2. 2.

   La plupart de ces données sont dérivées d’études sur la douleur aiguë traitée par dose unique et devraient être considérées comme une simple approximation lors du processus de sélection des doses à prescrire pour traiter les douleurs chroniques. Comme les facteurs de conversion analgésique sont approximatifs et que la réponse du patient peut varier, on doit adapter la posologie en fonction du soulagement de la douleur souhaité et des effets secondaires. En raison d’une tolérance croisée incomplète, des réductions de 25 % à 50 % de la dose équianalgésique peuvent être appropriées chez certains patients lorsqu’on passe d’un opioïde à un autre, particulièrement à des doses élevées^†. Une augmentation peut être requise pour atteindre des doses d’entretien appropriées.

   † Levy MH. Pharmacologic treatment of cancer pain. N Engl J Med 1996;335:1124-1132.

3. 3. Dans les cas de douleur aiguë, la dose orale ou rectale de morphine à administrer est six fois plus élevée que la dose injectable. Toutefois, en cas d’usage prolongé, l’expérience indique que ce rapport est de 2-3:1 (c’est-à-dire que 20 à 30 mg de morphine pour la voie orale ou rectale sont équivalents à 10 mg de morphine pour la voie parentérale).
4. 4. Basé sur l’oxycodone pour la voie orale comme entité simple dans le traitement de la douleur aiguë. 5. Dose équianalgésique extrêmement variable. On ajustera de façon individuelle la dose requise par le patient en commençant par l’équivalent de 1/10^e de la dose de morphine.
5. 6. Ces agents ne sont pas recommandés pour le traitement de la douleur chronique.
6. 7.

   Les agonistes-antagonistes mixtes peuvent précipiter le sevrage chez les patients prenant des agonistes opioïdes purs.

   Tableau 2. COMPARAISON DES ANALGÉSIQUES PUISSANTS ET DES MÉDICAMENTS AYANT UNE STRUCTURE SEMBLABLE QUI SONT UTILISÉS

   POUR LE TRAITEMENT DE LA DOULEUR ASSOCIÉE AU CANCER^a –ADMINISTRATION PAR VOIE INTRAMUSCULAIRE OU SOUS-CUTANÉE

* Beaver, WT. Management of cancer pain with parenteral medication. JAMA 1980; 244; 2653-2657. ** D’après l’aire sous la courbe de l’effet analgésique en fonction du temps.

Morphine Forte et Morphine Extra-Forte, administrés par voie sous-cutanée ou intramusculaire au besoin, doivent généralement être administrés de façon régulière jour et nuit, dans la plupart des cas toutes les 4 heures.

Mode d’emploi : Morphine Forte et Morphine Extra-Forte doivent être dilués par un pharmacien dans des conditions stériles.

Perfusion intraveineuse avec dilution : Morphine Forte et Morphine Extra-Forte peuvent être dilués dans du dextrose à 5 % dans de l’eau pour injection, ou du chlorure de sodium injectable,

Dénomination commune

(nom de marque)

Dose

équianalgésique à

10 mg de morphine IM

(mg)**

Durée d’action par rapport à celle de la morphine

Sulfate de morphine 10 Identique

Papavereium (Pantopon) 20 Identique

Chlorhydrate d’hydromorphone

(Dilaudid) 1,3

Légèrement plus

courte

Chlorhydrate d’oxymorphone

(Numorphan) 1,1

Légèrement plus

courte

Chlorhydrate de nalbuphine

(Nubain) 12 Identique

Chlorhydrate de diamorphine

(héroïne) 4-5

Légèrement plus

courte

Tartrate de lévorphanol

(Levo-Dromoran) 2,3 Identique

Tartrate de butorphanol (Stadol) 1,5-2,5 Identique Chlorhydrate ou lactate de

pentazocine (Talwin) 60 Plus courte Chlorhydrate de mépéridine ou de

péthidine (Demerol) 80 Plus courte Chlorhydrate de méthadone

(Dolophine) 10 Identique à la concentration désirée (généralement de 0,1 à 0,5 mg/mL) avant d’être administrés par perfusion intraveineuse, au besoin.

Perfusion sous-cutanée : Chez les patients dont la masse musculaire est faible, les patients cachectiques ou ceux dont les veines périphériques ne sont pas accessibles, la perfusion sous-cutanée peut être tentée à l’aide d’une pompe portable. Lors du passage de la perfusion intraveineuse à la perfusion sous-cutanée, il convient d’utiliser la même dose et de surveiller les mêmes paramètres. On n’a pas déterminé la dose maximale pouvant être administrée sans danger, mais des doses aussi élevées que 480 mg/24 h ont déjà été administrées. Un érythème peut apparaître au point d’injection. Il faut alterner périodiquement le point d’injection (tous les 5 jours; quoique certains cliniciens préfèrent toutes les 48 heures).

Morphine Forte et Morphine Extra-Forte, ainsi que les solutions de Morphine Forte et de Morphine Extra-Forte diluées dans du dextrose à 5 % dans de l’eau pour injection, ou du chlorure de sodium injectable, peuvent être conservés dans les cassettes pour pompes à perfusion portables et mini-sacs en PVC. Les produits sont stables pendant plus de 15 jours s’ils sont conservés à l’abri de la lumière et à la température ambiante.

Diminution de la dose de morphine

Au cours des 2 ou 3 premiers jours d’un soulagement efficace de la douleur, il se peut que le patient dorme de nombreuses heures, ce qui peut être faussement interprété comme le signe d’une dose trop élevée de l’analgésique plutôt que le premier signe d’un soulagement de la douleur chez un patient épuisé par la souffrance. Il faut par conséquent maintenir la dose pendant environ 3 jours avant de penser à la diminuer, si la fonction respiratoire et les autres signes vitaux sont normaux. Après un soulagement efficace de la douleur intense, on peut tenter périodiquement de réduire la dose du narcotique. Des doses plus faibles ou l’arrêt définitif de l’analgésique narcotique peuvent être envisagés si l’on constate des changements physiologiques chez le patient ou une amélioration de son état mental.

Personnes âgées

Des cas de dépression respiratoire ont été signalés chez des personnes âgées qui ne présentaient pas de tolérance aux opioïdes ou qui prenaient d’autres agents entraînant un risque de dépression respiratoire et chez qui le traitement a été entrepris à une dose élevée. Le traitement par Morphine Forte ou Morphine Extra-Forte doit être mis en route à une dose faible, qui doit être augmentée graduellement jusqu’à l’obtention des effets souhaités (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS et MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE).

Utilisation avec des médicaments non opioïdes

Si le patient reçoit déjà un analgésique non opioïde, on peut continuer à l’administrer. Si son administration est interrompue, il faudra envisager d’augmenter la dose de l’opioïde pour compenser l’effet de l’analgésique non opioïde. Morphine Forte et Morphine Extra-Forte peuvent être utilisés sans danger de façon concomitante avec des analgésiques non opioïdes administrés aux doses habituelles.

Ajustement posologique

L’ajustement posologique est la clé du succès du traitement par les analgésiques opioïdes. L’optimisation de la dose en fonction de la douleur ressentie par le patient devrait viser l’administration de la plus faible dose permettant d’atteindre l’objectif thérapeutique global, soit d’obtenir un soulagement satisfaisant de la douleur et des effets indésirables acceptables.

Les ajustements posologiques doivent être fondés sur la réponse clinique du patient.

Ajustement ou réduction de la dose

L’administration prolongée d’opioïdes, y compris de Morphine Forte ou de Morphine Extra-Forte, tend à entraîner une dépendance physique, accompagnée ou non de dépendance psychologique. Des symptômes de sevrage (abstinence) peuvent se manifester après l’arrêt brusque du traitement. Ces symptômes peuvent comprendre les courbatures, la diarrhée, la chair de poule, la perte d’appétit, les nausées, la nervosité ou l’agitation, la rhinorrhée, les éternuements, les tremblements ou les frissons, les crampes gastriques, la tachycardie, les troubles du sommeil, l’augmentation inhabituelle de la transpiration, les palpitations, la fièvre inexpliquée, la faiblesse et les bâillements.

Les patients qui suivent un traitement prolongé devraient être sevrés progressivement si le médicament n’est plus nécessaire pour soulager la douleur. Les symptômes sont généralement légers chez les patients traités de façon appropriée par des analgésiques opioïdes et dont le sevrage est progressif (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS). La réduction graduelle du médicament devrait être personnalisée et se dérouler sous supervision médicale.

Le patient doit savoir que la réduction et/ou l’arrêt des opioïdes diminuent sa tolérance à ces médicaments. Si le traitement doit être repris, la plus petite dose doit être administrée au patient et la dose du médicament doit être augmentée progressivement pour éviter la surdose.

Mise au rebut

Morphine Forte et Morphine Extra-Forte doivent être conservés dans un endroit sûr, hors de la vue et de la portée des enfants, avant, pendant et après leur utilisation. Morphine Forte et Morphine Extra-Forte ne doivent pas être utilisés devant des enfants, car ceux-ci pourraient reproduire le geste.

SURDOSAGE

Pour la prise en charge d’un surdosage soupçonné, veuillez communiquer avec le centre antipoison de votre région.

Symptômes

Le surdosage de morphine est caractérisé par les symptômes suivants : dépression respiratoire (diminution de la fréquence respiratoire et/ou du volume courant; dyspnée de Cheyne-Stokes; cyanose), myosis extrême, somnolence prononcée pouvant évoluer vers un état de stupeur ou un coma, flaccidité des muscles squelettiques, froideur et moiteur de la peau, et, parfois, bradycardie et hypotension. Les surdoses massives de ce médicament, en particulier lorsqu’il est administré par voie intraveineuse, peuvent entraîner une apnée, un collapsus circulatoire, un arrêt cardiaque et la mort.

Traitement

Il faut avant tout rétablir des échanges respiratoires adéquats en maintenant la perméabilité des voies respiratoires et en plaçant le patient sous ventilation assistée ou contrôlée. Le chlorhydrate de naloxone est un antagoniste spécifique et efficace en cas de dépression respiratoire secondaire à une hypersensibilité aux narcotiques ou à une surdose de ces médicaments. Chez l’adulte, la dose initiale habituelle de naloxone est de 0,4 à 2 mg administrés par voie intraveineuse. Si l’on n’obtient pas le degré d’antagonisme et d’amélioration de la fonction respiratoire désiré immédiatement après l’administration de cette dose initiale par voie intraveineuse, on peut réadministrer cette dernière au patient à plusieurs reprises (à 2 ou 3 minutes d’intervalle) par voie intraveineuse. Si l’état du patient ne s’est pas nettement amélioré après l’administration de 2 ou 3 doses de naloxone, c’est qu’il est peut-être attribuable, à tout le moins en partie, à un autre processus morbide ou à un autre médicament qui n’appartient pas à la classe des opioïdes.

En cas de dépression respiratoire induite par un narcotique chez le nouveau-né, la dose initiale habituelle est de 0,01 mg/kg et elle est administrée par voie intraveineuse, intramusculaire ou sous-cutanée. La dose peut être répétée en suivant les directives établies pour l’adulte. Au besoin, la naloxone peut être diluée dans de l’eau stérile pour injection USP. Les autres mesures de soutien (oxygénothérapie, perfusion intraveineuse de liquides, administration de vasopresseurs, etc.) doivent être employées suivant leurs indications. Il ne faut pas administrer d’antagoniste en l’absence d’une dépression respiratoire ou cardiovasculaire d’importance clinique. La morphine ne peut être éliminée par dialyse.

Dose de morphine toxique chez l’humain administrée par voie parentérale : l’administration rapide d’une dose de plus de 30 mg de morphine est susceptible d’entraîner des effets toxiques importants chez tout adulte qui n’est pas dépendant de la morphine et qui ne souffre d’aucune douleur.

Remarque : L’administration de la dose habituelle d’un antagoniste des narcotiques déclenchera un syndrome de sevrage aigu chez les patients qui présentent une dépendance physique aux narcotiques. La gravité de ce syndrome dépendra du degré de dépendance physique et de la dose de l’antagoniste administrée. Par conséquent, il faut éviter dans la mesure du possible de leur administrer ce type de médicament. Si l’utilisation d’un antagoniste des narcotiques s’impose en cas de dépression respiratoire grave chez un patient ayant une dépendance physique, il faut faire preuve d’une extrême prudence et instaurer le traitement à une dose équivalente à un dixième (10 %) ou à un cinquième (20 %) de la dose habituelle recommandée.

MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE

Mode d’action

La morphine (alcaloïde de l’opium) est un analgésique narcotique qui procure une analgésie à une dose ne causant pas d’altération marquée de la conscience. Son principal effet thérapeutique est le soulagement de la douleur. On n’a pas encore élucidé son mode d’action ni son site d’action, mais on croit qu’ils sont liés à la présence de récepteurs des opioïdes dans le système nerveux central. La morphine agit non seulement sur la perception initiale de la douleur, mais aussi sur la réponse émotionnelle à cette dernière; et s’il est vrai qu’en général, le soulagement de la douleur n’est pas total, elle entraîne néanmoins une atténuation marquée de la détresse ou de la souffrance ressentie par le patient. Outre leurs effets analgésiques, les narcotiques provoquent de la somnolence, des changements de l’humeur et une obnubilation; cependant, ils n’inhibent ni les modalités sensorielles ni l’activité motrice lorsqu’ils sont administrés aux doses thérapeutiques. Il n’y a pas de limite intrinsèque aux effets analgésiques des opioïdes; cela dit, l’administration de fortes doses de ces médicaments peut provoquer entre autres les effets indésirables suivants : dépression respiratoire, nausées et vomissements, diminution du réflexe de la toux, myosis, légère vasodilatation et augmentation de la tonicité des voies gastro-intestinales et génito-urinaires.

Pharmacodynamie

Système nerveux central

Le sulfate de morphine entraîne une dépression respiratoire en agissant directement sur les centres respiratoires du tronc cérébral. La dépression respiratoire implique une baisse de l’aptitude des centres du tronc cérébral à répondre aux augmentations de tension du CO₂ et à la stimulation électrique.

Le sulfate de morphine a un effet dépresseur sur le réflexe de la toux en agissant directement sur le centre de la toux dans le bulbe rachidien. Des effets antitussifs peuvent se manifester avec des doses inférieures à celles qui sont généralement requises pour obtenir l’analgésie.

Le sulfate de morphine entraîne le myosis, même dans le noir complet. Le myosis extrême est un signe de surdose d’opioïdes, mais il n’est pas pathognomonique (par exemple, les lésions pontiques d’origine hémorragique ou ischémique peuvent produire des résultats similaires). Plutôt qu’un myosis, on peut observer une mydriase marquée accompagnée d’une hypoxie dans un contexte de surdose de sulfate de morphine.

Voies gastro-intestinales et autres muscles lisses

Le sulfate de morphine cause une diminution de la motilité associée à une augmentation du tonus des muscles lisses dans l’antre de l’estomac et dans le duodénum. La digestion des aliments dans l’intestin grêle est retardée, et les contractions propulsives diminuent. Les ondes péristaltiques propulsives du côlon diminuent, alors que le tonus peut augmenter jusqu’au spasme, entraînant la constipation. Les autres effets liés aux opioïdes peuvent comprendre une réduction des sécrétions gastriques, biliaires et pancréatiques, un spasme du sphincter d’Oddi et des élévations passagères de la concentration sérique d’amylase.

Appareil cardiovasculaire

Le sulfate de morphine peut entraîner la libération d’histamine associée ou non à une vasodilatation périphérique. Les manifestations de la libération d’histamine ou de la vasodilatation périphérique peuvent comprendre le prurit, les bouffées vasomotrices, la rougeur oculaire, l’hyperhidrose et/ou l’hypotension orthostatique.

Système endocrinien

Les opioïdes peuvent influencer les axes hypothalamo-hypophyso-surrénalien ou hypothalamo-hypophyso-gonadique. Parmi les changements observés, on constate une augmentation de la concentration sérique de prolactine et une diminution de la concentration plasmatique de cortisol et de testostérone. Des signes et des symptômes cliniques dus à ces changements hormonaux peuvent se manifester.

Système immunitaire

Les études in vitro et les études sur les animaux indiquent que les opioïdes ont divers effets sur les fonctions immunitaires, selon le contexte dans lequel ils sont utilisés. L’importance clinique de cette observation est inconnue.

Relation entre la concentration et l’efficacité

En général, l’administration intraveineuse procure un soulagement de la douleur en l’espace de quelques minutes. L’administration de doses plus fortes est associée à une augmentation de l’effet analgésique et à une prolongation de la durée d’action, mais les effets indésirables limitent la dose maximale qui peut être tolérée par le patient.

Pharmacocinétique

La morphine est métabolisée dans le foie, où elle subit une glucuroconjugaison. Une très grande partie de la dose administrée se retrouve dans l’urine sous forme libre (en faible quantité) et sous forme conjuguée (dans une plus large mesure), et 90 % de l’excrétion totale de cette dose se font au cours des 24 heures qui suivent l’administration.

Populations particulières et états pathologiques

Enfants : Les enfants de moins de 18 ans ne doivent pas recevoir Morphine Forte ou Morphine Extra-Forte.

CONSERVATION ET STABILITÉ

Conserver à une température comprise entre 15 et 30 °C. Protéger de la lumière et du gel. NE PAS STÉRILISER PAR LA CHALEUR.

PARTICULARITÉS DE MANIPULATION DU PRODUIT

Sans objet

FORMES POSOLOGIQUES, COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT

Morphine Forte et Morphine Extra-Forte se présentent sous la forme de solutions de sulfate de morphine stériles, apyrogènes, incolores ou jaune pâle sans agents de conservation.

Il faut inspecter les solutions parentérales avant de les administrer afin de s’assurer qu’elles ne renferment pas de particules et n’ont pas changé de couleur (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS).

La solution ne doit être utilisée que si elle est limpide ou jaune pâle et qu’elle est exempte de tout précipité.

Composition

Chaque millilitre de Morphine Forte contient 25 mg de sulfate de morphine pentahydraté dans de l’eau pour injection.

Chaque millilitre de Morphine Extra-Forte contient 50 mg de sulfate de morphine pentahydraté dans de l’eau pour injection.

Conditionnement

Morphine Forte est offert dans une ampoule de 1 mL. Morphine Extra-Forte est offert dans une ampoule de 1 mL.

PARTIE II : RENSEIGNEMENTS SCIENTIFIQUES

RENSEIGNEMENTS PHARMACEUTIQUES

Substance pharmaceutique

Dénomination commune :

Sulfate de morphine pentahydraté

Nom chimique :

Sulfate de 7,8-didéshydro-4,5α-époxy-17-méthylmorphinan-3,6α-diol (2:1) (sel) pentahydraté

Formule moléculaire et masse moléculaire :

Formule moléculaire : (C17H19NO3)2 • H2SO4 • 5H2O

Masse moléculaire : 758,83 g/mol

Formule développée :

Propriétés physicochimiques

Le sulfate de morphine se présente sous la forme d’une fine poudre blanche. Il perd progressivement l’eau qu’il contient lorsqu’il est exposé à l’air et il devient foncé en cas d’exposition prolongée à la lumière. Il est soluble dans l’eau et dans l’éthanol à la température ambiante.