M.O.S. SR Tablets 30mg : monographie de produit

INDICATIONS :

Adulte :

M.O.S.-SR (chlorhydrate de morphine) est indiqué pour le traitement de la douleur dans les cas où la douleur est suffisamment intense pour nécessiter un traitement quotidien, continu et de longue durée par des opioïdes, et si :

• la douleur du patient répond aux opioïdes;
• les autres options de traitement sont insuffisantes.

La prise de M.O.S.-SR en tant qu’analgésique au besoin (PRN) n’est pas indiquée.

Gériatrie (> 65 ans) :

La détermination de la dose pour les patients âgés doit se faire avec prudence. Il faut habituellement commencer par la dose limite inférieure de l’intervalle posologique, car l’altération de la fonction hépatique, rénale ou cardiaque, la présence d’une maladie et la prise de médicaments concomitants sont plus fréquents chez les personnes âgées.

Pédiatrie (< 18 ans) :

L’innocuité et l’efficacité de M.O.S.-SR n’ont pas été étudiées dans la population pédiatrique. Par conséquent, l’utilisation de M.O.S.-SR n’est pas recommandée chez les patients âgés de moins de 18 ans.

CONTRE-INDICATIONS :

M.O.S-SR (chlorhydrate de morphine) est contre-indiqué dans les cas suivants :

• chez les patients qui présentent une hypersensibilité à la substance active (chlorhydrate de morphine), aux autres analgésiques opioïdes ou à tout ingrédient de la préparation; pour une liste complète, consulter la section FORMES POSOLOGIQUES, COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT de cette monographie;
• chez les patients qui présentent une occlusion gastro-intestinale mécanique connue ou présumée (p. ex. occlusion ou sténose intestinale) ou toute affection ou état perturbant le transit intestinal (p. ex. iléus, quel qu’en soit le type);
• chez les patients chez qui on soupçonne la présence d’un abdomen aigu (p. ex. appendicite ou pancréatite aiguë);
• chez les patients qui souffrent de douleurs légères, intermittentes ou de courte durée que d’autres analgésiques peuvent soulager;
• pour le soulagement de la douleur aiguë;
• chez les patients qui souffrent d’asthme aigu ou d’une autre affection obstructive des voies respiratoires, ou encore de l’état de mal asthmatique;
• chez les patients qui souffrent d’une dépression respiratoire aiguë ou qui présentent des taux sanguins élevés de dioxyde de carbone ou un cœur pulmonaire;
• chez les patients qui souffrent d’alcoolisme aigu, de delirium tremens ou de troubles convulsifs;
• chez les patients qui consomment de l’alcool ou des médicaments contenant de l’alcool;
• chez les patients qui présentent une dépression grave du SNC, une augmentation de la pression céphalorachidienne ou intracrânienne, ou encore un traumatisme crânien;
• chez les patients qui souffrent de delirium tremens ou de troubles convulsifs;
• chez les patients qui prennent des inhibiteurs de la monoamine-oxydase (MAO) (ou dans les 14 jours précédant ou suivant un tel traitement);
• chez les femmes qui allaitent, les femmes enceintes ou pendant le travail et l’accouchement.

MISES EN GARDE :

Accoutumance, abus et mauvais usage

M.O.S.-SR est une drogue comportant un risque d’abus et de mauvais usage, ce qui peut conduire à un surdosage et à la mort. Par conséquent, M.O.S.-SR doit être prescrit et utilisé avec une extrême prudence, comme il convient pour les médicaments comportant un potentiel d’abus. Avant de prescrire des opioïdes à un patient, évaluer son risque clinique d’abus ou d’accoutumance aux opioïdes. Rechercher régulièrement les signes d’abus et de mauvais usage chez tous les patients sous opioïdes.

L’utilisation d’opioïdes tels que M.O.S.-SR requiert une vigilance particulière chez les patients ayant des antécédents d’abus d’alcool, de drogues ou de médicaments sous ordonnance. Le potentiel d’abus, d’accoutumance et de détournement ne doit cependant pas empêcher un soulagement approprié de la douleur.

Dépendance/tolérance

Comme c’est le cas pour les autres opioïdes, une tolérance et une dépendance physique peuvent apparaître après administration répétée de M.O.S.-SR. Un risque de dépendance psychologique existe également.

La dépendance physique et la tolérance, qui reflètent la neuroadaptation des récepteurs opiacés à une exposition chronique à un opiacé, sont deux concepts séparés et distincts de l’abus et de l’accoutumance. La tolérance et la dépendance physique peuvent apparaître après administration répétée d’opioïdes et ne sont pas en soi la preuve d’un trouble de dépendance ou d’un abus.

Les patients traités depuis longtemps doivent se sevrer graduellement du médicament s’il n’est plus nécessaire pour soulager la douleur. Des symptômes de sevrage peuvent apparaître à la suite d’un arrêt abrupt du traitement par de la morphine ou lors de l’administration d’un antagoniste des opioïdes.

Cardiovasculaire

L’administration de morphine peut entraîner une grave hypotension lorsqu’elle est associée à des médicaments comme les phénothiazines ou certains anesthésiques, ou encore chez les patients dont la capacité de maintenir une tension artérielle adéquate est compromise par un volume sanguin réduit.

Gastro-intestinal

L’administration de morphine peut masquer le diagnostic ou l’évolution clinique chez les patients souffrant de troubles abdominaux aigus.

Neurologique

Interactions avec des dépresseurs du système nerveux central (y compris l’alcool) :

Les effets dépresseurs de la morphine sont potentialisés par les autres dépresseurs du SNC. M.O.S.-SR doit être utilisé avec prudence et à doses réduites pendant l’administration concomitante d’autres analgésiques opioïdes, d’anesthésiques généraux, de phénothiazines et d’autres tranquillisants, de sédatifs-hypnotiques, d’antidépresseurs tricycliques, d’antipsychotiques, d’antihistaminiques, de benzodiazépines, d’antiémétiques à action centrale et d’autres dépresseurs du SNC, y compris l’alcool. Une dépression respiratoire, une hypotension et une sédation profonde, un coma ou la mort peuvent résulter de ces associations médicamenteuses. Lorsqu’une telle association médicamenteuse est prévue, une réduction importante de la dose d’un ou des deux agents doit être envisagée, et le patient doit être étroitement surveillé (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES).

Traumatisme crânien :

L’effet dépressif de la morphine sur l’appareil respiratoire ainsi que sa capacité à accroître la pression du liquide céphalo-rachidien peuvent être nettement accrus en cas d’une élévation préexistante de la pression intracrânienne causée par une blessure à la tête. Également, la morphine peut entraîner de la confusion, un myosis, des vomissements et autres effets susceptibles de masquer le tableau clinique d’un patient souffrant d’une blessure à la tête. Dans ce dernier cas, la morphine doit être employée avec extrême prudence, et uniquement si son emploi est jugé essentiel.

Syndrome de sevrage aux opioïdes chez le nouveau-né (SSON)

L’utilisation prolongée d’opioïdes par une femme durant sa grossesse peut entraîner des signes de sevrage chez le nouveau-né. Le syndrome de sevrage aux opioïdes chez le nouveau-né, contrairement au syndrome de sevrage aux opioïdes chez l’adulte, peut menacer le pronostic vital.

Le syndrome de sevrage aux opioïdes chez le nouveau-né se caractérise par une irritabilité, une hyperactivité et des habitudes de sommeil anormales, un cri aigu, des tremblements, des vomissements, une diarrhée et une absence de gain pondéral. Le moment d’apparition, la durée et la gravité du syndrome de sevrage aux opioïdes chez le nouveau-né varient en fonction de l’opioïde utilisé, de la durée d’utilisation, du moment de la grossesse où il a été pris, de la quantité de la dernière utilisation par la mère et du taux d’élimination du médicament chez le nouveau-né.

M.O.S.-SR est contre-indiqué chez la femme enceinte (voir CONTRE-INDICATIONS).

Dépression respiratoire

Des cas de dépression respiratoire grave menaçant le pronostic vital ou fatale ont été rapportés avec l’utilisation d’opioïdes, même lorsqu’ils sont utilisés comme recommandé. La dépression respiratoire liée à l’utilisation d’opioïdes, si elle n’est pas immédiatement reconnue et traitée, peut conduire à un arrêt respiratoire et à la mort. La rétention de dioxyde de carbone (CO₂) causée par la dépression respiratoire induite par les opioïdes peut exacerber les effets sédatifs des opioïdes.

Bien qu’une dépression respiratoire grave, menaçant le pronostic vital ou fatale puisse survenir à tout moment lors de l’utilisation de M.O.S.-SR, le risque est plus élevé lors de l’instauration du traitement ou après une augmentation de la dose. Les patients doivent être étroitement surveillés pour l’apparition d’une dépression respiratoire lors de l’instauration du traitement par M.O.S.-SR et des augmentations de dose suivantes.

Pour réduire le risque de dépression respiratoire, un dosage et un titrage approprié de M.O.S.-SR sont essentiels. Une surestimation de la dose de M.O.S.-SR chez un patient qui prenait un autre médicament opioïde peut entraîner un surdosage fatal avec la première dose.

Les effets subjectifs de la morphine ainsi que ses effets dépresseurs sur la respiration peuvent être neutralisés par une douleur intense. Ces effets peuvent se manifester rapidement si la douleur disparaît soudainement. Les patients qui doivent subir une cordotomie ou une autre intervention qui interrompt les voies de transmission de la douleur ne doivent pas prendre de morphine dans les 24 heures avant l’intervention.

La morphine doit être administrée avec extrême prudence chez les patients dont la réserve respiratoire est substantiellement réduite et chez ceux atteints de dépression respiratoire pré-existante, d’hypoxie ou d’hypercapnie. Ces patients sont souvent moins sensibles aux effets stimulants du dioxyde de carbone sur le centre respiratoire, et les effets de dépression respiratoire de la morphine peuvent abaisser la pulsion respiratoire au point de provoquer une apnée.

Risques professionnels : La morphine peut altérer les capacités mentales et physiques nécessaires à l’accomplissement de tâches potentiellement dangereuses, telles que la conduite d’un véhicule ou l’utilisation d’une machine. La morphine a un effet dépresseur additif lorsqu’elle est administrée en association avec d’autres analgésiques opioïdes, des phénothiazines, des sédatifs-hypnotiques ou l’alcool.

Le patient doit être mis en garde à ce sujet.

Populations particulières

Femmes enceintes :

L’utilisation prolongée d’opioïdes durant la grossesse peut entraîner des signes de sevrage chez le nouveau-né. Le syndrome de sevrage aux opioïdes chez le nouveau-né peut être mortel (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS – SYNDROME DE SEVRAGE AUX OPIOÏDES NÉONATAL).

M.O.S.-SR est contre-indiqué chez la femme enceinte (voir CONTRE-INDICATIONS).

Utilisation pendant le travail ou l’accouchement et chez les mères qui allaitent :

La morphine traverse la barrière placentaire. Son administration pendant le travail peut induire une dépression respiratoire chez le nouveau-né. La morphine passe dans le lait maternel; par conséquent, elle ne doit pas être administrée à une mère qui allaite.

Gériatrie (> 65 ans) :

La détermination de la dose pour les patients âgés doit se faire avec prudence. Il faut habituellement commencer avec la plus faible dose possible, car l’altération de la fonction hépatique, rénale ou cardiaque, la présence d’une maladie et la prise de médicaments concomitants sont plus fréquents chez les personnes âgées.

La morphine doit aussi être administrée avec prudence et en dose réduite chez certains patients, comme les patients affaiblis et ceux souffrant d’insuffisance hépatique ou rénale grave, d’hypothyroïdie, de la maladie d’Addison, d’hypertrophie prostatique ou d’un rétrécissement urétral.Pédiatrie (< 18 ans) :

L’innocuité et l’efficacité de M.O.S.-SR n’ont pas été étudiées dans la population pédiatrique. Par conséquent, l’utilisation de M.O.S.-SR n’est pas recommandée chez les patients âgés de moins de 18 ans.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES :

L’effet dépresseur de la morphine est potentialisé par d’autres dépresseurs du SNC comme l’alcool, d’autres opioïdes, des sédatifs, des hypnotiques, des antihistaminiques ou des psychotropes (par ex., des IMAO, des phénothiazines, des butyrophénones et des antidépresseurs tricycliques). Le naltrexone bloque les effets thérapeutiques de la morphine et précipite les symptômes de sevrage s’il est administré à un patient morphinodépendant. Le naloxone bloque les effets analgésiques, les effets sur le SNC et les effets dépressifs sur l’appareil respiratoire de la morphine. La morphine peut contrer les effets du métoclopramide sur la motilité gastro-intestinale. L’emploi concomitant d’hydroxyzine peut entraîner une augmentation de l’analgésie ainsi qu’une augmentation des effets dépresseurs sur le SNC et des effets hypotenseurs. L’emploi concomitant en prémédication ou intra-anesthésique de neuroleptiques et de morphine peut augmenter le risque de dépression respiratoire.

Interactions médicament-mode de vie

L’utilisation concomitante d’alcool doit être évitée (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS - encadré Mises en garde et précautions importantes).

RÉACTIONS INDÉSIRABLES :

Les principaux dangers associés à la morphine, ainsi qu’aux autres analgésiques opioïdes, sont la dépression respiratoire et, à un degré moindre, la dépression circulatoire. On a signalé des cas d’arrêt respiratoire, de collapsus et d’arrêt cardiaque après l’administration orale ou parentérale de morphine.

Effets adverses les plus courants nécessitant un traitement : Les effets secondaires des analgésiques opioïdes, tels que la morphine, les plus fréquemment observés sont la sédation, les nausées et les vomissements, la constipation et la transpiration.

Sédation : Au début, la plupart des patients ressentent de la somnolence, en partie pour des raisons pharmacocinétiques, mais aussi à la suite de la fatigue prolongée causée par la douleur persistante. La somnolence disparaît normalement après trois à cinq jours et ne devrait pas être source d’inquiétude, à moins qu’elle ne soit excessive ou associée à une démarche instable ou à un état confusionnel. Si l’effet sédatif excessif du médicament persiste, il faut en découvrir la cause. Celle-ci peut comprendre : sédatifs administrés en concomitance, insuffisance hépatique ou rénale, exacerbation d’une insuffisance respiratoire et doses dépassant la dose tolérable chez un patient plus âgé; de plus, la maladie du patient peut être plus grave qu’on ne le pensait. S’il s’avère nécessaire de réduire la dose, on peut l’augmenter de nouveau, avec prudence, après trois ou quatre jours s’il est évident que la douleur n’est pas maîtrisée convenablement. Les étourdissements et la démarche instable peuvent être causés par l’hypotension orthostatique, en particulier chez les personnes âgées ou affaiblies, et peuvent donc être soulagés si le patient adopte la position couchée. Comme l’élimination du médicament se fait plus lentement chez les patients âgés de plus de 50 ans, la dose appropriée à ce groupe d’âge peut être réduite de moitié ou moins, en comparaison de la dose convenant à des patients plus jeunes.

Nausée et vomissements : La nausée et les vomissements sont plus fréquents après l’administration de doses uniques d’opioïdes, mais peuvent également être un effet initial indésirable du traitement régulier par un opioïde. En entreprenant un traitement prolongé de la douleur chronique, on devrait régulièrement envisager la prescription d’un antiémétique. Les patients qui prennent l’équivalent d’une dose unique de 20 mg ou plus de morphine toutes les quatre heures (60 mg de M.O.S.-SR toutes les 12 heures) nécessitent normalement un antiémétique au début du traitement. La prochlorpérazine et l’halopéridol, à faible dose, sont les antiémétiques les plus fréquemment prescrits. La fréquence de la nausée et des vomissements diminue après une semaine environ, mais ces symptômes peuvent persister en raison d’une stase gastrique causée par l’opioïde. Dans un tel cas, le métoclopramide peut souvent s’avérer utile.

Constipation : Presque tous les patients qui prennent des opioïdes régulièrement souffrent de constipation. Certains patients, en particulier les patients âgés ou alités, peuvent souffrir de fécalome. Il est essentiel de prévenir le patient à ce sujet et de choisir un régime approprié de maîtrise des selles dès le début d’un traitement prolongé par un opioïde. Des émollients, des laxatifs et toute autre mesure appropriée peuvent être employés au besoin.

Les autres réactions indésirables comprennent :

Appareil cardiovasculaire : Tachycardie supraventriculaire, hypotension orthostatique, palpitations, étourdissements et syncope.

Système nerveux central : Euphorie, dysphorie, faiblesse, insomnie, états vertigineux, symptômes confusionnels et hallucinations sporadiques.

Appareil digestif : Sécheresse de la bouche, anorexie, constipation, crampes, modification du goût et crampes des voies biliaires.

Appareil génito-urinaire : Rétention urinaire, retard de la miction et diminution de la libido ou de la virilité.

Système endocrinien : On peut constater la présence d’un syndrome reflétant la sécrétion inadéquate d’une hormone antidiurétique et caractérisé par une hyponatrémie secondaire à la réduction de l’excrétion d’eau libre (il peut être nécessaire de surveiller les électrolytes).

Allergie : Prurit, urticaire, autres éruptions cutanées et œdème.

Syndrome de sevrage : La physicodépendance, accompagnée ou non de psychodépendance, est courante dans les cas d’administration prolongée. L’arrêt de l’administration d’un opioïde ou l’administration d’un antagoniste des opioïdes peut précipiter l’apparition d’un syndrome de sevrage. Les symptômes de sevrage suivants peuvent être observés après l’abandon d’un traitement par un opioïde : endolorissement, diarrhée, réaction ansérine, perte d’appétit, nervosité ou agitation, rhinorrhée, éternuements, tremblements ou frissons, crampes d’estomac, nausée, troubles du sommeil, augmentation inhabituelle de la fréquence de la transpiration et des bâillements, faiblesse, tachycardie et fièvre inexpliquée. Lorsque l’opioïde est administré de la manière appropriée et que le sevrage se fait graduellement, ces symptômes sont normalement bénins.

SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE :

Symptomatologie :

Le surdosage par la morphine se caractérise par la dépression respiratoire (diminution de la fréquence respiratoire ou du volume courant, respiration de Cheyne-Stokes, cyanose), une grande somnolence progressant vers la stupeur ou le coma, la flaccidité des muscles squelettiques, une peau moite et froide et, parfois, une bradycardie et de l’hypotension. Le surdosage grave peut entraîner l’apnée, le collapsus cardiovasculaire, l’arrêt cardiaque et la mort.

Traitement :

Il faut d’abord rétablir un renouvellement d’air acceptable en s’assurant que les voies aériennes sont libres et en entreprenant une ventilation assistée ou contrôlée. Le chlorhydrate de naloxone, un antagoniste des opioïdes, est un antidote spécifique employé dans les cas de dépression respiratoire résultant du surdosage ou d’une sensibilité inhabituelle à la morphine. On devrait donc administrer une dose appropriée d’antagoniste, de préférence par voie intraveineuse. La dose initiale habituelle de naloxone par voie i.v. chez l’adulte est de 0,4 mg ou plus. On doit procéder à la réanimation cardio-respiratoire en concomitance. Comme la durée d’action de la morphine, en particulier les préparations à libération prolongée, peut dépasser celle de l’antagoniste, on doit surveiller le patient continuellement et répéter l’administration des doses d’antagoniste au besoin afin de maintenir une fonction respiratoire adéquate.

Il ne faut pas administrer d’antagoniste en l’absence d’une dépression respiratoire ou cardiovasculaire significative sur le plan clinique. L’oxygène, les liquides par voie intraveineuse, les vasopresseurs et les autres traitements d’appoint peuvent être employés s’ils sont indiqués.

Chez un patient qui présente une physicodépendance aux opioïdes, l’administration d’une dose normale d’un antagoniste des opioïdes précipitera un syndrome de sevrage aigu. La gravité d’un tel syndrome dépend du degré de physicodépendance et de la dose d’antagoniste administrée. Dans la mesure du possible, il faut éviter d’administrer un antagoniste des opioïdes chez un tel patient. S’il faut absolument administrer un antagoniste des opioïdes à un patient physicodépendant pour traiter une dépression respiratoire grave, on doit l’administrer avec extrême prudence et procéder à un ajustement de la posologie en commençant par une dose de 10 à 20 % de la dose initiale recommandée.

L’évacuation du contenu gastrique peut être utile pour éliminer le médicament non absorbé, en particulier avec une préparation à libération prolongée.

POSOLOGIE ET MODE D’EMPLOI :

M.O.S.-SR ne doit être utilisé que dans les cas où les autres options de traitement sont inefficaces ou mal tolérées (p. ex. analgésiques non opioïdes) ou seraient insuffisantes pour soulager la douleur (p. ex. opioïdes à libération immédiate).

M.O.S.-SR doit être avalé entier. Écraser, mâcher ou dissoudre les comprimés de M.O.S.-SR peut provoquer une libération rapide de chlorhydrate de morphine et l’absorption d’une dose potentiellement mortelle (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS).

L’administration et la posologie de la morphine devraient être ajustées selon chaque patient en tenant compte des propriétés du médicament. On doit également prendre en considération la nature et la gravité de la douleur éprouvée et l’état général du patient. On doit porter une attention particulière aux autres médicaments administrés précédemment ou en concomitance.

Comme pour tout autre analgésique opioïde, l’emploi de la morphine dans le traitement de la douleur persistante doit être précédé d’une évaluation approfondie du patient et d’un diagnostic de la douleur spécifique et de ses causes. L’emploi d’opioïdes pour soulager la douleur chronique, y compris la douleur associée au cancer, aussi importante soit-elle, ne devrait constituer qu’un volet de la démarche thérapeutique complète visant à maîtriser la douleur, qui doit comprendre d’autres modalités de traitement ou d’autres pharmacothérapies, des mesures non médicamenteuses et un soutien psychologique.

Pour obtenir des renseignements essentiels sur les aspects importants du traitement de la douleur associée au cancer, le lecteur voudra peut-être consulter les ressources suivantes :

Cancer Pain : A Monograph on the Management of Cancer Pain, Santé et Bien-être social Canada (référence n° 17)

Dose habituelle chez l’adulte : Les besoins individuels varient considérablement selon l’âge et le poids du patient, la gravité de la douleur et les antécédents médicaux et analgésiques.

La dose initiale employée le plus fréquemment est de 30 mg de M.O.S.-SR toutes les 12 heures.

Les patients de plus de 50 ans ont généralement besoin de doses de morphine beaucoup plus faibles que les patients plus jeunes. Chez les personnes âgées et les patients affaiblis ainsi que chez ceux présentant une insuffisance respiratoire ou un déficit important de la fonction rénale, la dose initiale devrait être la moitié de la dose habituelle recommandée.

Les personnes qui reçoivent déjà d’autres préparations de morphine par voie orale peuvent passer à M.O.S.-SR à la même posologie quotidienne de morphine, fractionnée en deux doses égales de M.O.S.-SR, soit une prise toutes les 12 heures.

Chez les patients qui prennent un autre opioïde, on devrait déterminer la «dose équivalente de morphine par voie orale» de l’analgésique employé présentement. Une fois déterminée la posologie quotidienne totale de l’analgésique employé présentement, on peut utiliser la table d’équivalence suivante pour calculer la posologie quotidienne totale approximative de morphine par voie orale qui devrait fournir une analgésie équivalente. Cette posologie quotidienne totale de morphine par voie orale doit être fractionnée en deux doses égales de M.O.S.-SR, soit une prise toutes les 12 heures.

⁽¹⁾ Références :

«Cancer Pain. A Monograph on the Management of Cancer Pain», Santé et Bien-être social Canada, 1984.

Foley, K. M., New Engl. J. Med., 1985, vol. 313, p. 84-95.

Aronoff, G. M. et Evans, W. O., dans : Evaluation and Treatment of Chronic Pain, 1992, 2^e édition, Aronoff, G. M. (rédacteur en chef), Williams and Wilkins, Baltimore, p. 359-368.

Cherny, N. I. et Portenoy, R. K., dans : Textbook of Pain, 1994, 3^e édition, Wall, P. D. et Melzack, R. (rédacteurs en chef), Churchill Livingstone, London, p. 1437-1467.

⁽²⁾ La majeure partie de ces données sont tirées d’études du traitement de la douleur aiguë par une dose unique et doivent être considérées comme une approximation au moment de choisir les doses à employer dans le traitement de la douleur chronique.

⁽³⁾ Pour le traitement de la douleur aiguë, la dose de morphine par voie orale est six fois supérieure à la dose en injection. Cependant, pour l’administration prolongée, ce rapport tombe à 2 ou 3 pour 1, peut-être à cause d’une accumulation des métabolites actifs.

⁽⁴⁾ Ces médicaments ne sont pas recommandés dans le traitement de la douleur chronique.

⁽⁵⁾ Dose équianalgésique extrêmement variable. On devrait ajuster la dose selon chaque patient en commençant à une dose équivalant au dixième de la dose de morphine.

⁽⁶⁾ Les agonistes-antagonistes mixtes peuvent précipiter un syndrome de sevrage chez les patients qui prennent des agonistes des opioïdes purs.

Détermination de la dose :

La détermination de la dose est la clé du succès du traitement par la morphine. L’OPTIMISATION ADÉQUATE DES DOSES, ÉTABLIES EN FONCTION DU SOULAGEMENT DE LA DOULEUR CHEZ UNE PERSONNE DONNÉE, DEVRAIT AVOIR POUR BUT L’ADMINISTRATION RÉGULIÈRE DE LA DOSE DE MORPHINE LA PLUS FAIBLE PERMETTANT AU PATIENT DE NE JAMAIS RESSENTIR AUCUNE DOULEUR. Les ajustements de la dose doivent être fondés sur la réponse clinique du patient. L’emploi de doses plus élevées peut être justifié chez certains patients afin de tenir compte des périodes d’activité physique.

En raison de la libération lente de M.O.S.-SR, les ajustements de la posologie devraient normalement être espacés de 48 heures. S’il devait être nécessaire d’ajuster la dose par paliers, ceux-ci devraient être proportionnellement plus grands à une dose plus faible (en pourcentage de la dose précédente), qu’à une dose plus élevée. Les paliers de la dose habituelle recommandée (toutes les 12 h) sont de 30, de 60, de 90, de 120, de 150, de 180 et de 210 mg. À plus de 210 mg/dose (420 mg/jour), les paliers devraient être de 30 à 60 mg/dose.

Les comprimés M.O.S.-SR sont conçus pour l’administration toutes les 12 heures. L’apparition répétée de la douleur à la fin de l’intervalle entre les doses indique généralement qu’il faut augmenter la dose, et non administrer le médicament plus souvent. Toutefois, s’il est jugé nécessaire d’optimiser les effets du médicaments, M.O.S.-SR peut être administré toutes les 8 heures. L’administration plus fréquente (que toutes les 8 heures) de M.O.S.-SR n’est pas recommandée.

Ajustement ou réduction de la posologie :

Au cours des deux ou trois premiers jours de soulagement efficace de la douleur, le patient peut présenter de la somnolence ou dormir pendant de longues périodes. Cette réaction peut être incorrectement interprétée comme l’effet d’une dose excessive d’analgésique, plutôt que comme les premiers signes de soulagement chez un patient épuisé par la douleur. Par conséquent, la dose doit être maintenue pendant au moins trois jours avant d’être réduite, pourvu que l’effet sédatif ne soit pas excessif ni associé à des symptômes d’instabilité et de confusion et que la fonction respiratoire ainsi que les autres signes vitaux soient normaux. Si un effet sédatif excessif du médicament persiste, on doit tenter d’en découvrir les raisons. Elles peuvent comprendre : l’administration concomitante de médicaments sédatifs, une insuffisance rénale ou hépatique, une insuffisance respiratoire exacerbée, des doses plus élevées qu’un patient plus âgé ne peut tolérer ou le fait que le patient est plus gravement malade qu’on ne le croyait. Si l’on doit réduire la dose, celle-ci peut ensuite être augmentée avec précaution après trois ou quatre jours s’il devient évident que la douleur n’est pas bien maîtrisée.

Après avoir soulagé avec succès la douleur grave, on doit tenter périodiquement de réduire la dose d’opioïde. Il peut être possible d’employer des doses plus faibles d’analgésique opioïde ou d’en abandonner complètement l’emploi en raison du changement de l’état du patient ou de l’amélioration de son état mental.

M.O.S.-SR (COMPRIMÉS DE CHLORHYDRATE DE MORPHINE À LIBÉRATION LENTE) DOIVENT ÊTRE AVALÉS INTACTS ET NE PAS ÊTRE MÂCHÉS, ÉCRASÉS NI BRISÉS.

Les opioïdes ne soulagent pas efficacement la douleur dysesthésique, la névralgie post-herpétique, la douleur en coup de poignard, la douleur liée à l’activité ni certaines formes de céphalée. Cela ne veut pas dire qu’il faut éviter de faire l’essai d’analgésiques opioïdes chez les patients atteints d’un cancer parvenu à un stade avancé qui souffrent de l’une de ces formes de douleur, mais il faut plutôt voir qu’il peut être nécessaire d’envisager très tôt d’autres formes de traitement de la douleur chez ces patients. La douleur non nociceptive ne cède généralement pas aux opioïdes.

Mise au rebut

M.O.S.-SR doit être gardé en lieu sûr, hors de la vue et de la portée des enfants, et ce, avant, pendant et après son utilisation. M.O.S.-SR ne devrait pas être pris devant des enfants, car ils peuvent vouloir imiter l’adulte.

Les comprimés de M.O.S.-SR inutilisés ou périmés doivent être mis au rebut dès qu’ils ne sont plus nécessaires pour prévenir une exposition accidentelle à d’autres, y compris les enfants ou les animaux domestiques. S’il est nécessaire de ranger le médicament temporairement avant sa mise au rebut, on peut se procurer un contenant étanche à l’épreuve des enfants à la pharmacie (p. ex. un contenant pour déchets biologiques dangereux ou un pilulier verrouillable).

M.O.S.-SR ne doit jamais être jeté avec les ordures ménagères. Une mise au rebut par l’intermédiaire du programme de reprise de la pharmacie est recommandée.

PRÉSENTATION:

M.O.S.-SR: Comprimés:

M.O.S.-SR-30: Un comprimé bleu, rond, biconvexe, enrobé d’une pellicule, gravé 30 d’un côté, contient 30 mg de chlorhydrate de morphine à libération lente. Ingrédients non médicinaux: cellulose microcristalline, simetry, stéarate de magnésium et talc. Flacons de 50.

M.O.S.-SR-60: Un comprimé rouge, rond, biconvexe, enrobé d’une pellicule, gravé 60 d’un côté contient 60 mg de chlorhydrate de morphine à libération lente. Ingrédients non médicinaux: cellulose microcristalline, simetry, stéarate de magnésium et talc. Flacons de 50.

Conserver à une température inférieure à 30°C (86°F) et à l’abri de la lumière.

RENSEIGNEMENTS D’ORDRE PHARMACEUTIQUE ET PHARMACOLOGIE :

Nom chimique : 7,8-didéshydro-4,5-époxy-17-méthylmorphinan-3,6-diol chlorhydrate (1:1) (sel) trihydrate.

Structure chimique :

Formule moléculaire : C₁₇H₁₉NO₃ . HCL . 3H₂O.

Poids moléculaire : 375,9 (trihydrate)

321,8 (anhydre)

Description : Le chlorhydrate de morphine se présente sous forme de poudre cristalline blanche inodore ou de cristaux soyeux. Il est soluble dans l’eau et dans l’éthanol, et pratiquement insoluble dans le chloroforme et l’éther.

Pharmacologie :

La morphine est un agoniste des opiacés qui exerce son action pharmacologique principale sur le SNC et l’intestin. Le médicament agit à titre d’agoniste aux sites de fixation à des récepteurs spécifiques . Son action agoniste est plus puissante au niveau des récepteurs µ (localisés dans les zones de modulation de la douleur du SNC) qu’à celui des récepteurs κ (localisés dans les couches profondes du cortex cérébral). L’action agoniste au niveau des récepteurs µ ou κ peut donner lieu à une analgésie, à un myosis ou à une diminution de la température corporelle. Les agonistes des opiacés exercent leur action à plusieurs endroits dans le SNC, touchant plusieurs systèmes de neurotransmetteurs pour produire une analgésie, mais leur mécanisme d’action précis n’a pas encore été pleinement élucidé. Les agonistes des opiacés ne modifient pas le seuil ni la faculté de réponse des terminaisons nerveuses afférentes aux stimuli nuisibles, ni la conduction de l’influx nerveux dans les nerfs périphériques; ces médicaments modifient plutôt la perception de la douleur au niveau de la moelle épinière et à des niveaux supérieurs du SNC ainsi que la réaction émotionnelle du patient à la douleur.

En plus de l’analgésie, les agonistes des opiacés provoquent sur le SNC la suppression du réflexe de la toux, la dépression respiratoire, de la somnolence, la sédation, un changement de l’humeur, de l’euphorie, la dysphorie, l’obnubilation, de la nausée, des vomissements et des modifications du tracé de l’ÉEG. L’emploi de doses supérieures aux doses analgésiques habituelles occasionne l’anesthésie. La morphine entraîne une dépression respiratoire par son effet direct sur les centres de la respiration dans le tronc cérébral, occasionnant une baisse de la sensibilité et de la faculté de réponse aux augmentations de la tension du bioxyde de carbone dans le sérum (PCO₂). La morphine diminue les sécrétions gastrique, biliaire et pancréatique, et elle retarde également la digestion. Bien que l’action précise des doses cliniques d’agonistes des opiacés sur le tonus de la musculature lisse du tube digestif soit sujette à controverse, leur administration occasionne en définitive de la constipation. La morphine augmente le tonus de la musculature lisse de la partie antrale de l’estomac, de l’intestin grêle (en particulier du duodénum), du côlon et des sphincters. Le tonus musculaire est également accru dans les voies biliaires, ce qui peut entraîner des spasmes (en particulier du sphincter d’Oddi ) et une augmentation de la pression dans les voies biliaires. Le médicament augmente également le tonus de la musculature lisse des voies urinaires.

La morphine est bien absorbée après l’administration par voie orale. Le médicament est rapidement éliminé de la circulation sanguine et distribué, en ordre décroissant de concentration, dans les muscles squelettiques, les reins, le foie, le tube digestif, les poumons, la rate et le cerveau. Il traverse rapidement la barrière placentaire, et on peut le trouver en petite quantité dans le lait des femmes allaitantes. L’analgésie apparaît normalement dans l’heure suivant l’administration des comprimés M.O.S.-SR et se maintient par la suite. Dans les 3 à 4 heures suivant l’administration, les concentrations sanguines maximales de morphine sont atteintes à l’état d’équilibre et les concentrations thérapeutiques tendent à persister pendant une période de 12 heures.

La morphine est métabolisée principalement dans le foie et subit une glycuroconjugaison au niveau du groupe 3-hydroxyl. Une conjugaison secondaire peut également avoir lieu au niveau du groupe 6-hydroxyl pour former un 3,6-diglycuronide. La demi-vie d’élimination moyenne de la morphine est de deux à trois heures et varie considérablement d’un patient à l’autre. La morphine est éliminée dans les urines principalement sous forme de morphine-3-glycuronide et, en quantité moindre, sous forme de morphine-3,6-diglycuronide et de médicament non modifié. Environ 90 % de l’élimination totale dans les urines survient dans les 24 heures suivant l’administration de la dernière dose. Environ 7 à 10 % d’une dose de morphine est excrétée dans les selles, dont une grande partie par la bile. La morphine conjuguée excrétée dans la bile peut être hydrolysée et réabsorbée dans le gros intestin.

TOXICOLOGIE :

La toxicité aiguë de la morphine chez l’animal varie considérablement d’une espèce à l’autre. L’accoutumance ainsi que la physicodépendance et la psychodépendance peuvent survenir chez les patients recevant de la morphine. Un surdosage peut entraîner une dépression respiratoire et la mort, même chez les patients chez qui l’on a observé une accoutumance à la morphine. L’administration continue de morphine peut entraîner une physicodépendance qui est étroitement liée à l’accoutumance. Les personnes dépendantes de la morphine continuent généralement de présenter des signes de myosis. Si l’administration du médicament est arrêtée abruptement, ou si l’on administre un antagoniste des opiacés, on verra apparaître des symptômes de sevrage. Un syndrome de sevrage grave survient si le patient a reçu 240 mg ou plus de chlorhydrate de morphine pendant 30 jours ou davantage. Les nouveau-nés dont la mère est dépendante d’un agoniste des opiacés peuvent également être dépendants du médicament et présentent habituellement des symptômes de sevrage un à quatre jours après la naissance.

BIBLIOGRAPHIE CHOISIE :

1. 1. Brooks, I., De Jager, R., Blumenreich, M., George, E. et Savarese, J. J., «Principles of Cancer Pain Management. Use of Long-Acting Oral Morphine», J. Fam. Practice, 1989, vol. 28, n° 3, p. 275-280.
2. 2. Brunk, S. et Delle, M., «Morphine Metabolism in Man», Clin. Phar. Ther., 1974, vol. 16, p. 51-57.
3. 3. Caillé, G., Besner, J.-G., Ayoub, J., Jolivet, J. et Talon, C., «Clinical and Pharmacokinetic Evaluation of 30 mg and 60 mg Sustained Release Morphine Tablets», non publié. Données en dossier : ICN Canada Limitée, Montréal, Canada, 1987.
4. 4. Fell, D., Chmielewski, A. et Smith, G., Postoperative Analgesia with Controlled-Release Morphine Sulfate: Comparison with Intramuscular Morphine», Brit. Med. J., 1982, vol. 285, p. 92-94.
5. 5. Foley, K. M., «The Treatment of Cancer Pain», New Engl. J. Med., 1985, vol. 313, p. 84-95.
6. 6. Hanks, G. W., Twycross, R. G. et Bliss, J. M., «Controlled Release Morphine Tablets: A Double-Blind Trial in Patients with Advanced Cancer», Anaesthesia, 1987, vol. 42, p. 840-844.
7. 7. Health and Public Policy Committee, American College of Physicians, «Drug Therapy of Severe, Chronic Pain in Terminal Illness», Ann. Intern. Med., 1983, vol. 99, p. 870-873.
8. 8. Houde, R. W., «Rational Use of Narcotic Analgesics for Controlling Cancer Pain», Drug Ther. Hosp., 1980, vol. 5, p. 41-47.
9. 9. Jaffe, J. H. et Martin, W. R., «Opiate Analgesics and Antagonists», dans Gilman, A. G., Goodman, L. S., Gilman, A., rédacteurs, The Pharmacological Basis of Therapeutics, Macmillan Publishing Co, Inc., New York, 1980. p. 494-534.
10. 10. Kager, L., Ljungdahl, J., Rane, A. et Sawe, J., «Per Oral Morphine Treatment of Pain in Terminal Cancer», Lakartidningen, 1979, vol. 76, p. 3411-3415.
11. 11. Kaiko, R. F., «Age and Morphine Analgesia in Cancer Patients with Postoperative Pain», Clin. Pharmacol. Ther., 1980, vol. 28, p. 823-826.
12. 12. Misra, A. L., «Factors Affecting the Action of Narcotics», dans Adler, M. L., Manara, L. et Samanin, R., rédacteurs, Metabolism of Opiates, Raven Press, New York, 1978, p. 197-343.
13. 13. Moertel, C.G., «Treatment of Cancer Pain with Orally Administered Medications», J.A.M.A., 1980, vol. 244, p. 2448-2450.
14. 14. Neumann, P. B., Henriksen, H., Grosman, N. et Christensen, C. B., «Plasma Morphine Concentrations during Chronic Oral Administration in Patients with Cancer Pain», Pain, 1982, vol. 13, p. 247-252.
15. 15. Rane, A. et coll., «Pharmacological Treatment of Cancer Pain with Special Reference to Oral Use of Morphine», Acta Anaesth. Scand., 1982, suppl. 74, p. 97-103.
16. 16. Sawe, J., Dahlstrom, B., Paalzow, L. et Rane, A., «Morphine Kinetics in Cancer Patients», Clin. Parmacol. Ther., 1981, vol. 30, p. 629-635.
17. 17. Scott, J. F., «Cancer Pain. A Monograph on the Management of Cancer Pain», Santé et Bien-être social Canada, 1984.
18. 18. Simon, E. J. et Hiller, J. M., «Opiate Receptors», Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol., 1978, vol. 18, p. 371-394.
19. 19. Snyder, S. H., «Receptors, Neurotransmitters and Drug Responses», N. Eng. J. Med., 1979, vol. 300, p. 465-472.
20. 20. Spector, S. et Vesell, E. S., «Disposition of Morphine in Man», Science, 1971, vol. 174, p. 421-422.
21. 21. Twycross, R. G., «Relief of Terminal Pain», Brit. Med. J., 1975, vol. 4, p. 212-214.
22. 22. Twycross, R. G., «Relief of Pain», dans Saunder, C. M., rédacteur, The Management of Terminal Disease, Edward Arnold, Londres, 1978, p. 65-92.
23. 23. Twycross, R. G. et York, S. A., «Symptom Control in Far Advanced Cancer», Pain Relief, vol. 1, Pitman Books, New York, 1983.
24. 24. Vanderberghe, H. M., Soldin, S. J. et Macleod, S. M., «Pharmacokinetics of Morphine: A Review», Amer. Assoc. Clin. Chem., 1982, novembre, p. 1-5.