Ms Contin Suppositories - 30mg : monographie de produit

ACTIONS

La morphine est un analgésique opiacé qui exerce un effet agoniste sur certains récepteurs opiacés saturables spécifiques dans le SNC et dans d’autres tissus. Chez l’homme, la morphine produit toute une gamme d’effets, y compris l’analgésie, la constipation due à une baisse de la motilité gastro-intestinale, la suppression du réflexe de la toux, la dépression respiratoire due à une baisse de la réponse du centre respiratoire au CO₂, les nausées et les vomissements par stimulation de la zone de déclenchement des chimiorécepteurs, les sautes d’humeur, notamment l’euphorie et la dysphorie, la sédation, l’obscurcissement des capacités mentales et des altérations du système endocrinien et du système nerveux autonome.

La morphine est rapidement absorbée quand elle est administrée par voie orale, par voie rectale ou en injection s.-c. ou i.m. En raison du métabolisme de « premier passage » dans le foie, l’effet d’une dose orale est moindre que celui d’une dose parentérale. Administrés de façon régulière, la morphine orale a une puissance équivalente au tiers de la puissance d’une injection intramusculaire et

MS Contin^® rectal (suppositoires de sulfate de morphine à libération prolongée) a environ 40 % la puissance de la morphine sous-cutanée. La dose rectale des suppositoires MS Contin est à peu près équivalente à la dose orale de MS Contin^® (comprimés de sulfate de morphine à libération prolongée) après une administration régulière. La morphine est excrétée principalement dans l’urine sous forme de morphine-3-glucuronide. Environ 7 à 10 % d’une dose de morphine est excrétée dans les selles par l’intermédiaire de la bile.

Administrés toutes les 12 heures, les comprimés à libération prolongée procurent une analgésie équivalente à une solution orale de morphine administrée toutes les 4 heures. Dans la plupart des cas, l’administration toutes les douze heures permet un soulagement de la douleur équivalent à l’administration toutes les huit heures. Les suppositoires MS Contin administrés aux 12 heures procurent une maîtrise de la douleur équivalente aux comprimés MS Contin administrés par voie orale à une dose et à une fréquence semblables, ou à la morphine administrée par voie sous-cutanée à une dose d'environ 40 % de la dose rectale quotidienne.

L’absorption des comprimés à libération prolongée est équivalente à celle des comprimés à libération immédiate ou des formules liquides et n’est pas influencée de façon significative par la présence d’aliments. En état d’équilibre dynamique, les comprimés à libération prolongée permettent d’obtenir les taux de pointe de morphine environ 4 à 5 heures après l’administration de la dose et les niveaux thérapeutiques persistent pendant 12 heures. La comparaison entre les suppositoires et les comprimés MS Contin indique l'obtention de concentrations maximales à 4,1 et 4,3 heures après la dose, respectivement. L'ampleur de l'absorption des suppositoires MS Contin à l'équilibre dynamique est équivalente à celle des comprimés MS Contin et environ 40 % de celle de la morphine sous-cutanée.

Avec une gamme posologique allant de 60 à 600 mg/jour pour les comprimés MS Contin, on a observé un rapport linéaire entre la concentration plasmatique moyenne et la dose, et de 60 à 1200 mg/jour dans le cas des suppositoires MS Contin.

INDICATIONS

MS Contin^® (sulfate de morphine à libération prolongée) est indiqué pour le soulagement de la douleur intense qui exige l’emploi prolongé d’une préparation analgésique opiacée.

CONTRE-INDICATIONS

MS Contin^® (sulfate de morphine à libération prolongée) ne doit pas être administré aux patients présentant les états suivants : hypersensibilité aux analgésiques opiacés, à la morphine ou à toute composante du produit; asthme aigu ou autres troubles obstructifs des voies respiratoires et dépression respiratoire aiguë; cœur pulmonaire; arythmies cardiaques; alcoolisme aigu; delirium tremens; dépression grave du SNC; troubles convulsifs, augmentation de la pression intracrânienne ou céphalo-rachidienne; traumatisme crânien; tumeur cérébrale; abdomen aigu soupçonné (p. ex., iléus paralytique); prise concomitante d’inhibiteurs de la MAO (ou dans les 14 jours d’un tel traitement).

MISES EN GARDE

Les comprimés MS Contin^® (comprimés de sulfate de morphine à libération prolongée) de 5, 15, 30, 60 et 100 mg doivent être avalés entiers, et ne doivent être ni mâchés, ni dissous, ni écrasés. La prise de comprimés brisés, mâchés, dissous ou écrasés pourrait entraîner une libération et une absorption rapides d'une dose potentiellement mortelle de morphine. Seul le comprimé de 200 mg est sécable et peut être coupé en deux. Le demi-comprimé doit lui aussi être avalé intact.

Les comprimés MS Contin de 100 mg et de 200 mg ne doivent servir qu’à des patients tolérants aux opiacés (voir aussi POSOLOGIE ET ADMINISTRATION). Ces teneurs de comprimés peuvent causer une dépression respiratoire mortelle si elles sont administrées à des patients qui n’ont pas déjà été exposés à des doses équivalentes quotidiennes de morphine de 200 mg ou plus. Il faut être prudent quand on prescrit ces teneurs de comprimés.

On doit aviser les patients de ne pas donner MS Contin à d’autres personnes que le patient pour qui il a été prescrit, et, à ce titre, une utilisation inappropriée peut avoir des conséquences médicales graves, y compris la mort.

On doit avertir les patients de ne pas consommer d’alcool pendant qu’ils prennent MS Contin, car cela peut augmenter le risque d’éprouver des effets secondaires dangereux (voir PRÉCAUTIONS, Interactions médicamenteuses).

MS Contin n’est pas recommandé pour une utilisation préopératoire ou post-opératoire dans les 24 premières heures.

Abus des formulations opiacées : MS Contin consiste en une matrice de polymère destinée à un usage oral seulement. L’abus peut mener au surdosage et à la mort. Ce risque augmente lorsque les comprimés sont écrasés, brisés ou mâchés, dissous et s’ils sont pris en même temps que de l’alcool ou d’autres dépresseurs du SNC. En cas d’abus parentéral, on peut s’attendre à ce que les excipients du comprimé, spécialement le talc, entraînent une nécrose tissulaire locale, une infection, des granulomes pulmonaires, et un risque accru d’endocardite et de lésions des valvules cardiaques.

Dépendance médicamenteuse : Comme pour les autres opiacés, la tolérance et la dépendance physique ont tendance à se développer à la suite de l’administration répétée de la morphine; son utilisation présente donc un potentiel d’abus et de développement d'une forte dépendance psychologique. MS Contin^® doit donc être prescrit et employé avec le haut degré de prudence appropriée à l’utilisation des médicaments qui ont un fort potentiel d’abus. Le risque d’abus ne constitue habituellement pas un problème chez les patients présentant des douleurs intenses et chez qui la morphine est indiquée de façon appropriée. Toutefois, en l’absence d’une indication claire pour un analgésique opiacé puissant, il faut soupçonner la possibilité de toxicomanie et y résister, chez les sujets sollicitant le médicament, en particulier les sujets ayant des antécédents et une tendance à l’emploi abusif de médicaments. Des symptômes de sevrage peuvent se manifester après l’arrêt brusque du traitement ou l’administration d’un antagoniste des opiacés. Le patient recevant un traitement prolongé doit donc être sevré progressivement si le médicament n’est plus requis pour la maîtrise de la douleur.

Administration dans la toxicomanie et l'alcoolisme : MS Contin est un opiacé sans approbation dans la prise en charge des troubles de toxicomanie. Son utilisation correcte chez les individus souffrant de dépendance médicamenteuse ou alcoolique, active ou en rémission, est pour la prise en charge de la douleur exigeant une analgésie opiacée.

Dépression du SNC : On doit administrer la morphine uniquement avec prudence et à des doses réduites en cas d’administration concomitante d’autres analgésiques opiacés, d’anesthésiques généraux, de phénothiazines et autres tranquillisants, d’hypnosédatifs, d’antidépresseurs tricycliques et d’autres dépresseurs du SNC, y compris l’alcool. La dépression respiratoire, l’hypotension et la sédation profonde ou le coma peuvent en résulter.

La douleur intense a un effet antagoniste sur les effets dépresseurs subjectifs et respiratoires de la morphine. Si la douleur disparaît soudainement, ces effets peuvent se manifester rapidement. Les patients qui doivent subir une cordotomie ou une autre interruption des voies de transmission de la douleur ne devraient pas recevoir MS Contin à moins de 24 heures de l’intervention.

Administration pendant la grossesse : Les études animales réalisées avec la morphine et autres opiacés ont indiqué la possibilité d’effets tératogènes. Chez l’humain, on ignore si la morphine peut être nocive pour le fœtus quand elle est administrée pendant la grossesse ou si elle peut influencer la capacité de reproduction. On ne prescrira MS Contin aux femmes enceintes que si le traitement s’avère vraiment nécessaire et si les avantages anticipés sont supérieurs aux risques potentiels pour le fœtus.

PRÉCAUTIONS

Dépression respiratoire : On doit utiliser la morphine avec une extrême prudence chez les patients ayant une réserve respiratoire nettement réduite ou souffrant de dépression respiratoire préexistante, d’hypoxie ou d’hypercapnie. Ces patients sont souvent moins sensibles à l’action stimulante du dioxyde de carbone sur le centre respiratoire et l’effet dépresseur de la morphine sur la respiration peut réduire la fonction respiratoire jusqu’à l’apnée.

Traumatisme crânien : Les effets dépresseurs respiratoires de la morphine, et la capacité d’élever la pression du liquide céphalo-rachidien, peuvent augmenter grandement en présence d’une pression intracrânienne déjà élevée par le traumatisme. De plus, la morphine peut entraîner de la confusion, un myosis, des vomissements et d’autres effets secondaires qui masquent le tableau clinique des patients souffrant d’un traumatisme crânien. Chez ces patients, on doit utiliser la morphine avec une extrême prudence et uniquement si son administration est jugée essentielle.

Hypotension : L’administration de morphine peut entraîner une grave hypotension chez les patients dont la capacité de maintenir une tension artérielle adéquate est compromise par une baisse de la volémie ou par l’administration concomitante de médicaments comme les phénothiazines ou certains anesthésiques.

Pathologies abdominales aiguës : La morphine (et autres opiacés morphinomimétiques) s’est montrée capable de ralentir la motilité intestinale. La morphine peut masquer le diagnostic ou le tableau clinique des patients souffrant d’abdomen aigu.

Groupes vulnérables : On doit administrer la morphine avec prudence et à des doses réduites aux personnes âgées ou débilitées, aux patients dont la fonction hépatique ou rénale est très réduite et à ceux atteints d’insuffisance corticosurrénale (p. ex., maladie d’Addison), de troubles des voies biliaires, d’hypothyroïdie, de pancréatite, d’hypertrophie prostatique ou de rétrécissement urétral.

On ne doit pas utiliser de morphine lorsqu’il y a une possibilité que survienne un iléus paralytique.

La morphine peut abaisser le seuil de crise chez les patients présentant des antécédents d’épilepsie.

Travail, accouchement, mères allaitantes : La morphine traverse la barrière placentaire et son administration pendant le travail peut entraîner une dépression respiratoire chez le nouveau-né. On a retrouvé la morphine dans le lait maternel. On doit faire preuve de prudence si on administre la morphine à une femme allaitante.

Conduite automobile et manœuvre de machinerie dangereuse : La morphine peut altérer les capacités mentales et/ou physiques requises pour exécuter des tâches pouvant être dangereuses, comme la conduite d’un véhicule ou la manœuvre de machinerie. Les patients doivent en être avertis.

On doit également prévenir les patients des effets de la morphine quand elle est administrée avec d’autres dépresseurs du SNC, y compris d’autres opiacés, les phénothiazines, les hypnosédatifs et l’alcool.

Interactions médicamenteuses : De façon générale, on peut contrecarrer les effets de la morphine avec des agents acidifiants et les potentialiser avec des agents alcalinisants.

L’effet analgésique de la morphine est potentialisé par les amphétamines, la chlorpromazine et le méthocarbamol. Les dépresseurs du SNC, comme les autres opiacés, les anesthésiques, les sédatifs, les hypnotiques, les neuroleptiques, les autres tranquillisants, l’hydrate de chloral, le glutéthimide ou la gabapentine peuvent augmenter les effets dépresseurs de la morphine et peuvent entraîner une dépression respiratoire, de l’hypotension, une sédation profonde ou le coma. Il ne faut pas prendre d’inhibiteurs de la monoamine oxydase (y compris le chlorhydrate de procarbazine) à moins de deux semaines de l’utilisation. Les antihistaminiques à base de pyrazolidone, les bêta-bloquants et l’alcool peuvent aussi augmenter les effets dépresseurs de la morphine. Si on envisage un traitement par association, on devrait diminuer la dose de un ou des deux agents.

Études de dissolution in vitro de l’interaction avec l’alcool : Des concentrations accrues d’alcool dans le milieu de dissolution ont entraîné une diminution du taux de libération de la morphine des comprimés MS Contin. La signification clinique de ces constatations est inconnue.

Les analgésiques opiacés agonistes/antagonistes mixtes (c.-à-d. pentazocine, nalbuphine, butorphanol et buprénorphine) devraient être administrés avec prudence à un patient qui a reçu ou qui reçoit un traitement par analgésique opiacé agoniste pur comme la morphine. Dans ce cas, les analgésiques agonistes/antagonistes mixtes peuvent atténuer l’effet analgésique de la morphine et/ou précipiter les symptômes de sevrage chez ces patients.

La morphine peut augmenter l’activité anticoagulante de la coumarine ainsi que celles d’autres anticoagulants.

RÉACTIONS INDÉSIRABLES

Les plus grands risques associés à la morphine, comme aux autres analgésiques opiacés, comprennent la dépression respiratoire et, à un moindre degré, la dépression circulatoire. L’arrêt respiratoire, le choc et l’arrêt cardiaque sont survenus après l’administration orale ou parentérale de morphine.

Effets secondaires nécessitant des soins médicaux le plus souvent observés :

Les effets secondaires des analgésiques opiacés comme la morphine le plus fréquemment observés sont la sédation, les nausées, les vomissements, la constipation, la sensation vertigineuse, les étourdissements et l’hyperhidrose.

Sédation : La plupart des patients éprouvent un certain degré de sédation au début du traitement. Cela est dû au moins en partie au fait que le soulagement de la douleur persistante permet souvent aux patients de récupérer après une fatigue prolongée. La somnolence disparaît en général après trois à cinq jours et n’est habituellement pas source d’inquiétude dans la mesure où elle n’est pas trop marquée ni associée à un manque de stabilité ni à de la confusion. Si une sédation excessive persiste, on doit en chercher la raison. Par exemple : administration concomitante de sédatifs, insuffisance hépatique ou rénale, insuffisance respiratoire exacerbée, doses trop élevées pour pouvoir être tolérées par un patient âgé ou un patient plus malade que l’on croyait. S’il est nécessaire de réduire la dose, on peut l’augmenter avec prudence après trois ou quatre jours s’il est évident que la douleur n’est pas bien maîtrisée. Des étourdissements et un manque de stabilité peuvent être dus à une hypotension orthostatique, en particulier chez les sujets âgés ou débilités, et peuvent être soulagés si le patient s’allonge. En raison de la clairance plus faible du médicament chez les sujets de plus de 50 ans, la dose appropriée dans ce groupe d’âge pourrait être la moitié ou moins de la dose habituelle des sujets plus jeunes.

Nausées et vomissements : Les nausées et vomissements surviennent fréquemment après l’administration de doses uniques d’opiacés ou comme effet secondaire précoce lors d’un traitement régulier par des opiacés. Quand on instaure un traitement prolongé par un opiacé en cas de douleur chronique, on doit envisager de prescrire un antiémétique de façon systématique. Les patients qui reçoivent l’équivalent d’une dose unique de morphine de 20 mg ou plus toutes les 4 heures (60 mg toutes les 12 heures de MS Contin^® [comprimés de sulfate de morphine à libération prolongée]) ont habituellement besoin d’un antiémétique au début du traitement. Les antiémétiques le plus fréquemment prescrits sont la prochlorpérazine et l’halopéridol à doses faibles. Les nausées et vomissements ont tendance à s’atténuer après une semaine environ, mais ils peuvent persister en raison d’une stase gastrique provoquée par les opiacés. Dans ces cas, la métoclopramide est souvent utile.

Constipation : Pratiquement tous les patients qui prennent des opiacés de façon régulière éprouvent des problèmes de constipation. Dans certains cas, spécialement chez les personnes âgées et les sujets confinés au lit, un fécalome peut se développer. Il est essentiel d’avertir le patient de cette possibilité et d’instaurer un régime approprié d’hygiène intestinale au début d’un traitement analgésique opiacé prolongé. Des laxatifs stimulants, des émollients fécaux et autres mesures appropriées seront utilisés au besoin.

Les autres effets secondaires comprennent :

Cardiovasculaires : évanouissements, hypotension, palpitations, syncope et tachycardie supraventriculaire

SNC : agitation, confusion, convulsions, céphalées, contractions musculaires involontaires, dysphorie, étourdissements, euphorie, faiblesse, hallucinations, humeur modifiée, insomnie, malaise, paresthésie, somnolence, troubles de la pensée, troubles de la vision et vertige

Dermatologiques : œdème, prurit, urticaire et autres éruptions cutanées

Endocriniens : un syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique caractérisé par une hyponatrémie secondaire à la réduction de l’excrétion d’eau libre peut être dominant (la surveillance des électrolytes peut être nécessaire)

Gastro-intestinaux : anorexie, constipation, crampes, douleurs abdominales, dyspepsie, augmentation des enzymes hépatiques, iléus, nausées, perversion du goût, sécheresse de la bouche, spasme des voies biliaires, troubles digestifs et vomissements

Effets généraux : asthénie, bouffées vasomotrices, dépendance médicamenteuse, hyperhidrose, hypertonie, myosis, réaction allergique, réaction anaphylactique, réaction anaphylactoïde, syndrome de sevrage des drogues et tolérance

Génito-urinaires : aménorrhée, baisse de la libido ou de la vigueur sexuelle, dysfonction érectile, rétention urinaire ou miction difficile

Métaboliques

et nutritionnels : œdème périphérique

Respiratoires : bronchospasme, dépression respiratoire, diminution de la toux et œdème pulmonaire

Syndrome de sevrage (abstinence) : La dépendance physique, accompagnée ou non d’une dépendance psychologique, a tendance à apparaître en administration chronique. Un syndrome d’abstinence peut être précipité par l’arrêt du traitement opiacé ou par l’administration d’antagonistes des opiacés. Après l’interruption du traitement, les symptômes de sevrage suivants peuvent se manifester : bâillements, chair de poule, crampes d’estomac, diarrhée, douleur physique, éternuements, faiblesse, fièvre inexpliquée, hyperhidrose, nausées, nervosité ou agitation, perte d’appétit, rhinorrhée, tachycardie, tremblements ou frissons et troubles du sommeil. Ces symptômes sont généralement légers si l’emploi médical des analgésiques opiacés est justifié et si le sevrage est progressif.

SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE

Pour gérer une situation où une surdose de médicament est soupçonnée, communiquez avec votre centre antipoison régional.

Symptômes : Un surdosage grave de morphine se caractérise par une dépression respiratoire (diminution de la fréquence et/ou du volume respiratoire, respiration de Cheyne-Stokes, cyanose), une somnolence extrême qui évolue en stupeur ou en coma, une rhabdomyolyse évoluant en insuffisance rénale, une flaccidité des muscles squelettiques, une froideur ou une moiteur de l’épiderme et, quelquefois, une hypotension et une bradycardie. Le myosis extrême est un signe de surdosage narcotique, mais n’est pas pathognomonique (par exemple, les lésions pontiques d’origine hémorragique ou ischémique peuvent produire des résultats semblables). La mydriase marquée plutôt que le myosis peut accompagner l’hypoxie dans le contexte du surdosage de la morphine. Un surdosage grave peut provoquer l’apnée, le collapsus circulatoire, l’arrêt cardiaque et la mort.

Traitement : On verra d’abord à établir un échange respiratoire adéquat en assurant la perméabilité des voies respiratoires et la ventilation contrôlée ou assistée. Le chlorhydrate de naloxone, un antagoniste des opiacés, est un antidote spécifique contre la dépression respiratoire due à un surdosage ou résultant d’une sensibilité inhabituelle à la morphine. On devrait donc administrer une dose appropriée de l’antagoniste, de préférence par voie intraveineuse. La dose i.v. initiale habituelle de naloxone chez l’adulte est de 0,4 mg ou plus. On procédera en même temps à la réanimation respiratoire. Comme la durée de l’action de la morphine, surtout en formulation à libération prolongée, peut excéder celle de l’antagoniste, le patient doit rester sous surveillance constante et les doses d’antagoniste doivent être répétées au besoin pour maintenir une bonne respiration.

On ne doit pas administrer d’antagoniste en l’absence de dépression respiratoire ou cardiovasculaire cliniquement significative. L’oxygène, les solutés intraveineux, les vasopresseurs et autres mesures de soutien doivent être utilisés au besoin.

Chez un individu physiquement dépendant des opiacés, l’administration de la dose habituelle d’un antagoniste des opiacés déclenchera un syndrome de sevrage aigu. La gravité de ce syndrome sera fonction du degré de dépendance physique du patient et de la dose d’antagoniste administrée. Il faut éviter l’emploi d’antagonistes des opiacés chez ce sujet, dans la mesure du possible. Si l’utilisation d’un antagoniste des opiacés est nécessaire pour traiter une dépression respiratoire grave chez un patient présentant une dépendance physique, l’administration devrait se faire avec une extrême prudence, par ajustement posologique, en débutant par une dose représentant 10 à 20 % de la dose initiale habituelle.

L’évacuation du contenu gastrique peut s’avérer utile pour éliminer toute quantité de médicament non absorbé par l’organisme, surtout en cas d’administration de préparation à libération prolongée.

POSOLOGIE ET ADMINISTRATION

Les comprimés MS Contin^® de 5, 15, 30, 60 et 100 mg doivent être avalés entiers, et ne doivent être ni mâchés, ni dissous, ni écrasés. La prise de comprimés brisés, mâchés, dissous ou écrasés pourrait entraîner une libération et une absorption rapides d’une dose potentiellement mortelle de morphine. Seul le comprimé de 200 mg est sécable et peut être coupé en deux. Le demi-comprimé doit lui aussi être avalé intact.

L’administration et la posologie de la morphine doivent être individualisées en tenant compte des propriétés du médicament. Il faut de plus tenir compte de la nature et de l’intensité de la douleur, ainsi que de l’état général du patient. Il faut accorder une importance particulière aux médicaments administrés auparavant ou de façon concomitante.

Comme c’est le cas pour d’autres analgésiques opiacés puissants, l’utilisation de la morphine pour soulager la douleur persistante doit être précédée d’une évaluation approfondie de l’état du patient ainsi que du diagnostic de la douleur spécifique et de ses causes. L’emploi d’opiacés pour soulager les douleurs chroniques comme la douleur cancéreuse, si importante soit-elle, ne doit représenter qu’une partie de la démarche visant à traiter la douleur, qui doit comprendre également d’autres modes de traitement ou d’autres médicaments, des mesures non médicamenteuses et un soutien psychosocial.

Le lecteur pourra consulter les documents suivants pour obtenir des renseignements essentiels sur les points importants du soulagement de la douleur cancéreuse :

Douleurs cancéreuses : Une monographie sur la conduite à tenir vis-à-vis des douleurs cancéreuses. Ministère des Approvisionnements et Services Canada, 1987. N^o de cat. H42-2/5-1984E.

Twycross RG, Lack SA : Symptom control in far advanced cancer: Pain relief. Pitman, Londres, 1983.

Dose pour adulte : Les besoins individuels varient considérablement d’un patient à l’autre en fonction de l’âge, du poids, de l’intensité de la douleur et des antécédents médicaux et analgésiques.

La dose initiale la plus fréquente est de 30 mg par voie orale toutes les 12 heures.

Le suppositoire peut être utilisé dans des situations où le patient ne peut pas tolérer l'administration orale. On peut employer jusqu'à deux suppositoires de teneur semblable ou différente à la fois, pour obtenir la dose requise pour une administration aux 12 heures. Chez certains patients utilisant les suppositoires MS Contin, une réduction de la fréquence d'administration de la même dose de 12 heures à une fois par 24 heures, suivie d'un ajustement posologique, si cela est approprié, peut procurer une durée suffisante de la maîtrise de la douleur.

L'administration des suppositoires se fait par l'insertion de la longueur du doigt dans le rectum, le patient en position couchée. Si cela est approprié, on devrait encourager les patients à essayer d'aller à la selle avant l'insertion du suppositoire. Lorsqu'une selle survient après l'insertion d'un suppositoire, la perte d'une portion de la dose est possible. En ce cas, la dose des suppositoires MS Contin ne devrait pas être répétée jusqu'à la prochaine administration prévue. Entre-temps, les percées de douleur devraient être traitées par des analgésiques de secours appropriés.

Les patients de plus de 50 ans ont généralement besoin de doses de morphine beaucoup plus faibles que les patients plus jeunes. Chez les malades âgés et débilités, et en cas d’insuffisance respiratoire ou de réduction nette de la fonction rénale, la dose initiale devrait être la moitié de la dose habituelle recommandée.

Dose pédiatrique : Les besoins posologiques individuels varient considérablement selon l'âge, le poids, l'intensité de la douleur, les antécédents médicaux et analgésiques du patient.

Une dose initiale appropriée pour les enfants dont la douleur est mal maîtrisée sous analgésiques non opiacés ou opiacés faibles est de 0,5 à 1 mg/kg de MS Contin par voie orale aux 12 heures.

Patients recevant présentement des opiacés : On peut faire passer les patients qui reçoivent des préparations orales de morphine à MS Contin en utilisant la même posologie quotidienne totale de morphine divisée en deux doses de MS Contin administrées à 12 heures d’intervalle.

Pour les patients qui reçoivent un autre opiacé, on doit calculer la « dose équivalente en sulfate de morphine orale » de l’analgésique utilisé. Après avoir déterminé la posologie quotidienne totale de l’analgésique présentement employé, on peut se servir du tableau d’équivalence suivant pour calculer la posologie quotidienne approximative de sulfate de morphine orale qui devrait procurer une analgésie équivalente. Cette posologie quotidienne totale de morphine orale doit alors être divisée en deux doses égales de MS Contin administrées à 12 heures d’intervalle. Certains patients peuvent nécessiter une dose plus faible au moment de la conversion initiale; on ajustera ensuite la dose pendant l’administration chronique pour maintenir une analgésie optimale.

Ajustement posologique : L’ajustement posologique est la clé du succès dans le traitement par la morphine. Un dosage optimal adapté au soulagement de la douleur du patient doit viser une administration régulière de la plus petite dose possible de morphine a libération contrôlée

(MS Contin), ce qui permettra l’atteninte de l’objectif global du traitement qui est un soulagement satisfaisant de la douleur et des effets secondaires acceptables.

Les ajustements posologiques doivent être basés sur la réponse clinique du patient. Des doses plus élevées peuvent parfois être justifiées chez certains patients afin de répondre aux besoins en période d’activité physique.

En raison des propriétés de libération prolongée de MS Contin, les ajustements posologiques doivent être généralement espacés de 48 heures. Si des augmentations de la dose sont nécessaires, elles doivent être proportionnellement plus élevées pour la faible dose (exprimées en pourcentage de la dose précédente) que pour une dose plus élevée. Les augmentations usuelles recommandées de la dose (q12h) des comprimés MS Contin sont de 15, 30, 45, 60, 90, 120, 150, 180 et 200 mg. Les augmentations posologiques recommandées usuelles (q12h) pour les suppositoires MS Contin sont de 30, 60, 90, 120, 160 et 200 mg. Au-dessus de 200 mg/dose (400 mg/jour), les augmentations devraient être de 30 à 60 mg/dose.

Le comprimé MS Contin de 5 mg est destiné seulement à supplémenter d'autres teneurs offertes afin d'obtenir une dose appropriée. C'est pourquoi on ne doit pas utiliser plusieurs comprimés de 5 mg comme substitut des teneurs plus élevées.

MS Contin est conçu pour permettre une administration toutes les 12 heures. L’apparition répétée de percées de douleur à la fin de l’intervalle entre les doses indique généralement la nécessité d’une augmentation de la posologie, pas d’une augmentation de la fréquence des doses de morphine à libération prolongée. Toutefois, quand on le juge nécessaire pour obtenir les effets optimaux du médicament, on peut administrer les comprimés MS Contin toutes les 8 heures. Une administration plus fréquente (que q8h) n’est pas recommandée.

Ajustement ou baisse de la posologie : Une fois qu’on a obtenu le soulagement satisfaisant de la douleur intense, on tentera de façon régulière de réduire la dose d’opiacé. Des doses plus faibles ou l’arrêt complet sont parfois possibles en raison d’un changement de l’état physique ou mental du patient. Si un arrêt de traitement se révèle nécessaire, on peut diminuer la dose de l’opiacé de la façon suivante : la moitié de la posologie quotidienne précédente administrée q12h les deux premiers jours, suivie d’une réduction de 25 % tous les deux jours.

Les analgésiques opiacés ne sont peut-être que partiellement efficaces à soulager la douleur dysesthésique, l’algie post-zostérienne, la douleur lancinante, la douleur liée à l’activité et certaines formes de céphalées. On ne doit pas en conclure qu’il ne faut pas faire un essai adéquat de traitement opiacé chez les patients atteints d’un cancer à un stade avancé et souffrant de l’une ou l’autre de ces formes de douleurs, mais il peut être nécessaire d’envisager assez rapidement d’autres formes de soulagement de la douleur chez ces sujets.

TABLEAU 1

ANALGÉSIQUES OPIACÉS : ÉQUIVALENCE ANALGÉSIQUE APPROXIMATIVE¹

Références :

¹ Comité consultatif expert sur la conduite à tenir vis-à-vis de la douleur chronique intense chez les cancéreux, Santé et Bien-être social Canada. Douleurs cancéreuses : Une monographie sur la conduite à tenir vis-à-vis de la douleur cancéreuse. Ministère des Approvisionnements et Services Canada, 1987. N^o de cat. H42-2/5-1984E.

Foley KM. The treatment of cancer pain. New Engl J Med, 1985, 313(2):84-95.

Aronoff GM, Evans WO. Pharmacological management of chronic pain: A review. Dans : Aronoff GM, éditeur. Evaluation and treatment of chronic pain. 2^e éd. Baltimore (MD) : Williams et Wilkins; 1992. p. 359-68.

Cherny NI, Portenoy RK. Practical issues in the management of cancer pain. Dans : Wall PD, Melzack R, éditeurs. Textbook of pain. 3^e éd. New York : Churchill Livingstone; 1994. p. 1437-67.

² La plupart de ces données sont dérivées d’études sur la douleur aiguë traitée par dose unique et devraient être considérées comme une simple approximation lors du processus de sélection des doses à prescrire pour traiter les douleurs chroniques.

³ Pour la douleur aiguë, la dose orale ou rectale de la morphine est de six fois la dose injectable. En cas d’usage chronique toutefois, l’expérience clinique indique que ce rapport est de 2-3:1 (c’est-à-dire que 20 à 30 mg de morphine orale ou rectale sont équivalents à 10 mg de morphine parentérale).

⁴ Ces agents ne sont pas recommandés pour le traitement de la douleur chronique.

⁵ Dose équianalgésique extrêmement variable. On calculera de façon individuelle la dose requise par le patient en commençant par l’équivalent de 1/10 de la dose de morphine.

⁶ En association avec l’acétaminophène ou l’AAS. Dans la douleur aiguë, l’oxycodone orale en simple entité est deux fois plus puissante que la morphine orale.

⁷ Les agonistes-antagonistes mixtes peuvent précipiter le sevrage chez les patients recevant des agonistes des opiacés purs.

RENSEIGNEMENTS PHARMACEUTIQUES

L’appellation chimique du sulfate de morphine est le sulfate 7,8-didéhydro-4,5α-époxy-17-méthylmorphinan-3,6α-diol (2:1), pentahydrate (sel). Sa structure est comme suit :

Formule moléculaire : (C₁₇H₁₉NO₃) • H₂SO₄

Poids moléculaire : 758,8 (forme pentahydrate)

668,8 (forme anhydre)

Description : Le sulfate de morphine se présente sous forme de poudre cristalline ou de cristaux en aiguilles blancs et inodores. Le sulfate de morphine est soluble dans l’eau (1:21) et dans l’éthanol (1:1000). Il est pratiquement insoluble dans l’éther et dans le chloroforme.

Composition :

Ingrédient actif : Sulfate de morphine

Ingrédients non médicinaux (toutes teneurs) : Alcool cétostéarylique, hydroxyéthylcellulose, lactose (5, 15, 30, 60 mg seulement), stéarate de magnésium et talc

Enrobage 5 mg : Opadry Y-1-7000 Blanc

• hydroxypropylméthylcellulose
• dioxyde de titane
• polyéthylène glycol

Enrobage 15 mg : Opadry OY-8855 Vert

• jaune de quinoléine (laque d’aluminium)
• bleu brillant F.C.F. (laque d’aluminium)
• carmin d’indigo (laque d’aluminium)
• hydroxypropylméthylcellulose
• polyéthylèneglycol 400
• dioxyde de titane

Enrobage 30 mg : Opadry YS-1-4729 Pourpre

• rouge D & C n^o 7 (laque au calcium)
• bleu brillant F.C.F. (laque d’aluminium)
• jaune soleil F.C.F. (laque d’aluminium)
• hydroxypropylméthylcellulose
• polyéthylèneglycol 400
• polysorbate 80
• dioxyde de titane

Enrobage 60 mg : Opadry OY-3508 Orange

• jaune de quinoléine (laque d’aluminium)
• érythrosine (laque d’aluminium)
• jaune soleil F.C.F. (laque d’aluminium)
• hydroxypropylméthylcellulose
• polyéthylèneglycol 400
• dioxyde de titane

Enrobage 100 mg : Opadry OY-8215 Gris

• carmin d’indigo (laque d’aluminium)
• hydroxypropylméthylcellulose
• oxyde de fer, jaune
• oxyde de fer, noir
• polyéthylèneglycol 400
• dioxyde de titane

Enrobage 200 mg : Opadry OY-5970

• carmin d’indigo
• érythrosine
• jaune soleil F.C.F. (laque d’aluminium)
• hydroxypropylméthylcellulose
• polyéthylèneglycol 400
• dioxyde de titane

Ingrédients non médicinaux - Suppositoires (toutes les teneurs) :

Phosphate de calcium, glycéryl tricocoate (*novata-b), alginate de sodium.

(*Novata est un mélange de triglycérides, diglycérides, et monoglycérides d'acides gras saturés)

Stabilité et recommandations de conservation :

Conserver les comprimés et les suppositoires à température ambiante (15 à 30 °C).

Les suppositoires peuvent aussi être réfrigérés.

FORMES POSOLOGIQUES

Les comprimés MS Contin (sulfate de morphine à libération prolongée) sont offerts en teneurs de 5 mg (blanc), 15 mg (vert), 30 mg (violet), 60 mg (orange), 100 mg (gris) et 200 mg (rouge). Les comprimés sont enrobés, biconvexes, et portent l’impression PF d’un côté et 5 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg ou 200 mg (selon le cas) de l’autre. Les comprimés à 5, 15, 30, 60 et 100 mg sont ronds, alors que le comprimé à 200 mg a la forme d’une capsule. Seul le comprimé à 200 mg est sécable et peut être fractionné en deux.

Les comprimés MS Contin à 15, 30, 60, 100 et 200 mg sont présentés en flacons de plastique opaques renfermant 50 comprimés et en plaquettes thermoformées de 25 comprimés. Les comprimés de 5 mg de MS Contin sont présentés en flacons de plastique opaques renfermant 50 comprimés.

Les suppositoires MS Contin sont présentés en teneurs de 30, 60, 100, 200 et 300 mg et sont présentés en bandes de six, quatre bandes par boîte.