Pharmalgen Wasp Venom Protein : monographie de produit

Mannitol, albumine du sérum humain, phénol

Pour obtenir une liste complète, veuillez consulter la section sur les Formes posologiques, la Composition et le Conditionnement.

PHARMALGEN : Abeille domestique (Apis mellifera), guêpes Vespula (Vespula spp.), frelon jaune (Dolichovespula arenaria), guêpe à taches blanches (Dolichovespula maculate), guêpes Polistes (Polistes spp.), Vespidés combinés (guêpes Vespula, guêpe à taches blanches et frelon jaune) est indiqué dans :

• le diagnostic et le traitement de l’allergie aux piqûres d’hyménoptères.

1. 1. Environ deux tiers des patients adultes ayant un antécédent d’anaphylaxie à une piqûre d’insecte et un test cutané positif au venin mais qui ne reçoivent pas une immunothérapie présenteront une réaction généralisée s’ils sont repiqués par l’insecte en question. Ces patients devraient recevoir une thérapie⁴. Les enfants dont les réactions sont limitées à la peau présentent un risque d’environ 10 % de nouvelles réactions s’ils sont piqués et ne sont pas immunisés. En général, la nature et la gravité de ces réactions sont similaires à celles de la réaction originale et, par conséquent, les enfants qui ont ce type d’antécédents

1. 2. Le risque d’anaphylaxie après une nouvelle piqûre est inconnu chez les patients qui ont été piqués sans subir de réaction généralisée mais qui ont un test cutané positif au venin. À l’heure actuelle, on ne peut recommander que ces patients reçoivent une immunothérapie au venin, mais on devrait les conseiller sur leur état. Ils pourraient bénéficier d’apprendre comment s’auto-injecter de l’épinéphrine par voie intra-musculaire. Le risque de nouvelles réactions généralisées est d’environ 10 % si les réactions antérieures ont consisté en d’importantes réactions locales tardives⁶. Le risque doit être évalué au moment de décider de recommander ou non l’immunothérapie au venin.

1. 3. Les patients ayant un antécédent de réaction généralisée grave à une piqûre mais des tests cutanés négatifs aux cinq venins ne sont pas des candidats à la thérapie. On ignore si ces patients peuvent être resensibilisés par de nouvelles piqûres et, s’ils sont repiqués, on devrait les tester à nouveau.

1. 4. Une faible pourcentage de patients ayant atteint la dose d’entretien suggérée ci-dessous peut quand même subir un certain degré de réponse allergique après avoir été piqué par l’insecte en question.

Les extraits de venin unique sont destinés à la fois au diagnostic et à l’immunothérapie; le produit de Vespidés combinés est destiné à l’immunothérapie seulement.

Les préparations de venins multiples sont indiquées chez les patients présentant de sensibilités multiples aux tests cutanés.

Pédiatrie (> 5 ans) :

Les extraits allergéniques ont été utilisés chez les enfants de plus de 5 ans (voir la section MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Populations particulières).

Le venin d’hyménoptères est contre-indiqué chez les patients qui présentent :

• une affection immunitaire pathologique comme une maladie des complexes immuns ou une maladie d’immunodéficience;
• une tumeur maligne;
• de l’asthme instable, de l’asthme saisonnier grave ou de l’asthme chronique grave (VEMS constamment sous 70 % de la valeur prévue après un traitement pharmacologique adéquat);
• une maladie ou un trouble empêchant le traitement de possibles réactions anaphylactiques, p. ex., maladies pulmonaires et cardiaques chroniques, hypertension artérielle grave et traitement par β-bloquants;
• ou qui sont traités par des antidépresseurs tricycliques ou des inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO);
• ou qui sont traités par des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA).

Voir aussi les sections MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS et EFFETS INDÉSIRABLES.

Mises en garde sérieuses et précautions

• Le traitement doit être administré seulement par des médecins expérimentés en immunothérapie spécifique ou sous leur direction, et seulement où des installations complètes pour la réanimation cardiorespiratoire sont disponibles immédiatement.
• Les patients souffrant d’asthme peuvent être plus susceptibles de présenter des réactions indésirables graves. (Voir la section Contre-indications.)
• Le patient doit rester sous observation pendant au moins 30 minutes (plus longtemps chez les patients à risque élevé) après avoir reçu une injection de PHARMALGEN.
• Tous les patients recevant une immunothérapie au venin doivent connaître la procédure pour s’auto-injecter d’urgence de l’épinéphrine (voir la section MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS).
• Des réactions généralisées graves, fatales ou constituant un danger de mort, y compris le choc anaphylactique, peuvent survenir avec l’emploi de PHARMALGEN (Réf. EFFETS INDÉSIRABLES).
• Une technique stérile doit être assurée tout au long du traitement. Pour éviter une contamination possible, il est recommandé de jeter les solutions quatre heures après leur reconstitution.
• Éviter l’injection intravasculaire.

Le traitement au venin d’hyménoptères doit être administré sous la supervision d’un médecin expérimenté en immunothérapie spécifique.

En raison du risque de réactions anaphylactiques potentiellement fatales, le traitement au venin d’hyménoptères doit être administré dans des hôpitaux ou des cliniques où un équipement complet de réanimation et des médicaments, incluant de l’épinéphrine pour injection, sont à la disposition immédiatement d’un personnel adéquatement formé.

chaque injection, et être informés d’obtenir des soins médicaux immédiats si les symptômes d’une réaction allergique se manifestent.

Les patients doivent être informés que des réactions tardives graves peuvent survenir ultérieurement, savoir comment les reconnaître et obtenir des soins médicaux immédiatement si elles se manifestent.

Si une réaction généralisée grave devait survenir :

• Injecter 0,3 – 0,5 mL d’épinéphrine à 1:1000 dans le bras opposé; cette injection peut être répétée toutes les 5 à 10 minutes, étant donné qu’une succession de doses plus faibles est plus efficace et moins dangereuse qu’une seule dose importante. Utiliser une dose plus faible chez les nourrissons et les enfants, de l’ordre de 0,01 mL/kg de poids corporel.
• Appliquer un garrot proximal au point d’injection; le desserrer au moins à toutes les 10 minutes.
• Ne pas injecter plus de 0,1 mL d’épinéphrine à 1:1000 au point d’injection, pour retarder l’absorption du reste de l’extrait.

• Quand le patient a présenté une réaction locale grave inattendue ou une réaction généralisée à la dose précédente.

• Si le patient subit des symptômes allergiques comme la rhinite ou l’asthme ou s’il a la grippe ou une infection accompagnée de fièvre.
• S’il s’est écoulé une période exceptionnellement longue depuis l’injection précédente.

Généralités

Il n’est pas inhabituel que les patients soient traités simultanément par de multiples préparations de venin. Bien que la majorité des patients recevant de multiples venins tolèrent les traitements aussi bien que les patients recevant un seul venin, on ne doit pas oublier que le risque de réactions généralisées est théoriquement plus grand chez les patients recevant de multiples venins.

Les patients sont le plus à risque de réactions généralisées graves :

• Pendant les tests cutanés et l’atteinte de la dose d’entretien, avant que la tolérance à l’extrait soit établie. Ne pas commencer l’immunothérapie sans établir la dose initiale appropriée au moyen de tests cutanés (voir la section POSOLOGIE ET ADMINISTRATION), et ne jamais injecter le concentré d’extrait non dilué sauf si la tolérance a été démontrée.

• Quand on change pour un extrait fraîchement reconstitué; tous les extraits perdent de la puissance avec le temps, et un extrait frais peut avoir une puissance efficace substantiellement plus grande que celle de l’ancien extrait. Réduire la dose d’au moins 50 % quand on passe un patient à un extrait fraîchement reconstitué; c’est particulièrement important quand l’extrait antérieur approchait de sa date de péremption.

• Quand on change pour l’extrait d’un autre fabricant. La fabrication et les substances brutes peuvent différer sensiblement d’un fabricant à l’autre, et on ne doit pas considérer que les extraits de fabricants différents sont interchangeables. Il ne faut pas procéder à de tels changements sans avoir établi la posologie appropriée au moyen de tests cutanés.

• Si une erreur de posologie survient. Prendre soin de bien préparer, étiqueter, entreposer et contrôler toutes les dilutions.

Carcinogenèse et mutagenèse

Aucune étude à long terme avec cet extrait ou avec tout autre extrait allergénique n’a été effectuée pour déterminer leur effet sur la carcinogenèse, la mutagenèse ou l’altération de la fertilité.

Chez les patients présentant des concentrations initiales élevées de tryptase sérique et/ou une mastocytose, le risque de présenter des réactions allergiques généralisées peut être augmenté ainsi que la gravité de celles-ci.

Les patients atteints de mastocytose peuvent s’attendre à une moins grande efficacité comparativement à la population allergique au venin d’insectes en général.

Populations particulières

Femmes enceintes :

Des études de reproduction animale n’ont pas été effectuées avec les extraits allergéniques. On ignore également si les extraits allergéniques peuvent causer des effets nuisibles sur le fœtus quand ils sont administrés à une femme enceinte ou s’ils peuvent affecter la capacité de reproduction. Les extraits allergéniques ne devraient être administrés aux femmes enceintes que lorsque cela est clairement indiqué.

Femmes qui allaitent :

On ignore si ce médicament est excrété dans le lait maternel. Étant donné que de nombreux médicaments sont excrétés dans le lait maternel, il faut faire preuve de prudence quand des extraits allergéniques sont administrés à une femme qui allaite.

Pédiatrie (> 5 ans) :

Les extraits de venin d’hyménoptères sont indiqués dans l’immunothérapie chez les enfants (> 5 ans) qui ont un antécédent de réaction généralisée non confinée à la peau et un test cutané positif à au moins un des extraits de venin. La dose d’entretien de 100 μg est recommandée à la fois chez les enfants et les adultes. Si le volume d’injection est trop important pour qu’un petit enfant le tolère sans difficulté, alors on peut fractionner le volume d’injection en de multiples injections (voir la section POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).

Gériatrie (> 65 ans) :

Les études cliniques sur les extraits de venin ne comportaient pas un nombre suffisant de patients âgés de 65 ans et plus pour déterminer s’ils répondent différemment des patients plus jeunes. Une autre expérience clinique rapportée n’a pas cerné de différences de réactions entre les patients âgés et les patients plus jeunes. En général, on doit sélectionner prudemment la dose chez un patient âgé, en commençant habituellement à la limite inférieure de la marge posologique, étant donné que ces patients présentent plus fréquemment une réduction de la fonction hépatique, rénale ou cardiaque, ou une maladie concomitante ou qu’ils suivent plus souvent une autre pharmacothérapie.

Surveillance et essais de laboratoire

Les patients recevant des extraits allergéniques doivent rester sous observation pendant au moins 30 minutes pour que tout effet indésirable puisse être observé et pris en charge de façon appropriée. L’obstruction des voies respiratoires chez les patients à risque élevé peut être surveillée par des mesures de débit de pointe avant et après l’administration des allergènes.

Aperçu des effets indésirables du médicament

De graves réactions anaphylactiques à cet extrait peuvent survenir chez des patients extrêmement allergiques et ce, à tous les niveaux de dose (voir la section MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS).

Effets indésirables au médicament déterminés à la suite de la surveillance après commercialisation

Les effets indésirables sont divisés en groupes selon leur fréquence en utilisant la convention MedDRA : Très fréquent (≥ 1/10), fréquent (> 1/100 à < 1/10), peu fréquent (≥ 1/1 000 à ≤ 1/100), rare (≥ 1/10 000 à ≤ 1/1 000), très rare (≤ 1/10 000). Les fréquences sont fondées sur les essais cliniques de produits d’immunothérapie en général, et comprennent des allergènes de pollen, de venin d’hyménoptères et de poils et squames d’animaux.

Le traitement concomitant par des bêtabloquants, des antidépresseurs tricycliques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase (inhibiteurs de la MAO) peut interférer avec le traitement d’une réaction anaphylactique. Les effets de l’épinéphrine peuvent être potentialisés par les antidépresseurs tricycliques et les inhibiteurs de la monoamine oxydase (inhibiteurs de la MAO). L’effet bêta-stimulant de l’épinéphrine peut être inhibé par des bêtabloquants concomitants.

Le traitement concomitant par des inhibiteurs de la monoamine peut aggraver une réaction anaphylactique.

Par conséquent, l’emploi concomitant du venin d’abeille avec ces médicaments est contre-indiqué.

Considérations posologiques

Tests cutanés :

Les patients ayant des antécédents pertinents de réactions aux piqûres devraient être soumis à des tests cutanés au moyen des concentrations appropriées de chacune des cinq préparations de venin d’hyménoptère unique (abeille domestique, guêpes Vespula, frelon jaune, guêpe à taches blanches et guêpes Polistes).

Le protocole de tests cutanés suivant peut être recommandé :

1. 1. Reconstituer le contenu de chacun des cinq flacons de la trousse destinée au diagnostic en utilisant le diluant ASH et préparer des dilutions progressives comme celles indiquées dans le Tableau 1.

1. 2. Effectuer un test par piqûre (« prick test ») préliminaire avec chaque préparation à la concentration de 1,0 μg/mL, avec le diluant comme témoin négatif et avec une solution d’histamine à 1 mg/mL comme témoin positif. Pour la plupart des patients, tous les tests, sauf le témoin positif, devraient être négatifs. Les patients réagissant au test par piqûre à 1,0 μg/mL de venin doivent être considérés comme très sensibles au venin, et des précautions appropriées doivent être prises. Si le témoin positif est négatif, la possibilité d’une non réactivité cutanée doit être considérée.

1. 3. Commencer les tests intradermiques avec tous les venins, en commençant avec la dilution à 0,001 μg/mL pour tous les patients qui n’ont pas réagi au test par piqûre et avec la dilution à 0,0001 μg/mL pour les patients très sensibles.

1. 4. Lire la réaction au test après 15 minutes et déterminer le degré de réponse à l’injection, par comparaison au témoin négatif. Une échelle des grades suggérée figure au Tableau 1.

Tableau 1

Échelle des grades du test cutané

1. 5. Si la réaction intradermique est négative à la concentration initiale, continuer les tests intradermiques avec des augmentations de facteur 10 de la concentration jusqu’à ce qu’une réponse clairement positive soit obtenue ou qu’une concentration de 1 μg/mL ait été testée, selon la première éventualité. L’utilisation de concentrations de venin supérieures à 1μg/mL pour les tests intradermiques n’est pas recommandée en raison du risque de

Posologie recommandée et modification posologique

Traitement :

Un individu allergique doit être traité avec chaque extrait de venin qui provoque un test cutané positif. Si plus d’une préparation de venin d’hyménoptère sont indiquées, les différentes préparations doivent être administrées par injections séparées. La préparation des Vespidés combinés ne doit pas être substituée à des traitements à un seul venin sauf si le patient est allergique aux trois venins constituants : les guêpes Vespula, le frelon jaune et la guêpe à taches blanches.

Posologie :

La posologie des extraits allergéniques dépend largement de chaque personne et varie selon le degré de sensibilité du patient, la réponse clinique et la tolérance à l’extrait administré antérieurement.

• Si une dose unique provoque une réaction locale plus que modérée (papule > 5,0 cm) dans la ½ heure suivant l’injection, on ne doit pas administrer une autre dose de venin pendant la visite, et la même dose doit être répétée à la visite ou aux visites suivantes, jusqu’à ce que le patient la tolère.

• Si une manifestation généralisée de sensibilité survient pendant ou après une visite, ou si une dose unique provoque une réaction locale excessive (papule > 10 cm) dans la ½ heure suivant l’injection, on ne doit pas administrer une autre dose de venin pendant la visite et la dose totale à la visite suivante doit être réduite à la moitié de la dose ayant provoqué la réaction.

• Les réactions locales tardives (survenant 24 à 48 heures après l’injection) sont relativement fréquentes et ne semblent pas prédire des difficultés avec des doses ultérieures. Par conséquent, en règle générale, l’ajustement de la posologie n’est pas requis dans la plupart des cas. Cependant, à la discrétion du médecin et pour le confort du patient, si des réactions locales tardives importantes de plus 10 cm sont rapportées, la dose subséquente peut rester au même niveau que celle qui a provoqué la réaction.

Tableau 2

Schéma thérapeutique représentatif utilisant une seule préparation de venin*

1

2

3

0,01

0,1

1,0

0,1

0,1

0,1

0,001

0,01

0,1

1. 1. Si une dose unique provoque une réaction locale plus que modérée (papule > 5,0 cm) dans la ½ heure suivant l’injection, ne pas administrer une autre dose de venin pendant la visite. Répéter la même dose à la visite ou aux visites suivantes, jusqu’à ce que la dose soit tolérée.
2. 2. Si des manifestations généralisées de sensibilité surviennent pendant ou après une visite, ou si une dose unique provoque une réaction locale excessive (papule > 10 cm) dans la ½ heure suivant l’injection, ne pas administrer une autre dose de venin pendant la visite et réduire la dose totale à la moitié de la dose ayant provoqué la réaction à la visite suivante.
3. 3. Les réactions locales tardives (24-48 h) de < 10 cm ne nécessitent pas d’ajuster la dose; pour les réactions de > 10 cm, garder la dose au niveau précédent.

1

2

3

1,0

1,0

10

0,1

0,5

0,1

0,1

0,5

1,0

1

2

3

10

10

10

0,1

0,5

1,0

1

5

10

1

2

100

100

0,1

0,2

10

20

1

2

100

100

0,2

0,3

20

30

1

2

100

100

0,3

0,3

30

30

1

2

100

100

0,4

0,4

40

40

1

2

100

100

0,5

0,5

50

50

*Pour la préparation de Vespidés combinés, la concentration totale de protéine de venin et la quantité totale de protéine de venin injectée seront trois fois les quantités indiquées, sans changement des volumes d’injection.

** Si un patient sous traitement d’entretien est piqué et présente des manifestations généralisées de sensibilité, la posologie d’entretien doit être augmentée à 200 µg pour le venin en question, en procédant par paliers ne dépassant pas 50 µg.

Administration

Administrer la solution de venin par voie sous-cutanée, en utilisant une seringue stérile appropriée dotée de graduations de 0,1 mL et une aiguille de calibre 25-27 de 1/4 à 5/8 pouce. Ces injections sont généralement administrées dans la face latérale de la partie supérieure du bras.

À cette

concentration

Mode d’action

Le mode d’action des extraits allergéniques fait présentement l’objet d’études.

Test cutané :

L’injection superficielle dans la peau d’une faible dose d’un allergène particulier produira une réaction locale de courte durée chez les sujets allergiques à cet allergène.

Traitement :

L’augmentation de la posologie selon les schémas décrits dans la section POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, Posologie recommandée et modification posologique, encourage la production d’anticorps bloquants à un niveau tel que la protection contre une ou plusieurs piqûres peut se développer. La résistance est soutenue par des doses d’entretien.

Pédiatrie :

Se reporter à la section MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS.

Gériatrie :

Se reporter à la section MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS.

Durée de l’effet

À l’heure actuelle, il semble nécessaire de continuer les injections d’entretien indéfiniment.

Tableau 4

Durée de conservation maximale recommandée (2-8°C)

Poudre lyophilisée non reconstituée

Reconstituée dans le diluant ASH à une concentration de :

Nom propre : Protéine de venin/venin d’hyménoptères

Nom chimique : Abeille domestique (Apis mellifera)

Guêpes Vespula (Vespula spp.)

Frelon jaune (Dolichovespula arenaria)

Guêpe à taches blanches (Dolichovespula maculate)

Guêpes Polistes (Polistes spp.)

Caractéristiques du produit

Préparations d’hyménoptères lyophilisées de venin d’abeille et de protéine de venin de guêpes Vespula, de frelon jaune, de guêpe à taches blanches, de guêpes Polistes et de Vespidés combinés. Les préparations de Vespidés combinés sont constituées de quantités égales de guêpes Vespula, de guêpe à taches blanches et de frelon jaune.

Ces extraits sont présentés en trousse pour le diagnostic, en trousses pour le traitement et en flacons multidoses. Juste avant l’usage, le contenu de chaque flacon doit être reconstitué avec du diluant ASH en utilisant le volume indiqué sur l’étiquette du flacon.

Le mode d’action des extraits allergéniques fait présentement l’objet d’études.

L’intra-dermo réaction survenant chez les individus préalablement sensibilisés est probablement liée à l’interaction de l’antigène avec l’anticorps IgE et à la libération subséquente d’histamine des mastocytes¹. L’action thérapeutique des extraits allergéniques peut être liée à la production d’anticorps IgG (bloquants). L’immunothérapie efficace à l’aide d’extraits allergéniques est généralement associée à une hausse des taux sériques d’IgG spécifiques. L’immunothérapie entraîne aussi une hausse initiale des taux d’IgG spécifiques, qui diminuent ensuite à mesure que le traitement se poursuit.

Van Metre, T.E., and Adkinson, N.F. in: Allergy Principles and

Practice, Third Edition, 1327-1343, 1988. C.V. Moseby Co.

Norman, P.S. and Van Metre, T.E.: J Allergy Clin Immunol. 85: 522,

1990.