Cipro (Bayer, 500 mg) : monographie de produit

1 INDICATIONS

CIPRO (comprimés de ciprofloxacine) et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO (suspension buvable de ciprofloxacine) peuvent être indiqués pour le traitement de patients qui présentent des infections imputables aux souches des microorganismes sensibles.

Infections des voies respiratoires

Exacerbations aiguës de la bronchite chronique causées par :

Haemophilus influenzae

Moraxella catarrhalis

Pneumonie lobaire causée par :

Enterobacter cloacae

Escherichia coli

Haemophilus influenzae

Klebsiella pneumoniae

Proteus mirabilis

Pseudomonas aeruginosa

Staphylococcus aureus

Sinusite aiguë causée par :

Haemophilus influenzae

Moraxella catarrhalis

Il ne faut pas prescrire CIPRO et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO aux patients présentant des exacerbations bactériennes aiguës d’une maladie pulmonaire obstructive chronique simple/non compliquée (soit les patients ayant une maladie pulmonaire obstructive chronique sans facteurs de risque sous-jacents)¹.

CIPRO et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO ne sont pas indiqués contre la bronchite chronique.

Compte tenu de la nature des affections sous-jacentes qui prédisposent généralement les patients aux infections des voies respiratoires à Pseudomonas, l’élimination des bactéries n’est pas toujours réalisée chez les patients qui présentent une amélioration clinique malgré des preuves de sensibilité in vitro. Dans les cas où il faut reprendre le traitement, CIPRO (comprimés de ciprofloxacine USP) ou la SUSPENSION BUVABLE CIPRO (suspension buvable de ciprofloxacine) doit être administré en alternance avec d’autres agents actifs contre

¹ Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease - 2008 update - highlights for primary care. O'Donnell et al. Can Respir J 2008; 15(Suppl A):1A-8A. Pseudomonas. Certaines souches de Pseudomonas aeruginosa peuvent acquérir une résistance pendant le traitement. Des épreuves de sensibilité doivent donc être faites périodiquement au cours du traitement pour dépister l’émergence d’une résistance bactérienne.

Infections des voies urinaires

Infections des voies urinaires basses et hautes, comme la cystite, la pyélonéphrite et la pyélite compliquées ou non compliquées causées par :

Citrobacter diversus

Citrobacter freundii

Enterobacter cloacae

Escherichia coli

Klebsiella pneumoniae

Klebsiella oxytoca

Morganella morganii

Proteus mirabilis

Pseudomonas aeruginosa

Serratia marcescens

Staphylococcus aureus

Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus saprophyticus

Streptococcus faecalis

Cystite aiguë non compliquée chez les femmes, causées par Eschericia coli

Dans les cas de cystite bactérienne aiguë non compliquée, réserver l’emploi de CIPRO et de la SUSPENSION BUVABLE CIPRO aux circonstances dans lesquelles aucune autre option thérapeutique n’existe. Effectuer une culture urinaire avant d’amorcer le traitement afin de confirmer la sensibilité à la ciprofloxacine.

Prostatite bactérienne chronique

Infections causées par :

Escherichia coli

Infections de la peau et des tissus mous

Infections causées par :

Enterobacter cloacae

Escherichia coli

Klebsiella pneumoniae

Proteus mirabilis

Proteus vulgaris

Pseudomonas aeruginosa

Staphylococcus aureus

Staphylococcus epidermidis

Streptococcus pyogenes

Infections des os et des articulations

Infections causées par :

Enterobacter cloacae

Pseudomonas aeruginosa

Serratia marcescens

Staphylococcus aureus

Diarrhée infectieuse (lorsqu’un traitement antibactérien est indiqué)

Infections causées par :

Campylobacter jejuni

Escherichia coli (souches entérotoxinogènes)

Shigella dysenteriae

Shigella flexneri

Shigella sonnei

Porteurs de méningocoques

Traitement des porteurs sains de Neisseria meningitidis visant l’élimination des méningocoques du rhino-pharynx. Il faut déterminer aussi tôt que possible la concentration minimale inhibitrice (CMI) à partir d’un isolat provenant du propositus. La ciprofloxacine n’est pas indiquée pour le traitement de la méningite à méningocoques.

Fièvre typhoïde (fièvre entérique)

Infections causées par :

Salmonella paratyphi

Salmonella typhi

Gonorrhée non compliquée

Cervicites, urétrites, rectites et pharyngites causées par Neisseria gonorrhoeae. Puisqu’une infection à Chlamydia trachomatis est souvent aussi présente, il faut envisager un traitement présomptif concomitant efficace contre C. trachomatis.

Pour réduire l’émergence de bactéries résistantes aux médicaments et maintenir l’efficacité de CIPRO ou de la SUSPENSION BUVABLE CIPRO et d’autres antibiotiques, il faut utiliser CIPRO ou la SUSPENSION BUVABLE CIPRO seulement pour traiter les infections par des bactéries que l’on soupçonne fortement être sensibles au médicament ou par des bactéries dont on a prouvé la sensibilité au médicament. Il faut tenir compte des cultures et des antibiogrammes, s’ils sont disponibles, lors de la sélection ou de la modification du traitement antibactérien. Si ces données ne sont pas disponibles, on peut se baser sur les tendances locales en matière d’épidémiologie et d’antibiogramme pour choisir un traitement empirique.

Réserver l’emploi de CIPRO et de la SUSPENSION BUVABLE CIPRO aux patients pour qui aucune autre option thérapeutique n’existe ET dans les cas démontrés de sensibilité à la ciprofloxacine OU dans les cas très probables, soit d’au moins 95 %, de sensibilité à la ciprofloxacine, selon les tendances locales en matière de sensibilité.

Des cultures et des antibiogrammes doivent être effectués avant d’amorcer le traitement afin d’isoler et d’identifier les microorganismes en cause et de déterminer leur sensibilité à la ciprofloxacine. Le traitement par CIPRO ou la SUSPENSION BUVABLE CIPRO peut être amorcé avant l’obtention des résultats. Il peut cependant être nécessaire de modifier ce traitement une fois que les résultats sont connus ou en l’absence d’amélioration clinique. Des cultures et des antibiogrammes effectués périodiquement pendant le traitement fournissent des renseignements sur l’apparition possible d’une résistance bactérienne. Si l’on présume qu’une infection est, en partie, imputable à des germes anaérobies, un traitement approprié doit être administré.

1.1 Enfants

L’innocuité et l’efficacité de CIPRO et de la SUSPENSION BUVABLE CIPRO n’ont pas été établies chez les personnes de moins de 18 ans. CIPRO et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO ne sont pas recommandés chez les personnes de moins de 18 ans (voir 7 MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS : 7.1 Populations particulières, 7.1.3 Enfants).

1.2 Personnes âgées

Chez les personnes âgées, la dose doit être déterminée selon la gravité de la maladie et la clairance de la créatinine (voir 4 POSOLOGIE ET ADMINISTRATION : Populations particulières, Insuffisance rénale) pour savoir comment modifier la dose en fonction de la clairance de la créatinine ou de la concentration sérique de créatinine).

2 CONTRE-INDICATIONS

• CIPRO (comprimés de ciprofloxacine USP) et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO

  (suspension buvable de ciprofloxacine) sont contre-indiqués chez les personnes ayant des antécédents d’hypersensibilité à la ciprofloxacine, à tout antibactérien de la famille des quinolones ou à un des excipients. Une liste exhaustive figure à la rubrique 4 POSOLOGIE ET ADMINISTRATION.

• L’administration concomitante de ciprofloxacine et d’agomélatine^a est contre-indiquée parce qu’elle peut entraîner une augmentation indésirable de l’exposition à l’agomélatine (voir 9 INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES).

• L’administration concomitante de ciprofloxacine et de tizanidine est contre-indiquée parce qu’elle peut entraîner une augmentation indésirable des concentrations sériques de tizanidine, laquelle peut être associée à des effets secondaires ayant des répercussions cliniques (hypotension, somnolence, endormissement) (voir 9 INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES).

  a Non commercialisée au Canada à l’heure actuelle.

3

ENCADRÉ SUR LES MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS IMPORTANTES

Mises en garde et précautions importantes

• Les fluoroquinolones, y compris CIPRO (comprimé de ciprofloxacine USP) et la SUSPENSION

  BUVABLE CIPRO (suspension buvable de ciprofloxacine), ont été associées à des effets indésirables invalidants et potentiellement persistants qui, jusqu’à maintenant, incluent, sans s’y limiter : tendinite, rupture d’un tendon, neuropathie périphérique et effets neuropsychiatriques.

• On a démontré que CIPRO et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO allongeaient l’espace QT sur l’électrocardiogramme de certains patients (voir 7 MISES EN GARDE ET

  PRÉCAUTIONS : Appareil cardiovasculaire).

• Des réactions d’hypersensibilité et/ou anaphylactiques graves ont été signalées chez des patients recevant une fluoroquinolone, y compris CIPRO et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO (voir 7 MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS : Système immunitaire).
• Les fluoroquinolones, y compris CIPRO et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO, sont associées à un risque accru de tendinite et de rupture d’un tendon chez les patients de tout âge. Le risque est encore plus élevé chez les patients âgés (en général ayant plus de 60 ans), chez les patients qui prennent un corticostéroïde et chez les transplantés du rein, du cœur ou du poumon (voir 7 MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS : Appareil locomoteur).
• Les fluoroquinolones, y compris CIPRO et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO, peuvent aggraver la faiblesse musculaire chez les personnes atteintes de myasthénie grave. Il ne faut pas administrer CIPRO et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO chez les patients qui ont des antécédents connus de myasthénie grave (voir 7 MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS : Appareil locomoteur).
• Le traitement par une fluoroquinolone peut causer une crise d’épilepsie et une psychose toxique. Des convulsions, une hausse de la pression intracrânienne (y compris le syndrome d’hypertension intracrânienne bénigne) et une psychose toxique ont été signalées chez des patients recevant des fluoroquinolones, y compris CIPRO et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO. CIPRO et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO doivent être administrés avec prudence quand on sait ou croit qu’un patient présente un trouble du SNC qui pourrait prédisposer aux crises d’épilepsie ou abaisser le seuil épileptogène (voir 7 MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS : Système nerveux).
• Des cas de nécrose hépatique et d’insuffisance hépatique menaçant le pronostic vital ont été signalés chez des patients recevant CIPRO ou la SUSPENSION BUVABLE CIPRO (voir 7 MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS : Fonctions hépatique, biliaire et pancréatique).

4 POSOLOGIE ET ADMINISTRATION

4.1 Considérations posologiques

Dans tous les cas, la détermination de la posologie doit tenir compte de l’intensité et de la nature de l’infection, de la sensibilité du microorganisme en cause, ainsi que des réactions de défense et de l’état de la fonction rénale du patient.

CIPRO (comprimés de chlorhydrate de ciprofloxacine) et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO (suspension buvable de ciprofloxacine)² peuvent être pris avant ou après les repas. L’absorption est plus rapide à jeun.

Il faut recommander aux patients de boire beaucoup et d’éviter de consommer des produits laitiers et de prendre des antiacides contenant du magnésium ou de l’aluminium.

4.2 Posologie recommandée et ajustement posologique

Adultes

Les posologies recommandées des comprimés CIPRO et de la SUSPENSION BUVABLE CIPRO sont les suivantes :

Tableau 1 : Posologies par voie orale recommandées

a Une cuillerée à thé (5 mL) de la suspension buvable de ciprofloxacine à 10 % = 500 mg de ciprofloxacine. b P. ex. pneumonie nosocomiale, ostéomyélite.

Voir les directives ci-dessous concernant la préparation de la suspension buvable.

Tableau 2 : Préparation de la suspension buvable de ciprofloxacine

La durée du traitement dépend de l’intensité de l’infection et des réponses clinique et bactériologique; elle doit être en moyenne de 7 à 14 jours. En général, le traitement doit continuer pendant 3 jours après la disparition des symptômes cliniques ou jusqu’à ce que les cultures soient négatives. Un traitement minimum de six à huit semaines ou maximum de trois

² Une cuillerée à thé (5 mL) de la suspension buvable de ciprofloxacine à 10 % = 500 mg de ciprofloxacine. mois peut être nécessaire dans les cas d’ostéomyélite. Pour la cystite aiguë chez les femmes, un traitement de trois à cinq jours peut suffire. Pour la diarrhée infectieuse, un traitement de cinq jours peut suffire. La fièvre typhoïde nécessite un traitement de 14 jours. Contre la sinusite aiguë, il faut administrer 500 mg toutes les 12 heures pendant 10 jours. Contre la prostatite bactérienne chronique, il faut administrer 500 mg toutes les 12 heures pendant 28 jours.

Populations particulières

Insuffisance rénale

La ciprofloxacine est surtout éliminée par les reins. Cependant, elle est aussi métabolisée et partiellement éliminée par les voies biliaire et intestinale (voir 10 PHARMACOLOGIE CLINIQUE : Pharmacologie détaillée chez l’être humain). Cette autre voie d’élimination semble compenser la réduction de l’excrétion rénale chez les patients atteints d’une altération de la fonction rénale. Certaines modifications de la dose sont cependant recommandées, surtout en présence d’un important dysfonctionnement rénal. Le tableau suivant donne des directives sur l’adaptation de la posologie de CIPRO et de la SUSPENSION BUVABLE CIPRO. Cependant, la surveillance des concentrations sériques constitue la base la plus fiable pour modifier la posologie.

Tableau 3 : Dose quotidienne maximale administrée par voie orale en fonction de la clairance de la créatinine ou de la concentration sérique de créatinine

Il ne faut pas dépasser la dose quotidienne maximale quand la clairance de la créatinine ou la concentration sérique de créatinine correspondent aux valeurs ci-dessus.

Hémodialyse

Une petite quantité seulement de ciprofloxacine (< 10 %) est éliminée de l’organisme par l’hémodialyse ou par la dialyse péritonéale. Pour les patients en hémodialyse, se servir du Tableau 3. Administrer la ciprofloxacine une fois la dialyse terminée.

Lorsque seule la concentration sérique de créatinine est connue, la formule suivante (basée sur le sexe, le poids et l’âge du patient) peut être utilisée pour obtenir la clairance de la créatinine. Les concentrations sériques de créatinine devraient représenter un état stable de la fonction rénale.

Clairance de la créatinine (mL/s)

Hommes : Poids (kg) x (140 - âge)

49 x créatinine sérique (μmol/L)

Femmes : 0,85 x la réponse obtenue ci-dessus

Unités traditionnelles (mL/min)

Hommes : Poids (kg) x (140 - âge)

72 x créatinine sérique (mg/100 mL)

Femmes : 0,85 x la réponse obtenue ci-dessus

Insuffisance hépatique

Il n’est pas nécessaire de modifier la posologie en présence d’une altération de la fonction hépatique.

Enfants

L’innocuité et l’efficacité de CIPRO et de la SUSPENSION BUVABLE CIPRO n’ont pas été établies chez les personnes de moins de 18 ans. CIPRO et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO ne sont pas recommandés chez les enfants et les adolescents (voir 7 MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS : 7.1 Populations particulières, 7.1.3 Enfants).

4.3 Reconstitution

Solutions buvables

Directives à l’intention du pharmacien concernant la préparation de la SUSPENSION BUVABLE CIPRO

Le petit flacon contient les microcapsules de ciprofloxacine et le gros flacon contient le diluant.

Ouvrir les deux flacons. Bouchon à l’épreuve des enfants : appuyer sur le bouchon (voir directives sur le bouchon) tout en le tournant vers la gauche.

Verser toutes les microcapsules dans le flacon de diluant. Ne pas ajouter d’eau à la suspension.

Refermer le gros flacon (voir directives sur le bouchon) et bien l’agiter pendant environ 15 secondes. La suspension est prête à l’emploi.

Directives à l’intention du patient concernant la prise de la SUSPENSION BUVABLE CIPRO

Avant de prendre la suspension, bien agiter le flacon pendant environ 15 secondes.

Avalez la quantité de suspension prescrite. Ne croquez pas les microcapsules. Toujours bien refermer le flacon (voir directives sur le bouchon). La suspension est stable pendant 14 jours, qu’elle soit réfrigérée ou conservée à température ambiante (entre 5 et 25 °C). Conservez le flacon à la verticale. Une fois le traitement terminé, ne pas utiliser la suspension restante. Bien nettoyer la cuillère doseuse à l’eau avec un détergent après l’emploi et bien sécher (voir 11 CONSERVATION, STABILITÉ ET MISE AU REBUT).

4.4 Administration

La ciprofloxacine doit être administrée au moins deux heures avant ou six heures après la prise d’un antiacide et d’un supplément de minéraux contenant du magnésium ou de l’aluminium, ainsi que de sucralfate, de VIDEX^® (didanosine) sous forme de comprimés tamponnés à croquer ou de poudre à usage pédiatrique, de cations métalliques tels que le fer ou d’une préparation de multivitamines contenant du zinc (voir 9 INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES).

La ciprofloxacine peut être prise au moment d’un repas contenant du lait, mais il faut éviter de la prendre avec des produits laitiers seulement ou avec des produits enrichis de calcium, car une réduction de l’absorption est possible. On recommande d’administrer la ciprofloxacine au moins deux heures avant ou six heures après un apport en calcium important (> 800 mg) (voir 9 INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES).

4.5 Dose omise

Si le patient oublie une dose, il doit la prendre au plus tard 6 heures avant la prochaine dose prévue. S’il reste moins de 6 heures avant la prochaine dose, il ne doit pas prendre la dose oubliée et il doit poursuivre le traitement selon la prescription, à la prochaine dose prévue. Il ne doit pas doubler la dose pour compenser l’oubli.

5 SURDOSAGE

Par suite d’un surdosage aigu par voie orale, néphrotoxicité, arthralgie, myalgie et symptômes liés au SNC réversibles ont été signalés. Par conséquent, outre les mesures d’urgence habituelle, on recommande de surveiller la fonction rénale et d’administrer des antiacides contenant du magnésium ou du calcium, lesquels réduisent l’absorption de la ciprofloxacine, et d’assurer une hydratation suffisante. Les données obtenues auprès de sujets présentant une insuffisance rénale chronique montrent qu’une petite quantité seulement de ciprofloxacine (< 10 %) est éliminée de l’organisme par l’hémodialyse ou par la dialyse péritonéale.

L’administration de charbon activé dès que possible après un surdosage par voie orale peut prévenir l’exposition générale excessive à la ciprofloxacine.

Pour traiter une surdose présumée, communiquer avec le centre antipoison de la région. 6 FORMES PHARMACEUTIQUES, TENEURS, COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT

Tableau 4 : Formes pharmaceutiques, concentrations/teneurs, composition et conditionnement

COMPRIMÉS CIPRO

CIPRO à 500 mg

Le comprimé est oblong et blanc-jaunâtre. Il porte l’inscription « CIP 500 » et une rainure d’un côté et la désignation « BAYER » de l’autre et contient du chlorhydrate de ciprofloxacine équivalant à 500 mg de ciprofloxacine. Les comprimés CIPRO à 500 mg sont présentés en flacon de 100 comprimés.

SUSPENSION BUVABLE CIPRO

La suspension buvable de ciprofloxacine contient 10 % de ciprofloxacine (10 g de ciprofloxacine dans 100 mL). Le médicament comporte deux constituants (microcapsules et diluant), qui doivent être mélangés (voir 4 POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).

Tableau 5 : SUSPENSION BUVABLE CIPRO

Conserver entre 15 et 25 °C. Ranger à la verticale. Craint le gel.

La solution reconstituée peut être réfrigérée ou conservée à température ambiante (entre 5 et 25 °C) pendant 14 jours. Conservez le flacon à la verticale. La boîte contient une cuillère à thé.

Composition

Comprimés

Chlorhydrate de ciprofloxacine

Amidon de maïs, cellulose microcristalline, crospovidone, dioxyde de titane, hypromellose 15cP, polyéthylèneglycol, silice colloïdale anhydre et stéarate de magnésium Suspension buvable

A. Microcapsules

Ciprofloxacine micronisée pour administration perorale (nouveau)

Dispersion de polyacrylate à 30 %, hypromellose 3cP, polysorbate 20, polyvidone 25 et stéarate de magnésium

B. Diluant

Arôme de fraise 52312, arôme de fraise 54267, eau purifiée, lécithine de soya, saccharose micronisé et triglycérides à chaîne moyenne

7 MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS

Voir 3 ENCADRÉ SUR LES MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS IMPORTANTES.

Généralités

L’utilisation de ciprofloxacine avec d’autres médicaments peut entraîner des interactions médicamenteuses. Pour connaître la liste d’interactions potentielles reconnues, voir 9 INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES.

L’administration prolongée de CIPRO et de la SUSPENSION BUVABLE CIPRO peut entraîner une prolifération de microorganismes non sensibles. Il faut donc surveiller étroitement le patient et, si une surinfection survient pendant le traitement, les mesures qui s’imposent doivent être prises.

La ciprofloxacine n’est pas recommandée pour le traitement des infections à pneumocoques, en raison de son efficacité insuffisante contre Streptococcus pneumoniae.

Comme la suspension buvable contient du saccharose, elle ne convient pas aux patients qui présentent les rares troubles héréditaires que sont l’intolérance au fructose, la malabsorption du glucose-galactose ou le déficit en sucrase-isomaltase (voir 13 RENSEIGNEMENTS PHARMACEUTIQUES).

Appareil cardiovasculaire

On a démontré que CIPRO et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO allongeaient l’espace QT sur l’électrocardiogramme de certains patients. En général, les patients âgés peuvent être plus sensibles aux effets des médicaments sur l’espace QT. Des précautions s’imposent quand la ciprofloxacine est administrée avec des médicaments qui peuvent allonger l’espace QT (p. ex. antiarythmiques des classes IA ou III) ou à des patients chez qui il y a des facteurs de risque de torsades de pointes (p. ex. allongement connu de l’espace QT, hypokaliémie non corrigée) (voir 9 INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES et 8 EFFETS INDÉSIRABLES).

Anévrisme de l’aorte et dissection de l’aorte

Selon les études épidémiologiques, il y a une augmentation du risque d’anévrisme de l’aorte et de dissection de l’aorte après l’ingestion de fluoroquinolones, surtout chez les personnes d’un certain âge.

Par conséquent, chez les patients qui ont des antécédents familiaux de maladie anévrismale, chez qui on a diagnostiqué un anévrisme de l’aorte et/ou une dissection de l’aorte préexistants ou chez qui il y a d’autres facteurs de risque d’anévrisme de l’aorte et de dissection de l’aorte (p. ex. syndrome de Marfan, syndrome vasculaire d’Ehlers-Danlos, artérite de Takayasu, artérite à cellules géantes, maladie de Behçet, hypertension et athérosclérose), on ne doit utiliser les fluoroquinolones qu’après avoir pesé soigneusement les avantages et les risques et envisagé les autres options thérapeutiques.

Il faut conseiller aux patients de consulter sans tarder un médecin au service des urgences s’ils présentent une douleur abdominale, thoracique ou dorsale grave et soudaine.

Système endocrinien et métabolisme

Perturbations de la glycémie

Les fluoroquinolones, dont CIPRO et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO, ont été associées à des perturbations de la glycémie, y compris à l’hyperglycémie et à l’hypoglycémie symptomatiques, en général chez des patients diabétiques recevant un traitement concomitant par un hypoglycémiant oral (p. ex. le glibenclamide) ou par l’insuline. Chez ces patients, une surveillance étroite de la glycémie est recommandée. DES CAS D’HYPOGLYCÉMIE GRAVE AYANT MENÉ AU COMA OU À LA MORT ONT ÉTÉ SIGNALÉS. En cas de réaction hypoglycémique, le traitement par CIPRO et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO doit être abandonné sur-le-champ et un traitement approprié doit être instauré (voir 8 EFFETS INDÉSIRABLES et 9 INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES : 9.4 Interactions médicament-médicament).

Appareil digestif

Maladie associée à Clostridium difficile

La maladie associée à Clostridium difficile (MACD) a été signalée avec de nombreux antibactériens, y compris CIPRO et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO. La gravité de la MACD peut varier de la diarrhée légère à la colite mortelle. Il est important d’en envisager le diagnostic chez les patients présentant une diarrhée ou des symptômes de colite, d’entérocolite mucomembraneuse, de mégacôlon toxique ou de perforation du côlon à la suite de l’administration d’un antibactérien quelconque. La MACD a parfois été signalée plus de deux mois après l’administration d’un antibactérien.

Le traitement par un antibactérien peut modifier la flore normale du côlon et permettre la prolifération de Clostridium difficile. C. difficile produit les toxines A et B, qui contribuent à la survenue de la MACD. La MACD peut causer une morbidité et une mortalité significatives et résister au traitement antimicrobien.

Si l’on soupçonne ou confirme la présence de la MACD, il faut prendre les mesures thérapeutiques voulues. Si la MACD est bénigne, elle répond en général à l’arrêt du traitement par l’antibactérien non dirigé contre C. difficile. Dans les cas modérés ou graves, il faut envisager l’administration de liquides, d’électrolytes, d’un supplément de protéines et d’un antibactérien efficace contre C. difficile. Comme les médicaments qui inhibent le péristaltisme peuvent retarder l’élimination de C. difficile et de ses toxines, ils ne doivent pas être utilisés pour traiter la MACD. Il faut au besoin faire une évaluation chirurgicale, car dans certains cas graves, une chirurgie peut être nécessaire (voir 8 EFFETS INDÉSIRABLES).

Fonctions hépatique, biliaire et pancréatique

Des cas de nécrose hépatique et d’insuffisance hépatique menaçant le pronostic vital ont été signalés chez des patients recevant CIPRO ou la SUSPENSION BUVABLE CIPRO. En cas de signes et symptômes de maladie hépatique (tels qu’anorexie, ictère, urines foncées, prurit ou abdomen sensible à la palpation), il faut mettre un terme au traitement (voir 8 EFFETS INDÉSIRABLES).

Il peut y avoir une hausse des transaminases et de la phosphatase alcaline ou un ictère cholostatique pendant le traitement par CIPRO ou la SUSPENSION BUVABLE CIPRO, surtout en cas d’atteinte hépatique antérieure (voir 8 EFFETS INDÉSIRABLES).

Système immunitaire

Des réactions d’hypersensibilité et/ou anaphylactiques graves ont été signalées chez des patients recevant une fluoroquinolone, y compris CIPRO et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO (voir 8 EFFETS INDÉSIRABLES). De telles réactions peuvent se manifester dans les 30 minutes suivant la première administration et peuvent nécessiter le recours à l’adrénaline ou à d’autres traitements d’urgence. Certaines réactions ont été accompagnées d’un collapsus cardio-vasculaire, d’une hypotension/d’un choc, de crises d’épilepsie, d’une perte de connaissance, de picotements, d’un œdème de Quincke (dont œdème/gonflement de la langue, du larynx, de la gorge ou du visage), d’une obstruction des voies aériennes (dont bronchospasme, essoufflement et détresse respiratoire aiguë), d’une dyspnée, d’une urticaire, de démangeaisons et d’autres réactions cutanées graves.

L’administration de CIPRO et de la SUSPENSION BUVABLE CIPRO doit être interrompue dès la première manifestation d’un rash ou d’autres signes d’hypersensibilité. En cas de réactions d’hypersensibilité aiguës, il peut être nécessaire d’administrer de l’adrénaline ou de prendre d’autres mesures de réanimation, comme administrer de l’oxygène, des solutions intraveineuses, des antihistaminiques, des corticostéroïdes ou des amines pressives, et assurer la perméabilité des voies aériennes, selon les besoins cliniques.

Des effets graves et parfois mortels ont été associés à la prise de tous les antibiotiques; certains étaient attribuables à une hypersensibilité et d’autres étaient de cause incertaine. Ces effets peuvent être graves et surviennent en général après des prises multiples. Les manifestations cliniques peuvent comprendre un ou plusieurs des effets suivants : fièvre, rash ou réactions dermatologiques graves (p. ex. syndrome de Lyell et syndrome de Stevens-Johnson), vascularite, arthralgie, myalgie, maladie sérique, pneumopathie par hypersensibilité, néphrite interstitielle, insuffisance rénale aiguë, hépatite, ictère, nécrose ou insuffisance hépatique aiguë, nécrose hépatique mortelle, anémie, dont anémie hémolytique et anémie aplasique, thrombocytopénie, dont purpura thrombocytopénique thrombotique, leucopénie, agranulocytose, pancytopénie et/ou autres anomalies hématologiques. Surveillance et épreuves de laboratoire

L’activité in vitro de la ciprofloxacine peut entraver la culture des espèces du genre Mycobacterium en inhibant la croissance des mycobactéries, ce qui cause des résultats faussement négatifs, dans les échantillons provenant de patients prenant la ciprofloxacine.

Appareil locomoteur

Myasthénie grave

Les fluoroquinolones, y compris CIPRO et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO, exercent un effet bloquant neuromusculaire et peuvent aggraver la faiblesse musculaire chez les personnes atteintes de myasthénie grave. Dans le cadre de la pharmacovigilance, de graves effets indésirables, dont le décès et la nécessité d’une ventilation assistée, ont été associés à l’utilisation de fluoroquinolones chez les personnes atteintes de myasthénie grave. Il ne faut pas administrer CIPRO et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO chez les patients qui ont des antécédents connus de myasthénie grave (voir 8 EFFETS INDÉSIRABLES).

Tendinite et rupture de tendon

Une tendinite et une rupture de tendon (surtout du tendon d’Achille), parfois bilatérales, peuvent survenir pendant le traitement par une fluoroquinolone, dont CIPRO et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO, même dans les 48 premières heures du traitement. Des ruptures des tendons de l’épaule, de la main et d’Achille ayant exigé une chirurgie ou entraîné une invalidité prolongée ont été signalées chez des patients recevant une fluoroquinolone, y compris CIPRO et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO (voir 8 EFFETS INDÉSIRABLES). Il faut cesser le traitement par CIPRO ou la SUSPENSION BUVABLE CIPRO si un tendon est douloureux, enflammé ou rompu. Le cas échéant, le patient doit se reposer et éviter l’activité physique tant que le diagnostic de tendinite ou de rupture d’un tendon n’a pas été exclu. Le risque de tendinite et de rupture d’un tendon associé au traitement par une fluoroquinolone est encore plus élevé chez les patients âgés (en général ayant plus de 60 ans), chez les patients qui prennent un corticostéroïde et chez les transplantés du rein, du cœur ou du poumon. Outre l’âge avancé et le traitement par un corticostéroïde, les facteurs indépendants qui peuvent accroître le risque de rupture d’un tendon comprennent l’activité physique intense, l’insuffisance rénale et les troubles antérieurs des tendons, tels que la polyarthrite rhumatoïde. Une tendinite et une rupture d’un tendon sont aussi survenues en l’absence des facteurs de risque ci-dessus chez des patients traités par une fluoroquinolone. La rupture d’un tendon peut survenir pendant ou après le traitement et des cas sont survenus plusieurs mois après la fin du traitement. Il faut cesser le traitement par CIPRO ou la SUSPENSION BUVABLE CIPRO si un tendon est douloureux, enflé, enflammé ou rompu. Il faut dire au patient de se reposer aux premiers signes de tendinite ou de rupture d’un tendon et de communiquer avec son médecin pour qu’il le fasse passer à un antimicrobien d’une famille autre que celle des fluoroquinolones.

CIPRO et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO ne doivent pas être utilisés chez les patients qui ont des antécédents de maladies ou troubles des tendons liés au traitement par une fluoroquinolone.

Système nerveux

Effets indésirables psychiatriques

Les fluoroquinolones, dont CIPRO et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO, ont été associées à un risque accru d’effets indésirables psychiatriques, y compris les suivants : psychoses toxiques, hallucinations ou paranoïa; dépression ou idées suicidaires; anxiété, agitation ou nervosité; confusion, délire, désorientation ou troubles de l’attention; insomnie ou cauchemars; et troubles de la mémoire. Des cas de suicide ou de tentative de suicide ont été signalés, surtout chez des patients ayant des antécédents médicaux de dépression ou présentant un facteur de risque sous-jacent de dépression. Ces réactions peuvent survenir après la première dose. En cas de telles réactions chez un patient traité par CIPRO et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO, on doit abandonner le traitement et prendre les mesures voulues (voir 8 EFFETS INDÉSIRABLES).

Effets indésirables touchant le système nerveux central

Les fluoroquinolones, dont CIPRO et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO, ont été associées à un risque accru de crises épileptiques (convulsions), à une hausse de la pression intracrânienne (y compris syndrome d’hypertension intracrânienne bénigne), à des tremblements et à une sensation de tête légère. Comme les autres fluoroquinolones, CIPRO et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO doivent être utilisés avec prudence en présence d’un trouble soupçonné ou connu du système nerveux central (SNC) pouvant prédisposer le patient aux crises épileptiques ou abaisser le seuil épileptogène (p. ex. artériosclérose cérébrale grave et épilepsie) ou d’autres facteurs de risque pouvant prédisposer le patient aux crises épileptiques ou abaisser le seuil épileptogène (p. ex. certains traitements médicamenteux et dysfonctionnement rénal). En cas de telles réactions chez un patient traité par CIPRO et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO, on doit abandonner le traitement sur-le-champ et prendre les mesures voulues (voir 8 EFFETS INDÉSIRABLES).

Fonction visuelle

Si des troubles de la vue se manifestent en association avec l’utilisation de CIPRO ou de la SUSPENSION BUVABLE CIPRO, consulter immédiatement un spécialiste de la vue.

Neuropathie périphérique

Des cas de polynévrite axonale sensitive ou sensitivo-motrice touchant les petits et/ou gros axones et entraînant paresthésies, hypoesthésies, dysesthésies et faiblesse ont été signalés chez des patients recevant une fluoroquinolone, y compris CIPRO et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO.

Il faut mettre un terme au traitement par la ciprofloxacine pour prévenir l’installation d’une maladie irréversible si le patient présente des symptômes de neuropathie, dont douleur, sensation de brûlure, picotements, engourdissement et/ou faiblesse, ou en cas d’altération de la perception d’un toucher léger, de la douleur, de la température, du sens de position et des vibrations et/ou de diminution de la force motrice (voir 8 EFFETS INDÉSIRABLES). Fonction rénale

Dans de rares cas, une cristallurie liée à la ciprofloxacine a été observée chez l’humain puisque l’urine humaine est généralement acide. Des cristaux ont été observés dans l’urine des animaux de laboratoire, généralement dans l’urine alcaline. Il importe de bien hydrater les patients traités par la ciprofloxacine et d’éviter que l’urine soit alcaline. Il ne faut pas dépasser la dose quotidienne recommandée.

Comme la ciprofloxacine est surtout éliminée par le rein, CIPRO ou la SUSPENSION BUVABLE CIPRO doit être administré avec prudence et à une dose réduite chez les patients qui présentent une altération de la fonction rénale (voir 4 POSOLOGIE ET ADMINISTRATION et 10 PHARMACOLOGIE CLINIQUE : Pharmacologie détaillée chez l’être humain).

Sensibilité et résistance

Émergence de bactéries résistantes aux médicaments

Prescrire CIPRO (comprimés de ciprofloxacine USP) ou la SUSPENSION BUVABLE CIPRO (suspension buvable de ciprofloxacine) s’il n’y pas d’infection bactérienne prouvée ou fortement soupçonnée n’entraînerait probablement pas de bienfait au patient et pourrait accroître le risque de résistance aux antibiotiques.

Appareil cutané

Phototoxicité

On a montré que la ciprofloxacine produisait des réactions de photosensibilisation. Des réactions phototoxiques modérées ou graves ont été observées chez les patients exposés au soleil ou aux rayons ultraviolets pendant le traitement par des médicaments de cette famille. Éviter l’exposition excessive au soleil ou aux rayons ultraviolets. Abandonner le traitement en cas de phototoxicité (p. ex. réactions cutanées semblables à un coup de soleil).

7.1 Populations particulières

7.1.1 Femmes enceintes

L’innocuité de CIPRO et de la SUSPENSION BUVABLE CIPRO pendant la grossesse n’a pas encore été établie. CIPRO et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO ne doivent pas être administrés aux femmes enceintes à moins que les avantages anticipés ne l’emportent sur les risques possibles pour le fœtus. Aucun effet embryotoxique ni tératogène n’a été observé au cours des études effectuées sur les animaux avec CIPRO et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO.

7.1.2 Femmes qui allaitent

L’innocuité de CIPRO et de la SUSPENSION BUVABLE CIPRO pendant l’allaitement n’a pas été établie. La ciprofloxacine passe dans le lait humain. Comme la ciprofloxacine pourrait avoir des effets indésirables graves chez les nourrissons, il faut décider de cesser soit l’allaitement, soit le traitement par CIPRO ou la SUSPENSION BUVABLE CIPRO en tenant compte de l’importance du traitement pour la mère et des risques pour le nourrisson.

7.1.3 Enfants

L’innocuité et l’efficacité de la ciprofloxacine n’ont pas été établies chez les personnes de moins de 18 ans. Les fluoroquinolones, y compris la ciprofloxacine, causent une arthropathie et une ostéochondrose chez les animaux immatures de plusieurs espèces. Au cours d’expériences sur les animaux, des lésions aux articulations portantes et une impotence fonctionnelle ont été observées chez les jeunes rats et les chiots, mais non chez les porcelets sevrés (voir 16 TOXICOLOGIE NON CLINIQUE). Les examens histopathologiques des articulations portantes de chiens impubères ont mis en évidence des lésions permanentes du cartilage. CIPRO et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO ne sont pas recommandés chez les enfants et les adolescents.

7.1.4 Personnes âgées

Comme l’élimination rénale de la ciprofloxacine est considérable, le risque d’effets indésirables pourrait être plus grand chez les personnes âgées dont la fonction rénale est altérée (voir 10 PHARMACOLOGIE CLINIQUE : Pharmacologie détaillée chez l’être humain).

8 EFFETS INDÉSIRABLES

8.1 Aperçu des effets indésirables

Les renseignements ci-dessous sont un résumé des données sur l’innocuité recueillies au cours des essais cliniques sur CIPRO et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO et depuis la commercialisation de ces médicaments.

8.2 Effets indésirables observés au cours des études cliniques

Étant donné que les études cliniques sont menées dans des conditions très particulières, les taux des effets indésirables qui y sont observés peuvent ne pas refléter les taux observés dans la pratique courante et ne doivent pas être comparés aux taux observés dans le cadre des études cliniques portant sur un autre médicament. Les renseignements sur les effets indésirables provenant études cliniques peuvent être utiles pour la détermination des effets indésirables liés aux médicaments et pour l’approximation des taux en contexte réel.

CIPRO (comprimés de ciprofloxacine USP) et la SUSPENSION BUVABLE CIPRO (suspension buvable de ciprofloxacine) sont généralement bien tolérés. Au cours d’études cliniques menées à l’échelle mondiale (1991), 16 580 traitements par la ciprofloxacine ont fait l’objet d’une évaluation de l’innocuité.

L’incidence des effets indésirables a été de 8,0 %. Chez des sujets recevant un traitement par voie orale au cours d’études cliniques, les effets les plus fréquents dont le lien avec le médicament est possible ou probable ont été les nausées (1,3 %) et la diarrhée (1,0 %).

La plupart des effets indésirables signalés étaient d’intensité légère ou modérée seulement. 8.3 Effets indésirables peu fréquents observés au cours des études cliniques

Les effets dont le lien avec le médicament a été possible ou probable et dont la fréquence a été inférieure à 1 % chez des sujets recevant la ciprofloxacine par voie orale au cours d’études cliniques et d’études subséquentes de pharmacovigilance ont été les suivantes :

Organisme entier : mal de dos, douleurs thoraciques, douleurs, douleurs aux membres, candidose.

Appareil cardio-vasculaire : palpitations, phlébite, tachycardie, thrombophlébite. La réaction suivante a été signalée dans de rares cas (≥ 0,01 % < 0,1 %) : hypotension. Les réactions suivantes ont été signalées dans de très rares cas (< 0,01 %) : angine de poitrine, fibrillation auriculaire, arrêt cardiaque, troubles vasculaires cérébraux, anomalies électrocardiographiques, bouffées de chaleur, hypertension, vascularite rénale, infarctus du myocarde, péricardite, embole pulmonaire, douleur rétrosternale, syncope (évanouissement), vasodilatation (bouffées de chaleur).

Appareil digestif : douleurs abdominales, réduction de l’appétit et de l’apport alimentaire, sécheresse de la bouche, dyspepsie, dysphagie, distension abdominale, flatulence, candidose gastro-intestinale, ictère, stomatite, vomissements, anomalies des épreuves fonctionnelles hépatiques. Les réactions suivantes ont été signalées dans de rares cas : candidose buccale, ictère cholostatique, entérocolite mucomembraneuse. Les réactions suivantes ont été signalées dans de très rares cas : constipation, œsophagite, hémorragie digestive, glossite, hépatomégalie, iléus, stimulation de l’appétit, perforation intestinale, entérocolite mucomembraneuse menaçant le pronostic vital, lésions hépatiques, méléna, pancréatite, ténesme, dyschromie dentaire, mégacôlon toxique, stomatite ulcéreuse.

Sang et système lymphatique : agranulocytose, anémie, éosinophilie, granulopénie, leucopénie, leucocytose, pancytopénie. Les réactions suivantes ont été signalées dans de rares cas : taux de prothrombine anormal, thrombocytopénie, thrombocytose. Les réactions suivantes ont été signalées dans de très rares cas : anémie hémolytique, dépression médullaire osseuse (menaçant le pronostic vital), pancytopénie (menaçant le pronostic vital).

Hypersensibilité : rash. Les réactions suivantes ont été signalées dans de rares cas : réaction allergique, réactions anaphylactiques/anaphylactoïdes, y compris œdèmes du visage, vasculaire et laryngé, fièvre d’origine thérapeutique, bulles hémorragiques et petits nodules (papules) croûteux témoignant d’une atteinte vasculaire (vascularite), hépatite, néphrite interstitielle, pétéchies (hémorragies cutanées punctiformes), prurit, réaction évoquant une maladie sérique, syndrome de Stevens-Johnson (pouvant menacer le pronostic vital) (voir 7 MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS : Système immunitaire). Les réactions suivantes ont été signalées dans de très rares cas : choc (anaphylactique; menaçant le pronostic vital), rash prurigineux, érythème polymorphe (mineur), érythème noueux, troubles hépatiques importants, dont nécrose du foie (évoluant dans de très rares cas vers l’insuffisance hépatique menaçant le pronostic vital) et nécrolyse épidermique toxique (syndrome de Lyell pouvant menacer le pronostic vital).

Troubles métaboliques et nutritionnels : hausse de la créatinine. Les réactions suivantes ont été signalées dans de rares cas : œdème du visage, hyperglycémie, hypoglycémie. Appareil locomoteur : Les réactions suivantes ont été signalées dans de rares cas chez des patients de tout âge : vague endolorissement, arthralgie (douleur articulaire), troubles articulaires (gonflement articulaire), douleurs aux membres, rupture partielle ou totale d’un tendon (tendon de l’épaule, de la main ou d’Achille), tendinite (surtout tendinite d’Achille) et myalgie (douleur musculaire). La réaction suivante a été signalée dans de très rares cas : myasthénie (exacerbation des symptômes de myasthénie grave) (voir 7 MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS : Appareil locomoteur).

Système nerveux : agitation, confusion, convulsions, étourdissements, hallucinations, maux de tête, hypesthésie, augmentation de la transpiration, insomnie, somnolence, tremblements. Les réactions suivantes ont été signalées dans de rares cas : paresthésie (paralgésie périphérique), rêves anormaux (cauchemars), anxiété, crises d’épilepsie (dont état de mal épileptique), dépression (pouvant aboutir à des comportements d’automutilation, tels qu’idées suicidaires et tentative de suicide ou suicide) (voir 7 MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS : Système nerveux). Les réactions suivantes ont été signalées dans de très rares cas : apathie, ataxie, dépersonnalisation, diplopie, hémiplégie, hyperesthésie, hypertonie, hausse de la pression intracrânienne, méningisme, migraines, nervosité, névrite, paresthésie, polynévrite, troubles du sommeil, secousses musculaires, grand mal, démarche anormale (instable), réactions psychotiques (pouvant aboutir à des comportements d’automutilation, tels qu’idées suicidaires et tentative de suicide ou suicide) et hypertension intracrânienne (dont syndrome d’hypertension intracrânienne bénigne). Dans certains cas, ces réactions sont survenues après la première administration de ciprofloxacine. Il faut alors interrompre l’administration de la ciprofloxacine et avertir le médecin sur-le-champ.

Autres : Les réactions suivantes ont été signalées dans de rares cas : asthénie (sensation générale de faiblesse, fatigue) et décès.

Appareil respiratoire : dyspnée. Les réactions suivantes ont été signalées dans de très rares cas : hoquet, hyperventilation, intensification de la toux, œdème laryngé, œdème pulmonaire, hémorragie pulmonaire, pharyngite, stridor, modification de la voix.

Appareil cutané : prurit, urticaire, rash, rash maculopapuleux. Les réactions suivantes ont été signalées dans de rares cas : réaction de photosensibilisation, vésication. Les réactions suivantes ont été signalées dans de très rares cas : alopécie, œdème de Quincke, éruption fixe, eczéma photosensible, pétéchies.

Sens classiques : anomalies de la vue (troubles visuels), dysgueusie, acouphène. Les réactions suivantes ont été signalées dans de rares cas : surdité passagère (touchant surtout les hautes fréquences) et perte de la sensibilité gustative (altérations du goût). Les réactions suivantes ont été signalées dans de très rares cas : chromatopsie, achromatopsie, conjonctivite, taie de la cornée, diplopie, otalgie, douleur oculaire, parosmie (altération de l’odorat), anosmie (en général réversible à l’arrêt du traitement).

Appareil génito-urinaire : albuminurie, hématurie. Les réactions suivantes ont été signalées dans de rares cas : altération de la fonction rénale, insuffisance rénale aiguë, dysurie, leucorrhée, néphrite interstitielle, rétention urinaire, vaginite, candidose vaginale. 8.4 Résultats anormaux aux épreuves de laboratoire : données hématologiques, données biochimiques et autres données quantitatives

Paramètres de laboratoire : hausse de la phosphatase alcaline, hausse de l’ALT, hausse de l’AST, hausse de l’azote uréique du sang, hausse des paramètres cholestatiques, hausse de la gamma GT, hausse de la lacticodéshydrogénase, hausse de l’azote non protéique, hausse des transaminases, baisse de l’albuminurie, bilirubinémie, baisse de la clairance de la créatinine, hypercholestérolémie, hyperuricémie, augmentation de la vitesse de sédimentation. Les réactions suivantes ont été signalées dans de rares cas : acidose, hausse de l’amylase, cristallurie, anomalie des électrolytes, hématurie, hypercalcémie, hypocalcémie, hausse de la lipase.

8.5 Effets indésirables observés après la commercialisation

Voici d’autres effets indésirables ayant été signalés au cours des essais cliniques et/ou depuis la commercialisation à l’échelle mondiale chez des patients traités par la ciprofloxacine (indépendamment de l’incidence, du lien avec le médicament, de la préparation, de la posologie, de la durée du traitement et de l’indication) : pustulose exanthémateuse aiguë généralisée (PEAG), arythmie, flutter auriculaire, diathèse hémorragique, bronchospasme, diarrhée liée à C. difficile, candidurie, souffle cardiaque, arrêt cardiorespiratoire, collapsus cardiovasculaire, thrombose cérébrale, frissons, délire, somnolence, dysphasie, œdème (des conjonctives, des mains, des lèvres, des membres inférieurs, du cou), épistaxis, dermatite exfoliatrice, fièvre, hémorragie digestive, goutte (exacerbation), gynécomastie, perte auditive, hémoptysie, cystite hémorragique, hyperpigmentation, raideur articulaire, sensation ébrieuse, adénopathie, réaction maniaque, myoclonie, nystagmus, douleurs (bras, seins, épigastre, pieds, mâchoires, cou, muqueuse buccale), paranoïa, neuropathie périphérique, phobie, épanchement pleural, neuropathie multiple, polyurie, hypotension orthostatique, embolie pulmonaire, purpura, allongement de l’espace QT, calculs rénaux, arrêt respiratoire, détresse respiratoire, agitation, rhabdomyolyse, torsades de pointes, psychose toxique, absence de réponse, saignement urétral, pollakiurie, ectopie ventriculaire, fibrillation ventriculaire, tachycardie ventriculaire, vésicules, baisse de l’acuité visuelle et troubles de la vue (lumières clignotantes, altération de la perception des couleurs, lumières trop fortes).

La réaction suivante a été signalée, mais on ignore à quelle fréquence : augmentation du rapport normalisé international (RNI) (chez les patients traités par un antagoniste de la vitamine K).

Dans des cas isolés, certains graves effets indésirables du médicament peuvent durer longtemps (plus de 30 jours) et être invalidants, par exemple tendinite, rupture de tendon, troubles locomoteurs et autres effets touchant le système nerveux, dont troubles psychiatriques et perturbations sensorielles.

9 INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

9.2 Aperçu des interactions médicamenteuses

DES RÉACTIONS GRAVES ET MORTELLES ONT ÉTÉ SIGNALÉES CHEZ DES PATIENTS RECEVANT LA CIPROFLOXACINE ET LA THÉOPHYLLINE DE FAÇON CONCOMITANTE. Ces réactions comprennent l’arrêt cardiaque, les crises d’épilepsie, l’état de mal épileptique et l’insuffisance respiratoire. Des effets indésirables semblables ont été signalés chez des patients recevant la théophylline seule, mais on ne peut écarter la possibilité que la ciprofloxacine puisse aggraver ces réactions. Si l’administration concomitante ne peut être évitée, il faut surveiller les concentrations sériques de théophylline et ajuster la posologie en conséquence.

Cytochrome P₄₅₀

La ciprofloxacine est contre-indiquée chez les patients traités en concomitance par l’agomélatine^a ou la tisanidine parce que cela peut entraîner une augmentation indésirable de l’exposition à ces médicaments.

On sait que la ciprofloxacine est un inhibiteur des enzymes 1A2 du CYP₄₅₀. Il faut faire preuve de prudence quand on administre la ciprofloxacine à des patients qui prennent d’autres médicaments inhibés par la même voie enzymatique (p. ex. théophylline, méthylxanthines, caféine, duloxétine, clozapine et zolpidem). En raison de l’inhibition de la clairance métabolique de ces médicaments par la ciprofloxacine, il peut y avoir une augmentation des concentrations plasmatiques de ces médicaments pouvant causer des effets secondaires spécifiques.

a Non commercialisée au Canada à l’heure actuelle.

9.3 Interactions médicament-comportement

Conduite de véhicules et utilisation de machines

Les fluoroquinolones, y compris la ciprofloxacine, peuvent, en raison de leurs effets sur le SNC, altérer la capacité du patient de conduire ou d’actionner une machine, surtout s’il consomme aussi de l’alcool (voir 8 EFFETS INDÉSIRABLES).

9.4 Interactions médicament-médicament

Le tableau ci-dessous se fonde sur des études d’interactions médicamenteuses ou des rapports de cas, ou sur d’éventuelles interactions dont on s’attend qu’elles soient intenses et graves (c.-à-d. mettant en cause des associations contre-indiquées).

Tableau 6 : Interactions médicament-médicament établies ou potentielles

Légende : É = étude de cas; EC = essai clinique; T = théorique

a Non commercialisée au Canada à l’heure actuelle.

Liaison aux protéines sériques

Le taux de liaison de la ciprofloxacine aux protéines sériques est de 19 à 40 %, ce qui n’est probablement pas assez élevé pour causer des interactions significatives avec d’autres médicaments.

9.5 Interactions médicament-aliment

La ciprofloxacine peut être prise au moment d’un repas contenant du lait, toutefois il faut éviter de la prendre avec des produits laitiers seulement (apport en calcium > 800 mg), avec des produits enrichis de calcium ou avec des boissons enrichies de minéraux, car une réduction de l’absorption est possible. On recommande d’administrer la ciprofloxacine au moins deux heures avant ou six heures après ces préparations (voir 9 INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES : 9.4 Interactions médicament-médicament et 4 POSOLOGIE ET ADMINISTRATION : 4.1 Considérations posologiques).

9.6 Interactions médicament-plante médicinale

On n’a pas déterminé si la ciprofloxacine avait des interactions avec des herbes médicinales.

9.7 Interactions médicament-épreuves de laboratoire

L’activité in vitro de la ciprofloxacine peut entraver la culture des espèces du genre Mycobacterium en inhibant la croissance des mycobactéries, ce qui cause des résultats faussement négatifs, dans les échantillons provenant de patients prenant CIPRO ou la SUSPENSION BUVABLE CIPRO.

10 PHARMACOLOGIE CLINIQUE

10.1 Mode d’action

La ciprofloxacine, fluoroquinolone synthétique, est active in vitro contre une vaste gamme de microorganismes Gram négatif et Gram positif. Elle exerce son action bactéricide en inhibant la topoisomérase II (ADN gyrase) et la topoisomérase IV (toutes deux des topoisomérases de type II), qui sont nécessaires pour la réplication, la transcription, la réparation et la recombinaison de l’ADN.

La ciprofloxacine a conservé une certaine activité bactéricide après l’inhibition de l’ARN et la synthèse des protéines par la rifampicine et le chloramphénicol, respectivement. Ces observations donnent à penser que la ciprofloxacine pourrait posséder deux mécanismes d’action bactéricides : l’un résulterait de l’inhibition de l’ADN gyrase et l’autre pourrait être indépendant de l’ARN et de la synthèse des protéines.

Le mécanisme d’action des fluoroquinolones, y compris de la ciprofloxacine, est différent de celui des pénicillines, des céphalosporines, des aminosides, des macrolides et des tétracyclines. Par conséquent, les microorganismes qui résistent aux médicaments de ces classes peuvent être sensibles à la ciprofloxacine. Inversement, les microorganismes résistant aux fluoroquinolones peuvent être sensibles aux antimicrobiens de ces autres classes (voir PARTIE II : RENSEIGNEMENTS SCIENTIFIQUES : 13 RENSEIGNEMENTS PHARMACEUTIQUES et 15 MICROBIOLOGIE). Il n’y a pas de résistance croisée entre la ciprofloxacine et les antibiotiques des classes mentionnées.

10.3 Pharmacocinétique

Absorption

L’administration d’un seul comprimé à 500 mg de ciprofloxacine est suivie d’une absorption rapide et importante, surtout par l’intestin grêle, et les concentrations sériques maximales sont atteintes entre une et deux heures plus tard.

La biodisponibilité absolue est d’environ 70 à 80 %. Les concentrations sériques maximales (C_max) et les aires totales sous les courbes (ASC) des concentrations sériques en fonction du temps ont augmenté proportionnellement à la dose.

Les paramètres pharmacocinétiques de la suspension buvable de ciprofloxacine à 10 % sont pratiquement identiques à ceux des comprimés.

Nourriture

La consommation de nourriture a ralenti l’absorption de la ciprofloxacine, comme le démontre l’augmentation d’environ 50 % du temps écoulé avant l’obtention des concentrations maximales, mais n’a pas modifié les autres paramètres pharmacocinétiques de la ciprofloxacine.

Distribution

Le taux de liaison de la ciprofloxacine aux protéines est faible (de 20 à 30 %) et la substance est présente dans le plasma surtout sous une forme non ionisée. La ciprofloxacine diffuse librement dans l’espace extravasculaire. L’importance du volume de distribution à l’état d’équilibre (de 2 à 3 L/kg de poids corporel) montre que la ciprofloxacine diffuse dans les tissus, ce qui produit des concentrations qui dépassent nettement les concentrations sériques correspondantes.

Métabolisme

De faibles concentrations de quatre métabolites ont été observées. Les métabolites sont la déséthylèneciprofloxacine (M1), la sulfociprofloxacine (M2), l’oxociprofloxacine (M3) et la formylciprofloxacine (M4). Les métabolites M1 à M3 ont une activité antibactérienne comparable ou inférieure à celle de l’acide nalidixique. Le métabolite M4, dont la concentration est la plus faible des quatre, a une activité antimicrobienne largement équivalente à celle de la norfloxacine.

Élimination

La ciprofloxacine est en grande partie éliminée sous forme inchangée par voie rénale et, dans une moindre mesure, par voie extrarénale. La clairance rénale est d’entre 0,18 et 0,3 L/h/kg et la clairance corporelle totale, d’entre 0,48 et 0,60 L/h/kg. La ciprofloxacine est filtrée par les glomérules et sécrétée par les tubules.

La clairance non rénale de la ciprofloxacine est principalement attribuable à la sécrétion et à la métabolisation trans-intestinales actives. Un pour cent de la dose est éliminé par voie biliaire. Les concentrations biliaires de ciprofloxacine sont élevées.

Populations particulières et états pathologiques

• Personnes âgées (≥ 65 ans)

Il n’est pas nécessaire de modifier la posologie uniquement en fonction de l’âge chez les personnes âgées. L’altération de la fonction rénale peut entraîner une augmentation de l’exposition au médicament chez les personnes âgées, car l’élimination rénale de la ciprofloxacine est considérable (voir 10 PHARMACOLOGIE CLINIQUE : Pharmacologie détaillée chez l’être humain).

• Insuffisance hépatique

Au cours d’études préliminaires menées auprès de patients présentant une cirrhose du foie chronique stable (avec altération légère ou modérée de la fonction hépatique), on n’a pas observé de modification significative de la pharmacocinétique de la ciprofloxacine. La cinétique de la ciprofloxacine chez les patients qui présentent une insuffisance hépatique aiguë et une cirrhose chronique stable (avec grave altération de la fonction hépatique) n’a toutefois pas été entièrement élucidée. Chez ces sujets, on a observé une hausse de l’incidence des nausées, des vomissements, des maux de tête et de la diarrhée (voir 10 PHARMACOLOGIE CLINIQUE : Pharmacologie détaillée chez l’être humain).

• Insuffisance rénale

La ciprofloxacine est surtout éliminée par les reins. Chez les patients présentant une insuffisance rénale, l’ASC a été significativement plus grande, la demi-vie d’élimination a été plus longue (environ le double) et la clairance rénale a été moindre (voir 10 PHARMACOLOGIE CLINIQUE : Pharmacologie détaillée chez l’être humain).

Certaines modifications de la dose sont recommandées, surtout en présence d’un important dysfonctionnement rénal. Une petite quantité seulement de ciprofloxacine (< 10 %) est éliminée de l’organisme par l’hémodialyse ou par la dialyse péritonéale (voir 4 POSOLOGIE ET ADMINISTRATION : Populations particulières, Insuffisance rénale). Pharmacologie détaillée chez l’être humain

Pharmacocinétique

La biodisponibilité relative de la ciprofloxacine administrée par voie orale sous forme de comprimé est de 70 à 80 % par rapport à une dose équivalente de ciprofloxacine administrée par voie i.v.

L’administration orale de doses uniques de 250, de 500 ou de 750 mg de CIPRO à des groupes de trois volontaires sains de sexe masculin (âge : 22,8 ± 3,5 ans; poids : 68,5 ± 9,4 kg) a été suivie d’une absorption rapide et importante du médicament par le tractus gastro-intestinal.

Les concentrations sériques maximales (C_max) ont augmenté proportionnellement à la dose et ont été atteintes une à deux heures après l’administration orale. Les aires totales sous les courbes (ASC) des concentrations sériques en fonction du temps ont aussi augmenté proportionnellement à la dose. Les concentrations moyennes, 12 heures après l’administration de 250, de 500 et de 750 mg, étaient de 0,1, 0,2 et 0,4 mg/L, respectivement. Les demi-vies d’élimination sérique (t½) étaient de quatre à six heures (voir Tableau 7 et Figure 1).

Tableau 7 : Paramètres pharmacocinétiques après l’administration d’un seul comprimé de ciprofloxacine à des volontaires sains

Des valeurs semblables ont été obtenues après l’administration de ciprofloxacine toutes les 12 heures pendant sept jours (voir Tableau 8).

Tableau 8 : Paramètres pharmacocinétiques moyens de la ciprofloxacine à l’état d’équilibre chez des volontaires sains

Figure 1 : Concentrations sériques moyennes de ciprofloxacine après l’administration d’un seul comprimé

Comprimés

Une dose de 500 mg administrée sous forme de 10 mL de la suspension à 5 % (qui contient 250 mg de ciprofloxacine/5 mL) est bioéquivalente à un comprimé à 500 mg (voir Tableau 9). Un volume de 10 mL de la suspension à 5 % (qui contient 250 mg de ciprofloxacine/5 mL) est bioéquivalent à un volume de 5 mL de la suspension à 10 % (qui contient 500 mg de ciprofloxacine/5 mL).

Tableau 9 : Résumé des données comparatives sur la biodisponibilité de la suspension buvable (à 5 %) et du comprimé de ciprofloxacine – moyenne géométrique et moyenne arithmétique (CV %)^a, doses uniques administrées à des volontaires sains

a Moyenne arithmétique seulement

Métabolisme et élimination

La ciprofloxacine est en grande partie excrétée par voie rénale sous forme inchangée et, à un degré moindre, par voie extrarénale. De petites concentrations des quatre métabolites suivants ont été observées : déséthylèneciprofloxacine (M1) (1,8 %), sulfociprofloxacine (M2) (5,0 %), oxociprofloxacine (M3) (9,6 %) et formylciprofloxacine (M4) (0,1 %).

Après l’administration orale d’une seule dose de 259 mg de ciprofloxacine marquée au 14C à six volontaires sains de sexe masculin (âge : 25,0 ± 1,46 ans; poids : 70,0 ± 3,39 kg), environ 94 % de la dose a été récupérée dans l’urine et les fèces au cours des cinq jours suivants. La radioactivité a, en grande partie (55,4 %), été retrouvée dans l’urine. La ciprofloxacine sous forme inchangée représentait la principale fraction radioactive décelée et dans l’urine et dans les fèces, soit respectivement 45 et 25 % de la dose. L’excrétion totale (urine et fèces) de tous les métabolites était de 18,8 %.

Le Tableau 10 présente les données d’un autre essai au cours duquel des sujets sains ont reçu un seul comprimé de ciprofloxacine (voir Tableau 10).

Tableau 10 : Excrétion urinaire moyenne de la ciprofloxacine

Après l’administration intraveineuse d’une seule dose de 107 mg de ciprofloxacine marquée au ¹⁴C à six volontaires sains de sexe masculin (âge : 23,7 ± 1,89 ans; poids : 80,2 ± 3,45 kg), 15 % de la ciprofloxacine inchangée a été récupérée dans les fèces, ce qui porte à croire que l’extraction hépatique suivie de l’excrétion biliaire constitue une voie extrarénale d’élimination de la ciprofloxacine. Une preuve directe d’excrétion biliaire a été obtenue chez 12 sujets (de 28 à 58 ans) porteurs d’un drain en forme de T. Une concentration biliaire maximale de 16 mg/L a été notée quatre heures après une seule administration orale de 500 mg de ciprofloxacine.

Concentrations tissulaires

Une étude a démontré que le volume de distribution apparent (V_daire) de la ciprofloxacine, évalué à partir des données cinétiques recueillies après l’administration orale, était d’environ 3,5 L/kg, ce qui semble indiquer une diffusion tissulaire importante.

La distribution de la ciprofloxacine était rapide chez les volontaires sains recevant diverses doses uniques ou multiples par voie intraveineuse. L’adaptation du profil sérique à un modèle à deux compartiments donne une phase de distribution dont la demi-vie se situe entre 0,2 et 0,4 heure. Le volume de distribution en équilibre dynamique (V_déd) et le V_daire se situaient respectivement entre 1,7 et 2,7 L/kg. Le volume du compartiment central était entre 0,16 et 0,63 L/kg, ce qui représente approximativement le volume total de l’eau extracellulaire.

Des doses uniques de 100, 150 ou 200 mg de ciprofloxacine ont été administrées par voie intraveineuse à neuf volontaires sains afin d’étudier l’excrétion et la distribution de la ciprofloxacine administrée par voie intraveineuse et d’évaluer l’effet de l’importance de la dose sur les paramètres pharmacocinétiques.

L’analyse portant sur un modèle pharmacocinétique à trois compartiments a permis de déterminer approximativement l’importance et la cinétique de la distribution entre deux compartiments périphériques : un compartiment s’équilibrant rapidement (V₂) et dont le taux de clairance intercompartimental est élevé, ce qui explique la baisse rapide des concentrations sériques de ciprofloxacine immédiatement après la perfusion, et un second compartiment où l’équilibre s’établit lentement et dont le taux de clairance intercompartimental est relativement lent. Ceci contribue à l’augmentation de la demi-vie terminale (de quatre à cinq heures) de la ciprofloxacine administrée par voie intraveineuse.

Les résultats de l’étude ont été les suivants : On a constaté que le volume de distribution en équilibre dynamique (V_déd) était de 2,0 à 2,9 L/kg. Les volumes mesurés dans chaque compartiment ont été les suivants : compartiment central : 0,2 à 0,4 L/kg; compartiment périphérique V₂ : 0,6 à 0,8 L/kg; compartiment périphérique V₃ : 1,2 à 1,6 L/kg.

Le Tableau 11 résume les résultats de la diffusion tissulaire et liquidienne de la ciprofloxacine chez l’humain.

Tableau 11 : Diffusion de la ciprofloxacine dans les tissus et les liquides humains

Populations particulières

Personnes âgées

Une dose unique de 250 mg de ciprofloxacine a été administrée par voie orale à quatre femmes et à six hommes (âge : 67 ± 4 ans; poids : 65 ± 6 kg) dont la fonction rénale était normale pour leur âge. Les concentrations sériques maximales de ciprofloxacine et les aires sous les courbes des concentrations sériques en fonction du temps ont été significativement plus grandes que celles observées chez dix volontaires jeunes de sexe masculin (âge : 24 ± 3 ans; poids : 72 ± 9 kg). Le délai d’obtention des concentrations sériques maximales, la demi-vie d’élimination globale et la récupération de la ciprofloxacine dans l’urine ont été similaires dans les deux groupes.

Tableau 12 : Comparaison des paramètres pharmacocinétiques chez des volontaires sains âgés et jeunes après l’administration par voie orale d’un seul comprimé à 250 mg

Insuffisance rénale

La ciprofloxacine est surtout éliminée par les reins. Cependant, elle est aussi métabolisée et partiellement éliminée par les voies biliaire et intestinale. Cette autre voie d’élimination semble compenser la réduction de l’excrétion rénale chez les patients atteints d’une altération de la fonction rénale. Certaines modifications de la dose sont cependant recommandées, surtout en présence d’un important dysfonctionnement rénal.

Les paramètres pharmacocinétiques de la ciprofloxacine ont été comparés après l’administration orale d’une dose unique de 250 mg à six sujets (cinq hommes, une femme; âge : 51 ± 9 ans) dont la fonction rénale était normale (voir groupe I, Tableau 13), à six sujets (trois hommes, trois femmes; âge : 63 ± 6 ans) présentant une atteinte de la fonction rénale (voir groupe II, Tableau 13) et à cinq sujets (deux hommes, trois femmes; âge : 63 ± 6 ans) en hémodialyse et présentant une insuffisance rénale en phase terminale (voir groupe III, Tableau 13). Chez les patients présentant une insuffisance rénale, l’ASC a été significativement plus grande, la demi-vie d’élimination a été plus longue (environ le double) et la clairance rénale a été moindre.

L’hémodialyse a entraîné une baisse minime des concentrations plasmatiques. D’après les concentrations observées dans le dialysat, pas plus de 2 % de la dose ne serait éliminée par la dialyse pendant quatre heures, ce qui est moindre que la quantité éliminée dans l’urine pendant 24 heures chez les sujets du groupe II (voir Tableau 13).

Tableau 13 : Paramètres pharmacocinétiques moyens de la ciprofloxacine après l’administration par voie orale d’un seul comprimé à 250 mg à des volontaires sains et à des sujets présentant une insuffisance rénale

Insuffisance hépatique

Au cours d’études menées auprès de patients présentant une cirrhose du foie chronique stable (avec altération légère ou modérée de la fonction hépatique), on n’a pas observé de modification significative de la pharmacocinétique de la ciprofloxacine. Au cours d’une étude, sept patients présentant une cirrhose et sept volontaires sains ont reçu CIPRO à raison de 750 mg toutes les 12 heures neuf fois, n’ont reçu aucun médicament pendant une semaine, puis ont reçu une perfusion de 200 mg de CIPRO I.V. d’une durée de 30 minutes. Il n’y a pas eu de différence entre les patients présentant une cirrhose chronique stable (avec altération légère ou modérée de la fonction hépatique) et les volontaires sains quant aux paramètres pharmacocinétiques.

11 CONSERVATION, STABILITÉ ET MISE AU REBUT

Comprimés : Conserver à moins de 30 °C (86 °F).

Suspension buvable : Le conditionnement destiné aux pharmaciens (qui contient un flacon de microcapsules et un flacon de diluant) doit être conservé à température ambiante (entre 15 et 25 °C) et craint le gel. Conserver le flacon à la verticale.

La suspension fraîchement reconstituée est stable pendant 14 jours, qu’elle soit réfrigérée ou conservée à température ambiante (entre 5 et 25 °C). Conserver le flacon à la verticale.

Avant de prendre la suspension, bien agiter le flacon pendant environ 15 secondes.

12 PARTICULARITÉS DE MANIPULATION DU PRODUIT

Il n’y a pas de directives de maniement particulières pour ces produits.

PARTIE II : RENSEIGNEMENTS SCIENTIFIQUES

13 RENSEIGNEMENTS PHARMACEUTIQUES

Substance pharmaceutique – Chlorhydrate de ciprofloxacine

Dénomination

commune :

Chlorhydrate de ciprofloxacine

Nom chimique : Acide cyclopropyl-1 fluoro-6 dihydro-1,4 oxo-4 (pipérazinyl-1)-7 quinoléine carboxylique-3

Chlorhydrate monohydraté

Formule

moléculaire et

masse

moléculaire :

C₁₇H₁₈FN₃0₃ HCl H₂0, 385,8

Formule

développée :

Propriétés

physicochimiques :

Le chlorhydrate de ciprofloxacine est une poudre cristalline jaune pâle. Il est soluble dans l’eau. Sa solubilité dans une solution tampon aqueuse ayant un pH de 7,4 à 21 °C est de 0,19 g/L; elle est considérablement plus élevée à un pH légèrement acide ou légèrement alcalin. À 140 °C, l’eau de cristallisation disparaît. La décomposition se produit à 307 °C. Le pH d’une solution de chlorhydrate de ciprofloxacine (1 pour 40) est de 3 à 4,5. Le pKa₁ et le pKa₂, mesurés à l’aide d’une solution 3 x 10^-4 molaire à 25 °C, sont de 6,5 et de 8,9, respectivement.

Substance pharmaceutique – Ciprofloxacine

Dénomination

commune :

Ciprofloxacine

Nom chimique : Acide cyclopropyl-1 fluoro-6 dihydro-1,4 oxo-4 (pipérazinyl-1)-7 quinoléine carboxylique-3

Formule

moléculaire et

masse

moléculaire :

C₁₇H₁₈FN₃0_3, 331,4

Formule

développée :

Propriétés

physicochimiques :

La ciprofloxacine est une poudre cristalline blanche ou jaune pâle soluble dans l’acide chlorhydrique dilué (0,1 N) et pratiquement insoluble dans l’eau et dans l’éthanol. La décomposition se produit entre 261 et 265 °C. Le pH de la ciprofloxacine est de 7,6 à 0,1 g/L d’eau à 20 °C. Le pKa₁ et le pKa₂, mesurés à l’aide d’une solution 3 x 10^-4 molaire à 25 °C, sont de 6,5 et de 8,9, respectivement.

14 ÉTUDES CLINIQUES

Les données d’études cliniques sur lesquelles l’indication initiale a été homologuée ne sont pas disponibles.

15 MICROBIOLOGIE

Mode d’action

L’action bactéricide de la ciprofloxacine résulte de l’inhibition de la topoisomérase II (ADN gyrase) et de la topoisomérase IV, enzymes qui sont nécessaires pour la réplication, la transcription, la réparation et la recombinaison de l’ADN.

Résistance au médicament

Le mécanisme d’action des fluoroquinolones, y compris de la ciprofloxacine, est différent de celui des pénicillines, des céphalosporines, des aminosides, des macrolides et des tétracyclines. Par conséquent, les microorganismes qui résistent aux médicaments de ces classes peuvent être sensibles à la ciprofloxacine. Il n’y a pas de résistance croisée connue entre la ciprofloxacine et d’autres classes d’antimicrobiens. In vitro, la résistance à la ciprofloxacine s’acquiert lentement par l’entremise de mutations en plusieurs étapes. La fréquence générale de la résistance à la ciprofloxacine causée par des mutations spontanées est d’entre < 1 x 10^-9 et 1 x 10^-6.

Activité in vitro et in vivo

La ciprofloxacine est active in vitro contre une vaste gamme de microorganismes Gram positif et Gram négatif. La ciprofloxacine est légèrement moins active quand l’épreuve est effectuée à un pH acide. L’importance de l’inoculum a peu d’effet in vitro. La concentration minimale bactéricide (CMB) n’est en général pas plus de deux fois supérieure à la concentration minimale inhibitrice (CMI).

On a démontré que la ciprofloxacine était active contre la plupart des souches des microorganismes suivants, tant in vitro qu’en cas d’infections cliniques :

Microorganismes aérobies Gram positif

Enterococcus faecalis (de nombreuses souches ne sont que modérément sensibles)

Staphylococcus aureus (souches sensibles à la méthicilline seulement)

Staphylococcus epidermidis (souches sensibles à la méthicilline seulement)

Staphylococcus saprophyticus

Streptococcus pyogenes

Microorganismes aérobies Gram négatif

Campylobacter jejuni Proteus mirabilis

Citrobacter diversus Proteus vulgaris

Citrobacter freundii Providencia rettgeri

Enterobacter cloacae Providencia stuartii

Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa

Haemophilus influenzae Salmonella typhi

Haemophilus parainfluenzae Serratia marcescens

Klebsiella pneumoniae Shigella boydii

Moraxella catarrhalis Shigella dysenteriae

Morganella morganii Shigella flexneri

Neisseria gonorrhoeae Shigella sonnei

On ne connaît pas la portée clinique des données in vitro ci-dessous.

In vitro, les CMI de la ciprofloxacine sont de 1 μg/mL ou moins contre la plupart (≥ 90 %) des souches des microorganismes ci-dessous. Toutefois, l’innocuité et l’efficacité de la ciprofloxacine pour le traitement des infections cliniques causées par ces microorganismes n’ont pas été établies au cours d’essais cliniques convenables et bien contrôlés.

Microorganismes aérobies Gram positif

Staphylococcuc haemolyticus

Staphylococcus hominis

Microorganismes aérobies Gram négatif

Acetinobacter iwoffii Salmonella enteritidis

Aeromonas hydrophila Vibrio cholerae

Edwardsiella tarda Vibrio parahaemolyticus

Enterobacter aerogenes Vibrio vulnificus

Legionella pneumophila Yersinia enterocolitica

Pasteurella multocida

La plupart des souches de Burkholderia cepacia et certaines des souches de Stenotrophomonas maltophilia sont résistantes à la ciprofloxacine, comme la plupart des bactéries anaérobies, y compris Bacteroides fragilis et Clostridium difficile.

Épreuves de sensibilité

Méthodes de dilution : Des méthodes quantitatives servent à déterminer les CMI des antimicrobiens. Ces CMI permettent d’évaluer la sensibilité des bactéries aux antimicrobiens. Les CMI doivent être déterminées par des méthodes standardisées fondées sur une méthode de dilution (en bouillon ou en gélose) ou sur une méthode équivalente, et les épreuves doivent être effectuées à partir d’inoculums dont les concentrations sont standardisées et de concentrations standardisées de poudre de ciprofloxacine. Les CMI doivent être interprétées selon les critères présentés au Tableau 14.

Méthodes de diffusion : Les méthodes quantitatives exigeant la mesure du diamètre des zones donnent aussi des résultats reproductibles permettant d’évaluer la sensibilité des bactéries aux antimicrobiens. Pour une des méthodes de diffusion standardisées, on doit utiliser des inoculums dont les concentrations sont standardisées. Selon cette méthode, la sensibilité des microorganismes à la ciprofloxacine est déterminée à l’aide de disques de papier renfermant 5 μg de ciprofloxacine.

Les résultats obtenus par le laboratoire pour l’épreuve de sensibilité standard effectuée avec un disque renfermant 5 μg de ciprofloxacine doivent être interprétés selon les critères présentés au Tableau 14. Il doit y avoir une corrélation entre le diamètre obtenu par la méthode des disques et la CMI de la ciprofloxacine.

Tableau 14 : Critères d’interprétation de la sensibilité à la ciprofloxacine

Abréviations : I = sensibilité intermédiaire; CMI = concentration minimale inhibitrice; μg = microgramme;

mL = millilitre; mm = millimètre; R = résistant; S = sensible

a Norme valable seulement pour les épreuves de sensibilité portant sur Haemophilus influenzae et

Haemophilus parainfluenzae effectuées selon la méthode de microdilution à l’aide d’un milieu HTM (Haemophilus Test Medium)

b Norme valable seulement pour les épreuves portant sur Haemophilus influenzae et Haemophilus parainfluenzae effectuées à l’aide d’un milieu HTM (Haemophilus Test Medium)

c Normes valables seulement pour les épreuves de sensibilité portant sur des streptocoques effectuées selon la méthode de microdilution à l’aide d’un bouillon de Mueller-Hinton dont la concentration en cations est ajustée, enrichi de 2 à 5 % de sang lysé de cheval

d Normes valables seulement pour les épreuves de sensibilité portant sur des streptocoques effectuées à l’aide d’une gélose de Mueller-Hinton enrichie de 5 % de sang de mouton incubé dans du CO₂ à 5 % e Norme valable seulement pour le test de dilution en gélose effectué avec une base de gélose GC et 1 % de supplément de croissance défini

f Norme valable seulement pour les épreuves de diffusion sur disque effectuées avec une base de gélose GC et

1 % de supplément de croissance défini

g Faute de données sur des souches résistantes, il est actuellement impossible de définir les CMI correspondant à une sensibilité intermédiaire ou à une résistance. Toute souche ne semblant pas sensible doit être envoyée à un laboratoire de référence pour y être analysée.

Si l’agent pathogène est sensible, il sera probablement inhibé par les concentrations de l’antimicrobien pouvant habituellement être atteintes dans le sang. Si la sensibilité de l’agent pathogène est intermédiaire, le résultat doit être considéré équivoque et, si l’agent pathogène n’est pas totalement sensible à un autre médicament pouvant être administré, l’épreuve de sensibilité doit être refaite. Une sensibilité intermédiaire indique que l’antimicrobien pourrait être utile contre les infections touchant les sites où il atteint des concentrations élevées ou quand de fortes doses peuvent être administrées. Cette catégorie constitue aussi une zone tampon qui empêche que des facteurs techniques mineurs non régulés causent des erreurs d’interprétation majeures. Si l’agent pathogène est résistant, il ne sera probablement pas inhibé par les concentrations de l’antimicrobien pouvant habituellement être atteintes dans le sang et un autre médicament devra être choisi.

Contrôle de la qualité : Il faut utiliser des microorganismes de laboratoire témoins pour réguler les aspects techniques des épreuves de sensibilité standardisées. Avec les méthodes de dilution, la poudre de ciprofloxacine standard devrait donner des CMI correspondant aux critères présentés au Tableau 15. Avec les méthodes de diffusion, un disque renfermant 5 μg de ciprofloxacine devrait donner les diamètres de zones présentés au Tableau 15.

Tableau 15 : Contrôle de la qualité des épreuves de sensibilité

Abréviations : ATCC = American Type Culture Collection; CMI = concentration minimale inhibitrice; μg = microgramme; mL = millilitre; mm = millimètre

a Pour le contrôle de la qualité, l’écart n’est valable que pour la souche ATCC 49247 de H. influenzae et que si l’épreuve est effectuée selon la méthode de microdilution en bouillon à l’aide d’un milieu HTM (Haemophilus Test Medium)

b Souche ATCC 49226 de N. gonorrhoeae testée par la méthode de dilution en gélose à l’aide d’une base de gélose GC et 1 % de supplément de croissance défini dans du CO₂ à 5 % à entre 35 et 37 °C pendant 20 à 24 heures

c Souche ATCC 33560 de C. jejuni testée par la méthode de microdilution en bouillon à l’aide d’un bouillon de

Mueller-Hinton dont la concentration en cations est ajustée, enrichi de 2,5 à 5 % de sang lysé de cheval dans un environnement microaérophile à entre 36 et 37 °C pendant 48 heures et à 42 °C après 24 heures, respectivement.

d Pour le contrôle de la qualité, l’écart n’est valable que pour la souche ATCC 49247 de H. influenzae et que si l’épreuve est effectuée dans un milieu HTM (Haemophilus Test Medium)

e Pour le contrôle de la qualité, l’écart n’est valable que pour la souche ATCC 49226 de N. gonorrhoeae et que si l’épreuve est effectuée selon la méthode de diffusion par la méthode des disques à l’aide d’une base de gélose GC et 1 % de supplément de croissance défini.

16 TOXICOLOGIE NON CLINIQUE

Toxicité aiguë

Tableau 16 : DL₅₀ (mg/kg) dans diverses espèces

Toxicité chronique

Études de quatre semaines sur la tolérabilité subaiguë

Administration orale : Des doses de jusqu’à 100 mg/kg ont été tolérées par des rats et n’ont causé aucune lésion. Des réactions pseudo-allergiques causées par la libération d’histamine ont été observées chez des chiens.

Administration parentérale : Dans le groupe recevant la dose la plus élevée dans chacun des cas (rats : 80 mg/kg; singes : 30 mg/kg), des cristaux contenant de la ciprofloxacine ont été retrouvés dans le sédiment urinaire. Il y a aussi eu des altérations dans des tubules rénaux, soit des réactions typiques à des corps étrangers causées par des précipités cristalloïdes. Ces altérations sont considérées comme des réactions inflammatoires secondaires provoquées par la présence de corps étrangers et résultant de la précipitation d’un complexe cristallin dans le système des tubules rénaux distaux.

Études de trois mois sur la tolérabilité subchronique

Administration orale : Des doses jusqu’à 500 mg/kg ont été tolérées par des rats et n’ont causé aucune lésion. Chez les singes, une cristallurie et des altérations dans les tubules rénaux ont été observées dans le groupe recevant la dose la plus élevée (135 mg/kg).

Administration parentérale : Bien que les altérations dans les tubules rénaux observées chez les rats étaient dans certains cas très légères, elles ont été observées avec toutes les doses. Chez les singes, elles n’ont été observées que dans le groupe recevant la dose la plus élevée (18 mg/kg) et ont été associées à une légère baisse du nombre de globules rouges et de l’hémoglobine.

Études de six mois sur la tolérabilité chronique

Administration orale : Des doses de jusqu’à 500 mg/kg et 30 mg/kg ont été tolérées par des rats et des singes, respectivement, et n’ont causé aucune lésion. Des altérations dans les tubules rénaux distaux ont une fois de plus été observées chez certains singes du groupe recevant la dose la plus élevée (90 mg/kg).

Administration parentérale : Chez les singes, une légère élévation des concentrations d’urée et de créatinine et des altérations dans les tubules rénaux distaux ont été observées dans le groupe recevant la dose la plus élevée (20 mg/kg).

Cancérogénicité

Au cours d’études sur le pouvoir carcinogène menées sur des souris (21 mois) et des rats (24 mois) et ayant porté sur l’administration de doses de jusqu’à environ 1000 mg/kg de poids vif/jour aux souris et 125 mg/kg de poids vif/jour aux rats (dose portée à 250 mg/kg de poids vif/jour après 22 semaines), il n’y a eu aucun signe d’effet carcinogène avec aucune des doses.

Toxicologie pour la reproduction

Études sur la fertilité menées chez le rat : La fertilité, le développement intra-utérin et postnatal des petits ainsi que la fertilité de la génération F1 n’ont pas été altérés par la ciprofloxacine.

Études sur l’effet embryotoxique

Au cours de ces études, la ciprofloxacine n’a pas eu d’effets tératogènes ni embryotoxiques. Développement périnatal et postnatal chez le rat

On n’a pas observé d’effet sur le développement périnatal et postnatal des animaux. Une fois les petits élevés, des examens histologiques n’ont mis en évidence aucun signe de lésions articulaires chez les petits.

Pouvoir mutagène

Huit tests in vitro du pouvoir mutagène ont été effectués avec la ciprofloxacine. Ces tests sont les suivants :

Salmonella : test des microsomes (négatif)

E. coli : test de la réparation de l’ADN (négatif)

Test de mutation directe sur cellules du lymphome de la souris (positif)

Test de l’HGPRT sur cellules de hamster chinois V79 (négatif)

Test de transformation des cellules embryonnaires de hamster syrien (négatif)

Saccharomyces cerevisiae : test de mutation ponctuelle (négatif)

Test de croisement mitotique et de conversion génétique (négatif)

Test de réparation de l’ADN sur hépatocytes de rat en culture primaire (positif)

Deux des huit tests ont été positifs, mais les résultats des tests in vivo suivants ont été négatifs :

Test de réparation de l’ADN sur hépatocytes de rat

Test du micronoyau (souris)

Test de létalité dominante (souris)

Moelle osseuse de hamster chinois

Études particulières sur la tolérabilité

Les études comparatives menées sur l’animal, tant avec les vieux inhibiteurs de la gyrase qu’avec les plus récents ont révélé que les substances de cette classe produisent des lésions caractéristiques. Des lésions rénales, des lésions du cartilage des articulations portantes d’animaux impubères et des lésions oculaires peuvent se produire.

Études sur la tolérabilité rénale

La cristallisation observée au cours des études sur l’animal est survenue surtout à des pH qui ne sont pas observés chez l’humain.

La perfusion lente de la ciprofloxacine réduit le risque de précipitation de cristaux par rapport à la perfusion rapide.

La précipitation de cristaux dans les tubules rénaux n’entraîne pas immédiatement et automatiquement des lésions rénales. Au cours des études sur l’animal, des lésions sont survenues seulement après l’administration de fortes doses, qui avaient causé une cristallurie abondante. Par exemple, bien qu’elles aient toujours causé une cristallurie, même des doses élevées ont été tolérées pendant six mois, n’ayant pas causé de lésions ni de réactions à des corps étrangers dans des tubules rénaux distaux.

On n’a pas observé de lésions rénales en l’absence de cristallurie. Les lésions rénales observées au cours des études sur l’animal ne doivent donc pas être considérées comme un effet toxique primaire de la ciprofloxacine sur les tissus rénaux, mais plutôt comme des réactions inflammatoires secondaires provoquées par la présence de corps étrangers et résultant de la précipitation d’un complexe cristallin de ciprofloxacine, magnésium et protéine.

Études sur la tolérabilité articulaire

Comme c’est aussi le cas avec d’autres inhibiteurs de la gyrase, la ciprofloxacine cause des lésions des grosses articulations portantes chez les animaux impubères.

L’importance des lésions du cartilage varie en fonction de l’âge, de l’espèce et de la dose; on peut atténuer les lésions en évitant l’appui sur les articulations. Les études menées sur des animaux pubères (rats et chiens) n’ont pas mis en évidence de lésions du cartilage.

Études sur la tolérabilité rétinienne

La ciprofloxacine se lie aux structures qui contiennent de la mélanine, y compris la rétine. Les effets possibles de la ciprofloxacine sur la rétine ont été évalués au cours de diverses études sur des animaux pigmentés. La ciprofloxacine n’a pas eu d’effet sur les structures morphologiques de la rétine ni sur les résultats des examens électrorétinographiques.

Pharmacologie détaillée chez l’animal

Effets sur la libération d’histamine

Une dose unique de 3, 10 ou 30 mg/kg de ciprofloxacine a été administrée par voie intraveineuse à neuf chiens anesthésiés (du thiopental sodique a d’abord été administré à raison de 25 mg/kg par voie i.v., suivi d’une perfusion continue d’un mélange de fentanyl [0,04 mg/kg/h] et de déhydrobenzpéridol [0,25 mg/kg/h]). La ciprofloxacine a entraîné des modifications circulatoires similaires à celles associées à la libération d’histamine. Une diminution de la tension artérielle, du débit cardiaque et du taux d’accroissement maximal de la pression dans le ventricule gauche (dp/dt_max) ainsi qu’une augmentation de la fréquence cardiaque ont été signalées. Les effets histamino-libérateurs ont été contrebalancés par l’administration intraveineuse simultanée de 0,01 mg/kg de maléate de pyrilamine. Aucun signe de libération d’histamine chez les animaux éveillés n’a été observé.

Les expériences in vitro effectuées sur des mastocytes isolés de rats indiquent également que les concentrations de ciprofloxacine allant de 0,1 à 100 mg/L ont des propriétés histamino-libératrices.

Effets bronchodilatateurs

La ciprofloxacine a été éprouvée sur des trachées isolées de cobayes à des concentrations de 0,0001 à 10 mg/L. Elle a entraîné un relâchement léger mais significatif, proportionnel à la dose, des muscles lisses des voies respiratoires, mais pas d’effets sur le leucotriène D4 ni sur les contractions déclenchées par l’histamine.

Effets sur le système nerveux central (SNC)

Des doses de 0, 10, 20 ou 100 mg/kg de ciprofloxacine ont été administrées par voie orale à quatre chats anesthésiés par le chloralose-uréthane. Aucun effet sur la transmission neuromusculaire, le réflexe des muscles fléchisseurs ni la tension artérielle n’a été constaté.

Effets gastro-intestinaux

La ciprofloxacine a été administrée par voie orale à quatre groupes de 20 souris à raison de 0, 10, 30 ou 100 mg/kg, 40 minutes avant l’administration d’une suspension de charbon à 15 %. Aucun effet sur le transit intestinal du charbon n’a été constaté. Aucune lésion gastrique n’a été observée chez les trois groupes de 20 rats sacrifiés cinq heures après avoir reçu des doses de 0, 30 ou 100 mg/kg.

Lorsque la ciprofloxacine a été administrée par voie intraduodénale à trois groupes de huit rats à raison de 0, 10 ou 100 mg/kg, aucune augmentation de l’acidité gastrique basale n’a été relevée par la perfusion de l’estomac.

Effet sur la glycémie et les triglycérides sériques

Quatre groupes de six rats à jeun ont reçu des injections intraveineuses de 0, 3, 10 ou 30 mg/kg. Comparativement aux témoins, une augmentation légère mais significative de la glycémie a été observée 60 et 240 minutes après l’administration chez les groupes qui avaient reçu 3 ou 10 mg/kg, mais non chez le groupe qui avait reçu 30 mg/kg.

Les concentrations de triglycérides sériques dans les trois groupes étaient légèrement mais significativement plus basses 60 minutes après l’administration. Cet effet n’était pas proportionnel à la dose. Cependant, après 120 minutes, les concentrations étaient légèrement élevées dans le groupe qui avait reçu 30 mg/kg.