Lisinopril Tablets USP : monographie de produit

INDICATIONS ET USAGE CLINIQUE

Hypertension

LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) est indiqué pour le traitement de l’hypertension essentielle et de l’hypertension rénovasculaire. On peut l’employer seul ou en association avec des diurétiques thiazidiques. Une grande majorité de patients (> 80 %) atteints d’hypertension grave ont besoin d’un traitement d’association.

Insuffisance cardiaque

LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) est indiqué pour le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive symptomatique en tant que traitement d’appoint avec des diurétiques et, lorsqu’approprié, un dérivé digitalique. Le traitement avec LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) ne devrait être entrepris que sous surveillance médicale stricte, habituellement à l’hôpital.

L’administration de doses élevées de LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) diminue le risque à la fois de mortalité et d’hospitalisation (voir MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE et POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).

Traitement faisant suite à un infarctus du myocarde aigu

LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) est indiqué pour le traitement des patients stables sur le plan hémodynamique dès les premières 24 heures suivant un infarctus du myocarde, afin d’améliorer la survie. Les patients doivent en outre recevoir les traitements standards préconisés, tels que thrombolytiques, AAS et bêtabloquants.

Le traitement par LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) doit être réévalué après six semaines. En l’absence de dysfonctionnement du ventricule gauche, symptomatique ou asymptomatique, le traitement par LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) peut être arrêté.

LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) ne doit pas être utilisé dans les cas suivants : tension artérielle systolique < 100 mm Hg, insuffisance rénale cliniquement importante ou antécédents de sténose bilatérale des artères rénales (voir PRÉCAUTIONS, Hypotension faisant suite à un infarctus du myocarde aigu, Insuffisance rénale).

CONTRE-INDICATIONS

LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) est contre-indiqué chez les patients :

• hypersensibles à l’un des ingrédients entrant dans la composition de ce produit ;
• présentant des antécédents d’allergie aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) ;
• ayant des antécédents d’œdème de Quincke lié à un traitement antérieur par un inhibiteur de l’ECA ;
• atteints d’œdème angioneurotique héréditaire ou idiopathique ;
• prenant des médicaments contenant de l’aliskirène et présentant un diabète (de type 1 ou de type 2) ou une insuffisance rénale modérée à grave (TFG < 60 mL/min/1,73 m²) (voir MISES EN GARDE, Double blocage du système rénine-angiotensine [SRA], PRÉCAUTIONS, Insuffisance rénale, et INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES, Double blocage du système rénine-angiotensine [SRA] avec des inhibiteurs de l’ECA, des ARA ou des médicaments contenant de l’aliskirène).

MISES EN GARDE

Mises en garde et précautions importantes

L’administration d’inhibiteurs de l’ECA pendant la grossesse peut comporter un risque de morbidité et de mortalité fœtales. Dès que l’on constate une grossesse, il faut cesser la prise de LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) le plus tôt possible (voir MISES EN GARDE, Grossesse).

Œdème de Quincke

Des cas peu fréquents d’œdème de Quincke ont été signalés chez des patients traités par le lisinopril, lequel peut survenir en tout temps au cours du traitement. L’œdème de Quincke peut être fatal s’il est associé à un œdème du larynx ou de la langue et/ou à un état de choc. En cas d’œdème de Quincke, on doit interrompre immédiatement l’administration de LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) et traiter et surveiller le patient jusqu’à ce que l’œdème se résorbe. Lorsque l’œdème se limite à la langue, sans détresse respiratoire, il est possible que les patients doivent rester sous surveillance prolongée puisque le traitement avec des antihistaminiques et des corticostéroïdes pourrait ne pas être suffisant. Toutefois, lorsque l’œdème atteint la langue, la glotte ou le larynx, ce qui risque de causer une obstruction des voies respiratoires, surtout dans les cas où il y a des antécédents d’interventions chirurgicales sur les voies respiratoires, il faut être prêt à administrer immédiatement un traitement d’urgence, notamment de l’adrénaline (0,5 mL, 1:1000) par voie sous-cutanée, et/ou s’assurer de la perméabilité des voies respiratoires. Les patients doivent faire l’objet d’une surveillance médicale étroite jusqu’à la disparition complète et soutenue des symptômes.

On a observé une plus grande incidence d’œdème de Quincke durant le traitement par un inhibiteur de l’ECA chez les patients de race noire que chez les patients des autres races.

Les patients ayant des antécédents d’œdème de Quincke sans rapport avec le traitement par un inhibiteur de l’ECA peuvent présenter un risque accru d’œdème de Quincke au cours d’un tel traitement (voir CONTRE-INDICATIONS).

Les patients recevant un traitement concomitant d’un inhibiteur de l’ECA et d’un inhibiteur de la mTOR (cible mammalienne de la rapamycine) (p. ex. temsirolimus, sirolimus, évérolimus) peuvent présenter un risque accru d’œdème de Quincke. La prudence s’impose lorsque ces médicaments sont utilisés en concomitance (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES).

Double blocage du système rénine-angiotensine (SRA)

Des données indiquent que l’administration concomitante d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA), tels que le lisinopril, ou d’antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) avec de l’aliskirène augmente le risque d’hypotension, de syncope, d’accident vasculaire cérébral, d’hyperkaliémie et de détérioration de la fonction rénale, y compris d’insuffisance rénale, chez les patients présentant un diabète (de type 1 ou de type 2) et/ou une insuffisance rénale modérée à grave (TFG < 60 mL/min/1,73 m²). Par conséquent, l’utilisation de LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) en association avec des médicaments contenant de l’aliskirène est contre-indiquée chez ces patients (voir CONTRE-INDICATIONS).

De plus, l’administration concomitante d’inhibiteurs de l’ECA, y compris le lisinopril, avec d’autres agents inhibant le SRA, tels que les ARA ou les médicaments contenant de l’aliskirène, n’est généralement pas recommandée chez les autres patients, étant donné que ce traitement a été associé à une fréquence accrue d’hypotension grave, à une diminution de la fonction rénale (y compris une insuffisance rénale aiguë) et à une hyperkaliémie.

On doit éviter l’emploi concomitant d’inhibiteurs de l’ECA et d’ARA chez les patients atteints de néphropathie diabétique.

Hypotension

Une hypotension symptomatique est survenue après l’administration de lisinopril, généralement après la première ou la deuxième dose, ou après une augmentation de la dose. Elle est plus susceptible de se manifester chez ceux qui présentent une hypovolémie consécutive à un traitement diurétique, à un régime hyposodé, à une dialyse, à une diarrhée ou à des vomissements, ou encore chez des patients atteints d’hypertension rénovasculaire liée au taux de rénine (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION). Dans les cas d’ICC grave, s’accompagnant ou non d’insuffisance rénale, on a observé une hypotension excessive pouvant donner lieu à une oligurie et/ou à une urémie progressive, et rarement à une insuffisance rénale aiguë et/ou à la mort. En raison du risque de chute de la tension artérielle chez ces patients, on doit amorcer le traitement des patients qui courent un risque d’hypotension sous surveillance médicale stricte, habituellement à l’hôpital. On doit également suivre ces patients de près pendant les 2 premières semaines de traitement, et chaque fois qu’on augmente la dose de lisinopril et/ou du diurétique. Les mêmes précautions s’appliquent aux patients atteints de cardiopathie ischémique ou de maladie vasculaire cérébrale chez qui une chute excessive de la tension artérielle pourrait provoquer un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral (voir EFFETS INDÉSIRABLES).

Si l’hypotension se manifeste, il faut coucher le patient et lui administrer une solution physiologique salée en perfusion i.v. au besoin. Une réaction d’hypotension passagère ne constitue pas en soi une contre-indication à la poursuite du traitement ; on peut généralement continuer l’administration du produit sans difficulté une fois la tension artérielle rétablie à la suite d’une expansion volémique. On doit cependant envisager l’administration de doses plus faibles de LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) et/ou la réduction de la dose du diurétique administré en concomitance.

Si l’hypotension survient au cours d’un traitement faisant suite à un infarctus du myocarde aigu, on doit envisager d’interrompre l’administration de LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) (voir EFFETS INDÉSIRABLES et POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, Traitement faisant suite à un infarctus du myocarde aigu).

Chez certains patients atteints d’ICC et dont la tension artérielle est normale ou basse, une baisse additionnelle de la tension artérielle générale peut survenir avec LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP). Si l’hypotension survient, une diminution de la dose ou l’arrêt du traitement pourrait se révéler nécessaire.

Neutropénie/Agranulocytose

Des cas d’agranulocytose et de dépression de la moelle osseuse ont été signalés à la suite de l’administration d’inhibiteurs de l’ECA. Il s’est produit plusieurs cas d’agranulocytose et de neutropénie dont le lien de cause à effet avec le lisinopril ne peut être exclu. L’expérience actuelle avec le médicament indique que ce problème est rare. On doit effectuer une surveillance périodique du nombre de globules blancs, surtout en cas de connectivites et de maladie rénale.

Grossesse

On doit éviter l’emploi d’inhibiteurs de l’ECA durant la grossesse parce que ces agents peuvent être cause de morbidité et mortalité fœtales et néonatales lorsqu’on les administre à des femmes enceintes. Dès que l’on constate une grossesse, il faut cesser le plus tôt possible le traitement avec LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP).

L’administration d’inhibiteurs de l’ECA durant les deuxième et troisième trimestres de la grossesse s’est accompagnée de problèmes fœtaux et néonatals dont l’hypotension, l’hypoplasie crânienne néonatale, l’anurie, l’insuffisance rénale réversible ou irréversible et le décès. On a également signalé la présence d’oligoamnios, probablement consécutif au déclin de la fonction rénale du fœtus ; l’oligoamnios dans ce contexte s’accompagnait de contractures des membres du fœtus, d’une déformation craniofaciale et d’une hypoplasie pulmonaire.

On a également signalé des cas de naissances prématurées, de persistance du canal artériel et d’autres malformations cardiaques structurales, ainsi que de malformations neurologiques à la suite d’une exposition durant le premier trimestre de la grossesse.

Les nourrissons ayant été exposés in utero aux inhibiteurs de l’ECA doivent être surveillés étroitement pour dépister la présence d’hypotension, d’oligurie et d’hyperkaliémie. Si l’oligurie se manifeste, il faut se préoccuper de maintenir la tension artérielle et la perfusion rénale. Une transfusion d’échange ou une dialyse peut être nécessaire pour corriger l’hypotension et/ou se substituer à la fonction rénale altérée, mais l’expérience limitée de ces méthodes ne s’est pas accompagnée d’avantages cliniques significatifs.

Le lisinopril a été retiré de la circulation néonatale par dialyse péritonéale.

Études chez les animaux

Le lisinopril ne s’est pas révélé tératogène chez des souris traitées aux jours 6 à 15 de la gestation avec des doses ≤ 1000 mg/kg/jour (625 fois la dose maximale recommandée chez les humains). On a noté une recrudescence des résorptions fœtales à des doses de ≥ 100 mg/kg ; à des doses de 1000 mg/kg, on a pu les prévenir par l’administration de solution salée. On n’a noté aucune fœtotoxicité ni tératogénicité chez des rates traitées avec ≤ 300 mg/kg/jour (188 fois la dose maximale recommandée) de lisinopril aux jours 6 à 17 de la gestation. Chez les rates recevant le lisinopril à compter du jour 15 de la gestation jusqu’au jour 21 du post-partum, on a noté une multiplication des mortalités des petits aux jours 2 à 7 du post-partum et un poids moyen plus faible des petits au jour 21 du post-partum, ce qui ne s’est pas produit quand les mères avaient reçu un supplément de solution salée.

Le lisinopril, à des doses ≤ 1 mg/kg/jour, n’a pas été tératogène lorsqu’il a été administré pendant toute la période organogène à des lapines recevant un supplément de solution salée. Le supplément de solution salée (solution physiologique salée au lieu de l’eau du robinet) a été utilisé pour éliminer les effets maternotoxiques et permettre l’évaluation du potentiel tératogène au niveau posologique le plus élevé possible.

On a démontré la fœtotoxicité chez les lapines par une recrudescence de l’incidence de résorptions fœtales à une dose orale de lisinopril de 1 mg/kg/jour et par une augmentation de l’incidence d’ossification incomplète à la plus faible dose testée (0,1 mg/kg/jour). Une dose i.v. unique de 15 mg/kg de lisinopril administrée à des lapines gravides aux jours 16, 21 ou 26 de la gestation a entraîné un taux de mortalité fœtale de 88 à 100 %.

Par autoradiographie du corps entier, on a décelé de la radioactivité dans le placenta suite à l’administration de lisinopril marqué à des rates gravides, mais non dans les fœtus.

Allaitement

On a signalé la présence d’inhibiteurs de l’ECA dans le lait humain. L’utilisation des inhibiteurs de l’ECA durant l’allaitement n’est pas recommandée.

Race

On a observé une incidence supérieure d’œdème de Quincke chez les patients de race noire durant le traitement par un inhibiteur de l’ECA comparativement aux patients des autres races.

L’effet antihypertensif des inhibiteurs de l’ECA est généralement plus faible chez les patients de race noire (une population présentant généralement une hypertension à faible taux de rénine) que chez les patients des autres races.

PRÉCAUTIONS

Insuffisance rénale

En conséquence de l’inhibition du SRAA, des altérations de la fonction rénale ont été observées chez des individus prédisposés. Chez les patients dont la fonction rénale peut dépendre de l’activité du SRAA, c.-à-d. les patients présentant une sténose de l’artère rénale bilatérale, une sténose de l’artère rénale unilatérale au niveau d’un rein solitaire, ou une ICC grave, le traitement par des agents inhibant ce système a été associé à divers effets indésirables, dont l’oligurie, une urémie progressive et, plus rarement, une insuffisance rénale aiguë et/ou le décès. Chez les patients prédisposés, l’utilisation concomitante d’un diurétique pourrait multiplier le risque.

L’utilisation d’inhibiteurs de l’ECA, y compris le lisinopril, ou d’ARA avec des médicaments contenant de l’aliskirène est contre-indiquée chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée à grave (TFG < 60 mL/min/1,73 m²) (voir CONTRE-INDICATIONS et PRÉCAUTIONS, Interactions médicamenteuses, Double blocage du système rénine-angiotensine [SRA] avec des inhibiteurs de l’ECA, des ARA ou des médicaments contenant de l’aliskirène).

Dans les cas d’infarctus du myocarde aigu, le lisinopril ne doit pas être administré aux patients présentant un dysfonctionnement rénal (taux sérique de créatinine > 177 μmol/L et/ou protéinurie > 500 mg/24 h). En cas d’apparition d’un dysfonctionnement rénal pendant le traitement par LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) (taux sérique de créatinine > 265 μmol/L ou le double de la valeur mesurée avant le traitement), le médecin doit envisager l’arrêt du traitement.

L’utilisation de LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) doit s’accompagner d’une évaluation appropriée de la fonction rénale.

Hypotension faisant suite à un infarctus du myocarde aigu

L’administration de lisinopril ne doit pas être instaurée chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde aigu qui présentent un risque de détérioration hémodynamique sérieuse après un traitement au moyen d’un vasodilatateur.

Il s’agit notamment des patients dont la tension artérielle systolique est ≤ 100 mm Hg ou qui sont en état de choc cardiogénique.

Dans les trois premiers jours suivant l’infarctus, la dose de médicament doit être réduite si la tension artérielle systolique se situe entre 100 et 120 mm Hg (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, Traitement faisant suite à un infarctus du myocarde aigu).

Dans l’étude GISSI-3 portant sur des patients ayant subi un infarctus du myocarde, l’incidence d’hypotension persistante (tension artérielle systolique < 90 mm Hg pendant au moins une heure) était plus élevée chez les patients traités par le lisinopril que chez ceux recevant un placebo (9,0 % vs 3,7 %).

Patients diabétiques

Chez les patients diabétiques recevant des antidiabétiques oraux ou de l’insuline, l’équilibre glycémique doit être étroitement surveillé durant le premier mois de traitement par LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) (voir PRÉCAUTIONS, Interactions médicamenteuses).

Réactions anaphylactoïdes durant l’exposition à une membrane

On a signalé des réactions anaphylactoïdes chez des sujets dialysés au moyen de membranes à perméabilité élevée (p. ex. polyacrylonitrile [PAN] et pendant l’aphérèse des lipoprotéines de basse densité [LDL] avec le sulfate de dextran) et traités en concomitance avec un inhibiteur de l’ECA. Il faut cesser immédiatement la dialyse en cas de symptômes tels que nausées, crampes abdominales, sensation de brûlure, œdème de Quincke, essoufflement et hypotension grave. Les symptômes ne sont pas soulagés par les antihistaminiques. Chez ces patients, il faut envisager un type différent de membrane dialysante ou une classe différente d’antihypertenseur.

Réactions anaphylactoïdes durant la désensibilisation

On a signalé des cas isolés de réactions anaphylactoïdes prolongées menaçant la vie du patient lors de l’administration d’un inhibiteur de l’ECA pendant un traitement de désensibilisation avec du venin d’hyménoptère (abeilles, guêpes). Ces réactions ont pu être évitées chez ces mêmes patients en interrompant momentanément l’administration de l’inhibiteur de l’ECA (pendant au moins 24 heures), mais elles sont réapparues lors d’une reprovocation accidentelle.

Réactions nitritoïdes – Or

Des réactions nitritoïdes (symptômes de vasodilatation, y compris bouffées vasomotrices, nausées, étourdissements et hypotension, pouvant être très graves) après l’administration de préparations injectables contenant de l’or (p. ex. aurothiomalate sodique) ont été signalées plus fréquemment chez les patients traités par un inhibiteur de l’ECA (voir PRÉCAUTIONS, Interactions médicamenteuses).

Hyperkaliémie

Au cours des essais cliniques portant sur l’administration de doses quotidiennes de 2,5 à 20 mg, l’hyperkaliémie (potassium sérique > 5,7 mEq/L) s’est manifestée chez approximativement 2,2 % des patients hypertendus et 4,0 % des patients présentant une ICC. Dans la plupart des cas, il s’agissait de valeurs isolées qui sont redevenues normales malgré la poursuite du traitement. Il n’a fallu interrompre le traitement en raison d’une hyperkaliémie que chez environ 0,1 % des hypertendus.

Comme on a pu le constater dans l’étude ATLAS (voir MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE), l’administration de doses élevées (≤ 35 mg), comparativement à l’administration de doses faibles (≤ 5 mg), peut prédisposer les patients atteints d’ICC à l’hyperkaliémie (6,4 % vs 3,5 %). Ce phénomène a pu être traité et a rarement commandé l’arrêt du traitement. Le taux d’arrêt du traitement imputable à l’hyperkaliémie se chiffrait à 0,4 % et à 0,1 %, dans le cas des doses élevées comparativement aux doses faibles. Au nombre des facteurs de risque d’hyperkaliémie, citons l’insuffisance rénale, le diabète sucré et l’administration concomitante de diurétiques d’épargne potassique (p. ex. spironolactone, triamtérène ou amiloride), de suppléments de potassium, d’autres médicaments pouvant augmenter les taux de potassium (p. ex. héparine, co-trimoxazole) et/ou de substituts de sel contenant du potassium (voir PRÉCAUTIONS, Interactions médicamenteuses).

Sténose valvulaire, myocardiopathie hypertrophique

Certaines données théoriques font craindre que les patients atteints de sténose aortique ou de myocardiopathie hypertrophique puissent présenter un risque particulier de diminution de la perfusion coronarienne lors d’un traitement par des vasodilatateurs.

LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) doit être administré avec prudence chez ces patients.

Chirurgie/anesthésie

Chez les patients devant subir une intervention chirurgicale importante ou lors d’une anesthésie avec des agents qui entraînent de l’hypotension, le lisinopril bloque la formation d’angiotensine II, à la suite de la libération compensatrice de rénine. Si l’on estime que l’hypotension résulte de ce mécanisme, on peut la corriger par une expansion volémique.

Patients atteints d’insuffisance hépatique

Des cas d’hépatite, hépatocellulaire ou cholostatique, d’ictère et de hausses marquées d’enzymes hépatiques et/ou de bilirubine sérique sont survenus en cours de traitement par LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) chez des patients avec ou sans anomalies hépatiques préexistantes (voir EFFETS INDÉSIRABLES). Dans de très rares cas, on a rapporté chez certains patients que l’apparition indésirable de l’hépatite était suivie de son évolution en insuffisance hépatique. Les patients recevant LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) et chez qui survient un ictère ou une hausse marquée d’enzymes hépatiques doivent cesser de prendre le médicament et faire l’objet d’un suivi médical approprié (voir PRÉCAUTIONS, Patients atteints d’insuffisance hépatique). Si un patient recevant LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) éprouve des symptômes inexpliqués, surtout au cours des premières semaines ou des premiers mois de traitement, on recommande d’effectuer une batterie complète de tests de la fonction hépatique et tout autre test jugé nécessaire. On doit, au besoin, envisager l’arrêt du traitement par LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP).

Il n’existe pas d’études valables chez les patients atteints d’une cirrhose et/ou d’un dysfonctionnement hépatique. On doit utiliser LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) avec prudence en présence d’anomalies hépatiques préexistantes. On doit obtenir les valeurs initiales de la fonction hépatique de tels patients avant de prescrire le médicament et surveiller de près leur réponse et les effets métaboliques.

Toux

On a signalé la présence d’une toux sèche et persistante qui ne disparaît habituellement qu’après l’arrêt de l’administration du lisinopril ou la diminution de la dose.

Une telle possibilité devrait faire partie du diagnostic différentiel de la toux.

Enfants et adolescents (6 à 16 ans)

Les effets antihypertensifs du lisinopril ont été établis chez des enfants hypertendus âgés de 6 à 16 ans. Il n’y a pas de données sur les effets du lisinopril chez les patients hypertendus de < 6 ans ou ceux dont le TFG est < 30 mL/min/1,73 m² (voir MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE, Pharmacodynamie, Pharmacocinétique, POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, Enfants).

Risques professionnels

Capacité à conduire des véhicules et à utiliser des machines : Des vertiges ou de la fatigue peuvent être ressentis durant le traitement par LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP).

Interactions médicamenteuses

Hypotension – Patients traités par des diurétiques

Les patients traités par des diurétiques, surtout depuis peu, peuvent parfois subir une baisse excessive de la tension artérielle après le début du traitement par le lisinopril. On peut atténuer les risques d’hypotension symptomatique en arrêtant le diurétique avant le début du traitement par le lisinopril et/ou en abaissant la dose initiale de lisinopril (voir MISES EN GARDE, Hypotension et POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).

Hypotension – Patients traités par des antihypertenseurs

L’administration de lisinopril à des patients qui reçoivent déjà d’autres antihypertenseurs peut entraîner une chute supplémentaire de la tension artérielle.

Double blocage du système rénine-angiotensine (SRA) avec des inhibiteurs de l’ECA, des ARA ou des médicaments contenant de l’aliskirène

Le double blocage du système rénine-angiotensine (SRA) avec des ARA ou des inhibiteurs de l’ECA et des médicaments contenant de l’aliskirène est contre-indiqué chez les patients présentant un diabète et/ou une insuffisance rénale (voir CONTRE-INDICATIONS). L’administration concomitante d’ARA, d’inhibiteurs de l’ECA ou de médicaments contenant de l’aliskirène n’est généralement pas recommandée chez les autres patients, étant donné que ce traitement a été associé à une fréquence accrue d’hypotension grave, à une diminution de la fonction rénale (y compris une insuffisance rénale aiguë) et à une hyperkaliémie lorsqu’il est comparé à l’emploi d’un agent produisant un simple blocage du SRA (voir MISES EN GARDE, Double blocage du système rénine-angiotensine [SRA], et PRÉCAUTIONS, Insuffisance rénale).

Suppléments potassiques, agents d’épargne potassique ou succédanés de sel à base de potassium et autres médicaments pouvant augmenter les taux sériques de potassium

Comme le lisinopril diminue la production d’aldostérone, il peut s’ensuivre une hausse du taux sérique de potassium. Les diurétiques d’épargne potassique, notamment la spironolactone, le triamtérène ou l’amiloride, les suppléments potassiques ou d’autres médicaments pouvant augmenter les taux de potassium (p. ex. héparine, co-trimoxazole) ne devraient être administrés qu’en cas d’hypokaliémie avérée et avec prudence et sous surveillance fréquente des taux sériques de potassium, car ils peuvent entraîner une augmentation significative des taux sériques de potassium. On devrait aussi faire preuve de prudence dans l’utilisation des substituts de sel contenant du potassium.

Agents entraînant la libération de rénine

L’effet antihypertensif de LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) est accentué par des antihypertenseurs qui entraînent la libération de rénine (p. ex. les diurétiques).

Agents influençant l’activité du système nerveux sympathique

Les agents qui influencent l’activité du système nerveux sympathique (p. ex. les ganglioplégiques et les adrénolytiques) peuvent être administrés avec prudence. Les bêtabloquants ajoutent à l’effet antihypertensif du lisinopril.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Chez certains insuffisants rénaux, l’administration concomitante de lisinopril et d’AINS peut aggraver l’insuffisance rénale.

L’indométhacine administrée conjointement avec LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) peut affaiblir l’effet antihypertensif de ce dernier.

Sels de lithium

Comme avec tout autre médicament éliminant le sodium, l’élimination du lithium peut aussi diminuer. C’est pourquoi les taux sériques de lithium devraient faire l’objet d’une surveillance étroite si l’on doit administrer des sels de lithium.

Or

Des réactions nitritoïdes (symptômes de vasodilatation, y compris bouffées vasomotrices, nausées, étourdissements et hypotension, pouvant être très graves) après l’administration de préparations injectables contenant de l’or (p. ex. aurothiomalate sodique) ont été signalées plus fréquemment chez les patients traités par un inhibiteur de l’ECA.

Antidiabétiques

Des études épidémiologiques laissent croire que l’administration concomitante d’inhibiteurs de l’ECA et d’antidiabétiques (insulines, hypoglycémiants oraux) provoque une hausse de l’effet hypoglycémiant entraînant un risque d’hypoglycémie. Ce phénomène semble plus probable durant les premières semaines du traitement concomitant et chez les patients souffrant d’insuffisance rénale.

Activateurs tissulaires du plasminogène

Un traitement concomitant avec des activateurs tissulaires du plasminogène pourrait accroître le risque d’œdème de Quincke. Il convient de surveiller les patients en vue de l’apparition possible d’un œdème de Quincke après l’instauration d’un traitement par activateur tissulaire du plasminogène sous forme de perfusion.

Inhibiteurs de la mTOR (cible mammalienne de la rapamycine) (p. ex. temsirolimus, sirolimus, évérolimus)

Les patients prenant un traitement concomitant avec un inhibiteur de la mTOR peuvent présenter un risque accru d’œdème de Quincke. La prudence s’impose lorsque ces médicaments sont utilisés en concomitance (voir MISES EN GARDE, Œdème de Quincke).

EFFETS INDÉSIRABLES

Au cours d’études contrôlées sur 3269 patients dont 2633 cas d’hypertension et 636 cas d’insuffisance cardiaque congestive, à l’exclusion des patients atteints d’ICC qui participaient à l’étude ATLAS (voir MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE), les effets cliniques indésirables les plus fréquents ont été les suivants : étourdissements (4,4 %), céphalées (5,6 %), asthénie/fatigue (2,7 %), diarrhée (1,8 %) et toux (3,0 %), tous plus fréquents qu’avec le placebo. Il a été nécessaire d’arrêter le traitement chez 5,9 % des patients.

Les données comparatives sur les effets indésirables survenus chez les hypertendus et les patients atteints d’ICC traités par le lisinopril au cours d’études cliniques contrôlées apparaissent au tableau suivant :

Effets indésirables signalés durant les essais cliniques contrôlés

Incidence des effets indésirables chez les patients traités par le lisinopril au cours d’études cliniques contrôlées

Hypertension

n = 2633 patients

(%)

Insuffisance cardiaque congestive n = 636 patients

(%)

Cardiovasculaires Hypotension 0,8 5,2 Effets orthostatiques 0,9 1,3

Hypertension

n = 2633 patients

(%)

Insuffisance cardiaque congestive n = 636 patients

(%)

Douleur thoracique 1,1 7,4 Angine de poitrine 0,3 3,8 Œdème 0,6 2,5 Palpitations 0,8 1,9 Dysrythmies 0,5 0,6 Gastro-intestinaux Diarrhée 1,8 6,1 Nausées 1,9 4,9 Vomissements 1,1 2,4 Dyspepsie 0,5 1,9 Anorexie 0,4 1,4 Constipation 0,2 0,8 Flatulence 0,3 0,5 Système nerveux Étourdissements 4,4 14,2 Céphalées 5,6 4,6 Paresthésie 0,5 2,8 Dépression 0,7 1,1 Somnolence 0,8 0,6 Insomnie 0,3 2,4 Vertiges 0,2 0,2 Respiratoires Toux 3,0 6,4 Dyspnée 0,4 7,4 Orthopnée 0,1 0,9 Dermatologiques Éruptions cutanées 1,0 5,0 Prurit 0,5 1,4 Musculo-squelettiques Crampes musculaires 0,5 2,2 Lombalgies 0,5 1,7 Douleur aux jambes 0,1 1,3 Douleur aux épaules 0,2 0,8 Autres Asthénie/fatigue 2,7 7,1 Vue brouillée 0,3 1,1 Fièvre 0,3 1,1 Bouffées de chaleur 0,3 0,3 Goutte 0,2 1,7 Baisse de la libido 0,2 0,2 Malaise 0,3 1,1

Œdème de Quincke

On a rapporté des cas d’œdème de Quincke chez des patients traités avec du lisinopril (0,1 %). Dans de très rares cas, on a rapporté un œdème intestinal (voir MISES EN GARDE, Œdème de Quincke).

Hypotension

Chez les hypertendus, une hypotension est survenue dans 0,8 % des cas et une syncope dans 0,2 % des cas. L’hypotension ou la syncope a entraîné l’interruption du traitement chez 0,3 % des hypertendus (voir MISES EN GARDE, Hypotension).

Chez des patients atteints d’ICC, une hypotension est survenue dans 5,2 % des cas et une syncope dans 1,7 % des cas. L’hypotension et les étourdissements ont entraîné l’arrêt du traitement chez 1,7 % de ces patients.

Comme on a pu le constater au cours de l’étude ATLAS (voir MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE), l’administration de doses élevées (≤ 35 mg), comparativement à l’administration de doses faibles (≤ 5 mg), risque de prédisposer les patients à l’apparition de symptômes liés à l’hypotension, notamment les étourdissements (18,9 % vs 12,1 %), la syncope (7,0 % vs 5,1 %) et l’hypotension (10,8 % vs 6,7 %). Ces manifestations ont pu être traitées et ont rarement commandé l’arrêt du traitement. Le taux d’arrêt du traitement consécutif à l’administration de doses élevées et faibles se chiffrait, respectivement, à 0,3 % et à 0 % (étourdissements), à 0,8 % et à 0,6 % (hypotension) et à 0,3 % et à 0,3 % (syncope).

Traitement faisant suite à un infarctus du myocarde aigu

Dans le cadre d’une étude ouverte et contrôlée regroupant 19 394 patients ayant subi un infarctus du myocarde aigu (étude GISSI-3 ; voir INDICATIONS ET USAGE CLINIQUE, Traitement faisant suite à un infarctus du myocarde aigu) et au cours duquel on a comparé le lisinopril seul à la nitroglycérine transdermique, à l’association lisinopril et nitroglycérine transdermique, et à un témoin (aucun traitement), les manifestations indésirables les plus fréquemment signalées à l’hôpital ont été les suivantes :

Manifestation indésirable Témoin

n = 4729

Lisinopril n = 4713

Lisinopril + nitroglycérine

n = 4722

Nitroglycérine seule n = 4731

Hypertension persistante 3,6 8,8 9,3 3,9 Choc 2,5 2,8 2,2 1,9 Dysfonction rénale 1,1 2,4 2,4 1,1 Accident vasculaire cérébral 0,6 0,6 0,9 0,8 Nouvel infarctus 2,2 2,2 2,2 1,9 Hémorragies 1,2 1,3 1,1 0,9 Angor faisant suite à l’infarctus 13,2 13,9 12,3 11,8 Fibrillation ventriculaire 3,1 2,5 2,4 2,2 Manifestation indésirable Témoin

n = 4729

Lisinopril n = 4713

Lisinopril + nitroglycérine

n = 4722

Nitroglycérine seule n = 4731

Tachycardie ventriculaire persistante 2,5 2,1 1,8 2,3 Flutter ou fibrillation auriculaire 6,4 6,3 5,3 5,7 Bloc auriculo-ventriculaire complet 2,4 2,9 2,5 2,1 Asystole 1,2 1,2 1,3 1,2 Perforation du septum

interventriculaire

0,3 0,4 0,2 0,2

Déchirure du muscle papillaire 0,3 0,4 0,5 0,4 Insuffisance cardiaque congestive

tardive (> 4 jours)

4,5 4,5 4,2 4,2

Enfants et adolescents (6 à 16 ans)

Le profil d’effets indésirables chez les enfants et les adolescents semble être comparable à celui qui est observé chez les adultes.

Épreuves de laboratoire

Électrolytes sériques

Hyperkaliémie (voir PRÉCAUTIONS, Hyperkaliémie)

Créatinine, azote uréique sanguin

On a noté une légère hausse des taux d’azote uréique sanguin (AUS) et de créatinine sérique, habituellement réversible après l’arrêt du traitement, dans 1,1 % et 1,6 % respectivement des cas d’hypertension essentielle traités avec le lisinopril seul. Les augmentations étaient plus fréquentes avec l’administration concomitante d’un diurétique et dans les cas de sténose artérielle rénale (voir PRÉCAUTIONS, Insuffisance rénale). On a noté un accroissement réversible des taux d’AUS (14,5 %) et de créatinine sérique (11,2 %) chez environ 12,0 % des patients atteints d’ICC prenant de 2,5 à 20 mg de lisinopril et soumis à un traitement diurétique concomitant. Souvent, ces problèmes se sont réglés dès la diminution de la dose du diurétique.

Comme on a pu le constater au cours de l’étude ATLAS (voir MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE), l’administration de doses élevées (≤ 35 mg), comparativement à l’administration de doses faibles (≤ 5 mg), risque de prédisposer les patients à une augmentation du taux sérique de créatinine (9,9 % vs 7,0 %). Cette manifestation a pu être traitée et a rarement commandé l’arrêt du traitement. Le taux d’arrêt du traitement imputable à une augmentation du taux sérique de créatinine se chiffrait, respectivement, à 0,3 % et à 0,4 %, dans le cas des doses élevées comparativement aux doses faibles.

Hématologie

On a fréquemment observé une réduction de l’hémoglobine et de l’hématocrite (réduction moyenne d’environ 0,9 % en grammes et 0,6 % du volume, respectivement) chez des patients traités avec le lisinopril, mais rarement d’importance clinique en l’absence d’autres causes d’anémie. De rares cas d’anémie hémolytique ont été signalés.

Des cas d’agranulocytose et de dépression de la moelle osseuse, prenant la forme d’une anémie, d’une cytopénie ou d’une leucopénie, ont été signalés à la suite de l’administration d’inhibiteurs de l’ECA, y compris le lisinopril. Il s’est produit plusieurs cas d’agranulocytose et de neutropénie dont le lien de cause à effet avec le lisinopril ne peut être exclu (voir MISES EN GARDE, Neutropénie/Agranulocytose).

Troubles hépatiques

Des hausses des enzymes hépatiques et/ou des taux sériques de bilirubine sont survenues (voir PRÉCAUTIONS, Patients atteints d’insuffisance hépatique).

Arrêts du traitement

Au total, 1,0 % des patients ont dû mettre fin au traitement en raison d’anomalies des résultats des épreuves de laboratoire, surtout des hausses des taux d’AUS (0,8 %), de créatinine sérique (0,1 %) et de potassium sérique (0,1 %).

Expérience postcommercialisation

Les effets indésirables suivants ont été observés et rapportés durant le traitement par le lisinopril aux fréquences suivantes : très fréquents (≥ 10 %), fréquents (≥ 1 % à < 10 %), peu fréquents (≥ 0,1 % à < 1 %), rares (≥ 0,01 % à < 0,1 %), très rares (< 0,01 %) y compris les rapports isolés.

Troubles hématologiques et du système lymphatique

Très rares : Agranulocytose, anémie, anémie hémolytique, dépression médullaire (voir

MISES EN GARDE, Neutropénie/Agranulocytose), leucopénie, thrombocytopénie

Troubles endocriniens

Rares : Sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique

Troubles du métabolisme et de la nutrition

Peu fréquents : Hyperkaliémie (voir PRÉCAUTIONS, Hyperkaliémie) Rares : Hyponatrémie

Très rares : Hypoglycémie (voir PRÉCAUTIONS, Patients diabétiques)

Troubles nerveux et psychiatriques

Fréquents : Céphalées, étourdissements

Peu fréquents : Hallucinations, altérations de l’humeur (y compris des symptômes dépressifs), paresthésie, perturbation du goût, perturbation du sommeil, vertige

Rares : Confusion mentale, troubles olfactifs

Troubles cardiaques et vasculaires

Fréquents : Effets orthostatiques (y compris hypotension) (voir MISES EN GARDE,

Hypotension), syncope (la fréquence se rapporte à la population de patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive, la survenue chez les patients hypertendus est « peu fréquente »)

Peu fréquents : Infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral (tous deux peuvent

être secondaires à une hypotension excessive chez les patients à haut risque [voir PRÉCAUTIONS, Hypotension faisant suite à un infarctus du myocarde aigu]), palpitations, tachycardie

Troubles respiratoires, thoraciques et médiastinaux

Fréquents : Toux

Peu fréquents : Rhinite

Très rares : Bronchospasme, sinusite

Troubles gastro-intestinaux

Fréquents : Diarrhée, vomissements

Peu fréquents : Douleur abdominale, nausées, troubles digestifs

Rares : Sécheresse buccale

Très rares : Angioœdème intestinal (voir MISES EN GARDE, Œdème de Quincke et

EFFETS INDÉSIRABLES, Œdème de Quincke), pancréatite

Troubles hépatobiliaires

Très rares : Hépatite – hépatocellulaire ou cholostatique –, ictère et insuffisance hépatique. Dans de très rares cas, on a rapporté chez certains patients que l’apparition indésirable de l’hépatite était suivie de son évolution en insuffisance hépatique. Les patients prenant du lisinopril et chez qui survient un ictère ou une hausse marquée d’enzymes hépatiques doivent cesser de prendre le médicament et doivent faire l’objet d’un suivi médical approprié (voir PRÉCAUTIONS, Patients atteints d’insuffisance hépatique).

Troubles des tissus cutanés et sous-cutanés

Peu fréquents : Éruptions cutanées, prurit, hypersensibilité/œdème de Quincke : œdème de

Quincke du visage, des extrémités, des lèvres, de la langue, de la glotte et/ou du larynx (voir MISES EN GARDE, Œdème de Quincke) Rares : Alopécie, psoriasis, urticaire

Très rares : Diaphorèse, érythème polymorphe, érythrodermie bulleuse avec épidermolyse, pemphigus, pseudolymphome cutané, syndrome de Stevens-Johnson

On a signalé un complexe de symptômes pouvant comprendre : fièvre, vasculite, myalgie, arthralgie/arthrite, anticorps antinucléaires positifs, vitesse de sédimentation globulaire élevée, éosinophilie et leucocytose. Des éruptions cutanées, de la photosensibilité, ou d’autres manifestations dermatologiques peuvent aussi se produire.

Troubles rénaux et urinaires

Fréquents : Dysfonctionnement rénal

Rares : Insuffisance rénale aiguë, urémie

Très rares : Oligurie/anurie (voir PRÉCAUTIONS, Insuffisance rénale)

Troubles de la reproduction et des seins

Peu fréquents : Impuissance.

Troubles généraux et anomalies au point d’injection

Peu fréquents : Asthénie, fatigue

Résultats des analyses

Peu fréquents : Hausse du taux sérique de créatinine, hausse de l’urée sanguine (voir

PRÉCAUTIONS, Insuffisance rénale), hausse du taux d’enzymes hépatiques (voir PRÉCAUTIONS, Patients atteints d’insuffisance hépatique)

Rares : Baisse de l’hémoglobine, baisse de l’hématocrite, hausse de la bilirubine sérique (voir PRÉCAUTIONS, Patients atteints d’insuffisance hépatique)

SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE

Pour traiter une surdose médicamenteuse soupçonnée, communiquez avec le centre antipoison de votre région.

Parmi les symptômes du surdosage, citons l’hypotension grave, les troubles électrolytiques et l’insuffisance rénale. Les patients ayant reçu une surdose doivent faire l’objet d’une surveillance très étroite. Les mesures thérapeutiques dépendent de la nature et de la gravité des symptômes. On doit avoir recours à des mesures permettant d’empêcher l’absorption du produit et à des méthodes visant à en accélérer l’élimination. En présence d’hypotension grave, on doit placer le patient dans la même position que s’il avait subi un choc et installer immédiatement une perfusion intraveineuse d’une solution salée. On doit envisager l’administration de vasopresseurs, notamment des agents d’angiotensine II, si le remplacement liquidien est insuffisant ou contre-indiqué. Le lisinopril peut être éliminé de la circulation générale par hémodialyse. On doit éviter l’utilisation de membranes de dialyse à perméabilité élevée, comme le polyacrylonitrile (voir PRÉCAUTIONS, Réactions anaphylactoïdes durant l’exposition à une membrane). On doit enfin mesurer fréquemment le taux sérique d’électrolytes et de créatinine.

POSOLOGIE ET ADMINISTRATION

Comme l’ingestion de nourriture ne nuit pas à l’absorption de LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP), les comprimés peuvent être pris avant, pendant ou après les repas. On recommande de prendre LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) en une dose quotidienne unique, à la même heure, chaque jour.

La posologie doit être ajustée à chaque cas et adaptée en fonction de l’effet du traitement sur la tension artérielle.

Hypertension essentielle

La dose initiale recommandée chez les patients atteints d’hypertension essentielle et qui ne prennent pas de diurétique est de 10 mg une fois par jour. L’éventail posologique habituel est de 10 à 40 mg par jour en une dose quotidienne unique. L’effet antihypertensif peut s’estomper vers la fin de l’intervalle posologique, peu importe la dose administrée, mais le plus souvent avec une dose de 10 mg par jour. On peut évaluer cet effet en mesurant la tension artérielle juste avant la dose pour déterminer si la tension est maîtrisée pendant 24 heures. Sinon, on doit envisager d’augmenter la dose. La dose quotidienne maximale employée au cours d’études cliniques contrôlées de longue durée a été de 80 mg par jour. Si la tension artérielle n’est pas maîtrisée avec LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) seul, on peut ajouter une faible dose de diurétique. On a démontré qu’une dose de 12,5 mg d’hydrochlorothiazide avait un effet additif. Après l’ajout d’un diurétique, il se peut que l’on puisse diminuer la dose de LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP).

Patients traités par un diurétique

Une hypotension symptomatique peut parfois se manifester à la suite de l’administration initiale de LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) chez les patients hypertendus déjà traités par un diurétique. On doit interrompre le diurétique, si possible, 2 à 3 jours avant d’amorcer le traitement par LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) pour réduire le risque d’hypotension (voir MISES EN GARDE). On doit ajuster la posologie de LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) en fonction de la réponse de la tension artérielle. Si la tension artérielle du patient n’est pas maîtrisée avec LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) seul, on peut reprendre l’administration du diurétique comme décrit ci-dessus.

Si on ne peut arrêter le diurétique, on devrait administrer une dose initiale de 5 mg de lisinopril seul sous surveillance médicale pendant ≥ 2 heures et jusqu’à ce que la tension artérielle se soit stabilisée pendant ≥ 1 heure additionnelle (voir MISES EN GARDE, Hypotension et PRÉCAUTIONS, Interactions médicamenteuses).

Une dose initiale plus faible s’impose en présence d’insuffisance rénale, chez les patients qui ne peuvent arrêter de prendre leur diurétique, les patients en déficit volémique et/ou sodique, quelle qu’en soit la raison, et ceux qui souffrent d’hypertension rénovasculaire.

Ajustement posologique en cas d’insuffisance rénale

En cas d’insuffisance rénale, la posologie devrait être ajustée en fonction de la clairance de la créatinine, comme le décrit le tableau suivant :

* Ajuster la posologie et/ou la fréquence d’administration, selon la réponse de la tension artérielle.

On peut augmenter la dose jusqu’à ce que la tension artérielle soit maîtrisée ou jusqu’à un maximum de 40 mg par jour.

Posologie chez les personnes âgées

En général, la réponse de la tension artérielle et les effets indésirables ont été similaires chez les patients jeunes et plus âgés qui prenaient des doses semblables de lisinopril. Les études pharmacocinétiques indiquent toutefois que le taux sanguin maximum et l’aire sous la courbe (ASC) de la concentration plasmatique par rapport au temps sont doublés chez les patients plus âgés de sorte que l’on devrait porter une attention particulière aux ajustements posologiques.

Hypertension rénovasculaire

Certains patients atteints d’hypertension rénovasculaire, surtout accompagnée de sténose artérielle rénale bilatérale ou de sténose de l’artère d’un rein unique, peuvent présenter un risque accru d’hypotension grave et d’insuffisance rénale après la dose initiale de LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP). On recommande donc une dose initiale plus faible, soit de 2,5 à 5 mg, sous surveillance médicale stricte. Par la suite, on peut ajuster la posologie selon la réponse de la tension artérielle. Les doses doivent être ajustées soigneusement.

Insuffisance cardiaque congestive

LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) doit être administré en association avec un diurétique et, lorsqu’approprié, un dérivé digitalique. Le traitement doit être amorcé sous surveillance médicale stricte, habituellement à l’hôpital. La tension artérielle et la fonction rénale doivent être vérifiées avant et durant le traitement avec LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP), car on a signalé des cas d’hypotension grave et, plus rarement, d’insuffisance rénale subséquente (voir MISES EN GARDE, Hypotension et PRÉCAUTIONS, Insuffisance rénale).

En début de traitement, il faut tenir compte d’un traitement diurétique récent et de la possibilité d’une déplétion sodique ou volémique grave. Si possible, on doit diminuer la dose du diurétique avant d’amorcer le traitement.

La dose initiale recommandée est de 2,5 mg par jour. On doit augmenter graduellement la dose de LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) :

• par paliers de ≤ 10 mg ;
• à des intervalles de ≥ 2 semaines, jusqu’à un maximum de 35 mg par jour administrés en une dose quotidienne unique. On doit ajuster la dose en fonction de la tolérance du patient et de la réponse clinique.

Traitement faisant suite à un infarctus du myocarde aigu

Le traitement par LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) peut être institué dès les 24 premières heures après l’apparition des symptômes chez les patients stables sur le plan hémodynamique. Les patients doivent en outre recevoir les traitements standards préconisés, tels que thrombolytiques, AAS et bêtabloquants (voir INDICATIONS ET USAGE CLINIQUE, Traitement faisant suite à un infarctus du myocarde aigu).

La première dose de LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) est de 5 mg par voie orale dans les 24 premières heures, suivie de 5 mg après 24 heures, de 10 mg après 48 heures et, par la suite, de 10 mg une fois par jour.

Les patients présentant une tension artérielle systolique basse (entre 100 mm Hg et 120 mm Hg) au moment de l’instauration du traitement ou dans les 3 premiers jours après l’infarctus devraient recevoir une dose moins élevée (2,5 mg par voie orale). L’administration de LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) ne doit pas être instaurée chez les patients qui présentent un risque de détérioration hémodynamique sérieuse (voir PRÉCAUTIONS, Hypotension faisant suite à un infarctus du myocarde aigu). Après 3 jours, en présence d’hypotension (tension artérielle systolique ≤ 100 mm Hg), il est recommandé d’administrer une dose d’entretien quotidienne de 5 mg, avec des réductions provisoires de 2,5 mg si nécessaire. En cas d’hypotension prolongée (tension artérielle systolique < 90 mm Hg pendant > 1 heure), le traitement par LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) doit être arrêté.

La fonction rénale doit être évaluée avant et durant le traitement par LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) (voir PRÉCAUTIONS, Insuffisance rénale).

L’administration doit normalement être poursuivie pendant 6 semaines. Au bout de 6 semaines, les patients présentant des signes ou symptômes d’insuffisance cardiaque doivent continuer le traitement par LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, Insuffisance cardiaque congestive).

LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) est compatible avec la nitroglycérine transdermique ou intraveineuse.

Enfants et adolescents (6 à 16 ans)

Chez les patients qui peuvent avaler des comprimés, la dose doit être personnalisée selon le profil du patient et la réponse de la tension artérielle. La dose initiale recommandée est de 2,5 mg chez les patients pesant de 20 à moins de 50 kg et de 5 mg chez les patients pesant 50 kg ou plus. LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) est administré une fois par jour. La posologie doit être ajustée selon les besoins du patient jusqu’à un maximum de 20 mg par jour chez les patients pesant de 20 à moins de 50 kg et de 40 mg chez les patients pesant 50 kg ou plus (voir MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE, Pharmacodynamie, Pharmacocinétique).

LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) n’est pas recommandé chez les enfants âgés de moins de 6 ans ou ceux qui présentent un TFG < 30 mL/min/1,73 m² (voir MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE, Pharmacodynamie, Pharmacocinétique).

RENSEIGNEMENTS PHARMACEUTIQUES

Substance médicamenteuse

Nom commercial : LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP)

Dénomination commune :

lisinopril

Nom chimique :

Dihydrate de (S)-1-[N²-(1-carboxy-3-phényl-propyl)-L-lysyl]-L-proline

Formule développée :

Formule moléculaire :

C₂₁H₃₁N₃O₅•2H₂O

Masse moléculaire :

441,53

Description : Le lisinopril est une poudre cristalline blanc cassé. Il est soluble dans l’eau, peu soluble dans le méthanol et pratiquement insoluble dans l’éthanol.

Composition

LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) est offert en comprimés à 5 mg, à 10 mg et à 20 mg pour administration orale. En plus de l’ingrédient médicinal lisinopril, chaque comprimé contient les ingrédients non médicinaux suivants : mannitol, phosphate de calcium dibasique, amidon de maïs, amidon prégélatinisé, oxyde ferrique (oxyde de fer rouge), eau purifiée, silice colloïdale et stéarate de magnésium.

Conservation

Conserver entre 15 et 30 °C.

FORMES PHARMACEUTIQUES OFFERTES

Les comprimés LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) à 5 mg sont ronds, biconvexes, non enrobés, de couleur rose et portent le chiffre « 5 » marqué en creux sur un côté et sont rainurés sur l’autre. Ils sont offerts en flacons de 100 comprimés et en plaquettes alvéolées de 2 x 15 comprimés.

Les comprimés LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) à 10 mg sont ronds, biconvexes, non enrobés, de couleur rose et portent l’inscription « LUPIN » marquée en creux sur un côté et le chiffre « 10 » sur l’autre. Ils sont offerts en flacons de 100 comprimés et en plaquettes alvéolées de 2 x 15 comprimés.

Les comprimés LISINOPRIL (comprimés de lisinopril, USP) à 20 mg sont ronds, biconvexes, non enrobés, de couleur rose et portent l’inscription « LUPIN » marquée en creux sur un côté et le chiffre « 20 » sur l’autre. Ils sont offerts en flacons de 100 comprimés et en plaquettes alvéolées de 2 x 15 comprimés.

PHARMACOLOGIE

Mode d’action

Étude

Espèce/Souche

Nombre d’animaux par groupe

Voie Dose Résultats

Activité inhibitrice in

vitro de l’ECA* Plasma de porc in vitro CI₅₀ = ± 0,5 nM

Augmentation de la

réponse contractile à la bradykinine

Iléon de cobaye 7 segments in vitro CA₅₀ = 1,6 nM

Inhibition in vivo de

l’ECA chez le rat**

Rat mâle

Sprague/Dawley 8 i.v. DI⁵⁰ = 2,3 (1,7-3,1)

µg/kg

Durée de l’activité

inhibitrice du lisinopril sur l’ECA chez le rat**

Rat mâle

Sprague/Dawley 4 i.v. 3 et 10 µg/kg Durée approx.

110 minutes

Activité inhibitrice in

vivo du lisinopril sur

l’ECA chez le rat

conscient**

Rat

Sprague/Dawley 3 – 5 p.o. 0,03-

3,0 mg/kg (dose unique)

Durée d’au moins

360 minutes

Inhibition in vivo de

l’ECA chez le chien

anesthésié**

Chien bâtard 6 i.v. 1-30 µg/kg DI₅₀ = 6,5 µg/kg

Activité inhibitrice in

vivo du lisinopril sur

l’ECA chez le chien

conscient**

Chien bâtard 3 p.o. 0,05-

1,0 mg/kg (dose unique)

Durée d’action de 6

à 24 heures

* Inhibition de l’activité enzymatique de l’ECA du plasma de porc avec des substrats marqués au ¹⁴C. **Blocage de la réponse fonctionnelle (constrictrice) à la provocation avec l’A1.

Effets sur la tension artérielle

Étude Espèce/Souche Nombre

d’animaux

par groupe

Voie Dose Résultats

Activité

antihypertensive sur l’hypertension rénale chez le chien (dose unique)

Chien bâtard 3 p.o. 0,3 mg/kg avec et

sans

hydrochlorothiazide

Après 2 heures :

lisinopril seul : réduction de 5 % de la tension systolique moyenne vs prétraitement. Lisinopril + HCTZ = réduction de 11 % de la tension systolique moyenne vs prétraitement.

Activité

antihypertensive chez le rat en carence sodique

Rat mâle

Sprague/Dawley

5 p.o. 0,03-3,0 mg/kg par

jour pendant 4 jours

Après 2 heures :

réduction de 11 % de la tension systolique

moyenne vs

prétraitement à 1 mg/kg. Réduction de 22 % de la tension systolique

moyenne vs

prétraitement à 3 mg/kg. Effet soutenu pendant 4 jours.

Activité

antihypertensive sur deux reins chez le rat Grollman hypertendu (dose unique)

Rat mâle

Sprague/Dawley

6 – 7 p.o. 1 et 3 mg/kg Après 2 heures :

réduction d’environ 6 % de la tension systolique moyenne vs

prétraitement, et effet antihypertensif d’une durée d’au moins

24 heures.

Activité

antihypertensive chez le rat

spontanément

hypertendu avec et sans

hydrochlorothiazide

Rat SH 3 – 6 p.o. 1,25 mg/kg HCTZ

= 50 mg/kg/jour

pendant 3 jours

Augmentation de

l’activité hypotensive pendant 3-5 jours. Deux heures après

l’administration, le lisinopril seul a réduit la tension artérielle

moyenne de 198 à 161 mm Hg. En

association avec l’HCTZ, la tension artérielle moyenne a été réduite de 202 à 132 mm Hg. Activité

antihypertensive chez le rat

spontanément

Rat SH 3 – 9 p.o. et

i.v.

0,1-20 mg/kg Légère baisse de la

tension artérielle à 0,312-5 mg/kg p.o. Baisse prononcée à 20 mg/kg

hypertendu (dose unique)

p.o. et 0,1 mg/kg i.v. avec réduction

d’importance statistique à presque tous les

intervalles de temps entre ½ heure et 18 heures.

TOXICOLOGIE

Toxicité aiguë du lisinopril

Valeurs de DL₅₀

Voie Espèce Sexe DL₅₀

(g/kg)

Orale Souris Mâle > 20 Souris Femelle > 20 Rat Mâle > 20 Rat Femelle > 20 Chien Mâle > 6 Chien Femelle > 6 Intraveineuse Souris Mâle > 10 Souris Femelle > 10 Intrapéritonéale Rat Mâle > 10 Rat Femelle > 10

Signes de toxicité : L’administration orale à des souris a entraîné une baisse d’activité et la mort d’un mâle (1/10). Aucun signe toxicologique n’est apparu chez les rats après l’administration orale. Les chiens ayant reçu 6 g/kg ont présenté une diarrhée passagère et une hausse de l’azote uréique sérique. L’administration intraveineuse à des souris a provoqué bradypnée, ataxie, convulsions cloniques, exophtalmie et tremblements. L’administration intrapéritonéale à des rats a entraîné de l’ataxie et la mort d’une femelle (1/10). Aucun signe toxicologique ni mortalité ne sont survenus chez les mâles.

Toxicologie subaiguë ou chronique

Espèce Durée Nombre

d’animaux par

groupe

Voie Dose

mg/kg/jour

Résultats

Rat 2 semaines 10 F + 10 M orale 3, 10, 30 À toutes les doses, baisses de 2 à 16 % du gain pondéral et de 12 à 14 % de la masse cardiaque chez les rates.

Rat 3 mois avec

intervalle de

1 mois

25 F + 25 M orale 3, 10, 30 À toutes les doses, hausse d’azote uréique sérique (jusqu’à près de 2 fois) et diminution de la masse cardiaque (7 à 10 %) chez les rates. À 10 et 30 mg respectivement, baisse du gain pondéral de 11 à 14 % chez les mâles. On a noté aussi : hausse de l’incidence d’érosion focale de la muqueuse gastrique et de basophilie tubulaire rénale focale.

Rat 1 an avec

intervalle de

6 mois

25 F + 25 M orale 2, 5, 10, 30,

90^a

À toutes les doses, baisse du gain pondéral (jusqu’à 16 %). Hausse d’azote uréique sérique jusqu’à 4 fois ; baisse du sodium sérique (diminution moyenne à 3 mEq/L) et hausse du potassium sérique (augmentation moyenne à 0,5 mEq/L). À 2, 5, 10 et 30 mg, baisse de la masse cardiaque ; à 5, 10 et 30 mg, hausse de la masse rénale ; et à 5, 10, 30 et 90 mg, hausse de la basophilie tubulaire rénale. À 10, 30 et 90 mg, hausse de la néphrite interstitielle focale.

Rat 3 mois avec

intervalle de

1 mois et

1 mois de

rétablissement

30 F + 30 M orale 3, 30, 300,

3000

À toutes les doses, baisse du gain pondéral de 5 à 11 %, hausse de l’azote uréique sérique (jusqu’à près de 3 fois) et du potassium sérique (augmentation moyenne à 0,4 mEq/L). À 30, 300 et 3000 mg, hausse d’incidence de basophilie tubulaire rénale, et nécrose focale de la muqueuse glandulaire de l’estomac. Une hausse d’incidence de la basophilie tubulaire a persisté chez des rats ayant reçu 300 ou 3000 mg/kg/jour.

Rat 1 mois 15 F + 15 M orale 30, 60 30, 60

(avec solution

salée)

L’apport de sel a empêché une diminution du gain pondéral et une hausse de l’azote uréique sérique à 30 et 60 mg. Baisse de la masse cardiaque à 30 et 60 mg supprimée par apport de sel seulement chez les mâles à 30 mg. À 30 et 60 mg, changements rénaux causés par régime hyposodé (dégénérescence tubulaire rénale et basophilie tubulaire rénale) empêchés par l’apport de sel. Érosions gastriques légères ou changements nécrotiques observés chez 1 ou 2 des 30 rats ayant reçu 30 ou 60 mg. Changements non observés chez des rats ayant reçu un apport de sel à ces doses ; toutefois, le lien entre l’amélioration et l’apport de sel est incertain en raison de la faible incidence de ce changement, que l’on peut aussi voir chez des animaux non traités.

Rat 5 jours et

6 jours de

8 M orale 5, 300 Hausse de consommation de solution salée à 2 % pendant le traitement à 5 mg et aux jours 2 à 4 après le traitement à 300 mg.

rétablissement

^a Médicament arrêté à la semaine 11 ; rats sacrifiés à la semaine 27.

Toxicologie subaiguë ou chronique (suite)

Espèce Durée Nombre

d’animaux par

groupe

Voie Dose

mg/kg/jour

Résultats

Chien 2 semaines 3 F + 3 M orale 3, 10, 30 À 30 mg, légère minéralisation du muscle papillaire cardiaque chez 1 des 6 chiens.

Chien 3 mois avec

intervalle de

1 mois

5 F + 5 M orale 3, 10, 30 À 10 mg, baisse du taux d’hémoglobine, de l’hématocrite, de la numération érythrocytaire chez 2 chiens. Hausse marquée d’azote uréique et de créatinine sériques chez 2 des 10 chiens. Un de ces chiens avait subi une dégénérescence tubulaire rénale marquée et des ulcères de la langue, des gencives et de la muqueuse pylorique gastrique, le tout relié à une urémie. À 30 mg, hausse d’azote uréique sérique (environ 2 fois), et baisse de sodium (à 4 mEq/L) et du chlorure sériques (à 3 mEq/mL). À 10 et 30 mg, baisse de la masse cardiaque moyenne (13 à 15 %).

Chien 1 an avec

intervalle de

6 mois

5 F + 5 M orale 3, 5, 15 À 15 mg, hausse de l’azote uréique sérique (moins de 2 fois). À toutes les doses, baisse du sodium sérique (en moyenne à 2 mEq/mL) et augmentation du potassium sérique (en moyenne à 0,5 mEq/mL).

Chien 18 jours 3 F + 3 M orale 60/90 avec et

sans solution

salée

L’apport de sel a empêché une hausse d’azote uréique sérique chez des chiens ayant reçu 60 mg pendant 8 jours suivis de 90 mg pendant 8 ou 9 jours.

Chien 7 jours 4 F + 4 M i.v. 60, 90 Baisse de tension artérielle et hausse de l’azote uréique sérique chez des chiens ayant reçu

60 ou 90 mg/kg/jour. L’apport de sérum physiologique (25 mL/kg 1 heure avant la dose et 4 heures après) a empêché ces changements. On a observé une hausse du potassium sérique (en moyenne à 0,6 mEq/mL) et une baisse du chlorure sérique (en moyenne à 0,4 mEq/mL) chez tous les animaux ayant reçu un apport de sel ou non.

Chien 1 mois 2 F + 2 M orale 3, 30, 300 et

1000

À 30 mg ou plus, hausse de l’azote uréique sanguin, baisse de la densité de l’urine. Hyperplasie des cellules épithéliales des tubules rénaux et mortalité. Les chiens qui sont morts présentaient une dilatation des tubes rénaux distaux et une dégénérescence graisseuse de l’épithélium tubulaire rénal. Aucun effet relié au médicament à 3 mg.

Toxicologie subaiguë ou chronique (suite)

Espèce Durée Nombre

d’animaux par

groupe

Voie Dose

mg/kg/jour

Résultats

Chien 3 mois avec

1 mois de

rétablissement

(dose élevée)

Témoin

5 F + 5 M

3, 10, 30 mg/kg/jour

3 F + 3 M

100 mg/kg/jour

8 F + 8 M

Rétablissement

témoin

2 F + 2 M

100 mg/kg/jour

5 F + 5 M

orale 3, 10, 30 et

100

Huit des 16 chiens ayant reçu 100 mg sont morts ou ont été sacrifiés en raison d’un mauvais état général. Un des 6 chiens ayant reçu 30 mg a été sacrifié en raison d’un mauvais état général. À 10 mg ou plus, on a observé une hausse de l’azote uréique sanguin et une dilatation des tubules rénaux. Une dégénérescence graisseuse de l’épithélium tubulaire rénal est survenue aux 2 niveaux posologiques les plus élevés. Les changements sont réversibles, car seule une légère dilatation des tubules rénaux était présente chez certains animaux ayant reçu 100 mg après 4 semaines de rétablissement.

Lapin 2 semaines 6 F orale 15 (1, 6 et

13 doses) avec

et sans

solution salée

Basophilie tubulaire rénale et dilatation tubulaire rénale (considérées comme séquelles de la nécrose) après 6 et 13 doses chez des lapins n’ayant pas reçu d’apport de sel. Deux lapins ayant reçu une solution salée (6 doses) présentaient la même lésion rénale. Un lapin n’a bu que très peu de solution salée et présentait une hausse de l’azote uréique sanguin, de la créatinine et du potassium. Hausse de ces paramètres observée chez des animaux n’ayant pas reçu d’apport de sel après 1, 6 et 13 doses.

Études tératologiques

Espèce Nombre

d’animaux

par groupe

Dose mg/kg/jour Voie Durée du

traitement

Résultats

Souris 25 100, 300, 1000,

1000 avec solution

salée

orale Jour 6 au

jour 15 de la gestation

Aucun effet tératogène observé. Hausse du taux de résorption chez tous les groupes sans apport de sel (pas d’augmentation de l’azote uréique sérique).

Rat 35 30, 100, 300, 300

avec solution salée

orale Jour 6 au

jour 17 de la gestation

Aucun effet tératogène observé. Effets observés chez la mère : légère baisse du gain pondéral maternel dans tous les groupes sans apport de sel ; hausse de l’activité à champ ouvert (mesure de l’activité spontanée) à la semaine 5 chez les femelles F1 post-partum à 300 mg avec ou sans apport de sel, mais seulement à 300 mg avec apport de sel chez les femelles à la semaine 6. Lorsque le test à champ ouvert a été répété chez les mâles et les femelles recevant 300 mg avec et sans apport de sel à la semaine 11, aucun effet n’a été noté.

Lapin

(Nouvelle-

Zélande)

18 0,1 ; 0,3 ; 1,0 tous

les groupes avec

solution salée

orale Jour 6 au

jour 18 de la gestation

Aucun effet tératogène observé. À toutes les doses, hausse de l’incidence d’ossification incomplète (sternèbres, métacarpiens, phalanges des pattes de devant, os pelviens, astragale et/ou calcanéum) considérée comme un effet fœtotoxique. À 1 mg, une lapine a présenté une forte incidence de résorptions.

Lapin

(Nouvelle-

Zélande)

18 0,031 ; 0,125 ; 0,5 orale Jour 6 au

jour 18 de la gestation

Aucune fœtotoxicité ni embryotoxicité observée à des doses maternotoxiques. À 0,125 mg et 0,5 mg, on a observé une mortalité maternelle, une diminution du gain pondéral maternel et de la consommation de nourriture, de même qu’une augmentation de l’azote uréique sanguin, de la créatinine et du potassium. De plus, des doses de 0,5 mg ont entraîné des diminutions du sodium et du chlorure sériques et une distension diffuse des tubes contournés distaux ainsi qu’une dégénérescence tubulaire rénale.

Études de fécondité, de gestation tardive et de lactation, avec évaluation postnatale

Espèce Nombre

d’animaux

par groupe

Voie Dose

mg/kg/jour

Durée du traitement

Résultats

Rat 24 F + 24 M orale 30, 100, 300,

300 avec solution

salée

Mâles,

78 jours avant l’accouplement et femelles, 15 jours avant l’accouplement

jusqu’au sacrifice au jour 20 de la gestation.

Baisse du gain pondéral chez les mâles sans apport de sel à toutes les doses, et chez les femelles sans apport de sel pendant la gestation. Aucun effet sur la fécondité et aucun signe tératogène observé. Hausse du taux de mortalité des ratons F1 (3 à 8 % vs témoins 1 %) aux jours 1 à 7 post-partum dans les groupes à 100 et 300 mg (avec et sans solution salée). Baisse de la masse corporelle des ratons F1 (3 à 7 % de moins que témoins) au jour 0 post-partum chez tous les groupes sans apport de sel.

Rat 20 F orale 30, 100, 300,

300 avec solution

salée

Du jour 15 de la gestation jusqu’au jour 21 post-

partum.

Hausse du taux de mortalité des ratons (8 à 10 % vs témoins 0 %) aux jours 2 à 7 post-partum. Baisse de la masse corporelle des ratons (8 % de moins que témoins) au jour 21 post-partum chez les groupes à 100 et 300 mg sans apport de sel. Pas d’effet sur le groupe avec apport de sel. Aucun effet sur la croissance des ratons.

Études de génotoxicité

Étude Système d’épreuve Dose Résultats

Mutagenèse Mutagène microbien

avec et sans activation

métabolique

Salmonella typhimurium

TA1535, TA1537, TA98,

TA100

≤ 2000 µg/plaque Potentiel mutagène : négatif

Escherichia coli

WP2, WP2 uvrA

≤ 10 mg/plaque

Mutagenèse cellulaire V-79 de mammifère in

vitro avec et sans

activation métabolique

Cellules pulmonaires du

hamster chinois

≤ 10 mM (4,42 mg/mL) Potentiel mutagène : négatif

Altération de l’ADN Étude alcaline in vitro Hépatocyte de rat ≤ 30 mM (13,25 mg/mL) Induction de bris de l’ADN simple brin : négatif Évaluation

chromosomique

Épreuve d’aberration

chromosomique in

vitro avec et sans

activation métabolique

Ovaire de hamster chinois ≤ 30 mM (13,25 mg/mL) Induction d’aberration chromosomique : négatif

Épreuve d’aberration

chromosomique in

vivo

Cellules de moelle osseuse

de souris mâles

≤ 5000 mg/kg Augmentation des aberrations chromosomiques :

négatif

Études de cancérogénicité

Espèce Durée Nombre

d’animaux par

groupe

Voie Dose

mg/kg/jour

Résultats

Souris

Cri:CD-

1 (ICR)

BR

92 semaines 50 F + 50 M orale 15, 45, 135 Pas de preuve d’effet cancérigène. Baisse du gain pondéral (7 à 15 %) des femelles à

135 mg. On a aussi observé une incidence et une gravité plus importantes de néphrite chronique chez les femelles et les mâles prenant 45 et 135 mg.

Rat

Cri:CD

(SD)

BR

105 semaines 50 F + 50 M orale 10, 30, 90 Pas de preuve d’effet cancérigène. Baisse du gain pondéral (5 à 14 %) des mâles traités pendant les 67 premières semaines de l’étude. Sacculations focales des vaisseaux rétiniens plus fréquentes chez les rats prenant 30 ou 90 mg que chez les témoins à la semaine 100 du traitement médicamenteux. Hausse de la fréquence d’hypertrophie tubulaire rénale chez les mâles traités observée à la fin de l’étude (1 mg est la dose considérée sans effet par rapport à cette manifestation chez les mâles, selon une étude additionnelle de 105 semaines à 1, 3 et 10 mg/kg/jour). Hausse de la fréquence de néphrite chronique chez les femelles traitées (10 mg est la dose considérée sans effet, selon une étude additionnelle de 105 semaines à 1, 3 et 10 mg/kg/jour).

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    Monographie de ZESTRIL (comprimés de lisinopril, USP) par AstraZeneca Canada inc.

    Numéro de contrôle de la présentation : 187922. Date de révision : 24 février 2016.