Monographie de produit - Norepinephrine Bitartrate Injection USP
MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE
La norépinéphrine agit comme vasoconstricteur périphérique puissant (action alpha-adrénergique) et comme stimulant inotrope efficace du cœur et dilatateur des artères coronaires (action bêta-adrénergique). Ces deux actions résultent en une élévation de la tension artérielle générale et du débit sanguin de l'artère coronaire. Le débit cardiaque variera par réflexe en réponse à l'hypertension générale, mais il est ordinairement augmenté chez l'être humain hypotendu quand la tension artérielle est élevée au degré optimum. Dans l'infarctus du myocarde accompagné d'hypotension, la norépinéphrine augmente ordinairement la tension artérielle aortique, le débit sanguin de l'artère coronaire et l'oxygénation du myocarde, aidant ainsi à limiter la zone d'ischémie et d'infarctus du myocarde. Le retour veineux est augmenté et le coeur tend à reprendre une fréquence et un rythme plus normaux que dans l'état hypotensif.
Dans le cas d'hypotension persistant après la correction des insuffisances du volume sanguin, la norépinéphrine aide à élever la tension artérielle à un degré optimal et à établir une circulation plus adéquate.
Dans le cas d'infarctus du myocarde, la norépinéphrine a augmenté grandement le taux de survie des patients. La norépinéphrine corrige non seulement le choc généralisé (par l'action cardiotonique et vasoconstrictrice périphérique), mais aussi dilate de façon marquée les artères coronaires, augmentant ainsi le débit sanguin coronaire, réduisant la zone d'ischémie et favorisant l'oxygénation myocardique. Il y a augmentation du retour veineux et le cœur tend à reprendre une fréquence et un rythme plus normaux.
Sur les artères coronaires, la norépinéphrine produit environ 2 fois et demie le degré de vasodilatation causé par l'épinéphrine et, par conséquent, elle exerce un effet plus grand dans l'augmentation du débit coronaire. Elle ne produit qu'un effet léger sur le métabolisme du sucre, son action hyperglycémique étant beaucoup moins prononcée que celle de l'épinéphrine et elle n'est pas contre-indiquée chez les diabétiques.
Note: Avec l'administration de la norépinéphrine, la bradycardie peut parfois se produire, probablement comme résultat direct de la hausse de la tension artérielle à la normale.
INDICATIONS ET UTILISATION CLINIQUE
Le rétablissement et le maintien de la pression artérielle dans les états d'hypotension aiguë ou de choc, tels chirurgie, trauma, infarctus du myocarde, phéochromocytome, sympathectomie, anesthésie rachidienne, septicémie, réaction médicamenteuse, poliomyélite, réactions à une transfusion sanguine et hémorragie. À cause de l'action vasoconstrictrice périphérique sélective de norépinéphrine, le sang stagnant dans les capillaires dilatés est entraîné dans la circulation centrale maintenant ainsi les fonctions vitales (p. ex. cerveau, cœur, reins, etc.). S'avère également utile comme traitement d'appoint en cas d'arrêt cardiaque et d'hypotension profonde.
CONTRE-INDICATIONS
L'usage est contre-indiqué chez les patients hypotensifs à cause de déficits du volume sanguin, sauf comme mesure d'urgence pour maintenir la perfusion de l'artère coronaire et cérébrale jusqu'à ce qu'une thérapie de remplacement du volume sanguin puisse être complétée. Si la norépinéphrine est administrée continûment pour maintenir la tension artérielle en l'absence de remplacement du volume de sang, les effets suivants peuvent survenir: vasoconstriction périphérique et viscérale grave, diminution de la perfusion rénale et du débit sanguin général faible malgré la tension artérielle "normale", hypoxie des tissus et acidose lactique.
La norépinéphrine ne doit pas être donnée aux patients présentant une thrombose vasculaire périphérique ou mésentérique (à cause du risque d'augmenter l'ischémie et d'étendre la zone de l'infarctus) à moins que, selon l'opinion du médecin traitant, l'administration de la norépinéphrine soit nécessaire comme procédé pour maintenir la vie.
Les anesthésies au cyclopropane et à l'halothane augmentent l'irritabilité autonome cardiaque et, par conséquent, semblent sensibiliser le myocarde à l'action de l'épinéphrine ou du lévartérénol administré par voie IV Ainsi, l'usage de la norépinéphrine pendant l'anesthésie au cyclopropane et à l'halothane est généralement contre-indiqué à cause du risque de produire une tachycardie ventriculaire ou une fibrillation. Le même type d'arythmies cardiaques peut résulter de l'usage de la norépinéphrine chez les patients présentant une hypoxie profonde ou une hypercarbie.
MISES EN GARDE
La norépinéphrine doit être employée avec une prudence extrême chez les patients qui reçoivent des inhibiteurs de la MAO ou des antidépresseurs de types tripty-line ou imipramine car une hypertension prolongée, grave, peut en résulter.
La norépinéphrine contient du métabisulfite de sodium, sulfite qui peut causer des réactions de type allergique, y compris des symptômes anaphylactiques et des crises d'asthme menaçant la vie du patient, ou moins graves, chez certaines personnes sensibles. On ne sait pas quelle est la prévalence globale de la sensibilité aux sulfites chez la population générale. On rencontre plus souvent de la sensibilité aux sulfites chez les asthmatiques que chez les non-asthmatiques.
PRÉCAUTIONS
Éviter l'hypertension : À cause de la grande activité de la norépinéphrine et de la réponse variable aux hypertensifs, il y a toujours la possibilité qu'une tension artérielle dangereusement élevée se produise avec le surdosage de ce vasopresseur. Il est donc recommandé de mesurer la tension artérielle toutes les 2 minutes à compter du moment où on commence l'administration du médicament, jusqu'à ce que la tension artérielle désirée soit obtenue et toutes les 5 minutes si l'administration doit être continuée. La vitesse de débit de la solution doit être constamment surveillée et le patient ne doit jamais être laissé sans surveillance pendant l'administration de la norépinéphrine. Le mal de tête peut être un symptôme d'hypertension due au surdosage.
Point d'infusion : Quand c'est possible, la norépinéphrine doit être injectée dans une grosse veine, particulièrement une veine antécubitale car, lorsqu'elle est administrée dans cette veine, il semble comporter très peu de risque de nécrose de la peau sus-jacente par vasoconstriction prolongée. Certains auteurs ont indiqué que la veine fémorale est également acceptable comme voie d'administration. Une technique à cathéter retenu en place doit être évitée, si possible, car l'obstruction à la circulation sanguine autour du tubage peut causer une stase et une concentration locale accrue du médicament. Les maladies vasculaires occlusives (p. ex., l'athérosclérose, l'artériosclérose, l'endartérite diabétique, la maladie de Buerger) sont plus sujettes à se produire dans les membres inférieurs que dans les membres supérieurs. Par conséquent, on doit éviter les veines des jambes ou du dos de la main chez les patients âgés ou chez ceux qui souffrent d'affections de ce genre. De la gangrène a été signalée dans un membre inférieur quand la norépinéphrine fut administrée dans une veine de la cheville.
Épanchement : le point d'infusion doit être vérifié fréquemment en vue d'une circulation libre. Il faut prendre soin d'éviter l'extravasation de la norépinéphrine dans les tissus car il pourrait s'ensuivre une nécrose locale causée par l'action vasoconstrictrice du médicament. Le blêmissement le long de la veine infusée, parfois sans épanchement apparent, a été attribué à la constriction des vasa vasorum avec perméabilité accrue de la paroi de la veine, permettant un certain épanchement. Ceci peut aussi progresser, dans de rares cas, jusqu'à la formation d'une escarre superficielle, surtout pendant l'infusion dans les veines des jambes chez les patients âgés ou chez ceux qui sont atteints de maladie vasculaire oblitérante. Par conséquent, s'il se produit un blêmissement, il y a lieu d'envisager le changement du point d'infusion à intervalles afin de permettre la régression des effets de la vasoconstriction locale.
IMPORTANT : Antidote pour ischémie par extravasation: Pour éviter la formation d'escarres et la nécrose dans les régions où l'épanchement s'est produit, la région doit être infiltrée aussitôt que possible avec 10 à 15 mL d'une solution saline renfermant 5 à 10 mg de phentolamine, un agent de blocage adrénergique. À l'aide d'une seringue pourvue d'une fine aiguille hypodermique, la solution est infiltrée généreusement dans toute la région, qui est facile à identifier par son aspect pâle, sa consistance dure et sa froideur. Le blocage sympathique avec la phentolamine produit des changements hypérémiques locaux immédiats et visibles si la région est infiltrée en moins de 12 heures. Par conséquent, la phentolamine doit être administrée aussitôt que possible après avoir constaté l'épanchement.
Le blocage nerveux sympathique a aussi été suggéré.
Grossesse et allaitement: On ne sait pas si la norépinéphrine peut causer du mal au foetus quand on l'administre à une femme enceinte ou si elle peut affecter la capacité de reproduction. Elle ne devrait être donnée à une femme enceinte que si celle-ci en a nettement besoin. On ne sait pas si ce médicament est excrété dans le lait humain. Vu que de nombreux médicaments sont excrétés dans le lait humain, on doit être prudent quand on administre la norépinéphrine à une femme qui allaite.
EFFETS INDÉSIRABLES
Dans tout l'organisme : accident ischémique imputable à une action vasoconstrictrice puissante entraînant une anoxie (hypoxie) au niveau des tissus.
Appareil cardio-vasculaire : bradycardie, probablement un réflexe résultant d'une hausse de la tension artérielle, arythmies.
Système nerveux : anxiété, céphalée passagère.
Appareil respiratoire : difficultés respiratoires.
Peau et annexes : nécrose d'épanchement au point d'injection.
Une administration prolongée de tout vasopresseur puissant peut avoir pour résultat une déplétion du volume plasmatique qui doit être continuellement corrigée au moyen d'une thérapie appropriée de remplacement des liquides et des électrolytes. Si les volumes plasmatiques ne sont pas corrigés, l'hypotension peut survenir de nouveau lorsqu'on interrompt la norépinéphrine, ou la tension artérielle peut être maintenue au risque d'une vasoconstriction périphérique et viscérale grave (p. ex. une diminution de la perfusion rénale) accompagnée d'une diminution du flux sanguin et de la perfusion tissulaire, de l'hypoxie tissulaire ultérieure et de l'acidose lactique ainsi que des accidents ischémiques possibles. On rapporte de rares cas de gangrène des extrémités.
Des doses dépassant les doses normales chez des personnes hypersensibles (p. ex. des patients souffrant d'hyperthyroïdie) provoquent de l'hypertension grave accompagnée de céphalée violente, de la photophobie, des douleurs rétrosternales en coup de poignard, de la pâleur, de la transpiration intense et des vomissements.
DÉCLARATION DES EFFETS INDÉSIRABLES SOUPÇONNÉS
Vous pouvez déclarer les effets indésirables soupçonnés associés à l’utilisation des produits de santé au Programme Canada Vigilance de l’une des 3 façons suivantes : --------------------------------------------------------------------------
- En ligne www.santecanada.gc.ca/medeffet
- Par téléphone, en composant le numéro sans frais 1-866-234-2345;
En remplissant un formulaire de déclaration de Canada Vigilance et en le faisant parvenir
- par télécopieur, au numéro sans frais 1-866-678-6789
par la poste au: Programme Canada Vigilance
Santé Canada
Indice postal 0701E
Ottawa (Ontario) K1A 0K9
Les étiquettes préaffranchies, le formulaire de déclaration de Canada Vigilance ainsi que les lignes directrices concernant la déclaration d’effets indésirables sont disponibles sur le site Web de MedEffetMC Canada à www.santecanada.gc.ca/medeffet.
REMARQUE : Pour obtenir des renseignements relatifs à la gestion des effets secondaires, veuillez communiquer avec votre professionnel de la santé. Le Programme Canada Vigilance ne fournit pas de conseils médicaux.
SURDOSAGE
Un surdosage peut entraîner des céphalées, de l'hypertension grave, de la bradycardie par réflexe, une augmentation importante de la résistance périphérique et une diminution du débit cardiaque. En as de surdosage accidentel, comme en témoigne une hausse de la tension artérielle, arrêter l'administration du médicament jusqu'à ce que l'état du patient se stabilise.
Pour traiter une surdose présumée, communiquez avec le centre antipoison de votre région.
POSOLOGIE ET ADMINISTRATION
Rétablissement de la tension artérielle dans les états aigus d'hypotension : Ajouter 4 mL de la solution à 1000 mL de solution de dextrose à 5 % ou de dextrose dans solution physiologique salée (1 mL de dilution contient 4 mcg de norépinéphrine base). Les liquides contenant du dextrose sont une protection contre la diminution significative de l'efficacité causée par l'oxydation. Il n'est pas recommandé d'administrer dans la solution physiologique salée seule. Injecter par voie IV (de préférence avec un tubage de polyéthylène) avec une poire goutte-à-goutte. Après avoir observé la réponse à une dose initiale de 2 à 3 mL (8 à 12 mcg de la base) par minute, ajuster le débit pour établir et maintenir le degré désiré de pression sanguine, qui est ordinairement de 80 à 100 mm Hg systolique chez les patients antérieurement normotensifs (et même plus basse chez les patients en état de choc hémorragique ou hypovolémique pendant le remplacement du volume sanguin circulatoire). Chez les patients antérieurement hypertensifs, il est recommandé que la tension artérielle ne soit pas élevée de plus que 40 mm Hg au-dessous de la tension systolique préexistante. La dose moyenne d'entretien s'étend de 0,5 à 1 mL (2 à 4 mcg de base) par minute. Il y a une très grande variation dans la dose requise pour atteindre et maintenir une tension artérielle adéquate. Dans tous les cas, la dose de norépinéphrine doit être titrée selon la réponse du patient. Occasionnellement, des doses journalières beaucoup plus fortes ou même énormes (jusqu'à 68 mg de base ou 17 ampoules) peuvent être nécessaires si le patient demeure hypotendu, mais la déplétion du volume de sang occulte doit toujours être soupçonnée et corrigée lorsque présente. La surveillance de la tension veineuse centrale est ordinairement utile pour déceler et traiter cette situation. Si de gros volumes de liquide sont nécessaires, administrer une solution plus diluée que 4 mcg/mL. Réciproquement, quand le volume de liquide devrait être restreint (p. ex. dans le cas d'une insuffisance cardiaque globale), des concentrations plus fortes que 4 mcg/mL peuvent être employées. Continuer la thérapie jusqu'à ce que le patient puisse maintenir une tension normale (de plusieurs heures jusqu'à 6 jours). Réduire progressivement la vitesse de perfusion; éviter le retrait brusque. Si le sang entier ou le plasma est indiqué, l'administration devra être faite séparément (p. ex. par tube en «Y», de flacons séparés).
Traitement d'appoint lors de l'arrêt cardiaque : La norépinéphrine est ordinairement administrée par voie IV durant la réanimation cardiaque pour rétablir et maintenir une tension artérielle adéquate quand une pulsation efficace du cœur et la ventilation ont été établies par d'autres moyens. (On croit aussi que l'action stimulatrice bêta-adrénergique puissante de la norépinéphrine augmente la force et l'efficacité des contractions systoliques quand elles se produisent).
Dose moyenne : Pour maintenir la tension artérielle générale durant le traitement de l'arrêt cardiaque, la norépinéphrine est employée de la même manière qu'à la rubrique Rétablissement de la tension artérielle dans les états aigus d'hypotension.
ENTREPOSAGE ET STABILITÉ
Conserver entre 15 et 30 °C.
Le bouchon en caoutchouc chlorobutyle n'est pas fabriqué avec du latex de caoutchouc naturel.
FORMES POSOLOGIQUES, COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT
Chaque mL contient : norépinéphrine base 1 mg (bitartrate de norépinéphrine 1,88 mg), métabisulfite de sodium 2 mg, chlorure de sodium pour l'isotonicité et eau pour injection. L'acide chlorhydrique et/ou l'hydroxyde de sodium sont utilisés pour ajuster le pH.
Bitartrate de Norépinéphrine injection USP 1 mg base/mL est disponible en fioles de 4 mL à usage unique. Boîtes de 10.