Pro-Triazide : monographie de produit

INDICATIONS

Les médicaments en association à dose fixe ne sont pas indiqués pour le traitement initial. La posologie de chaque agent contenu dans ce médicament doit être ajustée séparément. Si l’association à dose fixe concorde avec la posologie ainsi déterminée, son utilisation pourrait être plus pratique pour la prise en charge du patient. Si un ajustement posologique devenait nécessaire durant le traitement d’entretien, on recommande d’ajuster la posologie de chaque médicament séparément.

PRO-TRIAZIDE (triamtérène et hydrochlorothiazide) est indiqué pour le traitement d’entretien :

• des patients atteints d’œdème associé à une insuffisance cardiaque congestive, de cirrhose et du syndrome néphrotique; mais aussi dans les cas d’œdème provoqué par des stéroïdes et les cas d’œdème idiopathique;
• des patients atteints d’hypertension légère à modérée, qui ont présenté une hypokaliémie alors qu’ils prenaient des diurétiques thiazidiques seuls, et chez les patients dont la déplétion du potassium est considérée comme particulièrement dangereuse (p. ex. les patients sous digitaline). Tout comme la fréquence et/ou la signification clinique de l’hypokaliémie parmi les patients hypertendus traités par des diurétiques thiazidiques en monothérapie, l’emploi d’associations à base d’agents d’épargne du potassium comme traitement systématique de l’hypertension ne fait pas l’unanimité parmi les médecins.

CONTRE-INDICATIONS

PRO-TRIAZIDE ne doit pas être utilisé chez des patients présentant déjà des taux élevés de potassium sérique ou chez les patients qui présentent une hyperkaliémie pendant la pharmacothérapie.

PRO-TRIAZIDE est contre-indiqué chez les patients présentant une anurie, une dysfonction rénale grave ou active, y compris l’oligurie et l’azotémie progressivement croissante.

La dysfonction hépatique grave ou évolutive constitue une contre-indication à la poursuite du traitement par PRO-TRIAZIDE.

PRO-TRIAZIDE est contre-indiqué chez les patients hypersensibles au triamtérène, à l’hydrochlorothiazide ou à d’autres médicaments dérivés du sulfonamide.

MISES EN GARDE

La prise de suppléments de potassium sous forme de médicaments ne doit pas être effectuée de routine conjointement avec PRO-TRIAZIDE, car cela peut provoquer une hyperkaliémie. Même si elles sont rares, les hausses anormales des taux sériques de potassium peuvent occasionner les déséquilibres électrolytiques les plus graves. L’hyperkaliémie a été signalée (fréquence globale inférieure à 8 %) et, dans certains cas, a été associée à des irrégularités cardiaques. L’hyperkaliémie est plus susceptible de se produire chez les patients gravement malades, qui sont atteints d’insuffisance rénale confirmée, ou chez les patients âgés (fréquence d’environ 12 %) ou diabétiques atteints d’insuffisance rénale confirmée ou soupçonnée. Des décès ont été rapportés chez de tels patients. Tous les patients prenant PRO-TRIAZIDE doivent être surveillés de près pour vérifier la survenue d’une hyperkaliémie et d’une acidose par des analyses cliniques de laboratoire et des électrocardiogrammes.

Le traitement associant PRO-TRIAZIDE à d’autres agents d’épargne du potassium peut être dangereux, car il peut causer une rétention du potassium et, dans certains cas, une hyperkaliémie. Un tel traitement d’association ne doit pas être suivi de routine. Si cela est jugé essentiel, le patient doit être sous étroite supervision et ses taux de potassium sérique doivent être mesurés fréquemment.

Les signes ou les symptômes d’alerte d’une hyperkaliémie incluent les paresthésies, la faiblesse musculaire, la fatigue, la paralysie flasque des membres, la bradycardie, le choc et les anomalies à l’ECG.

En cas d’anomalie, l’ECG typique d’une hyperkaliémie est caractérisé essentiellement par des ondes T hautes et pointues, ou des élévations par rapport aux tracés antérieurs. Il peut également se produire un abaissement de l’onde R et une onde S plus profonde, l’élargissement ou la disparition de l’onde P, un élargissement progressif du complexe QRS, un allongement de l’intervalle PR et une dépression ST.

En cas d’hyperkaliémie, il faut arrêter PRO-TRIAZIDE, substituer l’hydrochlorothiazide seul et restreindre l’apport alimentaire de potassium. Lorsque la situation clinique l’indique, l’excès de potassium peut être éliminé par dialyse ou par l’administration de sulfonate de polystyrène de sodium par voie orale ou rectale. La perfusion de glucose et d’insuline a aussi été utilisée pour traiter l’hyperkaliémie.

PRO-TRIAZIDE doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints d’insuffisance hépatique ou d’une maladie hépatique évolutive, car des altérations même mineures de l’équilibre hydro-électrolytique peuvent précipiter un coma hépatique.

Étant donné que le triamtérène a été retrouvé dans les calculs rénaux, il faut prendre ce fait en considération avant d’administrer PRO-TRIAZIDE à des patients ayant des antécédents de calculs rénaux.

Grossesse :

Les diurétiques thiazidiques traversent la barrière placentaire et se retrouvent dans le sang de cordon. Il a été démontré que le triamtérène traversait aussi cette barrière chez les brebis, ce qui pourrait se produire chez l’humain. Le traitement des femmes enceintes ou qui pourraient le devenir exige de soupeser les avantages du traitement par PRO-TRIAZIDE par rapport à ses risques possibles pour le fœtus. Les dangers comprennent la jaunisse fœtale ou néonatale, la thrombocytopénie et d’autres effets indésirables possibles qui sont survenus chez l’adulte.

Administration durant l’allaitement :

Les diurétiques thiazidiques sont excrétés dans le lait maternel; le triamtérène se retrouve dans le lait de vache. Il faut donc arrêter de prendre PRO-TRIAZIDE pendant l’allaitement, ou arrêter d’allaiter.

Utilisation en pédiatrie :

L’innocuité de PRO-TRIAZIDE en pédiatrie n’a pas été établie.

Yeux :

Myopie aiguë et glaucome secondaire à angle fermé

L’hydrochlorothiazide, un sulfonamide, peut causer une réaction idiosyncrasique entraînant une myopie transitoire aiguë et un glaucome aigu à angle fermé. Les symptômes incluent l’apparition soudaine d’une diminution de l’acuité visuelle ou d’une douleur oculaire, et surviennent généralement dans les heures ou les semaines suivant l’instauration du traitement. S’il n’est pas traité, le glaucome aigu à angle fermé peut entraîner une perte de vision permanente.

Le traitement principal consiste à interrompre la prise de l’hydrochlorothiazide dès que possible. On pourrait envisager un traitement médical ou chirurgical rapide si la pression intraoculaire reste non maîtrisée. Les facteurs de risque de glaucome aigu à angle fermé peuvent inclure les antécédents d’allergie aux sulfonamides ou à la pénicilline.

PRÉCAUTIONS

Il faut attentivement vérifier la présence de signes de déséquilibre hydrique ou électrolytique (hyperkaliémie, hyponatrémie, hypokaliémie et alcalose hypochlorémique). Le dosage des électrolytes sériques et urinaires est particulièrement important lorsque le patient vomit excessivement ou qu’il reçoit des liquides par voie parentérale.

En raison des caractéristiques d’épargne potassique du triamtérène, l’hypokaliémie est moins fréquente avec PRO-TRIAZIDE qu’avec des diurétiques thiazidiques seuls. Les effets de la digitaline sur le cœur peuvent être exacerbés chez les patients atteints d’hypokaliémie; les signes d’intoxication à la digitaline peuvent être observés à des doses antérieurement tolérées.

Le triamtérène peut causer une diminution des réserves alcalines, ce qui risque de provoquer une acidose métabolique.

Les diurétiques thiazidiques peuvent précipiter un coma hépatique chez les patients atteints d’une maladie grave du foie. La déplétion potassique causée par le diurétique thiazidique peut en être une cause importante. Administrer PRO-TRIAZIDE avec prudence, et toujours vérifier les signes précoces d’un coma imminent comme la confusion, la somnolence et les tremblements : si la confusion mentale s’accentue, arrêter le traitement par PRO-TRIAZIDE pendant quelques jours. Il faut porter attention à d’autres facteurs pouvant précipiter un coma hépatique comme la présence de sang dans le tractus gastro-intestinal ou une déplétion potassique préexistente.

Tout déficit en chlorure est généralement léger, et ne nécessite généralement pas de traitement spécifique. Tout déficit en chlorure peut être corrigé par l’emploi de chlorure d’ammonium (sauf chez les patients atteints d’une maladie hépatique), et être en grande partie prévenu par un apport quasi normal en sel.

L’hyponatrémie par dilution peut apparaître chez les patients faisant de l’œdème par temps chaud. Le traitement adéquat consiste à restreindre l’apport hydrique plutôt qu’à administrer du sel, sauf dans de rares cas où l’hyponatrémie menace le pronostic vital. En cas de déplétion sodique, l’administration d’un agent de remplacement adéquat constitue le traitement de choix.

On a rapporté des augmentations du taux d’azote uréique et (ou) de créatinine. Cette augmentation semble être secondaire à une réduction réversible du taux de filtration glomérulaire ou à une déplétion du volume de liquide intravasculaire (azotémie prérénale). Les taux se normalisent habituellement à l’arrêt du traitement par PRO-TRIAZIDE. Il est important de surveiller de près les taux d’AUS ou de créatinine sérique lorsqu’on administre PRO-TRIAZIDE. Si l’azotémie augmente, arrêter le traitement par PRO-TRIAZIDE (voir Contre-indications).

Les diurétiques thiazidiques diminuent l’excrétion du calcium. On rapporte quelques cas d’altérations pathologiques des glandes parathyroïdes chez quelques patients en hypercalcémie et en hypophosphatémie sous traitement prolongé par des diurétiques thiazidiques. Les complications courantes de l’hyperparathyroïdie comme la lithiase rénale, la résorption osseuse et l’ulcère gastro-duodénal n’ont pas été observées. Il faut interrompre l’administration des diurétiques thiazidiques avant d’effectuer des tests de la fonction parathyroïdienne.

Chez certains patients, le traitement par des diurétiques thiazidiques peut précipiter une hyperuricémie ou la goutte.

Les diurétiques thiazidiques peuvent causer une hyperglycémie et une glycosurie, et peuvent altérer les besoins en insuline des sujets diabétiques.

Les patients doivent régulièrement être sous observation pour vérifier la présence possible de dyscrasies sanguines, de lésions hépatiques ou d’autres réactions idiosyncrasiques. Certains rapports ont fait état de dyscrasies sanguines chez les patients traités par le triamtérène. La leucopénie, la thrombocytopénie, l’agranulocytose et l’anémie aplasique ont été rapportées avec les diurétiques thiazidiques. Les patients atteints de cirrhose et de splénomégalie peuvent obtenir des variations importantes des bilans sanguins, y compris des taux de thrombocytes et de leucocytes, lesquelles ne sont pas dues à la pharmacothérapie. Étant donné que le triamtérène contenu dans PRO-TRIAZIDE est un faible antagoniste de l’acide folique, il peut favoriser l’apparition d’une mégaloblastose dans les cas où les réserves en acide folique sont supprimées. Des analyses de sang périodiques sont recommandées chez ces patients.

Des réactions d’hypersensibilité aux diurétiques thiazidiques peuvent survenir, avec ou sans antécédent d’allergies ou d’asthme.

Les diurétiques thiazidiques peuvent réduire les taux sériques d’iode protéique sanguin, sans causer de signes d’une perturbation thyroïdienne.

On a rapporté la possibilité d’une exacerbation ou d’une activation du lupus érythémateux disséminé.

Les effets antihypertensifs de PRO-TRIAZIDE peuvent être exacerbés chez les patients qui ont subi une sympathectomie.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Interactions avec des médicaments :

Légende : C = étude de cas; ECR = étude de cohorte rétrospective; EC = essai clinique; T = théorique

EFFETS INDÉSIRABLES

Les effets indésirables suivants ont été associés à l’emploi des diurétiques thiazidiques et (ou) au triamtérène :

Gastro-intestinal : sécheresse buccale, anorexie, irritation gastrique, nausée, vomissements, crampes, diarrhée, constipation, jaunisse (cholestatique intrahépatique), pancréatite, sialadénite.

Remarque : Les symptômes comme les nausées et vomissements peuvent aussi indiquer un déséquilibre électrolytique (voir Précautions).

Système nerveux central : étourdissements, vertiges, paresthésie, céphalée, xanthopsie.

Dermatologique – hypersensibilité : purpura, photosensibilité, éruption cutanée, urticaire, angéite nécrosante (vascularite, vascularite cutanée), fièvre, souffrance respiratoire incluant pneumopathie inflammatoire et réactions anaphylactiques.

Hématologique : leucopénie, thrombocytopénie, agranulocytose, anémie aplasique.

Cardiovasculaire : hypotension orthostatique.

Rénal : le triamtérène (et son métabolite, le p-hydroxytriamtérène) a été retrouvé dans les calculs rénaux en association avec les composantes habituelles. De rares cas de néphrite interstitielle ont été rapportés.

Déséquilibre électrolytique : (voir Mises en garde et Précautions).

Divers : hyperglycémie, glycosurie, hyperuricémie, spasme musculaire, faiblesse, agitation, vision trouble transitoire.

Les nouveau-nés dont la mère a reçu des diurétiques thiazidiques pendant la grossesse ont, dans de rares cas, présenté une thrombocytopénie ou une pancréatite.

SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE

Le déséquilibre électrolytique est une préoccupation majeure (voir la section sur les mises en garde). Les symptômes rapportés incluent : polyurie, nausées, vomissements, faiblesse, lassitude, fièvre, visage rouge et réflexes tendineux hyperactifs. En cas d’hypotension, elle peut être traitée par des vasopresseurs comme le lévartérénol pour maintenir la tension artérielle. Évaluer attentivement le profil électrolytique et l’équilibre hydrique. Provoquer l’évacuation immédiate du contenu de l’estomac par émèse ou lavage gastrique. Il n’existe pas d’antidote précis.

POSOLOGIE ET ADMINISTRATION

La posologie doit être déterminée chez chaque patient en ajustant la dose de chacun des médicaments séparément. Lorsque l’association à dose fixe contenue dans PRO-TRIAZIDE correspond à la posologie déterminée, PRO-TRIAZIDE peut être utilisé pour le traitement d’entretien. Si un ajustement posologique devenait nécessaire durant le traitement d’entretien, on recommande d’ajuster la posologie de chaque médicament séparément.

PRO-TRIAZIDE doit être pris après un repas adéquat.

Posologie chez l’adulte :

Œdème : la posologie habituelle est de un comprimé deux fois par jour, après les repas. Lorsque le poids sec est atteint, un comprimé une fois par jour suffit généralement. Chez certains patients, un comprimé tous les deux jours peut être indiqué.

Hypertension : la posologie habituelle est de un comprimé deux fois par jour, après les repas. On peut augmenter ou diminuer la posologie, selon les besoins du patient. Si deux comprimés par jour ou plus sont requis, ils doivent être pris en doses fractionnées. La dose quotidienne maximale ne doit pas dépasser quatre comprimés (200 mg de triamtérène et 100 mg d’hydrochlorothiazide) et, à cette posologie, la fréquence des effets indésirables peut augmenter.

FORMES POSOLOGIQUES, COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT

Chaque comprimé PRO-TRIAZIDE rond, plat, portant une seule rainure, de couleur jaune, contient 50 mg de triamtérène et 25 mg d’hydrochlorothiazide.

En plus des ingrédients actifs, le triamtérène et l’hydrochlorothiazide, chaque comprimé contient aussi les ingrédients non médicinaux suivants : dioxyde de silice colloïdal, croscarmellose sodique, lactose monohydraté, stéarate de magnésium et laque d’aluminium jaune soleil à 40 %.

Flacons de 100, 1 000 et 5 000 comprimés.

CHIMIE

Hydrochlorothiazide

Formule moléculaire : C₇H₈ClN₃O₄S₂

Poids moléculaire : 297,72 g/mol

Nom chimique : 1,1-dioxyde de 6-chloro-3,4-dihydro-2H-1,2,4-benzothiadiazine-7-sulfonamide

Description : un composé cristallin de couleur blanche ou blanchâtre, ayant un goût légèrement amer, qui est presque insoluble dans l’eau.

Triamtérène

Formule moléculaire : C₁₂H₁₁N₇

Poids moléculaire : 253,3 g/mol

Nom chimique : 6-phénylpteridine-2,4-7- triamine ou trimatérène

Description : un composé cristallin jaune inodore, sans goût initialement et avec un léger arrière-goût amer; pratiquement insoluble dans l’eau ou le chloroforme; instable à la lumière.

PHARMACOLOGIE

L’hydrochlorothiazide est un diurétique et un antihypertenseur. Il inhibe la réabsorption du sodium et du chlorure, dans le tube rénal distal et entraîne une perte simultanée, généralement minime, du bicarbonate. L’hydrochlorothiazide diminue l’excrétion rénale du calcium, vraisemblablement en agissant directement sur le transport rénal. L’excrétion du magnésium augmente par son effet.

L’absorption de l’hydrochlorothiazide à partir du tractus gastro-intestinal est relativement rapide puisqu’un effet diurétique mesurable apparaît dans l’heure qui suit et atteint un pic en quatre heures environ. Son action persiste pendant approximativement 6 à 12 heures. L’hydrochlorothiazide est rapidement éliminé par voie rénale.

Le triamtérène n’exerce pas d’action pharmacologique significative mis à part sur les reins.

Il inhibe la réabsorption des ions sodium au profit des ions potassium et d’hydrogène dans le tubule rénal distal par un effet direct, et non par un antagonisme concurrentiel avec l’aldostérone. Le degré de natriurie et de diurèse produit par le triamtérène en monothérapie est limité; cet agent exerce un effet diurétique additif lorsqu’il est pris avec un diurétique thiazidique.

Le triamtérène est rapidement absorbé du tractus gastro-intestinal, mais dans une mesure variable (30 à 70 % de la dose orale). Il est excrété dans l’urine; le pic de l’excrétion rénale est atteint une à deux heures après sa prise par voie orale. Suivant la prise d’une seule dose, l’effet diurétique apparaît dans les 2-4 heures qui suivent, et s’estompe dans les 7-9 heures suivant l’administration.

Le pic des concentrations plasmatiques de triamtérène est atteint 2 à 4 heures après la prise d’une dose orale, et la demi-vie plasmatique du médicament est comprise entre 1,5 et 2 heures. Approximativement 50 % du triamtérène se lie aux protéines plasmatiques chez l’humain. Le triamtérène et ses métabolites sont excrétés par filtration rénale et par sécrétion tubulaire. Le pic de l’excrétion rénale du triamtérène survient une à deux heures après son administration. Environ 20 % d’une dose orale apparaît sous forme inchangée dans l’urine, 70 % sous forme d’ester sulfate d’hydroxytriamtérène, et 10 % sous forme d’hydroxytriamtérène libre et de glucuronide de triamtérène. L’hydroxytriamtérène exerce une activité diurétique.

TOXICOLOGIE

Hydrochlorothiazide :

Chez le rat, les DL50 orales étaient supérieures à 2 750 mg/kg.

Triamtérène :

Les DL50 orales du triamtérène étaient :

Souris : 490 mg/kg (IC à 95 % : 398 à 603 mg/kg)

Rat : 1 600 mg/kg (IC à 95 % : 1 409 à 1 817 mg/kg)

Association : triamtérène et hydrochlorothiazide

Des groupes de 4 à 6 chiens ont reçu par voie orale une association 1:1 de triamtérène et d’hydrochlorothiazide à des doses de 0, 2, 4 et 15 mg/kg/jour pour chaque composante, pendant 15 semaines. On a observé des augmentations du taux de phosphatase alcaline sérique dont la signification était limite, et de nettes augmentations du taux de SGPT dans le groupe de la dose élevée à 10 semaines, et une normalisation de ces taux à 15 semaines.

Des groupes de rats ont reçu par voie orale du triamtérène-hydrochlorothiazide (1:1) à raison de doses croissantes jusqu’à un maximum de 500 mg/kg/jour (chaque ingrédient) pendant 27 jours. Les rats mâles et femelles qui ont survécu (5 sur 10) après avoir reçu la dose maximale présentaient une hypertrophie des reins et une néphropathie caractéristique allant de légère à grave.

Les chiens qui ont reçu 50 mg/kg/jour (chaque ingrédient) de triamtérène-hydrochlorothiazide (1:1) pendant six jours ont présenté une anorexie, une diarrhée sanguinolente mélangée à du mucus et des substances jaunes granuleuses dans les selles. Lorsque la dose a été augmentée à 200 mg/kg/jour (chaque ingrédient), trois chiens sur six ont présenté des taux élevés de SGPT, et quatre chiens sur six avaient des taux légèrement élevés de phosphatase alcaline sérique le jour 12 et, le jour 25, ils ont présenté une dyspnée, des convulsions légères, une prostration et un décès. La néphropathie toxique liée au médicament a été clairement démontrée.

Étude sur la reproduction :

On a effectué une étude sur la reproduction chez 3 groupes de 40 rats mâles et femelles qui ont reçu une association 2:1 de triamtérène et d’hydrochlorothiazide mélangée à la nourriture pendant 60 jours avant l’accouplement, pendant les périodes de deux portées. Un groupe était un témoin, le deuxième a reçu 9 mg/kg/jour de l’association; le troisième groupe a commencé par 30 mg/kg/jour mais, à cause de la perte pondérale, cette dose a été diminuée à 15 mg/kg/jour le jour 5, puis à 12 mg/kg/jour le jour 52; cette dose a été maintenue pendant toute l’étude. La mortalité parmi les rats parents était limitée à une femelle qui a reçu la dose faible, et qui est morte de dystocie. Pendant la première période d’accouplement, l’indice des naissances vivantes et l’indice de viabilité étaient similaires dans les trois groupes. La taille des portées, le poids à la naissance et le poids moyen de la progéniture à l’âge de trois semaines n’étaient pas significativement différents. Des résultats similaires ont été obtenus pendant la deuxième période d’accouplement, mais trois anomalies congénitales (hydropisie) ont été notées, une dans chacun des trois groupes.

Étude sur la tératologie :

Maass et ses collaborateurs ont administré le triamtérène à des doses allant de 11,1 à 32,0 mg/kg/jour à 4 groupes de 15 rates, du 8^e jour au 10^e jour de gestation, afin d’évaluer son effet sur le gain pondéral maternel, la taille des portées et l’indice des naissances vivantes. Les effets indésirables sur le tissu fœtal n’ont pas pu être démontrés, ni même les anomalies physiques observées chez la progéniture.

RÉFÉRENCES

1. 1. Aronoff, A. and Barkum, H.: Hyperuricemia and acute gouty arthritis precipitated by thiazide derivatives. An Med Assoc J 198:127, 1966.
2. 2. Baba, W.I., Tudhope, G.R., and Wilson, G.M.: Site and mechanism of action of the diuretic, triamterene. Clin Sci 27:181-193, 1964.
3. 3. Beermann, B. and Groschinsky-Grind, M.: Pharmacokinetics of hydrochlorothiazide in man. Eur J Clin Pharmacol 12:297-303, 1977.
4. 4. Beermann, B. and Groschinsky-Grind, M.: Antihypertensive effect of various doses of hydrochlorothiazide, and its relation to the plasma level of the drug. Eur J Clin Pharmacol 13:195-201, 1978.
5. 5. Bender, A.D., Carter, C.L., and Hansen, K.B.: Use of a diuretic combination of triamterene and hydrochlorothiazide in elderly patients. J Am Geriatrics Soc 15:166-173, 1967.
6. 6. Gundert-Remy, U., von Kenne, D., Weber, E., Geissler, H.E., Grevian, B., and Mutschler, E.: Plasma and urinary levels of triamterene and certain metabolites after oral administration to man. Eur J Clin Pharmacol 16:39-44, 1979.
7. 7. Hansen, K.B. and Bender, A.D.: Changes in serum potassium levels occurring in patients treated with triamterene and a triamterene hydrochlorothiazide combination. Clin Pharmacol Ther ~:392-399, 1967.
8. 8. Maass,· A.R., Wiebelhaus, V.D., . Sosnowski, G., Jenkins, B., and Gessner, G.: Effect of Triamterene on Folic Reductase Activity and Reproduction in the Rat. Toxicol Appl Pharmacol 10:413-423, 1967.
9. 9. Magil, A. B., BaIlon, H. S., Cameron, E. C., and Rae, A.: Acute interstitial nephritis associated with thiazide diuretics. Am J Med ~:939-943, 1980.
10. 10. Martindale; The Extra Pharmacoepoeia; 27th edition, Pharmaceutical Press (pub.) pp. 559-560, 569-570, 1977.
11. 11. Mehta, B.R. and Robinson, B.H.B.: Lithium toxicity induced by triamterene hydrochlorothiazide. Postgrad Med J 56:783-784, 1980.
12. 12. Physicians Desk Reference, 35th Edition, Medical Economics Co., Oradell, N.J., 1981.
13. 13. Pruitt, A.W., Winkel, J.S., and Dayton, P.G.: Variations in the fate of triamterene. Clin Pharmacol Ther 21:610-619, 1977.
14. 14. Summary Basis of Approval for Dyazide, Dept. of Health and Human Services, Food and Drug Administration, Rockville, Md. File 80-13867.
15. 15. Tannenbaum, P.J. and Crosley, A.P. Jr.: A comparison of the effects of hydrochlorothiazide and hydrochlorothiazide in combination with triamterene on electrolyte balance. Clin Pharmacol Ther 2:777-782, 1966.
16. 16. The Pharmacological Basis of Therapeutics, 6th ed., A. Goodman Gilman, L.S. Goodman and A. Gilman, ed., Collier MacMillan, Toronto, 1980.