Robaxisal C 1/2 : monographie de produit

RENSEIGNEMENTS SOMMAIRES SUR LE PRODUIT

INDICATIONS ET UTILISATION CLINIQUE

Adultes

Robaxisal C ½ (méthocarbamol, phosphate de codéine et AAS) est indiqué pour le soulagement de la douleur modérée attribuable ou associée aux spasmes des muscles squelettiques et aux atteintes musculosquelettiques : torticolis aigu, foulures et entorses aiguës, lombalgie aiguë, ténosynovite aiguë, entorse de la cheville, fractures, traumatisme, bursite aiguë, myosite aiguë, traumatisme cranio-cervical (coup du lapin).

Robaxisal C ½ n’est pas indiqué comme traitement analgésique au besoin (prn).

Personnes âgées (> 65 ans)

En général, on doit déterminer la dose d’un patient âgé avec prudence et commencer habituellement au bas de l’éventail des doses, vu la fréquence accrue d’un dysfonctionnement hépatique, rénal ou cardiaque, d’une maladie concomitante ou d’un autre traitement médicamenteux (voir MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE, Populations particulières et états pathologiques, Personnes âgées).

Enfants (< 12 ans)

Quel que soit le contexte clinique, la codéine (y compris Robaxisal C ½) ne doit pas être administrée à des enfants de moins de 12 ans en raison du risque de toxicité des opioïdes qui découle de la variabilité et de l’imprévisibilité de la biotransformation de la codéine en morphine (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Populations particulières, Enfants et POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).

L’efficacité et l’innocuité de Robaxisal C ½ n’ont pas été évaluées chez l’enfant. Par conséquent, l’emploi de Robaxisal C ½ n’est pas recommandé chez les patients de plus de 12 ans et de moins de 18 ans.

CONTRE-INDICATIONS

• Les patients qui présentent une hypersensibilité à l’un des ingrédients actifs – le méthocarbamol, l’AAS et la codéine –, aux autres analgésiques opioïdes ou à tout autre ingrédient du produit. Pour obtenir une liste complète, veuillez consulter la section FORMES POSOLOGIQUES, COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT.
• Les patients chez qui une occlusion gastro-intestinale (p. ex., occlusion ou sténose intestinale) ou une maladie qui entrave le transit intestinal (p. ex., tout type d’iléus) a été établie ou est soupçonnée.
• Les patients chez qui un abdomen aigu est soupçonné (p. ex., appendicite ou pancréatite aiguës).
• Les patients qui éprouvent une douleur légère pouvant être prise en charge par d’autres analgésiques.
• Les patients atteints d’asthme aigu ou sévère, d’une maladie obstructive chronique des voies respiratoires ou présentant un état de mal asthmatique.
• Les patients qui présentent une dépression respiratoire aiguë, un taux élevé de gaz carbonique dans le sang ou un cœur pulmonaire.
• Les patients atteints d’alcoolisme aigu, de delirium tremens ou de troubles convulsifs.
• Les patients qui souffrent d’une dépression sévère du système nerveux central (SNC), d’une augmentation de la pression céphalorachidienne ou intracrânienne ou d’un traumatisme crânien.
• Les métaboliseurs ultrarapides des substrats de la CYP2D6, qui transforment la codéine en son métabolite actif plus rapidement et de façon plus complète que d’autres personnes (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Risque de décès chez les métaboliseurs ultrarapides de la codéine, et SURDOSAGE).
• Les patients qui prennent (ou ont pris il y a 14 jours ou moins) un inhibiteur de la monoamine-oxydase (IMAO).

• Les femmes enceintes ou qui allaitent, ou pendant le travail et l’accouchement (voir MISES

  EN GARDE ET PRÉCAUTIONS IMPORTANTES et MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Populations particulières, Femmes enceintes).

• Les patients pédiatriques (< 18 ans) qui ont subi une amygdalectomie et/ou une adénoïdectomie en raison d’un syndrome d’apnée obstructive du sommeil.

• Les patients qui présentent une diathèse hémorragique (p. ex., hémophilie,

  hypoprothrombinémie, maladie de von Willebrand, thrombopénie, thrombasthénie et autres dysfonctionnements plaquettaires héréditaires mal définis, carence sévère en vitamine K et atteinte hépatique sévère).

• Les patients qui ont des antécédents de bronchospasme, d’urticaire généralisée, d’œdème angioneurotique, de rhinite sévère, d’œdème laryngé ou d’état de choc déclenchés par l’AAS ou un autre anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS). Certains patients qui sont sensibles à l’AAS peuvent présenter une sensibilité croisée à d’autres AINS et à la tartrazine (un colorant). Le risque de sensibilité à l’AAS s’accroît en présence de polypes nasaux associés à l’asthme.
• Les patients ayant un ulcère gastro-duodénal évolutif ou d’autres lésions gastro-intestinales graves.
• Les enfants, les adolescents et les jeunes adultes ayant contracté la grippe ou la varicelle, à moins d’avis contraire d’un médecin.

MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS

MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS IMPORTANTES

Limites de l’utilisation

Compte tenu du risque de dépendance et d’emploi abusif ou détourné associé au traitement par les opioïdes, et ce, même aux doses recommandées, et vu le risque de surdosage et de décès associé aux préparations d’opioïdes à libération immédiate, l’utilisation de Robaxisal C ½ (comprimés de méthocarbamol, de phosphate de codéine et d’AAS) doit être réservée aux patients chez qui les autres options de traitement (p. ex., les analgésiques non opioïdes) sont inefficaces, non tolérées ou seraient inadéquates pour soulager la douleur (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).

Dépendance et emploi abusif ou détourné

L’administration de Robaxisal C ½ entraîne un risque de dépendance aux opioïdes ou encore d’emploi abusif ou détourné qui peuvent mener à un surdosage ou à la mort. Ce risque doit être évalué chez chaque patient avant la prescription de Robaxisal C ½. Tous les patients chez qui ce médicament est employé doivent également faire l’objet d’une surveillance régulière afin de déceler la survenue de ces comportements (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS). Robaxisal C ½ doit être entreposé en lieu sûr de façon à prévenir le vol ou l’emploi détourné.

Dépression respiratoire potentiellement mortelle :

SURDOSAGE

Une dépression respiratoire grave, potentiellement mortelle ou mortelle, y compris une apnée centrale du sommeil et une hypoxémie au cours du sommeil, peut survenir durant l’utilisation de Robaxisal C ½. Les bébés exposés in utero ou par le lait maternel sont à risque de dépression respiratoire potentiellement mortelle pendant l’accouchement ou l’allaitement. Il faut donc surveiller l’apparition d’une dépression respiratoire, particulièrement au moment de la mise en route de l’analgésie par Robaxisal C ½ ou à la suite d’une augmentation de la dose.

Les comprimés Robaxisal C ½, lesquels contiennent de la codéine, doivent être avalés entiers. Si les comprimés sont coupés, cassés, écrasés, mâchés ou dissous, Robaxisal C ½ peut avoir des effets indésirables graves, dont la mort (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS). En outre, indiquez aux patients les risques associés à l’utilisation d’opioïdes, notamment des surdoses mortelles.

Exposition accidentelle

L’ingestion accidentelle de Robaxisal C ½, même d’une seule dose, peut causer une surdose mortelle de phosphate de codéine, particulièrement chez les enfants (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, Traitement pour obtenir des directives afin de mettre le produit au rebut de façon appropriée).

Risque durant la grossesse

L’utilisation de Robaxisal C ½ est contre-indiquée durant la grossesse. L’utilisation d’AINS à partir de la 20^e semaine de grossesse environ peut causer un

Généralités

Les patients auxquels les comprimés Robaxisal C ½ ont été prescrits doivent être avertis de n’en donner à personne d’autre, car une consommation inappropriée peut entraîner des conséquences médicales sévères, dont la mort. Robaxisal C ½ doit être entreposé en lieu sûr de façon à prévenir le vol ou l’emploi détourné.

Robaxisal C ½ ne doit être prescrit que par un professionnel de la santé connaissant bien l’administration continue des opioïdes puissants, la prise en charge des patients recevant des opioïdes puissants pour le soulagement de la douleur ainsi que le dépistage et le traitement de la dépression respiratoire, notamment par les antagonistes des opioïdes.

Il faut aviser les patients de ne pas consommer d’alcool durant un traitement par Robaxisal C ½, car cela peut augmenter le risque d’effets indésirables graves, y compris la mort. dysfonctionnement rénal fœtal entraînant un oligoamnios et un dysfonctionnement rénal ou une insuffisance rénale chez le nouveau-né (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS). Durant le troisième trimestre, il existe un risque de fermeture prématurée du canal artériel ainsi que d’une inertie utérine (prolongation de l’accouchement) (voir aussi MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Risque de décès chez les métaboliseurs ultrarapides de la codéine, Syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes, et Populations particulières, Femmes enceintes).

Syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes

L’emploi prolongé de Robaxisal C ½ durant la grossesse peut provoquer un syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes, qui peut s’avérer mortel (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS).

Interaction avec l’alcool

Il faut éviter de prendre Robaxisal C ½ avec de l’alcool, car des effets additifs dangereux peuvent en résulter et causer des lésions graves ou la mort (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS et INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES).

Risques liés à l’utilisation concomitante de benzodiazépines ou d’autres dépresseurs du SNC

L’utilisation concomitante d’opioïdes et de benzodiazépines ou d’autres dépresseurs du système nerveux central (SNC), dont l’alcool, peut entraîner une sédation profonde, une dépression respiratoire, le coma et le décès (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Neurologique et INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES).

• L’emploi concomitant de Robaxisal C ½ et de benzodiazépines ou d’autres dépresseurs du SNC doit être réservé aux patients chez qui les autres options de traitement sont inadéquates.
• Il faut administrer les plus petites doses possible durant la période la plus courte possible.
• Il faut surveiller les patients pour déceler d’éventuels signes et symptômes de dépression respiratoire et de sédation.

Il se peut qu’une hyperalgésie ne répondant pas aux augmentations de la dose de phosphate de codéine survienne à des doses très élevées. Il peut être nécessaire de réduire la dose de phosphate de codéine ou de passer à un opioïde différent (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Hyperalgésie liée aux opioïdes).

Il faut conseiller aux patients de cesser de prendre des produits à base de codéine et de consulter d’urgence un médecin au moindre signe d’effets toxiques de la codéine, y compris des symptômes tels que la confusion, la respiration superficielle, ou encore une somnolence extrême (potentiellement mortelle).

L’AAS est l’une des causes les plus fréquentes d’empoisonnement accidentel de jeunes enfants et de nourrissons. Les préparations qui contiennent de l’AAS doivent donc être gardées hors de la portée de tous les enfants.

Les salicylés doivent être administrés avec prudence aux patients atteints d’asthme ou d’autres troubles allergiques, sujets aux hémorragies ou présentant une hypoprothrombinémie, ainsi qu’aux patients sujets à la dyspepsie ou ayant une lésion confirmée de la muqueuse gastrique. Ils ne doivent pas être administrés aux personnes hémophiles ou atteintes d’autres troubles hémorragiques ni aux patients qui ne tolèrent pas l’AAS (surtout les patients asthmatiques sensibles à l’AAS). La prudence est de mise en présence d’insuffisance rénale ou hépatique.

Les salicylés peuvent modifier les résultats des épreuves d’exploration de la fonction thyroïdienne.

L’AAS peut déclencher ou aggraver les crises de goutte.

L’administration préopératoire d’AAS peut prolonger le temps de saignement.

Risque de décès chez les métaboliseurs ultrarapides de la codéine

En raison d’un génotype particulier, le CYP2D6*2×2, certaines personnes métabolisent la codéine extrêmement rapidement. Ces personnes transforment la codéine en son métabolite actif, la morphine, plus rapidement et de façon plus complète que les autres. Cette transformation rapide donne lieu à des concentrations sériques de morphine plus élevées que les concentrations escomptées. Les personnes qui métabolisent la codéine extrêmement rapidement peuvent présenter une dépression respiratoire mortelle ou potentiellement mortelle, ou des symptômes de surdosage tels qu’une extrême somnolence, de la confusion et une respiration superficielle, et ce, même aux doses recommandées (voir aussi MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Populations particulières, Femmes qui accouchent et qui allaitent).

La prévalence de ce phénotype particulier de la CYP2D6 est très variable. On a estimé qu’elle était de 0,5 à 1 % chez les Chinois, les Japonais et les Hispaniques, de 1 à 10 % chez les Caucasiens, de 3 % chez les Afro-Américains, et de 16 à 28 % chez les Nord-Africains, les Éthiopiens et les Arabes. On ne dispose d’aucune donnée concernant les autres groupes ethniques. Lorsqu’un médecin prescrit un produit qui renferme de la codéine, il doit prescrire la dose efficace la plus faible pendant la période la plus courte possible en plus de renseigner les patients sur les risques et les signes d’un surdosage de morphine (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, Considérations posologiques).

Emploi abusif ou détourné

Le recours à Robaxisal C ½, comme à tout autre opioïde, entraîne un risque d’emploi abusif ou détourné qui peut mener à une surdose ou à la mort. Par conséquent, il faut faire preuve de prudence quant à la prescription et à la manipulation de Robaxisal C ½.

Il est recommandé d’évaluer le risque clinique d’emploi abusif ou de dépendance des patients chez qui on envisage l’administration d’opioïdes avant la prescription de ceux-ci. Il faut également surveiller régulièrement tous les patients prenant des opioïdes afin de déceler les signes d’emploi abusif ou détourné.

Les opioïdes, comme Robaxisal C½, doivent être utilisés avec prudence chez les patients qui présentent des antécédents d’emploi abusif d’alcool, de drogues illicites ou de médicaments sur ordonnance, ainsi que d’autres troubles de santé mentale, y compris, mais sans s’y limiter, la dépression majeure et l’anxiété. Les préoccupations en matière d’emploi abusif ou détourné et de dépendance ne doivent cependant pas entraver le soulagement approprié de la douleur.

Robaxisal C ½ ne doit être administré que par voie orale. Les comprimés doivent être avalés entiers et non mâchés ni écrasés. L’emploi abusif des formes pour administration orale est susceptible d’entraîner des effets indésirables graves, y compris la mort.

Cardiovasculaire

L’administration de phosphate de codéine peut causer une hypotension sévère chez les patients dont la capacité de maintenir une tension artérielle adéquate est compromise par une baisse de la volémie ou par l’administration concomitante de médicaments comme les phénothiazines ou d’autres tranquillisants, les sédatifs/hypnotiques, les antidépresseurs tricycliques ou les anesthésiques généraux. Après l’instauration d’un traitement par Robaxisal C ½ ou un réglage de la dose, on doit surveiller l’apparition de signes annonciateurs d’une hypotension chez ces patients.

Il faut éviter d’utiliser Robaxisal C ½ chez les patients en état de choc circulatoire, car il peut causer une vasodilatation qui risque de réduire encore davantage le débit cardiaque et la tension artérielle.

Dépendance/tolérance

Comme avec les autres opioïdes, une tolérance et une dépendance physique peuvent s’installer à la suite de l’administration répétée de Robaxisal C ½; il existe également un risque de dépendance psychologique.

La dépendance physique et la tolérance sont le reflet d’une neuroadaptation des récepteurs des opioïdes à l’exposition chronique à un opioïde et se distinguent de l’emploi abusif et de la dépendance. La tolérance, tout comme la dépendance physique, peut survenir à la suite de l’administration répétée d’opioïdes et n’est pas en soi un signe de toxicomanie ni d’emploi abusif.

Chez les patients qui reçoivent un traitement prolongé, la dose doit être réduite progressivement si le médicament n’est plus nécessaire pour soulager la douleur. Des symptômes de sevrage peuvent se manifester après l’arrêt brusque du traitement ou l’administration d’un antagoniste des opioïdes. Au nombre des symptômes qui peuvent être associés à l’arrêt brusque d’un analgésique opioïde, citons les courbatures, la diarrhée, la chair de poule, la perte d’appétit, les nausées, la nervosité ou l’agitation, l’anxiété, la rhinorrhée, les éternuements, les tremblements ou les frissons, les crampes gastriques, la tachycardie, les troubles du sommeil, l’augmentation inhabituelle de la transpiration, les palpitations, la fièvre inexpliquée, la faiblesse et les bâillements (voir EFFETS INDÉSIRABLES et POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, Ajustement ou réduction de la dose).

Emploi dans le traitement des dépendances aux drogues et à l’alcool : Robaxisal C ½ est un opioïde dont l’utilisation n’est pas approuvée dans la prise en charge des toxicomanies. Chez les personnes présentant une dépendance à des drogues ou à l’alcool actuelle ou en rémission, son emploi est réservé au soulagement de la douleur nécessitant un analgésique opioïde. Les patients qui ont des antécédents de toxicomanie ou d’alcoolisme peuvent présenter des risques plus élevés de développer une dépendance à Robaxisal C ½; une prudence et une vigilance extrêmes sont justifiées pour atténuer les risques.

Endocrinien

Insuffisance surrénalienne : Des cas d’insuffisance surrénalienne ont été signalés à la suite de l’emploi d’opioïdes, et à une fréquence accrue lorsque l’utilisation dépassait un mois. Les manifestations de l’insuffisance surrénalienne peuvent comprendre des signes et des symptômes non pathognomoniques, notamment : nausées, vomissements, anorexie, fatigue, faiblesse, étourdissements et hypotension. Tout soupçon d’insuffisance surrénalienne devrait commander des épreuves diagnostiques dans les plus brefs délais. Si le diagnostic est confirmé, il convient d’entreprendre une corticothérapie substitutive à des doses physiologiques. Sevrer le patient de l’opioïde pour permettre le rétablissement de la fonction surrénalienne et poursuivre la corticothérapie jusqu’à la normalisation de la fonction surrénalienne. Il pourrait être judicieux de faire l’essai d’autres opioïdes, car certains n’ont pas entraîné de retour de l’insuffisance surrénalienne. L’information dont on dispose ne permet pas de déterminer quels opioïdes sont plus susceptibles que d’autres d’être associés à une insuffisance surrénalienne.

Effets gastro-intestinaux

Il a été montré que le phosphate de codéine et d’autres opioïdes morphinomimétiques réduisent la motilité intestinale. Le phosphate de codéine peut rendre difficile le diagnostic des affections abdominales aiguës ou en masquer le cours (voir CONTRE-INDICATIONS).

Surveillance et tests de laboratoires

Grossesse : L’utilisation de Robaxisal C ½ est contre-indiquée durant la grossesse. On recommande de surveiller de près le volume du liquide amniotique chez les femmes enceintes prenant Robaxisal C ½ entre le milieu (à partir de la 20^e semaine environ) et la fin du deuxième trimestre, étant donné que Robaxisal C ½ peut entraîner une réduction de volume du liquide amniotique et même un oligoamnios (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Populations particulières).

Syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes

L’emploi prolongé d’opioïdes durant la grossesse peut provoquer des signes de sevrage chez le nouveau-né. Le syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes, contrairement au syndrome de sevrage aux opioïdes observé chez les adultes, peut s’avérer mortel.

Le syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes se manifeste par de l’irritabilité, de l’hyperactivité et un cycle de sommeil anormal, des pleurs stridents, des tremblements, des vomissements, de la diarrhée et une impossibilité de prendre du poids. Sa survenue, sa durée et sa gravité varient en fonction de l’opioïde consommé, de la durée de la consommation, du moment où la mère a pris sa dernière dose et de la quantité d’opioïde prise à ce moment ainsi que de la vitesse d’élimination de l’opioïde par le nouveau-né.

L’utilisation de Robaxisal C ½ est contre-indiquée chez la femme enceinte (voir CONTRE-INDICATIONS).

Neurologique

Interactions avec des dépresseurs du SNC (y compris les benzodiazépines et l’alcool) :

Robaxisal C ½ doit être administré avec prudence et à des doses réduites lorsqu’il est utilisé en même temps que d’autres analgésiques opioïdes, des anesthésiques généraux, des phénothiazines et d’autres tranquillisants, des sédatifs/hypnotiques, des antidépresseurs tricycliques, des antipsychotiques, des antihistaminiques, des benzodiazépines, des gabapentinoïdes, du baclofène, des antiémétiques à action centrale et d’autres dépresseurs du SNC. Il peut en résulter une dépression respiratoire, une hypotension et une sédation profonde, un coma ou la mort.

Des études d’observation ont montré que l’utilisation concomitante d’analgésiques opioïdes et de benzodiazépines augmente le risque de mortalité iatrogène, comparativement aux analgésiques opioïdes en monothérapie. En raison de propriétés pharmacologiques similaires, il est raisonnable de s’attendre à un risque semblable lorsque d’autres dépresseurs du SNC sont utilisés en concomitance avec des analgésiques opioïdes (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES). Si l’on doit prescrire une benzodiazépine ou un autre dépresseur du SNC avec un analgésique opioïde, les deux médicaments doivent être prescrits aux doses efficaces les plus faibles pour une période minimale. Chez les patients qui reçoivent déjà un analgésique opioïde, la dose initiale de la benzodiazépine ou de l’autre dépresseur du SNC doit être plus faible que la dose indiquée en l’absence d’un opioïde, et doit être augmentée selon la réponse clinique. Si l’administration d’un analgésique opioïde est amorcée chez un patient qui prend déjà une benzodiazépine ou un autre dépresseur du SNC, la dose initiale de l’analgésique opioïde doit être plus faible et doit être augmentée selon la réponse clinique. Il faut surveiller de près les patients pour déceler d’éventuels signes et symptômes de dépression respiratoire et de sédation.

Il faut aviser les patients et les soignants du risque de dépression respiratoire et de sédation lié à l’utilisation de Robaxisal C ½ avec des benzodiazépines ou d’autres dépresseurs du SNC (y compris l’alcool et les drogues illicites). Il faut également prévenir les patients de ne pas conduire un véhicule ni d’actionner de la machinerie lourde jusqu’à ce que les effets résultant de l’utilisation concomitante de benzodiazépines ou d’autres dépresseurs du SNC aient été déterminés. Il faut dépister les patients qui pourraient être à risque de présenter un problème de toxicomanie, dont l’abus et l’usage détourné d’opioïdes, et les avertir du risque de surdose et de décès lié à l’utilisation de dépresseurs du SNC additionnels comme l’alcool et les drogues illicites (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES).

Robaxisal C ½ ne doit pas être pris avec de l’alcool, car leur utilisation concomitante peut augmenter le risque d’effets indésirables graves, y compris la mort (voir CONTRE-INDICATIONS, EFFETS INDÉSIRABLES, Sédation et INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES).

La douleur sévère inhibe les effets subjectifs et dépresseurs des analgésiques opioïdes sur l’appareil respiratoire. Si la douleur s’estompe soudainement, ces effets peuvent se manifester rapidement.

Traumatisme crânien : Les effets dépresseurs du phosphate de codéine sur l’appareil respiratoire et son aptitude à augmenter la pression du liquide céphalorachidien peuvent être amplifiés de façon considérable en présence d’une pression intracrânienne préalablement élevée par un traumatisme. Par ailleurs, le phosphate de codéine peut entraîner une confusion, un myosis, des vomissements et d’autres effets indésirables qui masquent l’évolution clinique des traumatismes crâniens. Le phosphate de codéine doit être utilisé avec une extrême prudence chez ces patients, et seulement si on estime que le traitement est essentiel (voir CONTRE-INDICATIONS).

Hyperalgésie liée aux opioïdes

L’hyperalgésie liée aux opioïdes (HLO) est une réaction paradoxale à un opioïde selon laquelle la perception de la douleur augmente malgré le fait que l’exposition à l’opioïde augmente ou demeure stable. Elle diffère de la tolérance qui se caractérise par la nécessité d’augmenter la dose d’opioïde pour produire le même effet analgésique ou pour traiter une douleur récurrente. D’un point de vue clinique, l’HLO peut être associée à de fortes doses d’opioïdes, à des traitements à base d’opioïdes de longue durée et à l’utilisation peropératoire d’opioïdes. Une HLO peut se manifester comme une augmentation inexpliquée de la douleur, une douleur plus diffuse qu’auparavant, ou une douleur causée par des stimuli ordinaires non douloureux (allodynie), en l’absence de progression de la maladie. Lorsque l’on soupçonne une HLO, la dose d’opioïde doit être réduite ou interrompue graduellement, si possible. Il est raisonnable d’envisager une rotation d’opioïdes, ou l’utilisation d’une stratégie non opiacée pour soulager la douleur. Actuellement, il n’existe pas de traitement bien établi pour l’HLO.

Toxicité sérotoninergique/syndrome sérotoninergique : La toxicité sérotoninergique, aussi appelée syndrome sérotoninergique, est un trouble potentiellement mortel ayant été signalé durant l’utilisation d’opioïdes, comme Robaxisal C ½, particulièrement en association avec d’autres médicaments sérotoninergiques (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES).

La toxicité sérotoninergique se caractérise par une excitation neuromusculaire, une stimulation du système nerveux autonome (p. ex., tachycardie, bouffées vasomotrices) et une altération de l’état mental (p. ex., anxiété, agitation, hypomanie). Selon les critères de Hunter, un diagnostic de toxicité sérotoninergique est probable lorsque la prise d’au moins un agent sérotoninergique entraîne l’un ou l’autre des signes suivants :

• clonus spontané
• clonus inductible ou clonus oculaire avec agitation ou diaphorèse
• tremblement et hyperréflectivité
• hypertonie et température corporelle supérieure à 38 °C et clonus oculaire ou clonus inductible

Si un traitement concomitant par Robaxisal C ½ et d’autres agents sérotoninergiques est cliniquement justifié, une surveillance étroite du patient est indiquée, particulièrement lors de la mise en route du traitement et d’une augmentation de la dose (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES). En cas de toxicité sérotoninergique soupçonnée, il faut envisager d’interrompre temporairement l’administration d’un ou de plusieurs des agents probablement responsables de la toxicité sérotoninergique.

Considérations péri-opératoires

Robaxisal C ½ n’est pas indiqué pour l’analgésie préventive (administration avant la chirurgie en vue de soulager la douleur postopératoire).

Si une chordotomie ou toute autre intervention chirurgicale visant à soulager la douleur est prévue, le traitement par Robaxisal C ½ doit être interrompu au moins 24 heures avant l’intervention, et Robaxisal C ½ ne doit pas être employé dans la période qui suit immédiatement l’intervention.

Les médecins doivent adapter le traitement analgésique (p. ex., passer de la voie parentérale à la voie orale) en fonction du patient. Si le traitement par Robaxisal C ½ se poursuit une fois que le patient s’est rétabli de la période postopératoire, il faut déterminer la dose à administrer selon les nouveaux besoins du patient en matière de soulagement de la douleur. Le risque de sevrage chez les patients présentant une tolérance aux opioïdes doit être pris en charge suivant l’état du patient.

L’administration d’analgésiques durant la période péri-opératoire doit être réalisée par des professionnels de la santé qui ont reçu une formation adéquate et qui sont expérimentés à ce chapitre (p. ex., un anesthésiste).

Il a été montré que le phosphate de codéine et d’autres opioïdes morphinomimétiques réduisent la motilité intestinale. L’iléus est une complication postopératoire courante, qui survient particulièrement à la suite des interventions intra-abdominales mettant en jeu une analgésie par des opioïdes. Il faut donc surveiller attentivement la motilité intestinale des patients qui reçoivent des opioïdes en contexte postopératoire. Un traitement de soutien standard doit être instauré.

Robaxisal C ½ ne doit pas être administré peu de temps (de 12 à 24 heures) après une intervention chirurgicale, sauf si le patient est ambulatoire et que ses fonctions gastro-intestinales sont normales.

Perturbation psychomotrice

Robaxisal C ½ peut altérer les capacités physiques et/ou mentales requises pour exécuter des tâches pouvant être dangereuses comme la conduite d’un véhicule ou l’utilisation de machines. Les patients doivent en être avertis. On doit aussi avertir les patients des effets combinés du phosphate de codéine et des autres dépresseurs du SNC utilisés de façon concomitante, comme les autres opioïdes, les phénothiazines, les sédatifs/hypnotiques et l’alcool.

Respiratoire

Dépression respiratoire potentiellement mortelle : Des cas de dépression respiratoire grave, mortelle ou potentiellement mortelle ont été signalés avec l’emploi d’opioïdes, même lorsque ceux-ci ont été administrés selon les recommandations. Si la dépression respiratoire découlant de la prise d’opioïdes n’est pas immédiatement décelée et traitée, elle peut mener à un arrêt respiratoire et à la mort. Sa prise en charge peut comprendre une surveillance étroite, des mesures de soutien et l’administration d’antagonistes des opioïdes selon l’état clinique du patient. Le phosphate de codéine doit être utilisé avec une extrême prudence chez les patients ayant une réserve respiratoire nettement réduite ou souffrant de dépression respiratoire préexistante, d’hypoxie ou d’hypercapnie (voir CONTRE-INDICATIONS).

S’il est vrai qu’une dépression respiratoire grave, mortelle ou potentiellement mortelle peut survenir à tout moment du traitement par Robaxisal C ½, le risque est à son niveau le plus élevé lors de la mise en route du traitement ou à la suite d’une augmentation de la dose. Les patients doivent donc être étroitement surveillés au début du traitement et après les augmentations de dose afin de déceler toute dépression respiratoire.

Le risque de dépression respiratoire potentiellement mortelle est plus élevé chez les patients âgés, cachectiques ou affaiblis étant donné que la pharmacocinétique et la clairance du médicament peuvent être altérées chez ces patients comparativement à celles chez de jeunes patients en santé.

Pour réduire le risque de dépression respiratoire, il est essentiel d’établir et de régler la dose de Robaxisal C ½ de façon appropriée. Une surestimation de la dose lorsqu’on remplace un autre opioïde par Robaxisal C ½ peut entraîner une surdose fatale dès la première administration de Robaxisal C ½. On doit considérer l’emploi d’analgésiques non opioïdes chez ces patients, si possible (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Populations particulières, Sujets à risque, et POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).

Codéine : Les enfants qui métabolisent la codéine extrêmement rapidement (c’est-à-dire qui étaient porteurs de multiples copies du gène qui code pour l’isoenzyme 2D6 du cytochrome P450 ou chez qui les concentrations de morphine notées étaient élevées) et qui ont reçu ce médicament à la suite d’une amygdalectomie et/ou d’une adénoïdectomie ont subi une dépression respiratoire ou sont décédés. Les enfants qui reçoivent de la codéine pour soulager une douleur consécutive à une amygdalectomie et/ou une adénoïdectomie pratiquée en raison d’une apnée obstructive du sommeil peuvent s’avérer particulièrement sensibles aux effets dépresseurs de la codéine sur l’appareil respiratoire si cette dernière a été rapidement métabolisée en morphine. Les produits qui contiennent de la codéine sont contre-indiqués chez les enfants pour le soulagement de la douleur subséquente à une amygdalectomie et/ou à une adénoïdectomie pratiquée en raison d’un syndrome d’apnées obstructives du sommeil (voir CONTRE-INDICATIONS).

Emploi chez les patients atteints d’une maladie pulmonaire chronique : Il faut surveiller la survenue d’une dépression respiratoire chez les patients présentant une maladie pulmonaire obstructive chronique grave ou un cœur pulmonaire, une réserve respiratoire nettement réduite, une hypoxie, une hypercapnie ou une dépression respiratoire préexistante, tout particulièrement au début du traitement par Robaxisal C ½ ou lors d’un réglage de la dose, car, chez ces patients, même une dose thérapeutique habituelle peut intensifier l’insuffisance respiratoire au point de provoquer une apnée. On envisagera alors l’emploi d’analgésiques non opioïdes, si possible. L’utilisation de Robaxisal C ½ est contre-indiquée chez les patients atteints d’asthme aigu ou sévère, d’une maladie obstructive chronique des voies respiratoires ou présentant un état de mal asthmatique (voir CONTRE-INDICATIONS).

Apnée du sommeil : Les opioïdes peuvent causer des troubles de la respiration associés au sommeil, tels que les syndromes d’apnée du sommeil (y compris l’apnée centrale du sommeil) et l’hypoxie (y compris l’hypoxie au cours du sommeil). La prise d’opioïdes accroît le risque d’apnée centrale du sommeil de façon proportionnelle à la dose. Il faut évaluer régulièrement les patients afin de déceler l’apparition ou l’aggravation d’une apnée du sommeil. Chez les patients qui en souffrent, il faut envisager de réduire la dose ou d’interrompre le traitement par Robaxisal C ½ s’il y a lieu, en respectant les meilleures pratiques de diminution graduelle de la dose d’opioïdes (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Dépendance/tolérance et POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, Ajustement ou réduction de la dose).

Fonction sexuelle/reproduction

L’utilisation prolongée d’opioïdes peut entraîner une baisse des taux d’hormones sexuelles et l’apparition de symptômes comme la diminution de la libido, la dysfonction érectile et l’infertilité (voir EFFETS INDÉSIRABLES, Données recueillies après la mise en marché).

Peau

Réactions cutanées graves : L’utilisation de certains AINS comme Robaxisal C ½ a été associée après la mise en marché à de rares cas de réactions graves, mortelles ou potentiellement mortelles, notamment :

• syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques (DRESS)
• syndrome de Stevens-Johnson,
• érythrodermie bulleuse avec épidermolyse,
• dermatite exfoliative et
• érythème polymorphe.

Le risque de telles manifestations semble plus élevé au début du traitement, la plupart des cas apparaissant durant le premier mois. Ces réactions peuvent être réversibles si l’agent en cause cesse d’être administré et qu’un traitement approprié est instauré. Il faut dire aux patients de cesser de prendre l’AINS et de communiquer avec leur médecin immédiatement dès la première apparition d’une éruption cutanée, d’une lésion des muqueuses ou de tout autre signe d’hypersensibilité. Après examen, le médecin donnera les indications appropriées, notamment en ce qui concerne les traitements à interrompre.

Le syndrome de DRESS se manifeste typiquement, mais non exclusivement, par de la fièvre, une éruption, une lymphadénopathie ou une enflure au visage. D’autres manifestations cliniques peuvent inclure : hépatite, néphrite, anomalies hématologiques, myocardite, ou myosite. Parfois, les symptômes de DRESS peuvent ressembler à une infection virale aiguë et une éosinophilie est souvent présente. Parce que la présentation de ce trouble est variable, d’autres systèmes organiques n’ayant pas été notés peuvent être affectés. Il importe de noter que des manifestations précoces d’hypersensibilité, comme la fièvre ou la lymphadénopathie, peuvent être présentes malgré l’absence visible de rougeurs.

Populations particulières

Sujets à risque : Le phosphate de codéine doit être administré avec prudence aux patients présentant des antécédents d’emploi abusif d’alcool et de drogues. De plus, il convient de réduire la dose chez les patients affaiblis et ceux qui sont atteints d’insuffisance respiratoire sévère, de la maladie d’Addison, d’hypothyroïdie, de myxœdème, de psychose toxique, d’hypertrophie de la prostate ou d’un rétrécissement de l’urètre.

Femmes enceintes

Des études n’ont pas été menées chez l’humain. Robaxisal C ½ traverse la barrière placentaire et son emploi est contre-indiqué chez la femme enceinte (voir CONTRE-INDICATIONS).

L’utilisation de Robaxisal C ½ est contre-indiquée durant la grossesse étant donné que la codéine présente dans Robaxisal C ½ augmente considérablement le taux de malformations lorsque le produit est utilisé durant le premier trimestre de la grossesse (déformations des voies respiratoires, légère augmentation de cas de fentes labiales et palatines). Durant le dernier trimestre de grossesse, la codéine peut causer des symptômes de sevrage chez le nouveau-né (ainsi que chez le fœtus si le traitement est abandonné avant la naissance).

L’emploi prolongé d’opioïdes durant la grossesse peut provoquer des signes de sevrage chez le nouveau-né. Le syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes, contrairement au syndrome de sevrage aux opioïdes observé chez les adultes, peut s’avérer mortel (voirMISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes et EFFETS INDÉSIRABLES, Données recueillies après la mise en marché).

Les femmes enceintes qui utilisent des opioïdes ne doivent pas cesser brusquement de prendre leur médicament, car cela pourrait mener à des complications de la grossesse comme une fausse couche ou une mortinaissance. La diminution de la dose du médicament doit se faire lentement et progressivement et sous supervision médicale afin d’éviter des effets indésirables graves pour le fœtus.

Lorsque Robaxisal C ½ est pris au cours du troisième trimestre de la grossesse, l’AINS qu’il contient entraîne également un risque de fermeture prématurée du canal artériel et de prolongation de l’accouchement. Durant les premier et deuxième trimestres de la grossesse, surtout entre le milieu et la fin du deuxième trimestre (à partir de la 20^e semaine environ), il existe un risque de dysfonctionnement rénal fœtal entraînant un oligoamnios et, dans certains cas, un dysfonctionnement rénal ou une insuffisance rénale chez le nouveau-né.

Des études publiées ainsi que des réactions signalées après la mise en marché associent l’utilisation maternelle d’AINS (soit à partir de la 20^e semaine de grossesse) à un dysfonctionnement rénal fœtal entraînant un oligoamnios et, dans certains cas, à un dysfonctionnement rénal ou une insuffisance rénale chez le nouveau-né. Il a été démontré que les AINS entraînent une réduction considérable de la production d’urine fœtale avant la réduction du volume du liquide amniotique. Il existe également un nombre limité de rapports de cas d’utilisation maternelle d’AINS et de dysfonctionnement rénal et d’insuffisance rénale sans oligoamnios chez le nouveau-né, dont certains étaient irréversibles, même après l’arrêt du traitement.

En moyenne, on remarque ces résultats indésirables après des jours ou des semaines de traitement, quoique des cas infréquents d’oligoamnios aient été signalés à peine 48 heures après le début de l’utilisation d’AINS. Les complications d’un oligoamnios prolongé peuvent par exemple inclure des contractures des membres et un retard de maturation des poumons. Dans certains cas d’altération de la fonction rénale néonatale après la mise en marché, des procédures invasives telles que l’exsanguinotransfusion ou la dialyse ont été nécessaires.

Si, après un examen approfondi des avantages et des risques, on juge nécessaire d’administrer un traitement aux AINS par Robaxisal C ½ entre le milieu (à partir d’environ 20 semaines) et la fin du deuxième trimestre de la grossesse, il faut limiter l’utilisation à la dose efficace la plus faible et à la durée la plus courte possible. On recommande aussi d’envisager une vérification par ultrasons du liquide amniotique si le traitement Robaxisal C ½ se prolonge au-delà de 48 heures et, en présence d’un oligoamnios, d’arrêter le traitement aux AINS par Robaxisal C ½ et d’effectuer le suivi médical approprié.

L’inhibition de la synthèse des prostaglandines peut affecter la grossesse ou le développement embryonnaire et fœtal. Les données des études épidémiologiques indiquent un risque accru de fausse couche et de malformation cardiaque après l’utilisation d’un inhibiteur de la synthèse des prostaglandines au début de la grossesse.

Chez les animaux, il a été démontré que l’administration d’un inhibiteur de la synthèse des prostaglandines entraînait une augmentation de la perte pré- et post-implantatoire et de la létalité embryonnaire et fœtale. En outre, on signale une augmentation des cas de diverses malformations, y compris cardiovasculaires, chez les animaux ayant reçu un inhibiteur de la synthèse des prostaglandines durant la période d’organogenèse.

Femmes qui accouchent et qui allaitent

Étant donné que les opioïdes peuvent traverser la barrière placentaire et qu’ils sont excrétés dans le lait maternel, Robaxisal C ½ est contre-indiqué durant le travail et l’accouchement, ainsi que chez les femmes qui allaitent. Une dépression respiratoire potentiellement mortelle peut survenir chez le nourrisson si des opioïdes sont administrés à la mère. On doit avoir à portée de la main de la naloxone pour pouvoir contrer les effets des opioïdes si Robaxisal C ½ est utilisé chez cette population.

L’ingestion d’AAS avant l’accouchement peut prolonger l’accouchement ou entraîner des saignements chez la mère ou le nouveau-né.

La codéine est excrétée dans le lait maternel. Chez les femmes qui métabolisent la codéine normalement (dont l’activité de la CYP2D6 est normale), la quantité de codéine excrétée dans le lait maternel est faible et proportionnelle à la dose. Certaines femmes métabolisent toutefois la codéine extrêmement rapidement (voir CONTRE-INDICATIONS et MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Risque de décès chez les métaboliseurs ultrarapides de la codéine). Chez ces femmes, la concentration sérique du métabolite actif de la codéine, la morphine, est plus élevée que prévu, ce qui donne lieu à des concentrations de morphine plus élevées que prévu dans le lait maternel et, potentiellement, à des concentrations sériques de morphine dangereusement élevées chez le nourrisson. Conséquemment, l’utilisation de codéine par la mère qui allaite peut entraîner des réactions indésirables graves, y compris la mort, chez le nourrisson.

Vu le risque d’exposition du nourrisson à la codéine et à la morphine par l’intermédiaire du lait maternel, l’emploi de Robaxisal C ½ est contre-indiqué pendant l’allaitement. Les professionnels de la santé qui prescrivent ce médicament doivent surveiller étroitement le couple mère-nourrisson et aviser le pédiatre traitant si la mère prend de la codéine pendant qu’elle allaite.

Enfants (< 18 ans)

Quel que soit le contexte clinique, la codéine (y compris Robaxisal C ½) ne doit pas être administrée à des enfants de moins de 12 ans en raison du risque de toxicité des opioïdes qui découle de la variabilité et de l’imprévisibilité de la biotransformation de la codéine en morphine (voir INDICATIONS ET UTILISATION CLINIQUE et POSOLOGIE ET ADMINISTRATION). L’efficacité et l’innocuité de Robaxisal C ½ n’ont pas été évaluées chez l’enfant. Par conséquent, l’emploi de Robaxisal C ½ n’est pas recommandé chez les patients de moins de 18 ans.

L’emploi d’AAS peut être associé à l’apparition du syndrome de Reye chez les enfants et les adolescents qui ont une maladie fébrile aiguë, en particulier la grippe et la varicelle. Bien qu’un lien causal direct n’ait pas été établi, il faut éviter que les enfants ou les adolescents atteints de varicelle ou qui présentent des symptômes grippaux prennent ou reçoivent des salicylés avant qu’un médecin ou un pharmacien ait été consulté au sujet du syndrome de Reye, une maladie rare et grave.

Personnes âgées (> 65 ans) : En général, on doit déterminer la dose d’un patient âgé avec prudence et commencer habituellement au bas de l’éventail des doses, puis l’augmenter graduellement, vu la fréquence accrue d’un dysfonctionnement hépatique, rénal ou cardiaque, d’une maladie concomitante ou d’un autre traitement médicamenteux (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION et MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE, Populations particulières et états pathologiques, Personnes âgées).

Insuffisance hépatique ou rénale :

Robaxisal C ½ doit être administré avec prudence à certains patients, notamment les patients affaiblis et ceux qui sont atteints d’insuffisance hépatique ou rénale sévère, d’hypothyroïdie, de la maladie d’Addison, d’hypertrophie de la prostate ou d’un rétrécissement de l’urètre.

EFFETS INDÉSIRABLES

Aperçu des effets indésirables du médicament

Les effets indésirables des comprimés Robaxisal C ½ sont semblables à ceux des autres analgésiques opioïdes et représentent une extension des effets pharmacologiques de cette classe de médicaments. La dépression respiratoire et la dépression du système nerveux central comptent au nombre des risques les plus importants posés par les opioïdes, tout comme, dans une moindre mesure, la dépression circulatoire, l’arrêt respiratoire, le choc et l’arrêt cardiaque.

Les effets indésirables de Robaxisal C ½ observés le plus souvent sont les suivants :

Méthocarbamol

Les principaux effets indésirables du méthocarbamol sont la somnolence, les nausées, et les étourdissements et les vertiges (observés chez environ 4 à 5 % des patients). Les effets indésirables suivants ont également été associés à la prise du méthocarbamol (certains d’entre eux sont survenus rarement, et dans quelques cas, aucun lien de causalité n’a été établi avec ce médicament) : céphalées, congestion nasale, vision floue, éruption cutanée, prurit et urticaire.

AAS

Gastro-intestinal

Ulcère, hémorragie, dyspepsie, brûlures d’estomac, malaise épigastrique, nausées, vomissements, diarrhée; la fréquence des douleurs abdominales peut augmenter aux doses plus élevées.

Hépatique

De rares cas d’hépatotoxicité réversible ont été signalés, en particulier chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde juvénile ou de lupus érythémateux disséminé.

Otique

L’administration prolongée de l’AAS ou l’utilisation de fortes doses de ce médicament sont parfois associées à des acouphènes ou à une baisse de l’acuité auditive qui sont fonction de la dose et qui sont en général complètement réversibles.

Peau

Des cas d’éruptions et de lésions cutanées ont été signalés. L’emploi de l’AAS a également été associé aux syndromes de Stevens-Johnson et de DRESS dans de rares cas.

La prise de fortes doses ou un traitement prolongé à forte dose peuvent entraîner une intoxication chronique à ce salicylé. Les signes les plus fréquents d’une telle intoxication sont les acouphènes et la baisse de l’acuité auditive. On peut également observer les manifestations suivantes : baisse de l’acuité visuelle, céphalées, étourdissements, confusion, somnolence, transpiration, soif, hyperventilation, tachycardie, nausées, vomissements et (dans certains cas) diarrhée.

Codéine

Risque de consommation abusive et de pharmacodépendance : Étant donné que la codéine peut entraîner une pharmacodépendance semblable à celle qu’on associe à la morphine, elle pourrait être consommée de façon abusive. L’administration répétée de ce produit peut entraîner une dépendance physique et psychologique et une tolérance. Par conséquent, il doit être prescrit et utilisé avec les mêmes précautions que celles qui sont prises pour les autres médicaments administrés par voie orale contenant un opioïde.

Sédation

La sédation est un effet indésirable courant des analgésiques opioïdes, particulièrement chez les patients n’ayant jamais pris d’agents appartenant à cette classe. Dans bien des cas, elle peut être partiellement attribuable à la fatigue prolongée causée par une douleur persistante. La plupart des patients en viennent à tolérer les effets sédatifs des opioïdes en l’espace de 3 à 5 jours, et, si ces effets ne sont pas sévères, ils ne nécessitent aucun traitement; il suffit de rassurer le patient. En présence d’une sédation excessive qui persiste au-delà de quelques jours, on doit réduire la dose de l’opioïde et explorer les autres causes possibles. Au nombre de celles-ci se trouvent la prise concomitante d’un dépresseur du SNC, le dysfonctionnement hépatique ou rénal, les métastases au cerveau, l’hypercalcémie et l’insuffisance respiratoire. S’il est nécessaire de réduire la dose, il est possible de l’augmenter de nouveau avec précaution après 3 ou 4 jours si la douleur n’est manifestement pas bien maîtrisée. Les étourdissements et le manque d’équilibre peuvent être entraînés par une hypotension orthostatique, particulièrement chez les patients âgés ou affaiblis; le patient peut les soulager en s’allongeant.

Nausées et vomissements : Les nausées surviennent fréquemment lors de la mise en route d’un traitement par un analgésique opioïde. On croit qu’elles sont probablement attribuables à la stimulation de la zone chémoréceptrice réflexe ou du système vestibulaire, ou encore à une prolongation du temps de vidange gastrique. La prévalence des nausées diminue avec la poursuite du traitement. Lors de l’instauration d’une analgésie par un opioïde dans les cas de douleur chronique, la prescription systématique d’un antiémétique en concomitance doit être envisagée. Chez les patients atteints de cancer, l’exploration des causes des nausées doit prendre en compte la constipation, l’occlusion intestinale, l’urémie, l’hypercalcémie, l’hépatomégalie, l’extension de la tumeur au plexus cœliaque et l’emploi simultané de médicaments ayant des propriétés émétogènes comme sources possibles. Les nausées persistantes qui ne sont pas atténuées par une réduction de la dose peuvent s’avérer secondaires à une stase gastrique due aux opioïdes; elles peuvent alors être accompagnées d’autres symptômes comme l’anorexie, une satiété précoce, des vomissements et une sensation de plénitude abdominale. Ces symptômes répondent à un traitement de longue durée par un prokinétique gastro-intestinal.

Constipation : Presque tous les patients sont atteints de constipation lors d’un traitement prolongé par un opioïde. Chez certains d’entre eux, particulièrement les personnes âgées ou alitées, la constipation peut évoluer en fécalomes. Il est donc essentiel d’en avertir les patients et d’instaurer des mesures appropriées de prévention de la constipation dès le début du traitement prolongé par un opioïde. Celles-ci peuvent comprendre la prise d’un laxatif stimulant ou d’un émollient fécal, au besoin. Comme les fécalomes peuvent prendre la forme d’une diarrhée par regorgement, on doit exclure la présence de constipation chez les patients recevant un opioïde avant d’instaurer un traitement contre la diarrhée.

Données recueillies après la mise en marché

Déficit androgénique : L’utilisation prolongée d’opioïdes peut avoir un effet sur l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique et ainsi entraîner un déficit androgénique pouvant se manifester de diverses façons (faible libido, impuissance, dysfonction érectile, aménorrhée, infertilité). On ignore s’il existe un lien de cause à effet entre les opioïdes et les manifestations cliniques de l’hypogonadisme, puisque jusqu’à présent, les divers facteurs (médicaux, physiques, comportementaux et psychologiques) susceptibles d’agir sur les taux d’hormones produites par les gonades n’ont pas été rigoureusement pris en compte dans les études. La présence de symptômes de déficit androgénique commande des analyses de laboratoire.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Aperçu

Interactions avec des benzodiazépines et d’autres dépresseurs du SNC : En raison d’un effet pharmacologique additif, l’utilisation concomitante de benzodiazépines ou d’autres dépresseurs du SNC (p. ex., autres opioïdes, sédatifs/hypnotiques, gabapentinoïdes comme gabapentine et prégabaline, baclofène, antidépresseurs, anxiolytiques, tranquillisants, myorelaxants, anesthésiques généraux, antipsychotiques, phénothiazines, neuroleptiques, antihistaminiques, antiémétiques et alcool) et de bêtabloquants augmente le risque de dépression respiratoire, de sédation profonde, de coma et de décès. Il faut réserver l’utilisation concomitante de ces médicaments pour les patients chez qui les autres options thérapeutiques sont inadéquates. Il faut administrer les plus petites doses possible durant la période la plus courte possible. Il faut surveiller étroitement les patients afin de déceler d’éventuels signes de dépression respiratoire et de sédation (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Système nerveux, Interactions avec des dépresseurs du SNC [y compris les benzodiazépines et l’alcool], et Perturbation psychomotrice). Robaxisal C ½ ne doit pas être pris avec de l’alcool, car l’utilisation concomitante de ces deux produits est susceptible d’accroître le risque d’effets indésirables dangereux.

Interactions médicament-médicament

Le méthocarbamol peut fausser les résultats de certaines réactions colorées servant au dépistage de l’acide 5-hydroxy-indol-acétique (5-HIAA) et de l’acide vanilmandélique (VMA).

On observe parfois des effets dépresseurs additifs sur le SNC chez les patients qui reçoivent en concomitance avec Robaxisal C ½ d’autres analgésiques opioïdes, des anesthésiques généraux, des phénothiazines, des tranquillisants, des sédatifs/hypnotiques ou d’autres dépresseurs du SNC. Par conséquent, lorsque l’on envisage de telles associations médicamenteuses, il faut prévoir la réduction de la posologie de l’un des médicaments concernés ou des deux.

L’administration concomitante d’un inhibiteur de la monoamine oxydase (IMAO) ou d’un antidépresseur tricyclique et d’une préparation contenant de la codéine peut intensifier les effets de l’antidépresseur ou ceux de la codéine. L’utilisation concomitante de codéine et d’un anticholinergique peut provoquer un iléus paralytique.

L’administration du phosphate de codéine conjointement avec un agent sérotoninergique tel qu’un inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine ou un inhibiteur du recaptage de la sérotonine et de la norépinéphrine peut accroître le risque de syndrome sérotoninergique, un trouble susceptible de mettre la vie du patient en danger (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS).

Interactions du médicament sur le mode de vie

La consommation concomitante d’alcool est à éviter (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Généralités).

POSOLOGIE ET ADMINISTRATION

L’emploi de Robaxisal C ½ doit être réservé aux patients chez qui les autres options de traitement (p. ex., les analgésiques non opioïdes) sont inefficaces ou ne sont pas tolérées.

Les comprimés Robaxisal C ½ doivent être avalés entiers. Si les comprimés sont coupés, cassés, écrasés, mâchés ou dissous, Robaxisal C ½ peut avoir des effets indésirables graves, dont la mort (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS).

Pour une douleur aiguë, il est recommandé que Robaxisal C ½ soit utilisé pendant un maximum de 7 jours à la dose la plus faible qui soulage adéquatement la douleur.

Des risques d’effets indésirables mortels et non mortels sont inhérents à toutes les doses d’opioïdes. Ces risques sont accrus aux doses plus élevées. La dose quotidienne maximale recommandée de Robaxisal C ½ est de 8 comprimés, ce qui représente 260 mg de codéine (équivalant à 40 mg de morphine). Les risques devraient être évalués pour chaque patient avant de leur prescrire Robaxisal C ½, car la probabilité d’éprouver des effets indésirables graves dépend du type d’opioïde, de la durée du traitement, de l’intensité de la douleur ainsi que du degré de tolérance du patient. De plus, l’intensité de la douleur doit être évaluée de façon régulière afin de confirmer la dose la plus appropriée et le besoin de continuer l’utilisation de Robaxisal C ½ (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, Modification ou réduction posologique).

Considérations posologiques

On doit utiliser Robaxisal C ½ avec prudence dans les 12 heures qui précèdent une intervention chirurgicale et dans les 12 à 24 heures qui la suivent (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Considérations périopératoires).

Robaxisal C ½ n’est pas indiqué pour l’administration par voie rectale.

Robaxisal C ½ se prend avec un verre d’eau, avec ou sans nourriture.

Dose recommandée et modification posologique

Adultes :

Quel que soit le contexte clinique, la codéine (y compris Robaxisal C ½) ne doit pas être administrée à des enfants de moins de 12 ans en raison du risque de toxicité des opioïdes qui découle de la variabilité et de l’imprévisibilité de la biotransformation de la codéine en morphine (voir INDICATIONS ET UTILISATION CLINIQUE).

Les produits qui renferment de la codéine, y compris Robaxisal C ½, doivent être prescrits à la dose efficace la plus faible et durant la plus courte période possible. Les doses doivent être prises au besoin, toutes les 6 à 8 heures, et non à intervalles réguliers.

Adultes

Ne pas prendre plus de 8 comprimés en l’espace de 24 heures.

Insuffisance hépatique ou rénale

Chez les patients présentant une insuffisance hépatique ou rénale, quelle qu’en soit la gravité, l’instauration du traitement doit se faire de façon prudente.

Personnes âgées

Des cas de dépression respiratoire ont été signalés chez des personnes âgées qui ne présentaient pas de tolérance aux opioïdes ou qui prenaient d’autres agents entraînant un risque de dépression respiratoire et chez qui le traitement a été entrepris à une dose élevée. Le traitement par Robaxisal C ½ doit être mis en route à une dose faible, qui doit être augmentée graduellement jusqu’à l’obtention des effets souhaités (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS et MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE).

Modification posologique

La modification posologique est la clé du succès du traitement par les analgésiques opioïdes. L’optimisation de la dose en fonction de la douleur ressentie par le patient devrait viser l’administration de la plus faible dose permettant d’atteindre l’objectif thérapeutique global, soit d’obtenir un soulagement satisfaisant de la douleur et des effets indésirables acceptables.

Les modifications posologiques doivent être fondées sur la réponse clinique du patient.

Modification ou réduction posologique

L’administration prolongée d’opioïdes, y compris Robaxisal C ½, tend à entraîner une dépendance physique, accompagnée ou non de dépendance psychologique. Des symptômes de sevrage (abstinence) peuvent se manifester après l’arrêt brusque du traitement. Ces symptômes peuvent comprendre les courbatures, la diarrhée, la chair de poule, la perte d’appétit, les nausées, la nervosité ou l’agitation, la rhinorrhée, les éternuements, les tremblements ou les frissons, les crampes gastriques, la tachycardie, les troubles du sommeil, l’augmentation inhabituelle de la transpiration, les palpitations, la fièvre inexpliquée, la faiblesse et les bâillements.

Lorsque des douleurs d’intensité modérée à sévère sont soulagées adéquatement, il faut tenter de réduire la posologie de l’opioïde. Un changement de l’état physique ou mental du patient peut permettre l’administration d’une dose plus faible ou l’arrêt complet du médicament. Les patients qui suivent un traitement prolongé devraient être sevrés progressivement si le médicament n’est plus nécessaire pour soulager la douleur. Les symptômes sont généralement légers chez les patients traités de façon appropriée par des analgésiques opioïdes et dont le sevrage est progressif (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS). La réduction graduelle de la dose devrait être personnalisée et se dérouler sous supervision médicale.

Le patient doit savoir que la réduction et/ou l’arrêt des opioïdes diminuent sa tolérance à ces médicaments. Si le traitement doit être repris, la plus petite dose doit être administrée au patient et la dose du médicament doit être augmentée progressivement pour éviter la surdose.

Traitement

Robaxisal C ½ doit être conservé dans un endroit sûr, hors de la vue et de la portée des enfants, avant, pendant et après son utilisation. Robaxisal C ½ ne doit pas être utilisé devant des enfants, car ceux-ci pourraient reproduire le geste.

On ne doit jamais jeter Robaxisal C ½ dans les ordures ménagères. On recommande d’avoir recours au programme de récupération offert par les pharmacies pour la mise au rebut du médicament. Les quantités inutilisées ou périmées de Robaxisal C ½ doivent être éliminées de façon adéquate dès qu’elles ne sont plus nécessaires pour éviter que d’autres personnes, y compris les enfants, et les animaux de compagnie ne soient exposés accidentellement au médicament. Si le produit doit être entreposé temporairement avant sa mise au rebut, il doit l’être dans un contenant scellé à l’épreuve des enfants, comme un contenant pour déchets biodangereux ou une boîte de rangement verrouillable, qu’il est possible d’obtenir dans une pharmacie.

Dose oubliée

Si un patient oublie de prendre une ou plusieurs doses, il doit prendre la dose suivante à l’heure prévue et en quantité normale.

SURDOSAGE

Pour traiter une surdose présumée, communiquez avec le centre antipoison de votre région.

Symptômes : Les signes et les symptômes de surdose comprennent : augmentation de la transpiration, nausées, vomissements, maux d’estomac, vision floue et perte d’appétit.

Les signes et symptômes d’une surdose de codéine comprennent le myosis (rétrécissement des pupilles), la sédation, l’hypotension, la leucoencéphalite toxique, la leucoencéphalite post-hypoxique retardée, la dépression respiratoire et la mort. Des nausées et vomissements sont possibles. Le principal symptôme nécessitant une intervention est la dépression respiratoire, qui peut entraîner un arrêt respiratoire et la mort.

Traitement : En cas de surdose accidentelle, appeler immédiatement un médecin ou un centre antipoison, même en l’absence de signes et de symptômes.

MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE

Pharmacodynamie

Système nerveux central

Le phosphate de codéine entraîne une dépression respiratoire en agissant directement sur les centres respiratoires du tronc cérébral. La dépression respiratoire implique une baisse de l’aptitude des centres du tronc cérébral à répondre aux augmentations de tension du CO₂ et à la stimulation électrique.

Le phosphate de codéine a un effet dépresseur sur le réflexe de la toux en agissant directement sur le centre de la toux dans le bulbe rachidien. Des effets antitussifs peuvent se manifester avec des doses inférieures à celles qui sont généralement requises pour obtenir l’analgésie.

Le phosphate de codéine entraîne le myosis, même dans le noir complet. Le myosis extrême est un signe de surdose d’opioïdes, mais il n’est pas pathognomonique (par exemple, les lésions pontiques d’origine hémorragique ou ischémique peuvent produire des résultats similaires). Plutôt qu’un myosis, on peut observer une mydriase marquée accompagnée d’une hypoxie dans un contexte de surdose de phosphate de codéine.

Voies gastro-intestinales et autres muscles lisses

Le phosphate de codéine cause une diminution de la motilité associée à une augmentation du tonus des muscles lisses dans l’antre de l’estomac et dans le duodénum. La digestion des aliments dans l’intestin grêle est retardée, et les contractions propulsives diminuent. Les ondes péristaltiques propulsives du côlon diminuent, tandis que le tonus peut augmenter jusqu’au spasme, entraînant la constipation. Les autres effets liés aux opioïdes peuvent comprendre une réduction des sécrétions gastriques, biliaires et pancréatiques, un spasme du sphincter d’Oddi et des élévations passagères de la concentration sérique d’amylase.

Appareil cardiovasculaire

Le phosphate de codéine peut entraîner la libération d’histamine associée ou non à une vasodilatation périphérique. Les manifestations de la libération d’histamine ou de la vasodilatation périphérique peuvent comprendre le prurit, les bouffées vasomotrices, la rougeur oculaire, l’hyperhidrose et/ou l’hypotension orthostatique.

Système endocrinien

Les opioïdes peuvent influencer les axes hypothalamo-hypophyso-surrénalien ou hypothalamo-hypophyso-gonadique. Parmi les changements observés, on constate une augmentation de la concentration sérique de prolactine et une diminution de la concentration plasmatique de cortisol et de testostérone. Des signes et des symptômes cliniques dus à ces changements hormonaux peuvent se manifester.

Système immunitaire

Les études in vitro et les études sur les animaux indiquent que les opioïdes ont divers effets sur les fonctions immunitaires, selon le contexte dans lequel ils sont utilisés. L’importance clinique de cette observation est inconnue.

Populations et états pathologiques particuliers

Enfants : Les personnes de moins de 12 ans ne doivent pas prendre les comprimés Robaxisal C ½.

Personnes âgées

En général, on doit déterminer la dose d’un patient âgé avec prudence et commencer habituellement au bas de l’éventail des doses, puis l’augmenter graduellement, vu la fréquence accrue d’un dysfonctionnement hépatique, rénal ou cardiaque, d’une maladie concomitante ou d’un autre traitement médicamenteux (voir MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE et MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Populations particulières, Personnes âgées).

Insuffisance hépatique

Robaxisal C ½ doit être prescrit avec prudence aux patients atteints d’insuffisance hépatique sévère.

Défaillance rénale

Robaxisal C ½ doit être prescrit avec prudence aux patients atteints d’insuffisance rénale sévère.

ENTREPOSAGE ET STABILITÉ

Robaxisal C ½ doit être conservé à la température ambiante (15-30 °C).

Conserver en lieu sûr, hors de la vue et de la portée des enfants.

FORMES POSOLOGIQUES, COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT

Composition

Un comprimé corail et blanc, dont la couche corail porte l’inscription « RO », contient 400 mg de méthocarbamol, 325 mg d’AAS et 32,4 mg de phosphate de codéine.

Ingrédients non médicinaux : cellulose, amidon de maïs, bleu no 1 FD&C, rouge no 40 FD&C, jaune no 6 FD&C, stéarate de magnésium, polyéthylèneglycol, povidone, glycolate d’amidon sodique et acide stéarique.

Conditionnement

Robaxisal C ½ est offert en emballages de 24 et de 250 comprimés.

PARTIE II : INFORMATIONS SCIENTIFIQUES

INFORMATIONS PHARMACEUTIQUES

Substance pharmaceutique

Nom propre

Méthocarbamol, phosphate de codéine et acide acétylsalicylique (AAS)

Nom chimique

Méthocarbamol

Nom chimique

Nom IUPAC : carbamate de (RS)-2-hydroxy-3-(2-méthoxyphénoxy)propyle

Nom CAS : 3-(2-méthoxyphénoxy)-1,2-propanediol-1-carbamate

Noms supplémentaires : 3-(o-méthoxyphénoxy)-2-hydroxypropyl-1-carbamate;

2-hydroxy-3-(o-méthoxyphénoxy)propyl-1-carbamate; carbamate de l’éther glycérique du gaïacol

Formule moléculaire : C₁₁H₁₅NO₅

Masse moléculaire : 241,24

Formule de structure

Propriétés physicochimiques

Cristallisé à partir de solution dans le benzène; point de fusion : 92-94 °C; absorption UV maximale (eau) : 222, 274 nm (E^1% _1cm 298, 94); 1og P : −0,06. Solubilité : 2,5 g/100 mL dans de l’eau à 20 °C; soluble dans l’alcool chauffé et dans le propylèneglycol, assez soluble dans le chloroforme. Insoluble dans le n-hexane et le benzène.

Codéine

Nom chimique

Nom IUPAC : (4R,4aR,7S,7aR,12bS)-9-méthoxy-3-méthyl-2,4,4a,7,7a,13-hexahydro-1H-4,12-méthanobenzofuro[3,2-e]isoquinoline-7-ol

Nom CAS : (5α,6α)-7,8-didéhydro-4,5-époxy-3-méthoxy-17-méthylmorphinan-

6-ol

Noms supplémentaires : méthylmorphine; éther monométhylique de la morphine; éther 3-méthylique de la morphine

Formule moléculaire : C₁₈H₂₁NO₃

Masse moléculaire : 299,37

Formule de structure

Acide acétylsalicylique (AAS)

Nom chimique

Nom IUPAC : acide 2-(acétyloxy)benzoïque

Nom CAS : acide 2-(acétyloxy)benzoïque

Noms supplémentaires : acide acétylsalicylique; acide 2-acétoxybenzoïque;

acide oacétyloxybenzoïque; acétate de l’acide salicylique

Formule moléculaire et masse moléculaire

Méthocarbamol

Formule moléculaire et masse moléculaire

Formule moléculaire : C₁₁H₁₅NO₅

Masse moléculaire : 241,24

Codéine

Formule moléculaire et masse moléculaire :

Formule moléculaire : C₁₈H₂₁NO₃

Masse moléculaire : 299,37

Dérivé de la codéine : phosphate

Formule moléculaire : C₁₈H₂₁NO₃·H₃PO₄ Masse moléculaire : 397,36

Formule de structure

Propriétés physicochimiques : Cristaux aciculaires, fins et blancs ou poudre cristalline. Inodore; sensible à la lumière. Les solutions sont acides selon les tests réalisés à l’aide d’un papier de tournesol. Facilement soluble dans l’eau, très soluble dans l’eau chaude et peu soluble dans l’alcool, mais plus soluble dans l’alcool bouillant.

Acide acétylsalicylique (AAS)

Formule moléculaire : C₉H₈O₄

Masse moléculaire : 180,16

Formule de structure

Propriétés physicochimiques : Comprimés monocliniques blancs ou cristaux aciculaires. Masse volumique : 1,40. Point de fusion : 143 °C; transition endothermique d’un polymorphe instable à 135 °C. Absorbance maximale (H₂SO₄ 0,1 N) : 229 nm (E_{1% 1cm} 484); (CHCl₃) : 277 nm (E^1%_1cm 68). Inodore. Au contact d’air humide, hydrolyse ayant pour produits l’acide salicylique et l’acide acétique; molécule stable dans l’air sec. Décomposition dans l’eau bouillante ou dans des solutions d’hydroxydes alcalins et de carbonates. pK_a (25 °C) : 3,49. Un gramme se dissout dans 300 mL d’eau à 25 °C, dans 100 mL d’eau à 37 °C, dans 5 mL d’alcool, dans 17 mL de chloroforme, dans 10 à 15 mL d’éther. Moins soluble dans l’éther anhydre. Sels inorganiques solubles dans l’eau, mais rapidement décomposés. DL50 orale chez la souris et le rat : 1100 et 1500 mg/kg.