Apo-Capecitabine : monographie de produit

Modifications importantes apportées récemment à la monographie

Table des matières

Certaines sections ou sous-sections qui ne s’appliquaient pas au moment de la plus récente monographie de produit autorisée ne sont pas indiquées.

Modifications importantes apportées récemment à la monographie ........................................... 2

Table des matières ....................................................................................................................... 2

Partie 1 : Renseignements destinés aux professionnels de la santé .............................................. 5

1. 1.

   Indications ......................................................................................................................... 5

   1.1 Pédiatrie ......................................................................................................................... 5

   1.2 Gériatrie .......................................................................................................................... 6

2. 2. Contre-indications ............................................................................................................. 6
3. 3. Encadré sur les mises en garde et précautions importantes ............................................... 7
4. 4.

   Posologie et administration ............................................................................................... 7

   4.1 Considérations posologiques .......................................................................................... 7

   4.2 Posologie recommandée et ajustement posologique ..................................................... 8

   4.5 Dose oubliée ................................................................................................................. 12

5. 5. Surdose ............................................................................................................................ 12
6. 6. Formes pharmaceutiques, teneurs, composition et conditionnement ............................. 13
7. 7.

   Mises en garde et précautions ......................................................................................... 13

   Généralités .......................................................................................................................... 13

   Cancérogenèse et génotoxicité ............................................................................................ 14

   Appareil cardiovasculaire ..................................................................................................... 15

   Conduite et utilisation de machines .................................................................................... 15 Système endocrinien et métabolisme ................................................................................. 15

   Appareil digestif ................................................................................................................... 16

   Système sanguin et lymphatique ......................................................................................... 17

   Fonctions hépatique, biliaire et pancréatique ..................................................................... 17

   Système immunitaire ........................................................................................................... 17

   Surveillance et examens de laboratoire ............................................................................... 18

   Système nerveux ................................................................................................................. 18

   Fonction rénale .................................................................................................................... 18

   Santé reproductive .............................................................................................................. 19

   Appareil cutané.................................................................................................................... 19

   7.1 Populations particulières .............................................................................................. 19

   7.1.1 Grossesse .................................................................................................................... 20

   7.1.2 Allaitement ................................................................................................................. 20

   7.1.3 Enfants et adolescents ................................................................................................ 20

   7.1.4 Personnes âgées ......................................................................................................... 20

8. 8.

   Effets indésirables ............................................................................................................ 21

   8.1 Aperçu des effets indésirables ...................................................................................... 21

   8.2 Effets indésirables observés au cours des études cliniques .......................................... 21

   8.3 Effets indésirables peu fréquents observés au cours des études cliniques ................... 22

   8.4 Résultats anormaux aux examens de laboratoire: données hématologiques, données biochimiques et autres données quantitatives .................................................................... 30

   8.5 Effets indésirables observés après la commercialisation .............................................. 34

9. 9.

   Interactions médicamenteuses ........................................................................................ 35

   9.4 Interactions médicament-médicament......................................................................... 35

   9.5 Interactions médicament-aliment ................................................................................ 36

10. 10.

    Pharmacologie clinique .................................................................................................... 37

    10.1 Mode d’action .......................................................................................................... 37

    10.3 Pharmacocinétique ................................................................................................... 38

11. 11. Conservation, stabilité et mise au rebut .......................................................................... 40
12. 12. Particularités de manipulation du produit ....................................................................... 41

Partie 2 : Renseignements scientifiques ..................................................................................... 42

1. 13. Renseignements pharmaceutiques .................................................................................. 42
2. 14.

   Études cliniques ............................................................................................................... 42

   14.1 Études cliniques par indication .................................................................................... 42

   14.2 Études de biodisponibilité comparative ....................................................................... 50

3. 16. Toxicologie non clinique .................................................................................................. 55
4. 17. Monographies de référence ............................................................................................. 68

Renseignements destinés aux patient·e·s ................................................................................... 69

Partie 1 : Renseignements destinés aux professionnels de la santé

1. Indications

Précaution : APO-CAPECITABINE (Comprimés de capécitabine) est un médicament puissant qui doit uniquement être prescrit par des médecins expérimentés dans la chimiothérapie anticancéreuse.

APO-CAPECITABINE (Comprimés de capécitabine) est indiqué dans les cas suivants :

Cancer colorectal

Monothérapie

• APO-CAPECITABINE (Comprimés de capécitabine) est indiqué dans le traitement adjuvant du cancer du côlon de stade III (stade C selon la classification de Dukes).
• APO-CAPECITABINE est aussi indiqué dans le traitement de première intention du cancer colorectal métastatique.

Traitement d’association

APO-CAPECITABINE en association avec l’oxaliplatine est indiqué pour le traitement du cancer colorectal métastatique après l’échec d’une chimiothérapie d’association contenant de l’irinotécan.

Dans le traitement de deuxième intention du cancer métastatique, des analyses de sous-groupes portant sur la survie sans progression et la survie globale en fonction de l’âge laissent entendre que l’association d’APO-CAPECITABINE et d’oxaliplatine serait moins efficace chez les patients de plus de 65 ans. Les études cliniques évoquent une hausse de l’incidence des événements indésirables. Voir 14 Études cliniques et 7 Mises en garde et précautions.

Cancer du sein

Monothérapie

APO-CAPECITABINE est également indiqué dans le traitement du cancer du sein avancé ou métastatique après l’échec d’un traitement standard comprenant un taxane, à moins d’une contre-indication clinique au traitement par un taxane.

Traitement d’association

APO-CAPECITABINE est indiqué en association avec le docétaxel dans le traitement du cancer du sein avancé ou métastatique après l’échec d’un traitement contenant une anthracycline.

1.1 Pédiatrie

Enfants (< 18 ans) : D’après les données soumises à Santé Canada et examinées par l’organisme, l’innocuité et l’efficacité de la APO-CAPECITABINE chez les patients pédiatriques n’ont pas été établies; par conséquent, Santé Canada n’a pas approuvé une indication de ce médicament en pédiatrie (voir 14 Études cliniques, et 10.3 Pharmacocinétique, Populations particulières et états pathologiques).

1.2 Gériatrie

Gériatrie (≥ 65 ans) : D’après une analyse pharmacocinétique sur une population de patients ayant une grande différence d’âge (27 à 86 ans), 46 % d’entre eux (234 patients) ayant 65 ans ou plus, l’âge n’a eu aucune influence sur la pharmacocinétique de la 5’-DFUR et du 5-FU. Toutefois, les caractéristiques pharmacodynamiques des personnes âgées les rendraient plus sensibles aux effets toxiques du 5-FU (voir 7.1.4 Personnes âgées et 4 Posologie et administration)

2. Contre-indications

La APO-CAPECITABINE est contre-indiquée chez les patients qui sont hypersensibles à la capécitabine ou au 5-fluorouracile, ou à l’un des ingrédients du médicament, y compris les ingrédients non médicinaux, ou éléments du contenant. Pour la liste complète des ingrédients, voir 6 Formes pharmaceutiques, teneurs, composition et conditionnement.

La APO-CAPECITABINE est contre-indiquée chez les patients qui présentent :

• une insuffisance rénale grave (clairance de la créatinine calculée inférieure à 30 mL/min ou

  0,5 mL/s).

• une absence complète d’activité de la dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD). Un test de dépistage du déficit en DPD doit être effectué avant d’initier un traitement par APO-CAPECITABINE, sauf si un traitement immédiat est nécessaire, en fonction de la disponibilité locale et des recommandations en vigueur (voir 7 Mises en garde et précautions, Système endocrinien et métabolisme, Déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) et 7 Mises en garde et précautions, Surveillance et examens de laboratoire).

En raison d’une interaction médicamenteuse potentiellement mortelle, APO-CAPECITABINE ne doit pas être administré en concomitance avec la sorivudine ni aucun de ses analogues chimiques, notamment la brivudine.

Si l’un des agents d’un traitement d’association est contre-indiqué, l’agent en question doit être éliminé.

3. Encadré sur les mises en garde et précautions importantes

• L’insuffisance rénale aiguë secondaire à la déshydratation est potentiellement mortelle. En cas de déshydratation de grade 2 (ou plus), interrompre immédiatement le traitement par APO-CAPECITABINE et corriger la déshydratation (voir 7 Mises en garde et précautions, Système endocrinien et métabolisme – Déshydratation).
• Comme pour d’autres fluoropyrimidines, des cas de mort subite imputables à une cardiotoxicité ont été observés avec la prise de la capécitabine (voir 7 Mises en garde et précautions, Appareil cardiovasculaire).
• APO-CAPECITABINE peut provoquer des réactions cutanées graves, notamment le syndrome main-pied, le syndrome de Stevens-Johnson et la nécrolyse épidermique toxique. En présence d’un événement de grade 2 (ou plus), interrompre immédiatement l’administration d’APO-CAPECITABINE (voir Système immunitaire et Appareil cutané, ci-dessous).
• De graves effets toxiques imprévus (p. ex. stomatite, diarrhée, inflammation des muqueuses, neutropénie et neurotoxicité) associés au 5-FU ont été attribués à un déficit en DPD, une enzyme liée à la dégradation en fluorouracile. Des décès ont été signalés. Un test de dépistage du déficit en DPD doit être effectué avant d’initier un traitement par APO-CAPECITABINE, sauf si un traitement immédiat est nécessaire, en fonction de la disponibilité locale et des recommandations en vigueur (voir 7 Mises en garde et précautions, Système endocrinien et métabolisme – Déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD), ci-dessous).
• Une altération des paramètres de coagulation ou des saignements ont été signalés chez des patients prenant la capécitabine en association avec des anticoagulants coumariniques, dont la warfarine. Surveiller régulièrement les patients qui prennent des anticoagulants coumariniques en association avec APO-CAPECITABINE, afin de détecter les altérations des paramètres de coagulation (temps de Quick ou rapport international normalisé [RIN]) et d’ajuster la dose d’anticoagulant en conséquence (voir 7 Mises en garde et précautions, Système sanguin et lymphatique ci-dessous).

4. Posologie et administration

4.1 Considérations posologiques

• APO-CAPECITABINE est conçu pour une administration prolongée, à moins que la situation clinique ne s’y prête pas.

• Les comprimés APO-CAPECITABINE doivent être avalés en entier avec de l’eau, dans les

  30 minutes suivant un repas.

• Les comprimés APO-CAPECITABINE ne doivent être ni écrasés ni fractionnés (voir 8.5 Effets indésirables observés après la commercialisation).
• Si les patients ne peuvent pas avaler les comprimés APO-CAPECITABINE en entier et que ces derniers doivent être écrasés ou fractionnés, cela doit être fait par un professionnel formé à la manipulation sécuritaire des médicaments cytotoxiques (voir 12 Particularités de manipulation du produit).

4.2 Posologie recommandée et ajustement posologique

• Monothérapie : La posologie d’APO-CAPECITABINE (capécitabine) recommandée est de

  1 250 mg/m², pris deux fois par jour (matin et soir, pour un total quotidien de 2 500 mg/m²), pendant 14 jours, suivis d’une période de repos de 7 jours.

  Dans le traitement adjuvant du cancer du côlon de stade III, APO-CAPECITABINE devrait être administré pendant un total de 8 cycles (ou 24 semaines).

• Cancer colorectal, association avec l’oxaliplatine :

  En association avec l’oxaliplatine, la posologie d’APO-CAPECITABINE recommandée est de 1 000 mg/m² deux fois par jour pendant 2 semaines, suivis d’une période de repos de 7 jours. La première dose d’APO-CAPECITABINE est administrée le soir du jour 1 tandis que la dernière dose est administrée le matin du jour 15. Toutes les 3 semaines, l’oxaliplatine est administrée à raison de 130 mg/m² en perfusion intraveineuse de 2 heures.

  L’administration préventive d’un antiémétique adéquat aux patients recevant l’association d’APO-CAPECITABINE et d’oxaliplatine doit être entreprise avant l’administration d’oxaliplatine, comme l’indique la monographie de l’oxaliplatine.

• Cancer du sein localement avancé ou métastatique, association avec le docétaxel : en association le docétaxel, la posologie initiale d’APO-CAPECITABINE recommandée est de 1 250 mg/m² deux fois par jour pendant 2 semaines, suivis d’une période de repos de 7 jours et administrés avec 75 mg/m² de docétaxel en perfusion intraveineuse de 1 heure toutes les 3 semaines (voir 10 Pharmacologie clinique et 14.2 Résultats des études, Cancer du sein). Une prémédication conforme à la monographie du docétaxel doit être commencée avant l’administration du docétaxel chez les patientes le recevant en association avec APO-CAPECITABINE.

Calcul de la dose

La dose d’APO-CAPECITABINE est calculée en fonction de la surface corporelle. Les tableaux 1 et 2 donnent des exemples de calcul de la dose standard ou réduite d’APO-CAPECITABINE pour une dose initiale de 1 250 ou 1 000 mg/m².

Tableau 1 Calcul de la dose standard ou réduite d’APO-CAPECITABINE en fonction de la surface corporelle pour une dose initiale de 1 250 mg/m²

Tableau 2 Calcul de la dose standard ou réduite d’APO-CAPECITABINE en fonction de la surface corporelle pour une dose initiale de 1 000 mg/m²

Lignes directrices pour l’ajustement posologique

Les signes de toxicité doivent être surveillés attentivement. On peut remédier à la toxicité due à l’administration d’APO-CAPECITABINE par un traitement symptomatique, une pause dans la médication ou l’ajustement posologique. Une fois que la dose d’APO-CAPECITABINE a été réduite, il ne faut pas l’augmenter par la suite.

Si le médecin traitant ne considère pas que les effets toxiques risquent de devenir graves ou potentiellement mortels, il est possible de maintenir le traitement sans réduire la dose.

Les ajustements posologiques recommandés durant l’administration d’APO-CAPECITABINE sont présentés dans le tableau 3.

Tableau 3 Ajustement posologique recommandé durant l’administration d’APO-CAPECITABINE

^* D’après les critères de toxicité courants du Groupe des essais cliniques de l’INCC (version 1) ou les CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) du programme d’évaluation des traitements anticancéreux du NCI (National Cancer Institute) des États-Unis, version 3.0. Pour le syndrome main-pied et l’hyperbilirubinémie (voir 7 Mises en garde et précautions).

Des ajustements posologiques ne sont pas recommandés en cas d’événements de grade 1. Devant un événement de grade 2 ou 3, le traitement par APO-CAPECITABINE doit être interrompu. Lorsque l’événement s’est résorbé ou que son intensité est passée au grade 1, il est possible de reprendre le traitement par APO-CAPECITABINE, soit à la même posologie, soit d’après l’ajustement indiqué dans le tableau 3 si APO-CAPECITABINE est administré en monothérapie. Un événement de grade 4 commande l’arrêt du traitement, soit définitivement, soit jusqu’à sa disparition ou à sa régression au grade 1. Le traitement doit alors être repris à 50 % de la posologie initiale. Il faut aviser les patients traités par APO-CAPECITABINE d’arrêter immédiatement le traitement en cas d’effet toxique modéré ou grave. Les doses d’APO-CAPECITABINE qui n’ont pas été prises à cause des événements de toxicité ne sont pas remplacées.

Hématologie : Les patients dont, initialement, la numération de neutrophiles est inférieure à 1,5 × 10⁹/L ou la numération plaquettaire est inférieure à 100 × 10⁹/L ne peuvent pas recevoir APO-CAPECITABINE. Si un examen de laboratoire fortuit révèle un effet toxique hématologique de grade 3 ou 4 pendant un cycle, arrêter la prise d’APO-CAPECITABINE.

Traitement d’association : Les ajustements posologiques nécessaires en présence de toxicité lorsqu’APO-CAPECITABINE est associé à d’autres agents doivent se conformer aux directives du tableau 3 ci-dessus, pour ce qui est d’APO-CAPECITABINE, ainsi qu’à la monographie de tout autre agent concerné.

Au début d’un cycle de traitement, si le traitement par APO-CAPECITABINE ou tout autre agent associé doit être reporté, l’administration de tous les médicaments doit être reportée jusqu’à ce que les conditions nécessaires à la reprise de tous les agents soient satisfaites.

Au cours d’un cycle de traitement, si le médecin traitant ne considère pas que les effets toxiques soient associés à APO-CAPECITABINE, il convient de poursuivre l’administration d’APO-CAPECITABINE tout en ajustant la dose de l’autre agent conformément à la monographie appropriée.

Si la prise d’un ou plusieurs des agents concomitants doit être abandonnée, l’administration d’APO-CAPECITABINE pourra reprendre au moment où les conditions nécessaires à la reprise d’APO-CAPECITABINE sont satisfaites.

Ces recommandations s’appliquent à toutes les indications ainsi qu’aux populations particulières.

Ajustement de la posologie initiale dans les populations particulières

Insuffisance hépatique : Il est inutile d’ajuster la posologie dans les cas d’insuffisance hépatique légère à modérée due à des métastases hépatiques. Le cas de l’insuffisance hépatique grave n’a pas été étudié (voir 7 Mises en garde et précautions).

Insuffisance rénale : Il est recommandé d’instaurer le traitement à 75 % de la dose initiale de 1 250 mg/m² chez les patients qui présentent une insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine calculée de 30 à 50 mL/min [formule de Cockroft et Gault]) d’après les données pharmacocinétiques et les données sur l’innocuité (voir 10 Pharmacologie clinique, 10.3 Pharmacocinétique, Populations et états pathologiques particuliers, Insuffisance rénale, et 7 Mises en garde et précautions). Dans les cas d’insuffisance rénale légère (clairance de la créatinine calculée de 51 à 80 mL/min), inutile d’ajuster la posologie initiale. Ne pas administrer APO-CAPECITABINE dans les cas d’insuffisance rénale grave (voir 2 Contre-indications). Surveiller attentivement le patient et arrêter rapidement le traitement si un événement indésirable de grade 2, 3 ou 4 survient, puis ajuster la posologie conformément aux tableaux ci-dessus. Si la clairance de la créatinine calculée baisse sous le seuil des 30 mL/min au cours du traitement, arrêter l’administration d’APO-CAPECITABINE. L’ajustement recommandé pour l’insuffisance rénale modérée s’applique aussi bien à la monothérapie qu’au traitement d’association. Pour le calcul de la dose, voir le tableau 1.

Personnes âgées : Il n’est pas nécessaire d’ajuster la dose initiale d’APO-CAPECITABINE. Toutefois, dans le cas de la monothérapie par la capécitabine dans le traitement du cancer métastatique, les événements indésirables de grade 3 ou 4 liés au traitement étaient plus fréquents chez les patients de plus de 80 ans que chez les plus jeunes. Il est conseillé de surveiller de près les patients âgés.

Dans le cas de l’administration concomitante de la capécitabine et d’autres agents, les effets indésirables du médicament de grade 3 ou 4 liés au traitement et les effets indésirables du médicament menant à l’abandon du traitement étaient plus fréquents chez les patients âgés (65 ans et plus) que chez les plus jeunes. Il est conseillé de surveiller de près les patients âgés.

Dans le cas du traitement par la capécitabine en association avec le docétaxel, une plus forte incidence d’événements indésirables de grade 3 ou 4 liés au traitement et d’événements indésirables graves liés au traitement a été observée chez les patientes de 60 ans ou plus.

4.5 Dose oubliée

Si vous oubliez une dose d’APO-CAPECITABINE, ne prenez pas du tout la dose oubliée. Prenez la prochaine dose à l’heure habituelle et consultez votre médecin. Ne prenez jamais deux doses à la fois.

5. Surdose

La surdose aiguë se manifeste par des nausées, des vomissements, de la diarrhée, une inflammation des muqueuses, de l’irritation et des saignements gastro-intestinaux, ainsi qu’une aplasie médullaire. Le traitement de la surdose devrait comporter les interventions médicales thérapeutiques et de soutien habituelles, dans le but d’enrayer les manifestations cliniques et de prévenir les complications.

Administrer du triacétate d’uridine dans les 96 heures pour la prise en charge d’un surdosage d’APO-CAPECITABINE. Bien qu’aucune expérience clinique utilisant la dialyse comme traitement du surdosage d’APO-CAPECITABINE n’ait été rapportée, la dialyse peut être bénéfique pour réduire les concentrations circulantes de 5’-DFUR, un métabolite de faible poids moléculaire du composé parent.

Pour obtenir l’information la plus récente pour traiter une surdose présumée, communiquez avec le centre antipoison de votre région ou avec le numéro sans frais de Santé Canada, 1-844 POISON-X (1-844-764-7669).

1. 6. Formes pharmaceutiques, teneurs, composition et conditionnement

Tableau 4 - Formes posologiques, teneurs et composition

Chaque comprimé APO-CAPECITABINE à 150 mg et à 500 mg contient respectivement 150 mg et 500 mg de capécitabine. En plus de l’ingrédient actif (la capécitabine), chaque comprimé contient également les ingrédients non médicinaux suivants (par ordre alphabétique) : croscarmellose sodique, dioxyde de titane, hydroxypropylcellulose, hydroxypropylméthylcellulose, lactose anhydre, méthylcellulose, oxyde de fer jaune, oxyde de fer rouge, polyéthylèneglycol, silice colloïdale, stéarate de magnésium.

Description

APO-CAPECITABINE est offert sous forme de comprimés pelliculés à 150 mg ou à 500 mg.

Les comprimés APO-CAPECITABINE à 150 mg sont de couleur pêche pâle, ovales, biconvexes et pelliculés, portant l’inscription « APO » gravée d’un côté et « C150 » de l’autre. Ils sont présentés en flacons de PEHD contenant 100 comprimés ou en boîtes de plaquettes alvéolées contenant 100 comprimés, soit 10 plaquettes alvéolées de 10 comprimés chacune.

Les comprimés APO-CAPECITABINE à 500 mg sont de couleur pêche, ovales, biconvexes et pelliculés, portant l’inscription « APO » gravée d’un côté et « C500 » de l’autre. Ils sont offerts en flacons de PEHD contenant 100 comprimés ou en boîtes de plaquettes alvéolées contenant 100 comprimés, soit 10 plaquettes alvéolées de 10 comprimés chacune.

7. Mises en garde et précautions

Veuillez consulter 3 Encadré sur les mises en garde et précautions importantes.

Généralités

En cas de toxicité du traitement, l’administration d’APO-CAPECITABINE doit être interrompue jusqu’à la disparition ou à la régression des effets toxiques suivants, lorsqu’ils surviennent à un grade de 2 ou plus : diarrhée, syndrome main-pied, nausées, hyperbilirubinémie, vomissements ou stomatite (voir 4 Posologie et administration).

Il importe de renseigner les patients et leurs aidants des effets indésirables connus d’APO-CAPECITABINE, surtout la diarrhée, les nausées, les vomissements, la stomatite et le syndrome main-pied. La fréquence de l’administration d’APO-CAPECITABINE par voie orale permet d’ajuster la dose spécifique du patient au cours du traitement (voir 4 Posologie et administration). La plupart des effets indésirables sont réversibles et ne nécessitent pas l’abandon du traitement, mais des doses peuvent être omises ou réduites (voir 4 Posologie et administration). Les patients doivent apprendre à détecter et à signaler les signes de toxicité de grade 2 couramment associés au traitement par APO-CAPECITABINE (voir Renseignements destinés aux patient·e·s).

Si APO-CAPECITABINE est prescrit en association avec le docétaxel, les patients et leurs aidants doivent être informés des effets indésirables connus de cette association (voir le tableau 3).

Diarrhée : On doit aviser les patients qui présentent une diarrhée de grade 2 (augmentation de 4 à 6 défécations par jour ou selles nocturnes) ou plus d’arrêter immédiatement de prendre APO-CAPECITABINE. Les antidiarrhéiques standard (p. ex. lopéramide) s’imposent pour le traitement symptomatique (voir 4 Posologie et administration).

Nausées : On doit aviser les patients qui présentent des nausées de grade 2 (ingestion de nourriture réduite de façon marquée, mais possibilité de manger par moments) ou plus d’arrêter immédiatement de prendre APO-CAPECITABINE. L’administration d’agents antinauséeux standard s’impose pour la maîtrise des symptômes (voir 4 Posologie et administration).

Vomissements : On doit aviser les patients qui présentent des vomissements de grade 2 (2 à 5 épisodes en 24 heures) ou plus d’arrêter immédiatement de prendre APO-CAPECITABINE. L’administration d’antiémétiques standard s’impose pour la maîtrise des symptômes (voir 4 Posologie et administration).

Syndrome main-pied : Les patients qui présentent un syndrome main-pied de grade 2 ou plus (enflure et érythème douloureux des mains ou des pieds, ou gêne au niveau des mains ou des pieds perturbant les activités de la vie quotidienne) doivent être avertis de cesser immédiatement la prise d’APO-CAPECITABINE.

Stomatite : On doit aviser les patients qui présentent une stomatite de grade 2 (ulcères, œdème ou érythème douloureux, mais possibilité de manger) ou plus d’arrêter immédiatement de prendre APO-CAPECITABINE. Un traitement symptomatique doit être prescrit (voir 4 Posologie et administration).

Cancérogenèse et génotoxicité

Même si aucune donnée sur la capécitabine administrée à des souris lors d’une étude de 2 ans sur la cancérogénicité n’a révélé d’effet oncogène, la capécitabine (de même que d’autres analogues nucléosidiques tels que le 5-FU) était clastogène in vitro dans des lymphocytes humains. Par ailleurs, une tendance positive a été observée in vivo lors du test du micronoyau de souris (voir 16 Toxicologie non clinique, Études sur le pouvoir mutagène et génotoxique).

On doit aviser les femmes fertiles d’éviter la grossesse pendant leur traitement par APO-CAPECITABINE (voir 7.1 Populations particulières ci-dessous) et leur fournir les conseils appropriés si elles n’utilisent pas de méthode contraceptive. Il est déconseillé aux hommes d’engendrer un enfant pendant leur traitement.

Appareil cardiovasculaire

Le spectre des effets cardiotoxiques observés avec la capécitabine est semblable à celui observé avec les autres fluoropyrimidines. Ces effets comprennent l’infarctus du myocarde, l’angine, les arythmies, l’arrêt cardiaque, la mort subite, la myocardiopathie, l’insuffisance cardiaque et des changements électrocardiographiques. Ces événements indésirables peuvent survenir plus souvent chez les patients qui ont des antécédents de coronaropathie. Aucune analyse approfondie de l’allongement de l’intervalle QT avec la capécitabine n’a été menée.

Conduite et utilisation de machines

APO-CAPECITABINE a une influence modérée sur la capacité de conduire et d’utiliser des machines. Les patients doivent être avisés de faire preuve de prudence en conduisant ou en utilisant des machines s’ils présentent des effets indésirables du médicament tels que le vertige, la fatigue et/ou la nausée durant le traitement par APO-CAPECITABINE.

Système endocrinien et métabolisme

Déshydratation

La déshydratation doit être prévenue ou corrigée dès le départ. Les patients atteints d’anorexie, d’asthénie, de nausée, de vomissements ou de diarrhée peuvent se déshydrater rapidement. Si une déshydratation de grade 2 (ou plus) apparaît, il faut interrompre immédiatement le traitement par APO-CAPECITABINE et corriger la déshydratation¹. Le traitement ne doit pas être repris tant que le patient n’est pas réhydraté et que les facteurs déclenchants n’ont pas été corrigés ou maîtrisés. La dose doit être ajustée au besoin en fonction de l’événement indésirable déclenchant (voir la section 4 Posologie et administration).

La déshydratation risque de causer une insuffisance rénale aiguë, surtout en présence d’une atteinte préexistante de la fonction rénale ou si la capécitabine est administrée en association avec des agents que l’on sait néphrotoxiques. Une issue mortelle de l’insuffisance rénale a été signalée dans de tels cas (voir 8 Effets indésirables).

Déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD)

Les patients porteurs de certaines mutations homozygotes ou de certaines mutations hétérozygotes composites dans le locus du gène DPYD qui provoque une absence complète ou quasi complète d’activité de la DPD courent un risque maximal d’effet indésirable grave causé par le fluorouracile potentiellement

¹ L’INCC définit une déshydratation de grade 2 comme l’administration de solutés i.v. indiquée pendant moins de 24 heures, tandis qu’une déshydratation de grade 3 est définie comme une administration de solutés i.v. indiquée pendant 24 heures ou plus; une déshydratation de grade 4 est définie par la survenue de conséquences menaçant le pronostic vital (p. ex. collapsus circulatoire) et une déshydratation de grade 5 consiste en un décès. mortel et ne devraient pas recevoir APO-CAPECITABINE. Aucune dose ne s’est avérée sécuritaire chez les patients qui présentent une absence complète d’activité de la DPD (voir 2 Contre-indications).

Les patients portant certaines variantes hétérozygotes du gène DPYD (p. ex. variante DPYD*2A) qui peuvent causer un déficit partiel en DPD courent un risque plus élevé de toxicité grave en cas de traitement par la capécitabine. Dans le cas des patients qui présentent un déficit partiel en DPD et chez lesquels on considère que les bienfaits de la capécitabine l’emportent sur les risques (en tenant compte de la pertinence d’un schéma chimiothérapeutique alternatif sans fluoropyrimidine), le traitement doit faire l’objet d’une extrême prudence, avec, au départ, une réduction substantielle de la dose, puis une surveillance fréquente et des ajustements de la dose en fonction de la toxicité.

Un test de dépistage du déficit en DPD doit être effectué avant d’initier un traitement par APO-CAPECITABINE, sauf si un traitement immédiat est nécessaire, en fonction de la disponibilité locale et des recommandations en vigueur.

Chez les patients qui présentent un déficit en DPD non établi et qui reçoivent de la capécitabine, de même que chez les patients pour qui le résultat du dépistage de variations particulières du gène DPYD est négatif, il peut se produire des toxicités potentiellement mortelles se manifestant comme une surdose aiguë. En cas de toxicité aiguë de grade 2 à 4, le traitement doit être arrêté immédiatement. Il faut envisager l’abandon permanent en fonction de l’évaluation clinique de la survenue, de la durée et de la gravité des toxicités observées (voir 4 Posologie et administration).

Appareil digestif

Diarrhée

APO-CAPECITABINE provoque très fréquemment une diarrhée, parfois grave. Une diarrhée grave exige une surveillance attentive et l’administration de suppléments hydro-électrolytiques en cas de déshydratation (voir 7 Mises en garde et précautions, Surveillance et examens de laboratoire). Une diarrhée de grade 2 (ou plus) commande d’arrêter immédiatement l’administration d’APO-CAPECITABINE, jusqu’à ce que la diarrhée disparaisse ou régresse au grade 1². En fonction de la situation médicale, administrer le plus tôt possible un antidiarrhéique standard (p. ex. lopéramide). La dose sera réduite au besoin (voir la section 4 Posologie et administration). Des cas d’entérocolite nécrosante (typhlite) ont été signalés.

² L’Institut national du cancer du Canada (INCC) définit une diarrhée de grade 1 comme un accroissement de la fréquence des défécations inférieur à 4 par jour comparativement à l’état usuel ou des évacuations de la stomie légèrement plus abondantes que d’habitude, tandis qu’une diarrhée de grade 2 consiste en une augmentation de 4 à 6 selles par jour ou des selles nocturnes; le grade 3 consiste en une augmentation de 7 à 9 selles par jour ou de l’incontinence avec malabsorption; le grade 4 est défini comme une augmentation de 10 selles par jour, une diarrhée visiblement sanguinolente ou le besoin d’un soutien parentéral. La diarrhée de grade 5 consiste en un décès.

Système sanguin et lymphatique

Chez les 251 patientes atteintes de cancer du sein métastatique qui ont reçu la capécitabine en association avec le docétaxel, 68 %, 2,8 % et 9,6 % ont présenté, respectivement, une neutropénie, une thrombopénie et une anémie de grade 3 ou 4.

Parmi les 875 patients ayant un cancer colorectal ou mammaire métastatique qui ont reçu la capécitabine en monothérapie, 3,2 %, 1,7 % et 2,4 % des patients ont présenté, respectivement, une neutropénie, une thrombopénie et une baisse de l’hémoglobinémie de grade 3 ou 4.

Les patients dont, initialement, la numération de neutrophiles est inférieure à 1,5 × 10⁹/L ou la numération de plaquettaire est inférieure à 100 × 10⁹/L ne peuvent pas recevoir APO-CAPECITABINE (voir 4 Posologie et administration – Hématologie).

Une altération des paramètres de coagulation ou des saignements ont été signalés chez des patients prenant la capécitabine en association avec des anticoagulants coumariniques, dont la warfarine. Ces événements sont survenus plusieurs jours, voire plusieurs mois, après le début du traitement par la capécitabine et, dans certains cas, dans le mois suivant l’arrêt de ce traitement. Les patients en question présentaient ou non des métastases hépatiques (voir 7 Mises en garde et précautions, Surveillance et examens de laboratoire et 9 Interactions médicamenteuses : Anticoagulants coumariniques).

Fonctions hépatique, biliaire et pancréatique

Insuffisance hépatique

L’administration d’APO-CAPECITABINE en présence d’insuffisance hépatique doit être surveillée attentivement (voir 7 Mises en garde et précautions, Surveillance et examens de laboratoire). Par ailleurs, on ignore l’effet sur le sort de la capécitabine que pourraient avoir une insuffisance hépatique grave ou une insuffisance hépatique n’étant pas causée par des métastases.

Hyperbilirubinémie

Chez les 251 patientes atteintes de cancer du sein métastatique qui ont reçu la capécitabine en association avec le docétaxel, une hyperbilirubinémie de grades 3 et 4 est survenue chez 6,8 % (n = 17), et 2 % (n = 5) des patientes, respectivement.

Chez les 875 patients atteints de cancer colorectal ou mammaire métastatique recevant la capécitabine en monothérapie, on a noté une hyperbilirubinémie de grade 3 chez 133 patients (15,2 %) et une hyperbilirubinémie de grade 4 chez 34 patients (3,9 %). S’il y a une hausse de la bilirubine de grade 2, 3 ou 4†, on doit arrêter immédiatement l’administration d’APO-CAPECITABINE jusqu’à ce que l’hyperbilirubinémie disparaisse ou régresse au grade 1. Après une hyperbilirubinémie de grade 3 ou 4, les doses d’APO-CAPECITABINE doivent être réduites (voir 4 Posologie et administration).

Système immunitaire

APO-CAPECITABINE peut causer des réactions cutanées graves, telles que le syndrome de Stevens-Johnson et la nécrolyse épidermique toxique (voir 8 Effets indésirables). Mettre fin au traitement par APO-CAPECITABINE s’il y a possibilité qu’une réaction cutanée grave résulte du traitement par la capécitabine.

Dans de rares cas, des effets toxiques graves imprévus et potentiellement mortels ont été observés à la suite d’une exposition à la capécitabine, notamment une neutropénie entraînant des infections localisées et généralisées, ces dernières ayant été mortelles.

Surveillance et examens de laboratoire

• Un test de dépistage du déficit en DPD doit être effectué avant d’initier un traitement par APO-

  CAPECITABINE, sauf si un traitement immédiat est nécessaire, en fonction de la disponibilité locale et des recommandations en vigueur (voir 7 Mises en garde et précautions, Système endocrinien et métabolisme, Déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD)).

• Surveiller régulièrement les patients qui prennent des anticoagulants coumariniques en association avec APO-CAPECITABINE, afin de détecter les altérations des paramètres de coagulation (temps de Quick ou rapport normalisé international [RNI]) et d’ajuster la dose d’anticoagulant en conséquence (voir 9 Interactions médicamenteuses : Anticoagulants coumariniques).

• Il est conseillé de surveiller de près les patients âgés de 60 ans et plus (voir 7.1.4 Personnes

  âgées).

• Surveiller les symptômes de déshydratation en cas de diarrhée grave (voir 7 Mises en garde et précautions, Appareil digestif et Système endocrinien et métabolisme).
• Surveiller de près l’administration d’APO-CAPECITABINE en présence d’insuffisance hépatique ou rénale (voir 7 Mises en garde et précautions et 4 Posologie et administration, Insuffisance hépatique).

• Les signes de toxicité doivent être surveillés attentivement (voir 4 Posologie et Administration,

  Lignes directrices d’ajustement posologique).

• Le test de grossesse est recommandé pour les femmes fertiles avant l’instauration du traitement par APO-CAPECITABINE (voir 7.1 Populations particulières).
• Les patients recevant de la phénytoïne en concomitance avec APO-CAPECITABINE doivent être surveillés régulièrement pour déceler toute augmentation des concentrations plasmatiques de phénytoïne (voir 9 Interactions médicamenteuses).

Système nerveux

Parmi les effets indésirables du médicament, de très rares cas de leucoencéphalopathie ont été signalés après la commercialisation du produit.

Fonction rénale

Insuffisance rénale

Les médecins doivent faire preuve de prudence lorsqu’APO-CAPECITABINE est administré à des patients ayant une insuffisance rénale. Comme pour le 5-FU, la fréquence des événements indésirables de grade 3 ou 4 liés au traitement est plus élevée dans les cas d’insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine calculée de 30 à 50 mL/min).

Santé reproductive

• Fertilité :

  Compte tenu des preuves réunies à la suite d’études menées chez des animaux, la capécitabine peut affecter la fertilité chez les femmes et les hommes fertiles (voir 16 Toxicologie non clinique).

• Femmes :

  On doit aviser les femmes fertiles d’éviter la grossesse pendant leur traitement par la capécitabine et leur fournir les conseils appropriés si elles n’utilisent pas de méthode contraceptive. Une méthode de contraception efficace doit être utilisée pendant le traitement par la capécitabine et durant 6 mois après l’administration de la dernière dose. Si une patiente devient enceinte pendant qu’elle prend la capécitabine, il faut lui expliquer les risques possibles pour le fœtus. Le test de grossesse est recommandé pour les femmes fertiles avant l’instauration du traitement par la capécitabine (voir 7 Mises en garde et précautions, Surveillance et examens de laboratoire).

• Hommes :

  Compte tenu des résultats relatifs à la toxicité génétique, les patients aux partenaires fertiles doivent utiliser un moyen de contraception efficace durant le traitement et pour 3 mois, suite à l’administration de la dernière dose de la capécitabine.

Appareil cutané

Syndrome main-pied

Ce syndrome (érythrodysesthésie palmoplantaire, érythème des extrémités causé par la chimiothérapie) est un effet toxique cutané pouvant survenir chez les patients traités par APO-CAPECITABINE, en monothérapie ou en association. Un syndrome d’érythème palmo-plantaire persistant ou grave (de grade 2 ou plus) peut éventuellement mener à la perte des empreintes digitales chez le patient, ce qui peut nuire à son identification. Chez les patients atteints de cancer métastatique recevant la capécitabine en monothérapie, le délai médian avant la survenue était de 79 jours (intervalle de 11 à 360 jours), avec une gravité allant du grade 1 à 3^*. En cas de syndrome main-pied de grade 2 ou 3, interrompre l’administration d’APO-CAPECITABINE jusqu’à ce que les symptômes disparaissent ou régressent au grade 1. Après un syndrome main-pied de grade 3, la dose subséquente d’APO-CAPECITABINE doit être réduite (voir 4 Posologie et administration). Quant à l’association APO-CAPECITABINE-docétaxel, le syndrome main-pied était plus fréquent chez les patients sous association que chez ceux sous monothérapie par le docétaxel (63 % p/r à 8 %).

7.1 Populations particulières

^* Le syndrome main-pied de grade 1 se définit par un engourdissement, une dysesthésie/paresthésie, des picotements ou un érythème des mains et/ou des pieds et/ou une gêne qui ne perturbe pas les activités normales. Le syndrome main-pied de grade 2 se définit par un érythème douloureux et un gonflement des mains et/ou des pieds qui entraînent une gêne affectant les activités de la vie quotidienne du patient. Le syndrome main-pied de grade 3 se définit par une desquamation humide, une ulcération, des ampoules ou une douleur intense des mains et/ou des pieds qui entraîne une gêne importante empêchant le patient de travailler ou d’effectuer les activités de la vie quotidienne.

7.1.1 Grossesse

Aucune étude appropriée et bien contrôlée n’a été effectuée chez les femmes enceintes utilisant la capécitabine. Si le médicament est utilisé durant la grossesse ou si la patiente conçoit lors de l’administration du médicament, le patient doit être évalué en termes de risque potentiel encouru par le fœtus (voir 7 Mises en garde et précautions, Cancérogenèse et génotoxicité ci-dessus). Il a été constaté que la capécitabine est tératogène et embryocide chez les souris et chez les singes (voir 16 Toxicologie non clinique).

7.1.2 Allaitement

Aucune étude n’a été effectuée pour évaluer l’effet de la capécitabine sur la production de lait ou sa présence dans le lait maternel humain. Au cours d’une étude dans laquelle on a administré une dose orale unique de capécitabine à des souris en lactation, on a constaté qu’une grande partie des métabolites de la capécitabine passaient dans le lait. Comme les nourrissons courent de graves risques d’effets indésirables, il est recommandé d’arrêter l’allaitement lors du traitement par la capécitabine et durant deux semaines après l’administration de la dernière dose.

7.1.3 Enfants et adolescents

L’innocuité et l’efficacité de la APO-CAPECITABINE chez les personnes de moins de 18 ans n’ont pas été établies.

7.1.4 Personnes âgées

La capécitabine en association avec le docétaxel : une analyse des données d’innocuité a démontré que, comparativement aux personnes de moins de 60 ans, celles de 60 ans ou plus présentaient une plus forte fréquence d’événements indésirables de grade 3 ou 4 liés au traitement, d’événements indésirables graves liés au traitement et d’abandons prématurés du traitement à cause d’événements indésirables. La fréquence de la stomatite de grade 3 ou 4 était plus élevée chez les personnes de 60 à 70 ans (30 %) que dans la population générale (13 %) (voir 4 Posologie et administration).

La capécitabine en association avec l’oxaliplatine : en deuxième intention, des analyses de sous-groupe sur la survie sans progression (population admissible) et la survie globale (population en intention de traiter) selon l’âge ont laissé entendre que XELOX serait moins efficace que FOLFOX-4 chez les patients âgés de 65 ans et plus (rapport des risques instantanés de 1,32 [IC à 95 % : 0,98 à 1,78] et de 1,34 [IC à 95 % : 1,00 à 1,80], respectivement). Il est conseillé aux médecins d’évaluer les risques en fonction des bienfaits chez de telles personnes.

Dans le cadre du traitement de deuxième intention, une analyse des données sur l’innocuité chez les patients âgés de 65 ans et plus a révélé une plus grande fréquence d’événements indésirables graves liés au traitement, d’événements indésirables de grade 3 ou 4 liés au traitement, d’événements gastro-intestinaux de grade 3 ou 4 (en particulier, la diarrhée), et d’abandons du traitement à l’étude. En outre, les décès survenant jusqu’à 60 jours après le début du traitement et jusqu’à 28 jours après la dernière dose étaient légèrement plus fréquents chez les personnes âgées. Il est donc conseillé de surveiller de près les patients âgés (voir 7 Mises en garde et précautions, Surveillance et examens de laboratoire).

Monothérapie par la capécitabine : les personnes de 80 ans et plus sont susceptibles de présenter une plus forte fréquence d’événements gastro-intestinaux de grade 3 ou 4 (voir 4 Posologie et administration).

8. Effets indésirables

8.1 Aperçu des effets indésirables

Les effets indésirables du médicament dont le lien avec l’administration de la capécitabine a été jugé possible, probable ou lointain par l’investigateur ont été recensés lors d’études cliniques sur la capécitabine en monothérapie (traitement adjuvant du cancer du côlon, cancer colorectal métastatique et cancer du sein métastatique), en association avec le docétaxel (cancer du sein métastatique) ou en association avec l’oxaliplatine (cancer colorectal métastatique).

8.2 Effets indésirables observés au cours des études cliniques

Cancer colorectal, monothérapie

Traitement adjuvant du cancer du côlon

Les données d’innocuité de la monothérapie par la capécitabine sont tirées d’un essai de phase III sur le traitement adjuvant dans le cancer du côlon (995 patients traités par la capécitabine et 974 traités par le 5-FU/LV i.v.). Dans cet essai, les événements indésirables attribuables au traitement les plus souvent signalés (≥ 10 %) avec la capécitabine étaient les troubles gastro-intestinaux, en particulier la diarrhée, la stomatite, les nausées, les vomissements, le syndrome main-pied, la fatigue et la léthargie. Les effets indésirables les plus souvent signalés (≥ 5 %) dans cet essai sont présentés au tableau suivant (tableau 5).

Tableau 5 Résumé des effets indésirables signalés chez ≥ 5 % des patients atteints de cancer du côlon recevant un traitement adjuvant par la capécitabine en monothérapie ou par 5-FU/LV i.v.

* Protocole de Mayo Clinic.

** Selon la pharmacovigilance, le syndrome d’érythrodysesthésie palmo-plantaire persistant ou grave (de grade 2 ou plus) peut éventuellement mener à la perte des empreintes digitales (voir 7 Mises en garde et précautions).

8.3 Effets indésirables peu fréquents observés au cours des études cliniques

Des effets indésirables rares ou peu fréquents, mais cliniquement pertinents, ont été signalés chez moins de 5 % des patients atteints de cancer colorectal métastatique et recevant une association de la capécitabine et d’oxaliplatine (traitement de deuxième intention). Les événements dont le lien avec le traitement a été considéré comme au moins lointain sont énumérés ci-dessous. La fréquence de chaque événement indésirable de grade 3 et 4 est indiquée entre parenthèses.

Troubles gastro-intestinaux : obstruction intestinale (2 %)

Troubles du système nerveux : neuropathie périphérique motrice (< 1 %), encéphalopathie (< 1 %) Troubles sanguins et lymphatiques : neutropénie fébrile (< 1 %), pancytopénie (< 1 %) Troubles respiratoires : embolie pulmonaire (< 1 %), laryngospasme (< 1 %), bronchospasme (< 1 %) Troubles vasculaires : thrombose (< 1 %), thrombose veineuse profonde (< 1 %), embolie (< 1 %) Troubles psychiatriques : anxiété (< 1 %)

Troubles rénaux et urinaires : insuffisance rénale aiguë (< 1 %)

Troubles hépatobiliaires : insuffisance hépatique (< 1 %)

Troubles cardiaques : infarctus du myocarde (< 1 %)

Cancer du sein, capécitabine en monothérapie

Le tableau 6 suivant résume les données d’une étude portant sur des patientes atteintes d’un cancer du sein de stade IV qui ont reçu 2 500 mg/m²/jour de capécitabine pendant 2 semaines, suivis d’une période de repos d’une semaine. La durée moyenne du traitement était de 121 jours. Au total, 71 patientes (13 %) ont abandonné le traitement à cause d’événements indésirables ou de maladie intercurrente.

Tableau 6 La capécitabine en monothérapie : pourcentage des effets indésirables survenus chez au moins 5 % des patientes de l’essai de phase II sur le cancer du sein de stade IV

* Selon la pharmacovigilance, le syndrome d’érythrodysesthésie palmo-plantaire persistant ou grave

(de grade 2 ou plus) peut éventuellement mener à la perte des empreintes digitales (voir 7 Mises en garde et précautions).

Cancer du sein localement avancé ou métastatique, association avec le docétaxel : Le tableau 7 résume les données de l’étude sur l’association capécitabine-docétaxel dans le cancer du sein localement avancé ou métastatique. Les patientes traitées par l’association ont reçu la capécitabine par voie orale à raison de 1 250 mg/m² 2 fois par jour pendant 2 semaines suivis d’une période de repos de 1 semaine (traitement intermittent) pendant au moins 6 semaines, et le docétaxel sous forme de perfusion intraveineuse de 1 heure, à raison de 75 mg/m² le premier jour d’un cycle de 3 semaines pendant au moins 6 semaines. Dans le groupe sous monothérapie, le docétaxel était administré sous forme de perfusion intraveineuse de 1 heure, à raison de 100 mg/m² le premier jour d’un cycle de 3 semaines pendant au moins 6 semaines. La durée moyenne du traitement a été de 129 jours dans le cas de l’association et de 98 jours dans le cas de la monothérapie. En tout, 66 patientes (26 %) recevant l’association et 49 (19 %) recevant la monothérapie se sont retirées de l’étude à cause d’événements indésirables. Ces derniers ont imposé une réduction de la dose chez 65 % des patientes sous l’association et 36 % de celles sous monothérapie. Le taux d’hospitalisation pour événements indésirables liés au traitement s’est élevé à 28,7 % dans le groupe traité avec l’association et à 26,3 % dans le groupe traité avec la monothérapie.

Tableau 7 Pourcentage d’effets indésirables survenus chez au moins 5 % des patients de l’étude sur l’association capécitabine-docétaxel dans le traitement du cancer du sein métastatique

• Non applicable ou non observé.

^* Excluant le vertige

On a énuméré ci-dessous, selon le système anatomique, les événements indésirables considérés comme liés à l’administration de l’association capécitabine-docétaxel, qui étaient au moins vaguement pertinents du point de vue clinique et qui sont survenus chez moins de 5 % des sujets d’après les données sur l’innocuité de 251 patientes ayant participé à un essai clinique. La fréquence des événements indésirables de grade 3 et 4 est mentionnée entre parenthèses.

Troubles digestifs : hémorroïdes (0,39), iléus (0,39), entérocolite nécrosante (0,39), ulcère œsophagien (0,39), diarrhée hémorragique (0,80)

Organisme entier : frissons (0,39), infection au point d’injection (0,39), névralgie (0,39) Troubles neurologiques : ataxie (0,39), syncope (1,20), perte de goût (0,80), polyneuropathie (0,39) migraine (0,39)

Troubles cardiaques : tachycardie supraventriculaire (0,39)

Troubles infectieux : septicémie neutropénique (2,39), infection des voies respiratoires inférieures sans autre précision (0,39), pharyngite (0,39), otite moyenne (0,39), septicémie (0,39), bronchopneumonie (0,39)

Troubles sanguins et lymphatiques : agranulocytose (0,39), diminution de la prothrombine (0,39) Troubles vasculaires : hypotension (1,20), thrombophlébite et phlébite veineuse (0,39), hausse tensionnelle (0,39), hypotension orthostatique (0,80)

Troubles rénaux : insuffisance rénale (0,39)

Troubles hépatobiliaires : ictère (0,39), bilan hépatique anormal (0,39), insuffisance hépatique (0,39), coma hépatique (0,39), hépatotoxicité (0,39)

Troubles immunitaires : hypersensibilité (1,20)

Cancer colorectal ou mammaire métastatique – la capécitabine en monothérapie On a énuméré ci-dessous, selon le système anatomique, les événements indésirables cliniques considérés comme liés à l’administration de la capécitabine, qui étaient au moins vaguement pertinents du point de vue clinique et qui sont survenus chez moins de 5 % des 875 patients (études de phase III sur le cancer colorectal : 596 patients; étude de phase II sur le cancer colorectal : 34 patients; études de phase II sur la monothérapie du cancer du sein : 245 patientes).

La fréquence des événements indésirables de grade 3 ou 4 est mentionnée entre parenthèses.

Troubles digestifs : distension abdominale, œsophagite (0,2), obstruction intestinale (0,3), dysphagie, proctalgie, hémorroïdes, anomalies fécales, troubles linguaux, ascite (0,1), ulcère gastrique (0,1), hémorragie gastro-intestinale (0,2), iléus (0,3), hernie due à une incision chirurgicale ou à une cicatrice, troubles rectaux, déglutition douloureuse, dilatation toxique de l’intestin, méléna, gastro-entérite (0,1), flatulence, gastrite, duodénite, colite

Troubles de la peau et des tissus sous-cutanés : atteinte unguéale (0,1), hyperhidrose (0,1), œdème facial, réaction de photosensibilité (0,1), urticaire, ulcère cutané, prurit génital, lésion cutanée, ecchymoses, hyperkératose, intertrigo, ulcères de jambe (excluant les ulcères variqueux), réaction cutanée localisée, rougeur faciale, rosacée, croûte, ulcère de pied (0,1), sécheresse de la peau (< 0,01), exfoliation localisée, hyperpigmentation de la peau, fissures cutanées (< 0,02)

Organisme entier : frissons, douleur thoracique (0,2), maladie pseudo-grippale, bouffées de chaleur, érythème plantaire, hoquets, douleur (0,1), enrouement, rétention d’eau, irritabilité, difficulté à marcher, soif, masse thoracique, collapsus, fibrose (0,1), hémorragie, œdème du cou, sédation, morte subite inexpliquée (0,1), tuméfaction, ulcère (0,1)

Troubles neurologiques : insomnie, ataxie (0,5), sédation, syncope (0,1), tremblements, dysphasie, encéphalopathie (0,1), anomalies de la coordination, dysarthrie, paralysie faciale, perte de conscience (0,2), atteinte mentale, secousses myocloniques, paralysie du nerf du péronier (0,1), céphalée (0,5)

Troubles métaboliques : gain pondéral, malnutrition (0,2), appétit augmenté, intolérance alimentaire (0,1), hypertriglycéridémie (0,1), hypokaliémie, difficulté à équilibrer le diabète (0,1), hypomagnésiémie

Troubles oculaires : anomalies de la vision, cataractes

Troubles respiratoires : toux (0,1), épistaxis (0,1), mal de gorge, oppression thoracique, rhinite, augmentation de la production d’expectorations, bronchospasme (0,2), hémoptysie, ulcère nasal, pneumothorax, crépitation, orthopnée, atteinte pharyngée, trouble pleural, détresse respiratoire (0,1), éternuements

Troubles cardiaques : tachycardie (0,1), bradycardie, arythmies, angine de poitrine (cardiaque) (0,2), fibrillation auriculaire, insuffisance cardiaque, myocardiopathie, extrasystoles, infarctus du myocarde (0,1), myocardite (0,1), épanchement péricardique

Troubles infectieux : herpès, infection des voies respiratoires supérieures (0,1), infection urinaire (0,2), infection localisée, septicémie (0,3), bronchite (0,1), infection des voies respiratoires inférieures, cellulite, mycose (0,3), pneumonie (0,1), bronchopneumonie (0,1), zona (0,1), grippe, kératoconjonctivite, laryngite (0,1), surinfection, immunodéficience, rupture des muqueuses (infections générales locales et fatales – bactériennes, virales et fongiques) et septicémie

Troubles musculosquelettiques : myalgie, dorsalgie, arthralgie (0,1), douleur osseuse (0,1), cervicalgie, arthrite (0,1), éperon calcanéen, faiblesse musculaire

Troubles sanguins et lymphatiques : leucopénie (0,2), troubles de la coagulation (0,1), aplasie médullaire (0,1), purpura thrombopénique idiopathique (1,0), pancytopénie (0,1)

Troubles vasculaires : hypotension (0,2), hypertension (0,1), bouffées vasomotrices, œdème lymphatique (0,1), hématome, embolie pulmonaire (0,2), accident vasculaire cérébral (0,1), accident ischémique transitoire, varices, thrombose veineuse (0,8)

Psychiatrie : dépression, confusion (0,1), amnésie, baisse de la libido, perte de confiance, changement de l’humeur, changement de la personnalité, trouble psychogène

Troubles rénaux : dysurie, incontinence urinaire, hématurie, hydronéphrose (0,1), nycturie (0,1), trouble des voies urinaires, couleur anormale de l’urine, polyurie, insuffisance rénale (0,1), rétention urinaire

Système reproducteur : saignement intermenstruel, balanoposthite, douleur vaginale, atteinte du mamelon, tension prémenstruelle

Oreilles : vertige, otalgie, surdité, sensation d’oreilles bouchées

Troubles hépatiques ou biliaires : ictère (0,3), hépatomégalie, douleur hépatique, stéatose du foie, cholédocholithiase (0,1), fibrose hépatique (0,1), hépatite (0,1), hépatite cholestatique (0,1)

Lésion et empoisonnement : syndrome de rappel de la radiothérapie (0,1), ecchymoses, surdose, scarification

Troubles chirurgicaux : drainage de tourniole, complications postopératoires, augmentation du drainage des plaies

Troubles immunitaires : allergie alimentaire, hypersensibilité (0,1)

Troubles endocriniens : troubles cushingoïdes, hypothyroïdie, hirsutisme

Tumeurs malignes : lipome, kératose actinique (0,1)

Le tableau 8 ci-dessous montre les anomalies des épreuves de laboratoire observées chez 949 patients, quel que soit le lien avec la prise de la capécitabine, dans le traitement du cancer du sein et du cancer colorectal métastatiques.

Tableau 8 Anomalies des épreuves de laboratoire^a : Cancer colorectal ou mammaire métastatique – la capécitabine en monothérapie

^a Les anomalies des épreuves de laboratoire ont été classées selon les critères de toxicité courants de l’INCC.

Événements indésirables survenus dans certaines populations de patients lors d’essais cliniques sur la capécitabine en monothérapie dans le cancer métastatique

Personnes âgées : Parmi les 21 patients de 80 ans et plus atteints de cancer colorectal ou mammaire métastatique qui ont reçu la capécitabine en monothérapie (N = 875), 6 patients (28,6 %), 3 patients (14,3 %) et 2 patients (9,5 %) ont présenté respectivement de la diarrhée, des nausées et des vomissements réversibles de grade 3 ou 4. Parmi les 496 patients de 60 à 79 ans, la fréquence d’effets toxiques gastro-intestinaux était semblable à celle de la population générale. La fréquence du syndrome main-pied était plus élevée chez les sujets de 70 à 79 ans (22 %).

Hyperbilirubinémie : Chez les 875 patients atteints de cancer colorectal ou mammaire métastatique ayant reçu au moins 2 500 mg/m²/jour de capécitabine pendant 2 semaines, suivis d’une période de repos d’une semaine, une hyperbilirubinémie de grade 3 est survenue chez 133 patients (15,2 %) et une hyperbilirubinémie de grade 4, chez 34 patients (3,9 %). Une hyperbilirubinémie de grade 3 ou 4 est survenue chez 22,8 % des 566 patients ayant des métastases hépatiques et chez 12,3 % des 309 patients sans métastase hépatique au début de l’étude. Dans le groupe des 167 patients ayant une hyperbilirubinémie de grade 3 ou 4, on a également noté une hausse de la phosphatase alcaline après le début de l’étude (grades 1 à 4 sans hausse au début de l’étude) chez 31 patients (18,6 %). En outre, on a noté une hausse des transaminases hépatiques à n’importe quel moment après le début de l’étude chez 46 patients (27,5 %) (ces hausses n’étaient pas nécessairement concomitantes). Il y avait présence de métastases hépatiques au début de l’étude chez la majorité de ces patients, soit 20 (64,5 %) et 33 (71,7 %) patients. De plus, tant avant qu’après le début de l’étude, 96 (57,5 %) et 59 (35,3 %) des 167 patients ont présenté une hausse (de grades 1 à 4) de la phosphatase alcaline ou des transaminases, respectivement. Les hausses de la phosphatase alcaline ou des transaminases étaient de grade 3 ou 4 chez seulement 13 (7,8 %) et 5 (3,0 %) patients.

8.4 Résultats anormaux aux examens de laboratoire: données hématologiques, données biochimiques et autres données quantitatives

Le tableau 9 montre les anomalies des épreuves de laboratoire observées chez 995 patients, indépendamment du lien avec la prise de la capécitabine, dans le traitement adjuvant du cancer du côlon.

Tableau 9 Anomalies des épreuves de laboratoire^a : la capécitabine en monothérapie dans le traitement adjuvant du cancer du côlon

* Incidence d’anomalies des globules blancs de grade 3/4 de 1,3 % dans le groupe capécitabine et de 4,9 % dans le groupe 5-FU/LV i.v.

^a Les anomalies des épreuves de laboratoire ont été classées selon les critères de toxicité courants de l’INCC.

Cancer colorectal métastatique

Le tableau ci-dessous (tableau 10) présente les effets indésirables les plus fréquents (≥ 5 %) et leur intensité, signalés comme ayant une relation (improbable, possible ou probable) avec l’administration de la capécitabine ou du 5-FU et de la leucovorine (LV). Les taux ont été arrondis au chiffre entier le plus proche. Les données portent sur l’ensemble des essais de phase III sur le cancer colorectal métastatique regroupant 605 patients atteints d’un cancer colorectal métastatique qui ont reçu 2 500 mg/m²/jour de capécitabine pendant 2 semaines, suivis d’une période de repos d’une semaine et 604 patients qui ont reçu du 5-FU et de la leucovorine selon le protocole Mayo (20 mg/m² de leucovorine par voie i.v., suivis de 425 mg/m² de 5-FU en bolus i.v. du jour 1 au jour 5 tous les 28 jours). Le profil des événements indésirables du protocole Mayo (5-FU/LV) correspondait aux données publiées dans la presse médicale. Selon les données portant sur l’ensemble des cas de cancer colorectal, la durée médiane du traitement a été de 139 jours pour la capécitabine et de 140 jours pour le protocole Mayo (5-FU/LV). Au total, 78 patients (13 %) sous capécitabine et 63 patients (11 %) sous 5-FU/LV ont abandonné le traitement à cause d’événements indésirables ou de maladie intercurrente.

Tableau 10 Ensemble des essais cliniques de phase III comparant la capécitabine en

monothérapie et le 5-FU/LV dans le traitement du cancer colorectal métastatique : pourcentage des effets indésirables survenus chez au moins 5 % des patients

• Non applicable ou non observé.

* Excluant le vertige

** Selon la pharmacovigilance, le syndrome d’érythrodysesthésie palmo-plantaire persistant ou grave (de grade 2 ou plus) peut éventuellement mener à la perte des empreintes digitales (voir 7 Mises en garde et précautions).

Dans l’ensemble des études de phase III sur le cancer colorectal métastatique, la posologie a été réduite chez 34 % des patients traités par la capécitabine et chez 42 % des patients sous 5-FU/LV. La réduction de la posologie est survenue plus tard chez les patients sous capécitabine que chez les patients sous 5-FU/LV (délai médian avant la réduction de la posologie : 76 jours et 36 jours, respectivement).

Le taux d’hospitalisation en raison d’événements indésirables liés au traitement était de 11,6 % pour les patients sous capécitabine et de 18,0 % pour les patients sous 5-FU/LV. Les principaux événements indésirables liés au traitement qui ont nécessité l’hospitalisation étaient (pour les patients sous capécitabine et les patients sous 5-FU/LV, respectivement) la diarrhée (4,2 % p/r à 3,7 %), la déshydratation (2,2 % p/r à 1,5 %) et la stomatite (0,2 % p/r à 3,7 %).

Cancer colorectal métastatique, traitement d’association

La capécitabine en association avec l’oxaliplatine

Le tableau ci-dessous (tableau 11) présente les effets indésirables du médicament les plus fréquemment signalés (≥ 5 %) chez les patients atteints de cancer colorectal métastatique qui ont reçu en deuxième intention (étude NO16967) un traitement par une association de capécitabine et d’oxaliplatine (XELOX). L’intensité des événements indésirables a été cotée suivant la version 3.0 des catégories de toxicité CTCAE du système de cotation du NCI.

Tableau 11 Résumé des effets indésirables du médicament survenant chez ≥ 5 % des patients ayant reçu l’association de la capécitabine et d’oxaliplatine en deuxième intention dans le traitement du cancer colorectal métastatique (étude NO16967)

^a XELOX : capécitabine (1 000 mg/m² deux fois par jour pendant 2 semaines suivis de 7 jours de repos) et oxaliplatine (130 mg/m² en perfusion de 2 heures le jour 1 toutes les 3 semaines). ^b FOLFOX-4 : leucovorine (200 mg/m² en perfusion de 2 heures les jours 1 et 2 toutes les 2 semaines), 5-FU (400 mg/m² en injection bolus, 600 mg/m² en perfusion de 22 heures les jours 1 et 2 toutes les 2 semaines), et oxaliplatine (85 mg/m² en perfusion de 2 heures le jour 1 toutes les 2 semaines).

8.5 Effets indésirables observés après la commercialisation

Les événements indésirables additionnels suivants ont été signalés après la commercialisation de la capécitabine. Comme il s’agit d’effets signalés à titre volontaire par une population de patients de taille imprécise, il n’est pas toujours possible d’évaluer leur fréquence avec fiabilité ni d’établir un lien de causalité entre leur survenue et l’exposition à la capécitabine.

Tableau 12 Effets indésirables du médicament signalés après la commercialisation

Exposition à des comprimés APO-CAPECITABINE écrasés ou fractionnés

Les effets indésirables suivants ont été rapportés lors de l’exposition à des comprimés APO-CAPECITABINE écrasés ou fractionnés : irritation oculaire, gonflement des yeux, éruption cutanée, céphalée, paresthésie, diarrhée, nausées, irritation gastrique et vomissements.

9. Interactions médicamenteuses

9.4 Interactions médicament-médicament

Sorivudine et analogues : une interaction cliniquement importante entre la sorivudine et le 5-FU a été décrite; elle provient de l’inhibition de la dihydropyrimidine déshydrogénase par la sorivudine. Cette interaction menant à une augmentation de la toxicité de la fluoropyrimidine est potentiellement mortelle. De ce fait, la capécitabine ne doit pas être administrée en concomitance avec la sorivudine ni aucun de ses analogues chimiques, comme la brivudine. Avant d’entreprendre un traitement par la capécitabine, attendre au moins 4 semaines après la fin du traitement par la sorivudine, ou par tout analogue chimique, telle la brivudine.

Phénytoïne et fosphénytoïne : on a signalé une augmentation des concentrations plasmatiques de phénytoïne lors de l’administration concomitante de la capécitabine et de phénytoïne, ce qui laisse supposer la possibilité d’une interaction. Cette interaction médicament-médicament n’a pas fait l’objet d’une étude, mais on suppose qu’elle est attribuable à l’inhibition de l’isoenzyme CYP2C9 par la capécitabine (voir la sous-section Substrats de l’isoenzyme CYP2C9 du cytochrome P450 ci-dessous). Il convient donc de surveiller régulièrement les patients qui prennent conjointement de la phénytoïne ou de la fosphénytoïne et de la capécitabine en vue de déceler une augmentation des concentrations plasmatiques de phénytoïne et des symptômes cliniques associés.

Anticoagulants coumariniques : Des modifications des paramètres de la coagulation et des hémorragies ont été signalées chez des patients qui prenaient la capécitabine en association avec des anticoagulants coumariniques tels que la warfarine et le phenprocoumon. Ces événements sont survenus plusieurs jours, voire plusieurs mois, après le début du traitement par la capécitabine et, dans certains cas, dans le mois suivant l’arrêt de ce traitement. Lors d’une étude sur les interactions médicamenteuses, après l’administration d’une seule dose de warfarine, le traitement par la capécitabine a augmenté de 57 % l’ASC de la S-warfarine. Ces résultats laissent entrevoir une interaction, probablement due à une inhibition du système de l’isoenzyme 2C9 du cytochrome P450 par la capécitabine. Au cours d’une étude clinique sur les interactions médicamenteuses, le traitement par la capécitabine a augmenté de 57 % l’ASC de la S-warfarine, et de 91 % le RIN après l’administration d’une dose unique de 20 mg de warfarine. Les patients qui prennent des dérivés de la coumarine en association avec la capécitabine doivent être suivis régulièrement afin que soient détectées les modifications des paramètres de la coagulation (temps de Quick ou RIN) et que la dose d’anticoagulant soit ajustée en conséquence.

Substrats de l’isoenzyme CYP2C9 du cytochrome P450 : L’interaction entre la capécitabine et d’autres médicaments biotransformés par l’isoenzyme CYP2C9 n’a pas fait l’objet d’une étude formelle. La prudence est de mise quand APO-CAPECITABINE est administré de façon concomitante avec ces médicaments qui sont métabolisés par le cytochrome P450 2C9 tels que la warfarine ou la phénytoïne. Il convient d’observer étroitement la réponse anticoagulante (RIN ou temps de prothrombine) et d’ajuster la dose d’anticoagulant en conséquence chez les patients recevant APO-CAPECITABINE et un traitement anticoagulant coumarinique par voie orale. Les patients recevant de la phénytoïne en concomitance avec APO-CAPECITABINE doivent être surveillés régulièrement pour déceler toute augmentation des concentrations plasmatiques de phénytoïne.

Antiacides : L’effet des antiacides contenant de l’hydroxyde d’aluminium et de l’hydroxyde de magnésium (Maalox^MD) sur la pharmacocinétique de la capécitabine a été mis à l’étude chez 12 patients atteints d’un cancer. Les concentrations plasmatiques de capécitabine et d’un métabolite (5’-DFCR) ont augmenté légèrement, mais il n’y a eu aucun effet sur les trois principaux métabolites (5’-DFUR, 5-FU et FBAL).

Leucovorine : Une étude de phase I évaluant l’effet de la leucovorine sur la pharmacocinétique de la capécitabine a été menée chez 22 patients atteints d’un cancer. La leucovorine n’a pas d’effet sur la pharmacocinétique de la capécitabine et de ses métabolites, mais la toxicité de la capécitabine peut être intensifiée par la leucovorine.

Oxaliplatine : Aucune différence cliniquement significative concernant l’exposition à la capécitabine ou à ses métabolites, au platine libre ou au platine total n’est survenue lorsque la capécitabine et l’oxaliplatine étaient administrés en concomitance.

9.5 Interactions médicament-aliment

L’effet de la nourriture sur la pharmacocinétique de la capécitabine a été étudié chez 11 patients atteints d’un cancer. La vitesse et l’ampleur de l’absorption de la capécitabine diminuent lorsqu’elle est administrée avec de la nourriture. L’effet sur l’ASC_0-∞ des trois principaux métabolites plasmatiques (5’-DFUR, 5-FU, FBAL) est mineur. Dans tous les essais cliniques, les patients étaient avisés de prendre la capécitabine dans les 30 minutes suivant un repas. Donc, puisque les données actuelles sur l’innocuité et l’efficacité se basent sur l’administration avec des aliments, on recommande de prendre APO-CAPECITABINE avec des aliments.

10. Pharmacologie clinique

10.1 Mode d’action

La capécitabine est un antinéoplasique (antimétabolite) activé par la tumeur, appartenant à la nouvelle classe des carbamates de fluoropyrimidine. Cet agent a été conçu de façon à être un précurseur de la 5’-désoxy-5-fluoro-uridine (5’-DFUR) pouvant être administré par voie orale. La capécitabine est activée sélectivement en sa portion cytotoxique, le 5-fluorouracile (5-FU), par la thymidine-phosphorylase tumorale.

Dans les cellules normales et les cellules tumorales, le 5-FU est métabolisé en 5-fluoro-2’-désoxyuridine monophosphate (FdUMP) et en 5-fluoro-uridine triphosphate (FUTP), ce qui cause des lésions cellulaires par des mécanismes faisant intervenir l’ADN et l’ARN (voir Pharmacologie détaillée pour plus de précisions).

Bioactivation : La capécitabine est absorbée sous forme inchangée par le tube digestif. Elle est principalement métabolisée par la carboxylestérase hépatique de 60 kDa en 5’-désoxy-5-fluorocytidine (5’-DFCR), qui est alors convertie en 5’-DFUR par la cytidine-désaminase, située principalement dans le foie et le tissu tumoral. La biotransformation de la 5’-DFUR en un agent ayant une action pharmacologique, le 5-FU, se produit principalement dans la tumeur. L’enzyme intervenant dans cette biotransformation est la thymidine-phosphorylase (dThdPase). Elle se trouve à des concentrations particulièrement élevées dans les tissus tumoraux, par comparaison aux tissus normaux (voir la figure suivante pour la voie métabolique de la capécitabine). Les tissus hépatiques sains comportent aussi des concentrations relativement élevées de dThdPase. Dans des modèles de xénogreffe de cancer humain, la capécitabine et le docétaxel ont présenté une synergie, qui dépend peut-être de la régulation positive de la thymidine-phosphorylase par le docétaxel.

Capécitabine

Carboxylestérase

(foie)

(foie, tumeurs) Cyd-désaminase

5’-DFCR

5-FU 5’-DFUR

(foie, tumeurs)

dThdPase

10.3 Pharmacocinétique

Paramètres pharmacocinétiques : Le tableau 13 montre les paramètres pharmacocinétiques de la capécitabine, de la 5’-DFCR, de la 5’-DFUR et du 5-FU dans le plasma, à l’état d’équilibre (jour 14), après l’administration de la dose recommandée (1 255 mg/m² deux fois par jour) à 8 patients atteints d’un cancer. Les pics plasmatiques de concentration de médicament intact, de 5’-DFCR, de 5’-DFUR et de 5-FU sont atteints rapidement. Puis, les concentrations diminuent; toutes ces substances ont une courte demi-vie.

Tableau 13 Description statistique de l’estimation des paramètres pharmacocinétiques au 14^e jour après l’administration de capécitabine (1 255 mg/m²) chez 8 patients atteints d’un cancer

Les C_max, ASC_0-t et ASC_0-∞ sont exprimées en moyennes géométriques (CV). Les t_max sont exprimés en médianes (min.-max.). Les t_1/2 sont exprimées en moyennes arithmétiques (CV).

Après l’administration orale, les données plasmatiques indiquent une conversion massive et rapide du composé en deux premiers métabolites plasmatiques, la 5’-DFCR et la 5’-DFUR. Les concentrations plasmatiques maximales du médicament et de ses deux premiers métabolites sont atteintes peu de temps (t_max médian de 1,50 à 2,0 h) après l’administration de capécitabine. Par la suite, les concentrations diminuent de façon exponentielle jusqu’à une demi-vie de 0,85 h (moyenne arithmétique), de 1,11 h et de 0,66 h respectivement pour le médicament inchangé, la 5’-DFCR et la 5’-DFUR. Après l’administration d’une dose de 1 255 mg/m², une ASC_0-∞ élevée de 5’-DFUR était obtenue (moyenne géométrique de 21,7 mcg·h/mL, CV = 63 %, n = 8). Au jour 14, la distribution générale (ASC) du 5-FU est environ 13 fois plus faible que celle de la 5’-DFUR.

La concentration maximale de FBAL plasmatique est atteinte environ 3 heures après l’ingestion du médicament. La diminution de la concentration de FBAL est caractérisée par une demi-vie de 3,23 ± 1,29 h. Les concentrations plasmatiques de FBAL sont élevées (1,6 fois celles de 5’-DFUR et 22 fois celles de 5-FU), ce qui reflète probablement l’ampleur de la formation de 5-FU dans la tumeur et dans d’autres tissus.

Absorption

Les taux sanguins maximaux de capécitabine étaient atteints en 1,5 heure (t_max), alors que les taux sanguins maximums de 5-FU étaient atteints peu après, en 2 heures. L’administration avec des aliments réduit le taux d’absorption de la capécitabine, mais ne produit qu’une légère baisse de l’ASC de la 5’-DFUR et du 5-FU (voir 7 Mises en garde et précautions et 4 Posologie et administration).

Distribution

La capécitabine et ses métabolites se lient faiblement aux protéines plasmatiques (à moins de 60 %), indépendamment de la concentration. La capécitabine se lie principalement à l’albumine humaine (environ 35 %).

Métabolisme

La capécitabine est largement métabolisée en 5-FU. La dihydropyrimidine-déshydrogénase est l’enzyme qui catalyse l’hydrogénation du 5-FU, le produit du métabolisme de la capécitabine, pour former le 5-fluoro-5,6-dihydrofluoro-uracile (FUH₂), un produit beaucoup moins toxique. Puis, la dihydropyrimidinase clive le noyau pyrimidine pour produire de l’acide 5-fluoro-uréido-propionique (FUPA). En dernier lieu, la ß-uréido-propionase clive le FUPA pour produire de l’α-fluoro-ß-alanine (FBAL), qui est éliminée dans l’urine.

Élimination

Plus de 70 % de la capécitabine administrée se retrouvent dans l’urine sous une forme apparentée, dont environ 50 % consistent en de la FBAL.

Des études de phase I évaluant l’effet de la capécitabine sur la pharmacocinétique du docétaxel ou du paclitaxel et vice versa n’ont révélé aucun effet de la capécitabine sur la pharmacocinétique de l’autre médicament (C_max et ASC) ni aucun effet du docétaxel ou du paclitaxel sur la pharmacocinétique de la 5’-DFUR (le métabolite le plus important de la capécitabine).

Pharmacocinétique dans les tumeurs colorectales et dans le tissu sain adjacent : Après l’administration de capécitabine par voie orale (1 255 mg/m² deux fois par jour pendant 5 à 7 jours) chez des patients ayant un cancer colorectal, les concentrations de 5-FU étaient significativement plus élevées (rapport des moyennes géométriques de 2,5; intervalle de confiance [IC] de 1,5 à 4,1) dans la tumeur primitive que dans le tissu sain adjacent et dans le plasma (rapport des moyennes géométriques de 14).

Populations et états pathologiques particuliers

Une analyse pharmacocinétique a été effectuée après le traitement par la capécitabine sur une population de 505 patients atteints de cancer colorectal métastatique et ayant reçu 2 500 mg/m²/jour de capécitabine. Le sexe, la race, la présence ou l’absence de métastase hépatique au départ, l’indice de Karnofsky, ainsi que les taux sériques de bilirubine totale, d’albumine, d’AST et d’ALT n’ont pas eu d’effet statistiquement significatif sur la pharmacocinétique de la 5’-DFUR, du 5-FU et de la FBAL.

• Personnes âgées : D’après une analyse pharmacocinétique sur une population de patients ayant une grande différence d’âge (27 à 86 ans), 46 % d’entre eux (234 patients) ayant 65 ans ou plus, l’âge n’a eu aucune influence sur la pharmacocinétique de la 5’-DFUR et du 5-FU. L’ASC de la FBAL a augmenté avec l’âge (une hausse de 20 % de l’âge correspondait à une hausse de 15 % de l’ASC de la FBAL). Cette hausse s’explique probablement par des changements de la fonction rénale (voir 10 Pharmacologie clinique, Insuffisance rénale). Toutefois, les caractéristiques pharmacodynamiques des personnes âgées les rendraient plus sensibles aux effets toxiques du 5-FU (voir 7.1.4 Personnes âgées et 4 Posologie et administration).

• Sexe : D’après une analyse pharmacocinétique sur une population comprenant 202 femmes (40 %)

  et 303 hommes (60 %), le sexe n’influe aucunement sur la pharmacocinétique de la 5’-DFUR, du 5-FU et de la FBAL.

• Origine ethnique : Une analyse pharmacocinétique a été effectuée sur une population composée de 455 patients de race blanche (90,1 %), de 22 patients de race noire (4,4 %) et de 28 patients d’autres races ou groupes ethniques (5,5 %). Aucune différence n’a été notée dans les valeurs pharmacocinétiques entre les patients de race noire et ceux de race blanche. Pour les autres groupes minoritaires, le nombre de patients était trop petit pour pouvoir tirer des conclusions.

• Insuffisance hépatique : On a évalué la capécitabine chez des patients ayant une insuffisance hépatique légère à modérée due à des métastases hépatiques. Les C_max de la capécitabine, de la 5’-DFUR et du 5-FU ont respectivement augmenté de 49 %, de 33 % et de 28 %, tandis que leurs ASC_0-

  _∞ ont respectivement augmenté de 48 %, de 20 % et de 15 %. Par contre, la C_max de la 5’-DFCR a diminué de 29 % et son ASC0-∞, de 35 %. La bioactivation de la capécitabine n’était donc pas altérée. Il n’y a aucune donnée pharmacocinétique sur les cas d’insuffisance hépatique grave (voir 7 Mises en garde et précautions et 4 Posologie et administration).

• Insuffisance rénale : D’après une analyse pharmacocinétique effectuée sur des patients atteints d’un cancer et d’insuffisance rénale légère à grave, il ne semble pas que la clairance de la créatinine ait un effet sur la pharmacocinétique du médicament intact et du 5-FU. On a observé que la clairance de la créatinine influait sur l’exposition systémique à la 5’-DFUR (augmentation de 35 % de l’ASC pour une diminution de 50 % de la clairance de la créatinine) et à la FBAL (augmentation de 114 % de l’ASC pour une diminution de 50 % de la clairance de la créatinine). La FBAL est un métabolite dépourvu d’activité antiproliférative, et la 5’-DFUR est le précurseur direct du 5-FU.

  Comme on l’a observé avec le 5-FU, la fréquence d’événements indésirables de grade 3 ou 4 est plus élevée chez les patients ayant une insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine de 30 à 50 mL/min) (voir 2 Contre-indications, 7 Mises en garde et précautions et 4 Posologie et administration).

  Pour obtenir des précisions sur la pharmacocinétique de la capécitabine, voir la 14.2 Études de biodisponibilité comparatives, Pharmacologie détaillée.

11. Conservation, stabilité et mise au rebut

Les comprimés APO-CAPECITABINE doivent être conservés dans leur emballage d’origine, à une température ambiante contrôlée comprise entre 15 °C et 30 °C.

1. 12. Particularités de manipulation du produit

Élimination des médicaments non utilisés ou périmés

Il y a lieu de réduire au minimum la libération de produits pharmaceutiques dans l’environnement. Ne pas éliminer les médicaments dans les eaux usées et éviter de les jeter dans les ordures ménagères. Utiliser les systèmes de collecte établis de la région.

APO-CAPECITABINE étant un médicament cytotoxique, il nécessite une manipulation particulière au moyen du matériel et des méthodes d’élimination appropriés. Tout produit médicinal non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément aux exigences locales en vigueur. Partie 2 : Renseignements scientifiques

13. Renseignements pharmaceutiques

Substance médicamenteuse

Dénomination commune de la ou des substances médicamenteuses : capécitabine

Nom chimique : 5’-désoxy-5-fluoro-N-[(pentyloxy)carbonyl]-cytidine

Formule moléculaire et masse moléculaire : C₁₅H₂₂FN₃O₆; 359,35 g/mol

Formule développée :

Propriétés physicochimiques :

Description : Poudre blanche ou blanc cassé

Solubilité : Eau 2,6 g/100 mL

pKa : 8,8 (dans l’eau, titrée avec une solution de KOH à 0,1 N avec barbotage d’azote) Coefficient de partage : octanol/tampon : log P = 4,4-0,98 (intervalle de pH : 5,0-9,5) Point de fusion : 120 °C avec décomposition

Norme pharmaceutique : USP

14. Études cliniques

14.1 Études cliniques par indication

Dans une étude de phase I sur la capécitabine, la dose maximale tolérée en monothérapie pour le traitement de tumeurs solides était de 3 000 mg/m² par jour pendant 2 semaines, suivie d’une période de repos d’une semaine. Les effets toxiques limitant la dose étaient la diarrhée et la leucopénie.

Résultats des études

Cancer colorectal :

Traitement adjuvant du cancer du côlon

Les données appuyant l’emploi de la capécitabine en traitement adjuvant chez des patients atteints de cancer du côlon de stade III (stade C selon la classification de Dukes) sont tirées d’un essai clinique de non-infériorité de phase III, ouvert, multicentrique, à répartition aléatoire et contrôlé, mené auprès de tels patients (étude X-ACT : M66001). Dans le cadre de cet essai, 1 987 patients ont été répartis aléatoirement pour recevoir la capécitabine en monothérapie (1 250 mg/m²/jour pendant 2 semaines, suivi d’une période de repos d’une semaine, en cycles de 3 semaines, pendant 24 semaines) (N = 1 004) ou le 5-FU et la leucovorine (protocole Mayo : 20 mg/m² de leucovorine i.v. suivi de 425 mg/m² de 5-FU en bolus i.v. aux jours 1 à 5, tous les 28 jours, pendant 24 semaines) (N = 983). Quoique le groupe témoin de cet essai ait reçu le 5-FU en bolus, la supériorité de l’administration du 5-FU en perfusion par rapport au bolus a été démontrée.

La survie sans maladie constituait le paramètre d’évaluation principal de l’efficacité. L’approbation conditionnelle était basée sur une analyse primaire après un suivi médian de 3,8 ans montrant que la capécitabine était au moins équivalente au 5-FU/LV i.v. en termes de survie sans maladie (p = 0,0001, marge de non-infériorité : 1,2), avec une tendance à la supériorité dans la survie sans maladie. L’approbation complète est basée sur une mise à jour de l’analyse après un suivi d’une durée médiane de 6,9 ans confirmant que la capécitabine est au moins équivalente au 5-FU/LV en termes de survie sans maladie, bien que la tendance à la supériorité ait disparu (p = 0,06). Le tableau 14 résume les résultats de l’essai. Comparativement au 5-FU/LV, la capécitabine était associée à une fréquence moindre de stomatite, de neutropénie et de neutropénie fébrile, mais à une fréquence considérablement supérieure de syndrome main-pied et d’hyperbilirubinémie dans le traitement adjuvant des patients atteints de cancer du côlon de stade C selon la classification de Dukes.

Survie

1,0

0,8

0,5

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

Mois depuis la répartition aléatoire

CAPÉCITABINE

GROUPE DE TRAITEMENT

Figure 1 : Estimation de la survie sans maladie selon la méthode de Kaplan-Meier (tous les patients répartis aléatoirement)

5-FU + LEUCOVORINE n à risque

Tableau 14 Efficacité de la capécitabine p/r au 5-FU/LV dans le traitement adjuvant du cancer du côlon de stade III (stade C selon la classification de Dukes)

a N1 – Tumeur dans 1 à 3 ganglions lymphatiques régionaux; N2 – tumeur dans ≥ 4 ganglions lymphatiques régionaux

^b Capécitabine p/r au 5-FU/LV; une marge de non-infériorité de 1,20 correspond à la rétention par la capécitabine d’environ 75 % de l’effet du 5-FU/LV sur la survie sans maladie.

^c Test du chi carré de Wald pour les différences entre la capécitabine et 5-FU/LV

Cancer colorectal métastatique

Les données de deux essais cliniques de phase III, contrôlés, avec répartition aléatoire et multicentriques, regroupant 603 patients et d’un essai de phase II à répartition aléatoire regroupant 34 patients appuient l’emploi de la capécitabine comme traitement de première intention du cancer colorectal métastatique (voir le tableau 15).

Tableau 15 Études cliniques sur le cancer colorectal métastatique – monothérapie

* 20 mg/m² de leucovorine par voie i.v., suivis de 425 mg/m² de 5-FU en bolus i.v. du jour 1 au jour 5 tous les 28 jours.

Le taux de réponse objective dans les études 1 et 2 était plus élevé pour la capécitabine que pour l’association 5-FU/LV. Le taux de réponse observé chez les patients qui suivaient le protocole Mayo concordait avec celui mentionné dans la presse médicale. On a également observé que lorsque les patients avaient préalablement reçu une chimiothérapie adjuvante, le taux de réponse objective (études 1 et 2, respectivement) était de 15,3 et 14,5 % dans le groupe recevant la capécitabine, et de 5,5 et 4,4 % dans le groupe recevant l’association 5-FU/LV. Comparativement à l’association 5-FU/LV, dans les deux études, on n’a noté aucune différence dans le délai avant la progression de la maladie ni dans le taux de survie.

Traitement d’association – Traitement de deuxième intention du cancer colorectal métastatique Les données d’une étude clinique multicentrique de phase III, à répartition aléatoire et contrôlée (NO16967) appuient l’administration de la capécitabine en association avec l’oxaliplatine pour le traitement de deuxième intention du cancer colorectal métastatique. Dans cette étude, 627 patients atteints de cancer colorectal métastatique ayant reçu au préalable une association d’irinotécan et de fluoropyrimidine comme traitement de première intention ont été répartis aléatoirement pour recevoir soit XELOX, soit FOLFOX-4. Les schémas thérapeutiques de la capécitabine et de FOLFOX-4 figurent au tableau 16.

Tableau 16 Schémas thérapeutiques dans l’étude NO16967

5-fluorouracile : bolus i.v. immédiatement après la leucovorine

XELOX est au moins équivalent à FOLFOX-4 pour ce qui est de la survie sans progression dans la population conforme au protocole et la population en intention de traiter d’après les évaluations des investigateurs. En outre, la survie sans progression se trouvait aussi dans la marge de non-infériorité de 1,23 (rapport des risques instantanés [RRI] = 0,93; IC à 95 % [0,74; 1,17]) d’après l’évaluation d’un comité indépendant. Des analyses exploratoires de sous-groupes portant sur la survie sans progression (population admissible) et la survie globale (population en intention de traiter) en fonction de l’âge laissent entendre que XELOX serait moins efficace que FOLFOX-4 chez les patients de 65 ans et plus (RRI de 1,32 [IC à 95 % : 0,98-1,78] et de 1,34 [IC à 95 % : 1,00-1,80], respectivement).

Aucune donnée sur la qualité de vie n’a été relevée. La durée médiane du suivi lors des analyses primaires était de 2,1 ans dans la population en intention de traiter; les données d’analyses effectuées après 6 autres mois de suivi sont aussi incluses dans le tableau suivant.

Tableau 17 Principaux résultats sur la non-infériorité de l’efficacité lors de l’analyse primaire et du suivi de 6 mois (populations conformes au protocole et en intention de traiter, étude NO16967)

* La survie sans progression évaluée par un comité indépendant (population conforme au protocole) se situait dans la marge de non-infériorité de 1,23 (RRI = 0,93 [IC à 95 % : 0,74; 1,17]).

Cancer du sein :

La capécitabine a été évaluée seule ou en association avec le docétaxel dans le cadre d’essais cliniques sur le cancer du sein. Le tableau 18 résume les données d’un essai pivot sur le traitement d’association ainsi que celles d’un essai pivot et de deux essais de soutien de phase II sur la monothérapie par la capécitabine.

La capécitabine en association avec le docétaxel : la dose de capécitabine utilisée en association avec le docétaxel dans l’essai clinique de phase III reposait sur les résultats d’une étude de phase I au cours de laquelle diverses doses de docétaxel avaient été administrées toutes les 3 semaines en association avec un traitement intermittent par la capécitabine. Le schéma posologique de l’association a été choisi en fonction du profil de tolérabilité de l’administration de 75 mg/m² de docétaxel toutes les 3 semaines en association avec 1 250 mg/m² de capécitabine 2 fois par jour pendant 14 jours, toutes les 3 semaines. La dose approuvée de 100 mg/m² de docétaxel toutes les 3 semaines était le traitement du groupe témoin de l’étude de phase III.

Comme le montre le tableau 18, l’association de capécitabine et de docétaxel a entraîné une amélioration statistiquement significative du délai avant la progression de la maladie, de la survie globale et du taux de réponse objective comparativement à la monothérapie par le docétaxel.

La qualité de vie liée à la santé (QdVLS) a été évaluée au moyen du questionnaire QLQ-C30 (version 2) et du module sur le cancer du sein (BR23) de l’Organisation européenne de recherche sur le traitement du cancer (OERTC). La QdVLS était similaire dans les deux groupes de traitement. Environ 11 % des patientes sous association et 10 % des patientes sous monothérapie n’ont pas rempli de questionnaire sur la qualité de vie au moins une fois, ni au départ ni durant leur traitement.

Tableau 18 Études cliniques sur le cancer du sein

14.2 Études de biodisponibilité comparative

Une étude de bioéquivalence multicentrique, à répartition aléatoire, à dose unique, à double insu et croisée en deux périodes a été menée auprès d’une population de patients adultes (hommes et femmes) qui avaient reçu un diagnostic de cancer du sein métastatique ou de cancer colorectal. Les résultats obtenus chez les 24 patients qui ont terminé l’étude sont résumés dans les tableaux suivants. La vitesse et le degré d’absorption de la capécitabine ont été mesurés et comparés après l’administration d’une dose orale unique (4 comprimés à 500 mg) d’Apo-Capecitabine (capécitabine) en comprimés à 500 mg (Apotex Inc.) et Xeloda^MD (capécitabine) en comprimés à 500 mg (Hoffmann-La Roche Limitée).

Pharmacologie détaillée

Pharmacologie animale :

L’administration de doses pouvant atteindre 300 mg/kg (voie orale) à des souris et à des rats, et 30 mg/kg (voie intraveineuse) à des chiens anesthésiés n’a produit aucun effet pharmacodynamique biologiquement significatif sur les systèmes nerveux, cardiovasculaire, respiratoire et digestif de ces mammifères. Aux doses les plus élevées (1 000 mg/kg [voie orale] chez la souris et le rat; 100 mg/kg [voie intraveineuse] chez le chien), la capécitabine n’a causé que des altérations minimes dans les systèmes susmentionnés. Chez des macaques de Buffon anesthésiés, la perfusion intraveineuse de 10 et de 30 mg/kg de capécitabine n’a pas altéré les paramètres des fonctions respiratoires et cardiovasculaires. Toutefois, l’administration intraveineuse de 100 mg/kg a produit une hypotension légère et transitoire de même qu’une dépression de la fonction cardiaque. Ces effets n’étaient pas considérés comme alarmants.

Métabolisme de la capécitabine chez l’animal : le macaque de Buffon est le meilleur modèle de prévision de la toxicité, car l’activité et la distribution de deux de ses enzymes métaboliques, la carboxylestérase et la cytidine-désaminase, sont semblables à celles de l’humain. Chez la souris, tout comme chez l’humain et chez le singe, la conversion de la substance mère passe par la 5’-DFCR, puis la 5’-DFUR. Toutefois, cette conversion est moindre chez la souris comparativement au singe. Par rapport au singe et à la souris, l’activité de la cytidine-désaminase dans les principaux organes du rat est minime. C’est pourquoi dans cette espèce la transformation de la capécitabine en 5’-DFCR est suivie d’une conversion médiocre en 5’-DFUR. Par comparaison au singe ou à l’humain, la faible activité de la cytidine-désaminase du rat entraîne des taux plasmatiques élevés de 5’-DFCR, ce qui a permis d’étudier la toxicité du 5’-DFCR. Or, c’est pour toutes ces raisons que les études sur la tératologie et la toxicité sur la reproduction ont été menées chez la souris et le singe.

Mécanisme d’action : Le 5-FU est biotransformé en 5-fluoro-2’-désoxyuridine monophosphate (FdUMP) et en 5-fluoro-uridine triphosphate (FUTP), causant ainsi des lésions cellulaires par deux mécanismes principaux. Premièrement, le FdUMP forme une liaison covalente avec la thymidylate-synthétase (TS) et empêche la formation de thymidylate, le précurseur du thymidine triphosphate essentiel à la synthèse de l’ADN, ce qui empêche la prolifération cellulaire. Le deuxième mécanisme résulte de l’incorporation de FUTP dans l’ARN, à la place de l’UTP, qui empêche le cheminement nucléaire normal de l’ARN ribosomique et de l’ARN messager. Ces effets sont le plus marqué dans les cellules à prolifération rapide, comme les cellules tumorales, qui utilisent le 5-FU à un rythme plus rapide.

Pharmacocinétique clinique :

Onze études auxquelles ont participé un total de 213 patients atteints d’un cancer portaient sur la pharmacocinétique de la capécitabine et de ses métabolites, à des posologies de 502 à 3 514 mg/m²/jour. Les paramètres de la capécitabine, de la 5’-DFCR et de la 5’-DFUR, mesurés aux jours 1 et 14, étaient similaires. L’aire sous la courbe de concentrations (ASC) du 5-FU était de 30 % plus élevée au jour 14, mais n’a pas augmenté par la suite (jour 22). Aux doses thérapeutiques, la pharmacocinétique de la capécitabine et de ses métabolites était proportionnelle à la dose, à l’exception du 5-FU. La demi-vie d’élimination de la capécitabine et du 5-FU était d’environ 45 minutes.

Absorption : L’absorption gastro-intestinale de la capécitabine et de ses métabolites (5’-DFCR, 5’-DFUR et 5-FU) était rapide (médiane de 2 heures; intervalle de 0,5 à 5 heures). La capécitabine est largement absorbée, au moins 70 % de la dose étant récupérée dans l’urine, avec une faible variabilité (CV de 30 %).

Distribution : La fixation de ¹⁴C-capécitabine, de ¹⁴C-5’-DFCR et de ³H-5’-DFUR à des protéines plasmatiques humaines a été déterminée in vitro par ultrafiltration. Les concentrations employées (0,2/0,5 à 200/500 mcg/mL) englobaient les concentrations plasmatiques de ces substances, observées in vivo. La capécitabine se fixe faiblement aux protéines plasmatiques (la capécitabine à 54 %, la 5’-DFCR à 10 % et la 5’-DFUR à 60 %), et cette fixation est indépendante de la concentration. La capécitabine se lie principalement à l’albumine humaine (environ 35 %).

Excrétion : Trois études portaient sur les concentrations urinaires de capécitabine et de ses métabolites (5’-DFCR, 5’-DFUR, 5-FU, FUH₂, FUPA et FBAL). Plus de 70 % de la dose de capécitabine s’est retrouvée dans l’urine sous une forme apparentée au médicament. La plus grande partie de la dose était sous forme de FBAL (environ 50 %).

16. Toxicologie non clinique

Les tableaux suivants présentent les résultats des études sur la toxicologie, le pouvoir mutagène ou génotoxique, ainsi que la reproduction et le pouvoir tératogène de la capécitabine : Toxicité aiguë :

¹ 500 mg/kg (jour 1), 1 000 mg/kg (jour 4), 2 000 mg/kg (jour 7)

Études sur la toxicité lors de l’emploi à moyen ou à long terme

¹ 10 lors des 13 premières semaines, 5 lors de la période de récupération. ² La dose élevée est passée de 791 mg/kg/jour à 593 mg/kg/jour, au jour 37.

¹ Jours 0-31 : 215 mg/kg/jour; jours 32-34 : arrêt de l’administration; jours 35-90 : 162 mg/kg/jour

Études du pouvoir cancérogène :

Études sur le pouvoir mutagène et génotoxique :

Études de reproduction et de tératologie

1. 17.

   Monographies de référence

   1. 1. XELODA^MD (comprimés de capécitabine, à 150 mg et à 500 mg), numéro de contrôle 247293, monographie de produit, Hoffmann-La Roche Limitée, Canada, Inc. (2021-04-19)