Biaxin XL : monographie de produit

RENSEIGNEMENTS SOMMAIRES SUR LE PRODUIT

INDICATIONS ET USAGE CLINIQUE

BIAXIN BID^® (clarithromycine en comprimés USP, enrobés)

BIAXIN BID^® (clarithromycine en comprimés USP, enrobés) peut être indiqué pour traiter les infections légères ou modérées causées par des souches sensibles des microorganismes responsables des infections dont la liste figure ci-dessous :

Infections des voies respiratoires supérieures

Pharyngite et amygdalite à Streptococcus pyogenes (streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A).

Sinusite maxillaire aiguë à Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), à Haemophilus influenzae (H. influenzae) et à Moraxella (Branhamella) catarrhalis (M. [Branhamella] catarrhalis).

Infections des voies respiratoires inférieures

Surinfection bactérienne de bronchite chronique à S. pneumoniae, à H. influenzae (y compris les souches productrices de bêta-lactamases) et à M. (Branhamella) catarrhalis (y compris les souches productrices de bêta-lactamases).

Pneumonie à S. pneumoniae et à Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae). Voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Susceptibilité/résistance.

Infections sans complications de la peau et des annexes cutanées

Infections sans complications de la peau et des annexes cutanées, à Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) et à Staphylococcus aureus (S. aureus). Voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Susceptibilité/résistance.

Infections mycobactériennes

BIAXIN BID^® (clarithromycine en comprimés USP, enrobés) est indiqué dans la prophylaxie des infections disséminées à MAC (complexe Mycobacterium avium) chez les patients atteints d’une infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) à un stade avancé, ainsi que dans le traitement des infections mycobactériennes disséminées à Mycobacterium avium (M. avium) et à Mycobacterium intracellulare (M. intracellulare). Voir ÉTUDES CLINIQUES, Infections mycobactériennes.

Éradication de Helicobacter pylori

BIAXIN BID^® (clarithromycine en comprimés USP, enrobés), en association avec un traitement permettant d’inhiber la sécrétion acide (oméprazole) et d’un autre antibiotique (amoxicilline), est indiqué pour l’éradication de Helicobacter pylori (H. pylori), en vue de réduire le risque de récurrence de l’ulcère duodénal chez les patients présentant un ulcère duodénal évolutif et chez lesquels la présence de H. pylori a été objectivée. Voir ÉTUDES CLINIQUES, Éradication de H. pylori, Trithérapie : BIAXIN BID^®/oméprazole/amoxicilline.

(Pour plus d’information sur l’utilisation de BIAXIN BID^® dans le cadre d’une trithérapie visant le traitement de l’infection à H. pylori et de l’ulcère duodénal évolutif, se reporter à la monographie de Hp-PAC^®.)

BIAXIN^® XL (clarithromycine en comprimés à libération prolongée)

BIAXIN^® XL (clarithromycine en comprimés à libération prolongée) peut être indiqué pour traiter les infections légères ou modérées causées par des souches sensibles des microorganismes responsables des infections dont la liste figure ci-dessous :

Infections des voies respiratoires supérieures

Sinusite maxillaire aiguë à H. influenzae, à M. catarrhalis ou à S. pneumoniae.

Infections des voies respiratoires inférieures

Surinfection bactérienne de bronchite chronique à Haemophilus parainfluenzae (H. parainfluenzae), à H. influenzae, à M. catarrhalis, à S. aureus ou à S. pneumoniae.

Pneumonie extrahospitalière à H. influenzae, à H. parainfluenzae, à M. catarrhalis, à S. pneumoniae, à Chlamydia pneumoniae (TWAR) ou à M. pneumoniae. Voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Susceptibilité/résistance.

L’efficacité et l’innocuité de BIAXIN^® XL n’ont pas été établies dans le traitement d’autres infections pour lesquelles BIAXIN BID^® ou BIAXIN^® ont été approuvés.

BIAXIN^® (clarithromycine pour suspension buvable USP)

BIAXIN^® (clarithromycine pour suspension buvable USP) est indiqué pour le traitement des infections causées par des souches sensibles, dans les cas suivants :

Infections des voies respiratoires supérieures

Pharyngite à S. pyogenes (streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A).

Otite moyenne aiguë à H. influenzae, à M. catarrhalis ou à S. pneumoniae. Voir ÉTUDES CLINIQUES, Otite moyenne.

Infections des voies respiratoires inférieures

Pneumonie extrahospitalière légère ou modérée à S. pneumoniae, à C. pneumoniae ou à M. pneumoniae. Voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Susceptibilité/résistance. Infections sans complications de la peau et des annexes cutanées

Infections sans complications de la peau et des annexes cutanées (soit impétigo et cellulite) à S. aureus ou à S. pyogenes. Voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Susceptibilité/résistance.

Infections mycobactériennes

Infections mycobactériennes disséminées à M. avium et à M. intracellulare.

Afin de réduire l’apparition de bactéries résistant au médicament et de préserver l’efficacité de BIAXIN BID^®, de BIAXIN^® XL, de BIAXIN^® et d’autres agents antibactériens, BIAXIN BID^®, BIAXIN^® XL et BIAXIN^® ne doivent être utilisés que pour traiter des infections que l’on sait ou que l’on soupçonne fortement être causées par des bactéries sensibles. Lorsque l’on a accès à des résultats de cultures ou à des renseignements sur la sensibilité, ceux-ci doivent être pris en considération au moment de choisir ou de modifier un traitement antibiotique. En l’absence de tels renseignements, le choix empirique du traitement peut reposer sur les données épidémiologiques et les profils de sensibilité locaux.

Pédiatrie (6 mois à 12 ans) :

Les recommandations posologiques chez les enfants sont établies en fonction du poids corporel. Voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS – Populations particulières, Enfants et POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, Tableau 15.

Gériatrie (> 65 ans) :

Il faut envisager d’ajuster la posologie chez les patients âgés qui présentent une insuffisance rénale grave. Voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS – Populations particulières, Personnes âgées.

CONTRE-INDICATIONS

BIAXIN BID^® (clarithromycine en comprimés USP, enrobés), BIAXIN^® XL (clarithromycine en comprimés à libération prolongée) et BIAXIN^® (clarithromycine pour suspension buvable USP) sont contre-indiqués :

• chez les patients qui présentent une hypersensibilité connue à la clarithromycine, à l’érythromycine, à d’autres macrolides ou encore à l’un des ingrédients du produit. Voir FORMES POSOLOGIQUES, COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT.
• chez les patients qui ont des antécédents d’ictère cholestatique / dysfonctionnement hépatique associé à l’utilisation antérieure de clarithromycine.
• chez les patients atteints d’une insuffisance hépatique grave associée à une insuffisance rénale. Voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Foie/voies biliaires/pancréas, MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Reins, POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, Considérations posologiques et Posologie recommandée et ajustement posologique.
• chez les patients qui ont des antécédents de prolongation de l’intervalle QT (prolongation congénitale ou acquise [documentée] de l’intervalle QT) ou d’arythmie ventriculaire, y compris les torsades de pointes. Voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS et INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES, Interactions médicament-médicament.
• chez les patients qui présentent une hypokaliémie, en raison du risque de prolongation de l’intervalle QT et de torsades de pointes.

• concomitant therapy with astemizole, cisapride, la dompéridone, pimozide, terfenadine.

  Dans des rapports postcommercialisation, on a fait état que la clarithromycine et (ou) l’érythromycine, administrées en même temps que l’astémizole, le cisapride, le pimozide ou la terfénadine ont provoqué des arythmies (prolongation de l’intervalle QT, tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire et torsades de pointes) fort probablement attribuables à l’inhibition du métabolisme hépatique de ces médicaments par l’érythromycine et la clarithromycine. Des décès ont été signalés. Voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES, Interactions médicament-médicament, Tableau 12.

• en association avec le saquinavir, en raison d’un risque d’arythmie cardiaque pouvant mettre la vie en danger.
• en association avec les inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase (statines) qui sont fortement métabolisés par la CYP3A (lovastatine ou simvastatine) en raison d’un risque accru de myopathie, dont la rhabdomyolyse. Voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES, Interactions médicament-médicament, Tableau 12.
• en association avec des alcaloïdes de l’ergot (p. ex., l’ergotamine ou la dihydroergotamine) en raison d’un risque d’intoxication par l’ergot. Voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES, Interactions médicament-médicament, Tableau 12.

• en administration concomitante avec le midazolam oral. Voir INTERACTIONS

  MÉDICAMENTEUSES, Interactions médicament-médicament, Tableau 12.

• en association avec la colchicine en raison du risque de toxicité à la colchicine pouvant mettre la vie du patient en danger ou provoquer son décès. Ce risque peut être encore accru par la prise concomitante de médicaments métabolisés par la glycoprotéine P ou de puissants inhibiteurs de la CYP3A. Voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES, Interactions médicament-médicament, Tableau 12.

• en association avec le ticagrélor ou la ranolazine*.

  * non commercialisée au Canada.

MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS

Mises en garde et précautions impératives

• On ne doit pas administrer la clarithromycine à une femme enceinte, surtout au cours des trois premiers mois de la grossesse, sauf si aucun autre traitement ne convient. Si la grossesse survient pendant que la patiente prend le médicament, il faut avertir cette dernière des dangers que ce fait pourrait présenter pour le fœtus. Voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Populations particulières, Femmes enceintes.

• L’administration concomitante de clarithromycine et de médicaments métabolisés par la

  CYP3A et (ou) transportés par les P-glycoprotéines (Pgp) peut entraîner des problèmes d’innocuité significatifs. Voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS et INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES, Aperçu.

Généralités

Il faut faire preuve de prudence en administrant la clarithromycine à un patient qui a présenté une forme quelconque d’allergie médicamenteuse, surtout s’il s’agit d’un médicament de structure similaire. En cas de réaction allergique à la clarithromycine, on doit interrompre l’administration du médicament. En présence de réactions d’hypersensibilité graves, il peut être nécessaire d’administrer de l’épinéphrine, des antihistaminiques ou des corticostéroïdes. Voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Système immunitaire, Réactions d’hypersensibilité.

Une utilisation prolongée peut, comme avec les autres antibiotiques, causer la prolifération d’un nombre accru de bactéries et de champignons non sensibles. En cas de surinfection, un traitement approprié doit être instauré.

Patients infectés par le VIH

Dans le cadre de plusieurs études menées chez des patients infectés par le VIH recevant de la clarithromycine pour le traitement d’une infection à MAC, le taux de survie était plus faible chez les patients ayant reçu, après répartition aléatoire, des doses supérieures à 500 mg deux fois par jour. On n’a pas encore expliqué le lien entre le taux de survie plus faible et l’administration de doses supérieures à 500 mg deux fois par jour. Dans le traitement ou la prophylaxie des infections à MAC, les doses de clarithromycine ne doivent pas excéder la dose approuvée de 500 mg deux fois par jour.

Myasthénie grave

On a signalé des cas d’aggravation de la myasthénie grave et l’apparition de symptômes d’un syndrome myasthénique chez des patients recevant de la clarithromycine.

Utilisation de la clarithromycine avec d’autres médicaments

L’utilisation de la clarithromycine avec d’autres médicaments peut entraîner des interactions médicament-médicament.

Neuroleptiques atypiques (quétiapine)

En raison de l’inhibition de la CYP3A par la clarithromycine, l’administration en concomitance de clarithromycine et de quétiapine se traduit par des concentrations accrues de quétiapine. Des réactions indésirables graves et pouvant mettre la vie en danger liées à la quétiapine, incluant le syndrome malin des neuroleptiques, ont été rapportées. La clarithromycine ne doit pas être utilisée en association avec la quétiapine à moins de nécessité sur le plan clinique. Voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES. Une surveillance ou des réductions de la dose peuvent être requises.

Hypoglycémiants oraux / insuline

L’administration concomitante de clarithromycine et d’hypoglycémiants oraux (comme les sulfonylurées) et (ou) d’insuline peut entraîner une importante hypoglycémie. Une surveillance étroite de la glycémie est recommandée. Voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES, Interactions médicament-médicament, Tableau 12.

Anticoagulants oraux

Il y a un risque d’hémorragie grave et d’augmentations importantes du rapport international normalisé (RIN) et du temps de prothrombine lorsque la clarithromycine est administrée en concomitance avec de la warfarine. Le RIN et le temps de prothrombine doivent être vérifiés fréquemment chez les patients qui reçoivent à la fois de la clarithromycine et des anticoagulants oraux. Voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES, Interactions médicament-médicament, Tableau 12.

Inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase

L’administration concomitante de clarithromycine et de lovastatine ou de simvastatine est contre-indiquée. Voir CONTRE-INDICATIONS. Des précautions s’imposent lorsque l’on prescrit la clarithromycine à des patients traités par d’autres statines. Des cas de rhabdomyolyse ont été observés chez des patients prenant de la clarithromycine et des statines en concomitance. Il faut surveiller les patients pour déceler tout signe ou symptôme de myopathie. Dans les cas où l’emploi concomitant de clarithromycine et d’une statine ne peut être évité, il est recommandé de prescrire la dose la plus faible possible de statine. L’utilisation d’une statine qui ne dépend pas du métabolisme de la CYP3A (p. ex., la fluvastatine) peut être envisagée. Voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES, Interactions médicament-médicament, Tableau 12.

Triazolobenzodiazépines et benzodiazépines associées

La prudence est de mise lorsqu’on administre de la clarithromycine en concomitance avec des triazolobenzodiazépines (comme le triazolam et l’alprazolam), ou avec d’autres benzodiazépines (comme le midazolam administré par voie intraveineuse) en raison d’un risque grave d’effets sur le système nerveux central (SNC) (p. ex., somnolence et confusion). Voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES, Interactions médicament-médicament, Tableau 12.

L’administration concomitante du midazolam oral est contre-indiquée. Voir CONTRE-INDICATIONS.

Inhibiteurs calciques

La prudence est de mise lorsqu’on administre de la clarithromycine en concomitance avec des inhibiteurs calciques métabolisés par la CYP3A4 (p. ex., vérapamil, amlodipine, diltiazem) en raison du risque d’hypotension. Voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES, Interactions médicament-médicament, Tableau 12.

On a observé des cas d’hypotension, de bradyarythmie et d’acidose lactique chez des patients recevant en concomitance du vérapamil, qui appartient à la classe des inhibiteurs calciques. Voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES, Interactions médicament-médicament, Tableau 12.

Autres médicaments

Pour d’autres interactions médicament-médicament potentielles ou établies et leurs mécanismes, voir CONTRE-INDICATIONS et INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES, Interactions médicament-médicament.

Carcinogenèse et mutagenèse

On n’a pas effectué d’études à long terme sur des animaux pour évaluer le pouvoir carcinogène de la clarithromycine.

On a réalisé les études de mutagenèse in vitro suivantes avec la clarithromycine : test sur les microsomes de Salmonella ou de mammifères, test de la fréquence de l’induction de la mutation sur des bactéries, recherche des aberrations chromosomiques in vitro, synthèse de l’ADN dans les hépatocytes du rat, recherche de lymphomes chez la souris, expérience du gène létal dominant chez la souris, technique du micronucleus chez la souris. Toutes les études ont donné des résultats négatifs sauf la recherche des aberrations chromosomiques in vitro qui a donné des résultats faiblement positifs dans un test et des résultats négatifs dans un autre. En outre, le test de mutation réversible sur des bactéries (test d’Ames) a été effectué sur des métabolites de la clarithromycine et a donné des résultats négatifs.

Appareil cardiovasculaire

Événements cardiovasculaires

Durant le traitement par des macrolides, y compris la clarithromycine, il peut survenir une prolongation de la repolarisation cardiaque et de l'intervalle QT qui entraîne un risque d’arythmie cardiaque et de torsades de pointes. Voir EFFETS SECONDAIRES. Des décès ont été signalés. Il se pourrait que les personnes âgées soient plus vulnérables aux effets du médicament sur l’intervalle QT.

Étant donné que les situations suivantes peuvent accroître le risque d’arythmie ventriculaire (notamment de torsades de pointes), la clarithromycine doit être utilisée avec prudence en présence d’une coronaropathie, d’une insuffisance cardiaque, de troubles de la conduction, de déséquilibres électrolytiques tels que l’hypomagnésémie, d’une bradycardie d’importance clinique (p. ex., 50 battements/minute) ou de prise concomitante d’autres médicaments associés à une prolongation de l’intervalle QT, vu le risque de prolongation de l’intervalle QT et de torsades de pointes. Voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES.

La clarithromycine est contre-indiquée chez les patients qui présentent une prolongation congénitale ou acquise (documentée) de l’intervalle QT ou des antécédents d’arythmie ventriculaire, y compris de torsades de pointes. Elle est également contre-indiquée en présence d’hypokaliémie, vu le risque de prolongation de l’intervalle QT et de torsades de pointes. Concomitant administration of clarithromycin with astemizole, cisapride, de dompéridone, pimozide, terfenadine and saquinavir is also contraindicated. Voir CONTRE-INDICATIONS.

Les études épidémiologiques évaluant le risque d’événement cardiovasculaire indésirable associé aux macrolides ont montré des résultats variables. Des études ont relevé des risques d’arythmie, d’infarctus du myocarde et de mortalité cardiovasculaire associés aux macrolides, y compris la clarithromycine. Il faut tenir compte de ces observations et les évaluer au regard des bienfaits escomptés du traitement lorsqu’on prescrit de la clarithromycine.

Système endocrinien/métabolisme

BIAXIN^® (clarithromycine pour suspension buvable USP) contient du saccharose. Les patients présentant un problème héréditaire rare d’intolérance au fructose, une malabsorption du glucose-galactose ou un déficit en sucrase-isomaltase ne devraient pas prendre ce médicament.

Il faut donc tenir compte du contenu en saccharose lorsqu’on prescrit ce médicament à des patients diabétiques. Voir FORMES POSOLOGIQUES, COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT.

BIAXIN^® XL (clarithromycine en comprimés à libération prolongée) contient du lactose. Les patients présentant un trouble héréditaire rare d’intolérance au galactose, une déficience en lactase de Lapp ou une malabsorption du glucose et du galactose ne devraient pas prendre ces médicaments. Voir FORMES POSOLOGIQUES, COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT.

Appareil digestif

Maladie associée à Clostridium difficile

On a signalé des cas de maladie associée à Clostridium difficile (MACD) à la suite de l’administration de nombreux agents antibactériens, y compris la clarithromycine. La MACD peut aller d’une diarrhée légère à une colite mortelle. Il est important d’envisager ce diagnostic chez les patients qui présentent des diarrhées ou des symptômes de colite, de colite pseudomembraneuse, de mégacôlon toxique ou de perforation du côlon consécutifs à l’administration de tout traitement antibactérien. On a observé des cas de MACD plus de deux mois après l’administration d’agents antibactériens.

Le traitement par des agents antibactériens peut altérer la flore normale du côlon et permettre la prolifération de Clostridium difficile. Clostridium difficile produit des toxines A et B, qui contribuent à la survenue de la MACD. Cette dernière peut entraîner une morbidité et une mortalité importantes et être réfractaire au traitement antimicrobien.

En cas de diagnostic de MACD présumé ou confirmé, il faut instaurer les mesures thérapeutiques appropriées. Les cas légers de MACD cèdent généralement à l’arrêt des agents antibactériens non dirigés contre Clostridium difficile. Dans les cas modérés ou graves, il faut envisager d’administrer des liquides et des électrolytes, des suppléments de protéines et un traitement par un agent antibactérien cliniquement efficace contre Clostridium difficile. Si les symptômes cliniques l’indiquent, une évaluation chirurgicale doit être effectuée car une intervention chirurgicale peut être nécessaire dans certains cas graves. Voir EFFETS SECONDAIRES.

Foie/voies biliaires/pancréas

La prudence est de mise chez les patients atteints d’insuffisance hépatique.

La clarithromycine est principalement excrétée par le foie et les reins. Chez les patients souffrant à la fois d’insuffisance hépatique (légère à modérée) et d’insuffisance rénale, il peut convenir de réduire la dose de clarithromycine ou de prolonger l’intervalle entre les prises. Voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, Posologie recommandée et ajustement posologique.

La clarithromycine est contre-indiquée chez les patients atteints à la fois d’insuffisance hépatique grave et d’insuffisance rénale. Voir CONTRE-INDICATIONS.

La clarithromycine a entraîné des cas de dysfonctionnement hépatique, notamment : augmentation des taux d’enzymes hépatiques et hépatite hépatocellulaire et (ou) hépatite cholestatique, avec ou sans ictère. Ce dysfonctionnement peut être grave et est habituellement réversible. En certaines occasions, une insuffisance hépatique mortelle a été signalée et a été habituellement associée à des maladies sous-jacentes graves et (ou) à la prise de médicaments concomitants. Cesser immédiatement le traitement par la clarithromycine si des signes et symptômes d’hépatite apparaissent, tels qu’anorexie, ictère, urines foncées, prurit ou sensibilité à l’abdomen.

Système immunitaire

Réactions d’hypersensibilité

En cas de réactions d’hypersensibilité graves aiguës, telles qu’anaphylaxie, réactions cutanées graves [p.ex. pustulose exanthémateuse aiguë généralisée (PEAG)], syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique et syndrome (éruption cutanée avec éosinophilie et symptômes systémiques), ont été signalées. Il faut cesser immédiatement le traitement par la clarithromycine et commencer d’urgence un traitement approprié.

Reins

On doit faire preuve de prudence lorsqu’on administre de la clarithromycine aux patients souffrant d’insuffisance rénale modérée ou grave.

La clarithromycine est principalement excrétée par le foie et les reins. Chez les patients souffrant à la fois d’insuffisance hépatique (légère à modérée) et d’insuffisance rénale ou en présence d’une insuffisance rénale grave, il peut convenir de réduire la dose de clarithromycine ou de prolonger l’intervalle entre les prises. Voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, Posologie recommandée et ajustement posologique.

La clarithromycine est contre-indiquée chez les patients atteints à la fois d’insuffisance hépatique grave et d’insuffisance rénale. Voir CONTRE-INDICATIONS.

Dans le traitement visant l’éradication de H. pylori, on ne doit pas administrer d’amoxicilline ni de clarithromycine aux patients présentant une insuffisance rénale, étant donné que la posologie appropriée n’a pas encore été établie chez cette population de patients.

Susceptibilité/résistance

On a observé l’apparition de résistance (dans une étude, 11 isolats sur 19) chez des patients infectés par le VIH recevant de la clarithromycine dans la prophylaxie ou le traitement des infections à MAC.

En raison de l’émergence de la résistance de Streptococcus pneumoniae, de Staphylococcus aureus et de Streptococcus pyogenes aux macrolides, il est important d’effectuer des épreuves de susceptibilité lorsqu’on prescrit de la clarithromycine pour traiter la pneumonie extrahospitalière et des infections sans complications de la peau et des annexes cutanées.

Afin d’éviter l’échec du traitement d’éradication qui peut s’accompagner d’un risque d’antibiorésistance et d’un risque d’échec du traitement ultérieur, il faut aviser les patients de respecter à la lettre le schéma thérapeutique qui leur a été prescrit.

Émergence de bactéries résistantes au médicament

Prescrire BIAXIN BID^®, BIAXIN^® XL ou BIAXIN^® en l’absence d’une infection bactérienne démontrée ou fortement soupçonnée est peu susceptible de procurer des bienfaits au patient et augmente le risque d’apparition de bactéries résistant au médicament.

Résistance aux antibiotiques et éradication de Helicobacter pylori

L’utilisation d’un traitement antimicrobien, comme la clarithromycine, pour traiter l’infection à H. pylori peut favoriser la prolifération d’organismes résistant au médicament. Trithérapie avec l’oméprazole

Parmi les 113 patients ayant reçu une trithérapie et chez qui les isolats de H. pylori étaient sensibles à la clarithromycine avant le traitement, 2/102 (2 %) ont présenté une résistance après le traitement avec l’oméprazole, la clarithromycine et l’amoxicilline. Parmi les patients qui ont reçu la trithérapie, on a noté une résistance à la clarithromycine des isolats de H. pylori avant le traitement chez 6/108 (5,6 %). Parmi ces six patients, on a constaté l’éradication de H. pylori chez trois sujets (50 %) au suivi, alors que trois sujets (50 %) demeuraient positifs après le traitement. Chez 5/113 (4,4 %) patients, on ne disposait d’aucune donnée sur la sensibilité à la clarithromycine avant le traitement. On doit considérer l’apparition d’une résistance à la clarithromycine comme un risque possible particulièrement si l’on utilise un schéma thérapeutique moins efficace.

Populations particulières

Femmes enceintes

Aucune étude appropriée avec groupe témoin n’a été effectuée chez la femme enceinte. Le médecin doit peser soigneusement les bienfaits et les risques du traitement, particulièrement au cours des trois premiers mois de la grossesse. Voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Mises en garde et précautions impératives.

Quatre études de tératogenèse chez le rat (trois ayant porté sur l’administration orale, et la quatrième, sur l’administration intraveineuse de doses pouvant atteindre 160 mg/kg/jour durant la période la plus intense de l’organogenèse) et deux chez le lapin (les doses par voie orale atteignant 125 mg/kg/jour, et les doses par voie intraveineuse, 30 mg/kg/jour administrées aux jours 6 à 18 de la gestation) n’ont pu démontrer que la clarithromycine avait un pouvoir tératogène. Par contre, deux autres études portant sur l’administration orale de la clarithromycine à une souche différente de rats à des doses et dans des conditions semblables ont montré une faible incidence d’anomalies cardiovasculaires aux doses de 150 mg/kg/jour administrées pendant les jours 6 à 15 de la gestation. Les concentrations plasmatiques après l’administration de 150 mg/kg/jour étaient le double des concentrations sériques chez l’humain.

Quatre études réalisées sur des souris ont montré une incidence variable de fissures palatines après l’administration par voie orale de doses de 1 000 mg/kg/jour au cours des jours 6 à 15 de la gestation. On a aussi observé des fissures palatines à la dose de 500 mg/kg/jour. À la dose de 1 000 mg/kg/jour, les concentrations plasmatiques étaient 17 fois supérieures aux concentrations sériques chez l’humain. Chez le singe, une dose de 70 mg/kg/jour administrée par voie orale a entraîné un retard de la croissance fœtale à des concentrations plasmatiques deux fois supérieures aux concentrations sériques chez l’humain.

On a observé la perte d’embryons chez le singe et le lapin. Voir TOXICOLOGIE, Reproduction et tératologie.

Femmes qui allaitent

L’innocuité de la clarithromycine pendant l’allaitement n’a pas été établie. La clarithromycine est excrétée dans le lait maternel.

Des rats non sevrés, exposés indirectement à la clarithromycine parce qu’ils étaient allaités par des femelles qui ont reçu 150 mg/kg/jour pendant trois semaines, n’ont subi aucun effet secondaire, malgré le fait que les données indiquaient que les concentrations dans le lait étaient supérieures aux concentrations plasmatiques.

Enfants (6 mois à 12 ans)

L’utilisation de BIAXIN BID^® (clarithromycine en comprimés USP, enrobés) et de BIAXIN^®

XL (clarithromycine en comprimés à libération prolongée) chez les enfants de moins de 12 ans n’a pas été étudiée.

L’utilisation de BIAXIN^® (clarithromycine pour suspension buvable USP) chez les enfants de moins de six mois n’a pas été étudiée. Dans la pneumonie, l’utilisation de la clarithromycine en granulés chez les enfants de moins de trois ans n’a pas été étudiée.

L’innocuité de la clarithromycine n’a pas été étudiée chez des patients de moins de 20 mois souffrant d’une infection à MAC.

Les animaux nouveau-nés et très jeunes ont toléré la clarithromycine de façon semblable aux adultes. Les jeunes animaux toléraient légèrement moins bien le surdosage aigu ainsi que les réductions légères de la numération des érythrocytes, des plaquettes et des leucocytes, mais toléraient mieux la toxicité dans le foie, les reins, le thymus et les organes génitaux.

Une augmentation des concentrations de valproate et de phénobarbital ainsi qu’une sédation profonde ont été observées chez un enfant de trois ans au cours d’un traitement par la clarithromycine. S’il n’est pas possible d’établir de lien de cause à effet, il peut être envisageable de surveiller les concentrations du valproate et du phénobarbital.

Personnes âgées (> 65 ans)

Il faut envisager d’ajuster la posologie chez les patients âgés qui présentent une insuffisance rénale grave. Dans une étude de l’état d’équilibre réalisée chez des personnes âgées en bonne santé (de 65 à 81 ans) à qui on a donné 500 mg de clarithromycine aux 12 heures, les concentrations maximales de clarithromycine et de 14-OH-clarithromycine ont augmenté. L’ASC a aussi augmenté. Ces modifications dans la pharmacocinétique correspondent à ce que l’on sait du ralentissement de la fonction rénale attribuable au vieillissement. Dans des études cliniques, les patients âgés n’ont pas présenté d’augmentation de l’incidence des effets secondaires comparativement à des patients plus jeunes.

EFFETS SECONDAIRES

Aperçu des effets secondaires du médicament

La majorité des effets secondaires observés au cours d’études cliniques portant sur 3 563 patients traités à l’aide de BIAXIN BID^® étaient de nature légère et transitoire. Moins de 3 % des patients adultes ne présentant pas d’infections mycobactériennes ont abandonné le traitement à cause d’effets secondaires dus au médicament. Les effets secondaires le plus fréquemment signalés chez les adultes qui ont reçu BIAXIN BID^® ont été les nausées, la diarrhée, les douleurs abdominales, la dyspepsie, les céphalées, la dysgueusie (altération du goût), et les vomissements. Les effets secondaires le plus fréquemment signalés chez les adultes qui ont reçu BIAXIN^® XL ont été la diarrhée, l’altération du goût et les nausées. Chez les enfants qui ont reçu BIAXIN^® (en suspension buvable), les effets secondaires le plus fréquemment signalés ont été la diarrhée, les vomissements, les douleurs abdominales, la dyspepsie, l’altération du goût, et l’infection.

Effets secondaires du médicament durant les études cliniques

Puisque les études cliniques sont menées dans des conditions très particulières, les taux des effets secondaires qui sont observés peuvent ne pas refléter les taux observés en pratique et ne doivent pas être comparés aux taux observés dans le cadre des études cliniques portant sur un autre médicament. Les renseignements sur les effets secondaires à un médicament qui sont tirés d’études cliniques s’avèrent utiles pour la détermination des événements indésirables liés aux médicaments et pour l’approximation des taux.

BIAXIN BID^® (clarithromycine en comprimés USP, enrobés)

Patients présentant des infections respiratoires ou cutanées

Le tableau 1 fournit une liste des effets secondaires signalés au cours des études cliniques ou dans le cadre de la pharmacovigilance postcommercialisation. Les effets secondaires signalés dans le cadre de la pharmacovigilance postcommercialisation peuvent inclure des patients traités pour diverses infections et ne sont pas limités aux patients présentant des infections respiratoires ou cutanées.

Dans des études portant sur des adultes souffrant de pneumonie où l’on a comparé la clarithromycine à l’érythromycine base ou au stéarate d’érythromycine, il y avait un nombre significativement moindre d’effets secondaires touchant l’appareil digestif chez les patients qui avaient reçu de la clarithromycine.

Valeurs de laboratoire anormales

Les valeurs de laboratoire anormales pouvant avoir une signification clinique et signalées au cours des études cliniques ou dans le cadre de la pharmacovigilance postcommercialisation sont présentées au tableau 2.

Patients présentant des infections mycobactériennes

Chez les sidéens et autres malades immunodéprimés recevant des doses élevées de clarithromycine pendant de longues périodes dans la prophylaxie ou le traitement d’infections mycobactériennes, il est souvent difficile de distinguer les effets secondaires pouvant être liés à l’administration de la clarithromycine des manifestations de l’infection par le VIH ou d’une maladie intercurrente.

Prophylaxie

Dans une étude à répartition aléatoire et à double insu menée auprès de sidéens, 18 % des patients recevant la clarithromycine à 500 mg deux fois par jour ont dû se retirer en raison d’effets secondaires, par comparaison à 17 % des patients recevant le placebo. Parmi les principaux effets secondaires motivant le retrait de l’étude dans le groupe clarithromycine, on compte : céphalées, nausées, vomissements, dépression et altération du goût. Les effets secondaires signalés le plus souvent et dont l’incidence est de 2 % ou plus, à l’exception des effets résultant de l’atteinte concomitante, sont donnés au tableau 3. Parmi ces effets, l’altération du goût est le seul à avoir une incidence significativement plus élevée dans le groupe recevant la clarithromycine que dans le groupe témoin.

Valeurs de laboratoire anormales

Chez les patients immunodéprimés recevant la clarithromycine ou un placebo en prophylaxie contre M. avium, les résultats des épreuves de laboratoire qui se trouvaient en dehors des valeurs extrêmes pour l’épreuve en question ont été analysés (Tableau 4).

Traitement des patients présentant des infections mycobactériennes

Exception faite des patients ayant abandonné le traitement par suite des complications d’une atteinte sous-jacente non mycobactérienne (décès compris), environ 14 % des patients ont abandonné le traitement à cause d’effets secondaires liés au médicament.

Chez les patients adultes, les effets secondaires signalés le plus souvent et dont l’incidence est de 3 % et plus, à l’exception des effets résultant de l’atteinte concomitante, sont donnés au tableau 5, en fonction de la dose quotidienne totale que recevait le patient au moment où il a éprouvé l’effet secondaire. Au total, 867 patients ont reçu de la clarithromycine pour le traitement d’infections mycobactériennes, et 43 % de ceux-ci ont signalé au moins un effet secondaire. La plupart de ces effets secondaires ont été décrits comme légers ou modérés, bien que 14 % aient été jugés graves.

L’incidence des effets secondaires a été plus élevée chez les patients prenant une dose quotidienne totale de 4 000 mg que chez les patients prenant des doses inférieures (Tableau 5).

Un nombre limité d’enfants sidéens ont reçu la clarithromycine en suspension pour le traitement d’infections mycobactériennes. Les effets secondaires signalés le plus souvent, à l’exception des effets résultant de l’atteinte concomitante, sont donnés au tableau 6, en fonction de la dose quotidienne totale de clarithromycine que recevait le patient.

Valeurs de laboratoire anormales

Chez les patients immunodéprimés traités par la clarithromycine pour une infection mycobactérienne, on a analysé les résultats des épreuves de laboratoire qui se trouvaient en dehors des valeurs très anormales (soit les limites supérieure ou inférieure extrêmes) pour l’épreuve en question (Tableaux 7 et 8).

Patients présentant une infection à Helicobacter pylori

Trithérapie : clarithromycine/oméprazole/amoxicilline

Le tableau 9 présente un résumé de l’incidence des effets secondaires liés au médicament par système organique.

Effets secondaires moins courants de BIAXIN BID^® durant les études cliniques (< 1 %)

Les effets secondaires suivants s’appliquent à toutes les indications approuvées de cette présentation.

Troubles des systèmes sanguin et

lymphatique :

éosinophilie et neutropénie

Troubles gastro-intestinaux : distension abdominale

Troubles généraux et atteintes au

point d’administration :

douleur thoracique, frissons, fatigue, grippe et malaise

Troubles hépatobiliaires : cholestase, élévation de la gamma-glutamyltransférase et hépatite

Investigations : élévation de la phosphatase alcaline sérique et élévation du lactate déshydrogénase sérique

BIAXIN^® XL (clarithromycine en comprimés à libération prolongée)

Moins de 2 % des patients adultes qui ont pris BIAXIN^® XL (clarithromycine en comprimés à libération prolongée) ont interrompu leur traitement par suite d’effets secondaires attribuables au médicament. Les effets secondaires le plus souvent signalés chez les adultes prenant de la clarithromycine en comprimés à libération prolongée étaient les suivants : diarrhée (6 %), anomalie du goût (7 %) et nausées (3 %). La plupart de ces effets secondaires étaient légers ou modérés. Moins de 1 % des effets secondaires signalés étaient dits graves.

On a signalé, en de rares occasions, la présence de comprimés à libération prolongée de clarithromycine dans les selles des patients, plusieurs de ces cas étant survenus chez des patients qui présentaient des troubles anatomiques (notamment iléostomie ou colostomie) ou gastro-intestinaux fonctionnels caractérisés par un temps de transit gastro-intestinal court. Dans plusieurs rapports, on a noté la présence de résidus de comprimés dans un contexte de diarrhée. Chez les patients qui remarquent la présence de résidus de comprimés dans leurs selles et ne constatent pas d’amélioration de leur état, il est recommandé de prescrire de la clarithromycine sous une autre forme (p. ex., suspension) ou un autre antibiotique.

Effets secondaires moins courants de BIAXIN^® XL durant les études cliniques (< 1 %)

Les effets secondaires suivants s’appliquent à toutes les indications approuvées de cette présentation.

Troubles gastro-intestinaux : reflux gastro-œsophagien et proctalgie

Infections et infestations : gastroentérite

Troubles musculosquelettiques et

atteintes du tissu conjonctif :

myalgie

Troubles respiratoires, thoraciques et

médiastinaux :

épistaxis

BIAXIN^® (clarithromycine pour suspension buvable USP)

Le tableau d’innocuité de BIAXIN^® (clarithromycine pour suspension buvable USP) est semblable à celui des comprimés à 250 mg chez l’adulte.

Comme c’est le cas d’autres macrolides, BIAXIN^® a, en de rares occasions, entraîné des cas de dysfonctionnement hépatique, notamment augmentation des taux d’enzymes hépatiques et hépatite hépatocellulaire et (ou) hépatite cholestatique, avec ou sans ictère. Ce dysfonctionnement peut être grave et est habituellement réversible. En de très rares occasions, une insuffisance hépatique mortelle a été signalée et a été habituellement associée à des maladies sous-jacentes graves et (ou) à la prise de médicaments concomitants.

Des réactions allergiques, s’échelonnant de l’urticaire et des éruptions cutanées légères à l’anaphylaxie et au syndrome de Stevens-Johnson/nécrolyse épidermique toxique, se sont produites à la suite de l’administration de clarithromycine par voie orale.

On a également signalé, en de rares occasions, des cas de pancréatite et de convulsions.

Cinq cent soixante et onze (571) patients sur un groupe de 1 829, soit 31 %, qui ont reçu la clarithromycine pour suspension buvable ont signalé au moins un effet secondaire, dont la liste apparaît au tableau 10.

La majorité des patients ont signalé des effets secondaires dans les systèmes organiques suivants : troubles gastro-intestinaux (19 %) et infections et infestations (9 %).

Les effets secondaires le plus souvent signalés dans la catégorie « troubles gastro-intestinaux » sont la diarrhée (7 %), les vomissements (7 %), les douleurs abdominales (3 %), la dyspepsie (3 %) et les nausées (1 %).

D’autres effets secondaires comprennent l’infection (3 %), la rhinite (2,2 %), les éruptions cutanées (2,2 %) l’intensification de la toux (2,1 %) la fièvre (2,2 %), les céphalées (1,6 %), la conjonctivite (1,1 %), la dysgueusie (3 %) et l’élévation transitoire de l’AST (0,9 %).

Selon les chercheurs, les effets secondaires étaient pour la plupart légers ou modérés : sur 1 829 patients, 375 (21 %) ont présenté des effets légers, 175 (10 %) des effets modérés et 20 (1 %) des effets graves.

Dans le cadre des deux études américaines portant sur la clarithromycine contre l’association antibiotique/inhibiteur de bêta-lactamases dans l’otite moyenne aiguë, l’incidence des effets secondaires chez tous les patients traités, principalement la diarrhée (15 % vs 38 %) et l’érythème fessier du nourrisson (3 % vs 11 %) chez les jeunes enfants, était cliniquement ou statistiquement inférieure dans le groupe clarithromycine par rapport au groupe témoin.

Au cours d’une autre étude américaine sur l’otite moyenne comparant la clarithromycine à la céphalosporine, l’incidence des effets secondaires chez tous les patients traités, principalement la diarrhée et les vomissements, n’était pas différente pour l’un ou l’autre des produits, que ce soit sur le plan clinique ou statistique.

Effets secondaires moins courants de BIAXIN^® pour enfants durant les études cliniques (< 1 %)

Les effets secondaires suivants s’appliquent à toutes les indications approuvées de cette présentation.

Troubles des systèmes sanguin et lymphatique : thrombocythémie

Troubles généraux et atteintes au point

d’administration :

pyrexie

Infections et infestations: infection

Troubles musculosquelettiques et atteintes du

tissu conjonctif :

spasmes musculaires

Troubles psychiatriques : nervosité

Troubles de la peau et du tissu sous-cutané : éruptions cutanées maculopapuleuses

D’autres effets secondaires ont également été observés chez des populations différentes de patients et dans le cadre de la pharmacovigilance postcommercialisation. (Voir EFFETS SECONDAIRES, Effets secondaires du médicament durant les études cliniques, Tableau 1.)

Effets secondaires du médicament signalés après la commercialisation

La liste suivante des effets secondaires est une liste des effets secondaires signalés pendant la pharmacovigilance postcommercialisation et les études cliniques postcommercialisation pour toutes les présentations de la clarithromycine.

Tableau 11

Effets secondaires du médicament signalés après la commercialisation

Tableau 11 Effets secondaires du médicament signalés après la commercialisation

Tableau 11 Effets secondaires du médicament signalés après la commercialisation

Colchicine

Dans des rapports postcommercialisation, on a fait état de toxicité à la colchicine lors de l’emploi concomitant de clarithromycine et de colchicine, particulièrement chez les personnes âgées et notamment en présence d’insuffisance rénale. Des décès ont été signalés chez certains patients. Voir CONTRE-INDICATIONS.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Interactions médicamenteuses pouvant entraîner des conséquences graves

• Concomitant administration of clarithromycin with astemizole, cisapride, de dompéridone, colchicine, pimozide, terfenadine, lovastatin, simvastatin, ergot alkaloids (e.g., ergotamine, dihydroergotamine) is contraindicated. Voir CONTRE-INDICATIONS et INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES, Interactions médicament-médicament.
• La clarithromycine inhibe les isoformes 3A du cytochrome P450 (CYP3A) et le transporteur d’efflux, les P-glycoprotéines (Pgp). L’administration concomitante de clarithromycine et de médicaments métabolisés par la CYP3A et (ou) transportés par les Pgp peut causer une élévation des concentrations plasmatiques des médicaments administrés en concomitance et entraîner des problèmes d’innocuité cliniquement significatifs.

Aperçu

De nombreuses catégories de médicaments sont métabolisées par la CYP3A et (ou) transportées par les Pgp du foie et de l’intestin. Certains médicaments peuvent inhiber ou induire les activités de la CYP3A et (ou) des Pgp. L’administration de tels inhibiteurs ou inducteurs peut influer sur le métabolisme. Dans certains cas, les concentrations sériques du médicament peuvent augmenter, et dans d’autres, elles peuvent diminuer. Il faut donc faire preuve de prudence lors de l’administration concomitante de ces médicaments.

Effets de la clarithromycine sur d’autres médicaments

La clarithromycine inhibe la CYP3A et les Pgp. Cette action inhibitrice peut entraîner une élévation ou une prolongation des concentrations sériques des médicaments qui sont aussi métabolisés par la CYP3A ou transportés par les Pgp lorsqu’on les administre avec la clarithromycine. Il faut donc surveiller de près les concentrations sériques de ces médicaments.

On doit utiliser la clarithromycine avec prudence chez les patients recevant un traitement par d’autres médicaments connus pour être des substrats de la CYP3A et (ou) des Pgp, surtout si ces derniers ont une marge thérapeutique étroite (p. ex., la carbamazépine) et (ou) sont fortement métabolisés par la CYP3A ou transportés par les Pgp. On peut envisager des ajustements de la dose, et lorsque c’est possible, on doit surveiller étroitement les concentrations sériques de ces médicaments chez les patients qui reçoivent la clarithromycine en concomitance.

Avec certains médicaments, l’administration de la clarithromycine en concomitance est contre-indiquée ou devrait être évitée (voir Tableau 12).

Effets d’autres médicaments sur la clarithromycine

La clarithromycine est un substrat de la CYP3A. L’administration concomitante de puissants inducteurs du système enzymatique du cytochrome P450 peut accélérer le métabolisme de la clarithromycine et par le fait même diminuer l’exposition à la clarithromycine tout en augmentant l’exposition à son métabolite, la 14-OH-clarithromycine, ce qui pourrait entraver l’effet thérapeutique escompté. De plus, il peut être nécessaire de surveiller les concentrations plasmatiques de l’inducteur de la CYP3A, qui pourraient être accrues en raison de l’inhibition de la CYP3A par la clarithromycine (voir également l’information de produit pertinente relative à l’inducteur de la CYP3A4 administré). L’administration de puissants inhibiteurs de la CYP3A peut amener une exposition accrue à la clarithromycine et une exposition réduite à son métabolite, la 14-OH-clarithromycine. Il peut être nécessaire de modifier la dose de clarithromycine ou d’envisager d’autres traitements.

Interactions médicamenteuses bidirectionnelles

Les interactions médicamenteuses bidirectionnelles sont complexes et peuvent survenir si les deux médicaments en interaction sont des substrats et des inhibiteurs/inducteurs de la CYP3A.

Mécanismes additionnels

On a signalé des interactions lorsque la clarithromycine était administrée en concomitance avec des médicaments métabolisés par des isoformes du cytochrome P450 autres que la CYP3A. Des mécanismes additionnels, tels que des effets sur l’absorption, peuvent également être responsables de l’interaction entre des médicaments, y compris la zidovudine et la clarithromycine.

Interactions médicament-médicament

Une liste des interactions médicamenteuses qui ont été signalées entre la clarithromycine (ou autres macrolides), d’une part, et d’autres médicaments ou d’autres catégories de médicaments, d’autre part est présentée au tableau 12. Les médicaments énumérés dans ce tableau sont classés d’après des études de cas, des études cliniques ou des interactions potentielles en raison du mécanisme d’interaction attendu.

Triazolobenzo-diazépines

(p. ex., triazolam, alprazolam)

Autres

benzodiazépines semblables

(p. ex., midazolam)

ÉC,

É, P

↑ de l’ASC du midazolam

Lorsque le midazolam a été administré en concomitance avec des comprimés de clarithromycine (500 mg deux fois par jour), l’ASC du midazolam a augmenté de 2,7 fois après l’administration du midazolam par voie intraveineuse et de 7 fois après son administration par voie orale. L’administration concomitante de midazolam oral et de clarithromycine est contre-indiquée. Voir CONTRE-INDICATIONS. Si le midazolam est administré par voie intraveineuse en concomitance avec la clarithromycine, on doit surveiller étroitement le patient afin de pouvoir modifier la dose de midazolam. Aucune étude n’a encore porté sur les interactions entre le midazolam administré par voie

Traitement d’association avec l’oméprazole et (ou) l’amoxicilline

Pour plus de détails sur les interactions médicamenteuses de l’oméprazole et de l’amoxicilline, voir leurs monographies respectives, à la section INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES.

Interactions médicament-aliment

BIAXIN BID^® (clarithromycine en comprimés USP, enrobés) et BIAXIN^® (clarithromycine pour suspension buvable USP) peuvent être administrés avec ou sans nourriture. BIAXIN^® XL (clarithromycine en comprimés à libération prolongée) doit être administré avec de la nourriture.

Interactions médicament-plante médicinale

Le millepertuis (herbe de Saint-Jean ou Hypericum perforatum) est un inducteur de la CYP3A et peut accélérer le métabolisme de la clarithromycine. Cela peut se traduire par des concentrations sous-thérapeutiques de clarithromycine conduisant à une réduction de l’efficacité.

Effets du médicament sur les résultats d’épreuves de laboratoire

Les interactions avec les épreuves de laboratoire n’ont pas été établies.

Effets du médicament sur le mode de vie

Effets sur la capacité de conduire et d’utiliser des machines

Il n’y a pas de données sur l’effet de la clarithromycine sur la capacité de conduire ou d’utiliser des machines. Il faut tenir compte du risque d’étourdissements, de vertiges, de confusion et de désorientation pouvant accompagner la prise du médicament avant que le patient conduise ou utilise des machines.

POSOLOGIE ET ADMINISTRATION

Considérations posologiques

BIAXIN BID^® (clarithromycine en comprimés USP, enrobés) et BIAXIN^® (clarithromycine pour suspension buvable USP) peuvent être administrés avec ou sans nourriture. BIAXIN^® XL (clarithromycine en comprimés à libération prolongée) doit être administré avec de la nourriture.

Chez les patients souffrant à la fois d’insuffisance hépatique (légère à modérée) et d’insuffisance rénale ou en présence d’une insuffisance rénale grave, il peut convenir de réduire la dose de clarithromycine ou de prolonger l’intervalle entre les prises. Voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, Posologie recommandée et ajustement posologique.

La clarithromycine est contre-indiquée chez les patients atteints à la fois d’insuffisance hépatique grave et d’insuffisance rénale. Voir CONTRE-INDICATIONS.

Chez les enfants présentant une insuffisance rénale et dont la clairance de la créatinine est < 30 mL/min/1,73 m², la posologie de BIAXIN^® doit être réduite de moitié, soit jusqu’à un maximum de 250 mg une fois par jour ou 250 mg deux fois par jour dans le cas d’infections plus graves. On ne doit pas poursuivre le traitement au-delà de 14 jours chez ces patients.

Posologie recommandée et ajustement posologique

BIAXIN BID^® (clarithromycine en comprimés USP, enrobés)

Infections respiratoires ou cutanées de l’adulte

La posologie de BIAXIN BID^® chez l’adulte est de 250 à 500 mg toutes les 12 heures (Tableau 13) pendant 7 à 14 jours. En cas d’infections causées par des microorganismes moins sensibles, on doit utiliser la posologie supérieure.

Pour traiter les infections à streptocoques du groupe A, on doit poursuivre le traitement pendant 10 jours. Le médicament de choix habituel dans le traitement des infections à streptocoques et la prévention du rhumatisme articulaire aigu est la pénicilline administrée par voie intramusculaire ou orale.

La clarithromycine réussit habituellement à éradiquer S. pyogenes du nasopharynx. Toutefois, on ne dispose actuellement d’aucune donnée sur l’efficacité de la clarithromycine dans la prévention du rhumatisme articulaire aigu.

Insuffisance rénale

Chez les patients présentant une grave insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 30 mL/min), la posologie de BIAXIN BID^® doit être réduite de moitié, soit 250 mg une fois par jour ou 250 mg deux fois par jour dans le cas d’infections plus graves. On ne doit pas poursuivre le traitement au-delà de 14 jours chez ces patients. L’innocuité et l’efficacité d’une dose de 500 mg de clarithromycine n’ont pas été établies chez les patients présentant une insuffisance rénale grave.

Insuffisance hépatique

Chez les patients souffrant à la fois d’insuffisance hépatique (légère à modérée) et d’insuffisance rénale, il peut convenir de réduire la dose de clarithromycine ou de prolonger l’intervalle entre les prises. Dans les cas d’insuffisance hépatique sans insuffisance rénale, il n’est pas nécessaire d’ajuster la posologie de la clarithromycine.

La clarithromycine est contre-indiquée chez les patients atteints à la fois d’insuffisance hépatique grave et d’insuffisance rénale. Voir CONTRE-INDICATIONS.

Éradication de Helicobacter pylori

Trithérapie : BIAXIN BID^®/oméprazole/amoxicilline

Le schéma thérapeutique suivant est recommandé : clarithromycine à 500 mg deux fois par jour en association avec l’oméprazole à 20 mg une fois par jour et l’amoxicilline à 1 000 mg deux fois par jour pendant 10 jours. Voir ÉTUDES CLINIQUES, Éradication de Helicobacter pylori, Trithérapie : BIAXIN BID^®/oméprazole/amoxicilline.

Pour plus d’information sur l’oméprazole ou l’amoxicilline, consulter leurs monographies respectives à la section POSOLOGIE ET ADMINISTRATION.

(Pour plus d’information sur l’utilisation de BIAXIN BID^® dans le cadre d’une trithérapie visant le traitement de l’infection à H. pylori et de l’ulcère duodénal évolutif, se reporter à la monographie de Hp-PAC^®.)

Infections mycobactériennes de l’adulte

Prophylaxie

La posologie recommandée de BIAXIN BID^® dans la prophylaxie des infections disséminées à MAC (complexe Mycobacterium avium) est de 500 mg deux fois par jour. Traitement

La clarithromycine est recommandée à titre de médicament principal pour le traitement des infections disséminées à complexe Mycobacterium avium. La clarithromycine doit être administrée en association avec d’autres antimycobactériens dont l’activité contre le complexe Mycobacterium avium (MAC) a été observée in vitro, y compris l’éthambutol et la rifampine. Bien que l’on ne dispose pas de résultats d’études cliniques comparatives sur les associations médicamenteuses qui incluent la clarithromycine, le U.S. Public Health Service Task Force a émis ces recommandations sur le traitement des infections à MAC :

La posologie recommandée de clarithromycine pour le traitement des infections mycobactériennes chez l’adulte est de 500 mg deux fois par jour.

Le traitement des infections disséminées à MAC chez les sidéens doit se poursuivre indéfiniment si l’on constate des améliorations cliniques et microbiologiques.

BIAXIN^® XL (clarithromycine en comprimés à libération prolongée)

Infections respiratoires de l’adulte

La posologie de BIAXIN^® XL chez l’adulte est de 2 comprimés à 500 mg (1000 mg) toutes les 24 heures pendant 5, 7 ou 14 jours. La clarithromycine en comprimés à libération prolongée doit être administrée avec de la nourriture. Les comprimés à libération prolongée de clarithromycine doivent être avalés entiers. Il ne faut pas les croquer, les briser en morceaux ou les écraser. Le tableau 14 présente les lignes directrices en matière de posologie.

Insuffisance rénale

D’après une étude réalisée avec BIAXIN BID^®, les patients présentant une insuffisance rénale grave (clairance de la créatinine < 30 mL/min) sont exposés davantage à la clarithromycine que les patients ayant une fonction rénale normale (clairance de la créatinine ≥ 80 mL/min). La C_max de la clarithromycine était environ 3,3 fois plus élevée et l’ASC était environ 4,2 fois plus élevée chez les patients présentant une insuffisance rénale grave. La posologie quotidienne maximale de clarithromycine chez les patients présentant une insuffisance rénale grave est de 500 mg. L’innocuité et l’efficacité d’une dose de 500 mg de clarithromycine n’ont pas été établies chez les patients présentant une insuffisance rénale grave.

Dans la même étude, les patients présentant une insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine de 30 à 79 mL/min) ont été exposés davantage à la clarithromycine que les patients ayant une fonction rénale normale, mais les élévations étaient beaucoup moins prononcées que celles observées chez les patients présentant une insuffisance rénale grave. Comparativement aux patients ayant une fonction rénale normale, la C_max de la clarithromycine était environ 52 % plus élevée et l’ASC était environ 74 % plus élevée chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée. Il n’est pas nécessaire d’ajuster la posologie de la clarithromycine chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée.

Insuffisance hépatique

D’après des études réalisées avec BIAXIN BID^®, il n’est pas nécessaire d’ajuster la posologie de la clarithromycine chez les patients présentant une insuffisance hépatique modérée ou grave qui ont une fonction rénale normale. Chez les patients souffrant à la fois d’insuffisance hépatique (légère à modérée) et d’insuffisance rénale, il peut convenir de réduire la dose de clarithromycine ou de prolonger l’intervalle entre les prises.

La clarithromycine est contre-indiquée chez les patients atteints à la fois d’insuffisance hépatique grave et d’insuffisance rénale. Voir CONTRE-INDICATIONS.

BIAXIN^® (clarithromycine pour suspension buvable USP)

La posologie quotidienne recommandée de BIAXIN^® (clarithromycine pour suspension buvable USP) est de 15 mg/kg/jour en deux prises fractionnées toutes les 12 heures, sans dépasser 1 000 mg/jour. La durée habituelle du traitement est de 5 à 10 jours, selon le microorganisme responsable et la gravité de l’infection. Le traitement de la pharyngite à streptocoques doit durer 10 jours.

Chez les enfants présentant une insuffisance rénale et dont la clairance de la créatinine est < 30 mL mL/min, la posologie de BIAXIN^® doit être réduite de moitié, soit jusqu’à un maximum de 250 mg une fois par jour ou 250 mg deux fois par jour dans le cas d’infections plus graves. On ne doit pas poursuivre le traitement au-delà de 14 jours chez ces patients.

Le tableau 15 présente des suggestions en matière de détermination de la posologie.

Infections mycobactériennes de l’enfant

La clarithromycine est recommandée à titre de médicament principal pour le traitement des infections disséminées à complexe Mycobacterium avium. La clarithromycine doit être administrée en association avec d’autres antimycobactériens dont l’activité contre le complexe Mycobacterium avium (MAC) a été observée in vitro, y compris l’éthambutol et la rifampine. Bien que l’on ne dispose pas de résultats d’études cliniques comparatives sur les associations médicamenteuses qui incluent la clarithromycine, le U.S. Public Health Service Task Force a émis ces recommandations sur le traitement des infections à MAC.

La posologie recommandée de clarithromycine chez l’enfant est de 7,5 mg/kg deux fois par jour jusqu’à un maximum de 500 mg deux fois par jour. Les recommandations posologiques chez l’enfant sont présentées au tableau 15 ci-dessus.

Le traitement des infections disséminées à MAC chez les sidéens doit se poursuivre indéfiniment si l’on constate des améliorations cliniques et microbiologiques.

Dose oubliée

Si le patient oublie de prendre une dose de clarithromycine, il doit la prendre dès que possible, puis suivre la posologie normale. Le patient ne doit pas prendre deux doses à la fois.

Administration

BIAXIN BID^® peut être administré avec ou sans nourriture.

BIAXIN^® XL (clarithromycine en comprimés à libération prolongée) doit être administré avec de la nourriture. Les comprimés doivent être avalés entiers, il ne faut pas les briser en morceaux, les écraser ou les croquer.

BIAXIN^® (clarithromycine pour suspension buvable USP) peut être administré avec ou sans nourriture.

Reconstitution : 125 mg/5 mL

Flacon de 150 mL : Ajouter 79 mL d’eau au flacon et agiter. Donne 150 mL de suspension reconstituée.

Flacon de 105 mL : Ajouter 55 mL d’eau au flacon et agiter. Donne 105 mL de suspension reconstituée.

Flacon de 55 mL : Ajouter 29 mL d’eau au flacon et agiter. Donne 55 mL de suspension reconstituée.

Reconstitution : 250 mg/5 mL

Flacon de 150 mL : Ajouter 77 mL d’eau au flacon et agiter. Donne 150 mL de suspension reconstituée.

Flacon de 105 mL : Ajouter 54 mL d’eau au flacon et agiter. Donne 105 mL de suspension reconstituée.

Flacon de 55 mL : Ajouter 28 mL d’eau au flacon et agiter. Donne 55 mL de suspension reconstituée.

Agiter jusqu’à ce que toutes les particules soient en suspension. Ne pas agiter de façon vigoureuse ni trop longtemps. Agiter avant chaque nouvelle utilisation pour remettre la solution en suspension. Après reconstitution, conserver le produit entre 15 °C et 30 ºC et utiliser dans les 14 jours suivants. Ne pas réfrigérer. Tout produit reconstitué qui n’a pas été utilisé après 14 jours doit être jeté. Rincer la seringue graduée se trouvant dans la boîte entre les utilisations. Ne pas la laisser après usage dans le flacon. Ne pas conserver la suspension reconstituée dans la seringue.

SURDOSAGE

On peut administrer du charbon activé pour aider à éliminer le médicament non absorbé. Des mesures générales de soutien sont recommandées.

Pour les mesures à prendre en cas de surdosage soupçonné, communiquez avec le centre antipoison de votre région.

D’après certains rapports, on peut s’attendre à ce que la consommation de fortes quantités de clarithromycine ait des effets gastro-intestinaux. Pour traiter les effets secondaires du surdosage, il faut éliminer sans délai le médicament non encore absorbé et instaurer des mesures de soutien.

La clarithromycine se lie aux protéines (70 %). Il n’existe aucune donnée sur l’élimination de la clarithromycine par hémodialyse ou par dialyse péritonéale.

ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE

Mode d’action

Généralités

La clarithromycine exerce son action antibactérienne en se fixant sur la sous-unité 50S des ribosomes des bactéries sensibles et en inhibant ainsi la synthèse des protéines.

Pharmacodynamique

Éradication de H. pylori

H. pylori est maintenant considéré comme un facteur étiologique important dans l’apparition de l’ulcère duodénal. La présence de H. pylori risque d’endommager la muqueuse en raison de la production d’enzymes (catalase, lipases, phospholipases, protéases et uréase), d’adhésines et de toxines; la réponse inflammatoire subséquente contribue à l’apparition de lésions de la muqueuse.

L’administration concomitante d’un ou de plusieurs antibiotiques, comme la clarithromycine, et d’un antisécrétoire favorise l’éradication de H. pylori comparativement à l’administration de ces médicaments en monothérapie. L’élévation du pH qu’entraîne le traitement antisécrétoire rend le milieu plus favorable à l’action pharmacologique du ou des antibiotiques contre H. pylori.

Pharmacocinétique

Clarithromycine en comprimés USP, enrobés

Un résumé de la valeur des paramètres pharmacocinétiques de la clarithromycine après l’administration de clarithromycine en comprimés enrobés est présenté au tableau 16. Voir PHARMACOLOGIE DÉTAILLÉE, Pharmacocinétique.

Clarithromycine en comprimés à libération prolongée

Un résumé des paramètres pharmacocinétiques de la clarithromycine après l’administration de clarithromycine en comprimés à libération prolongée est présenté au tableau 17. Voir PHARMACOLOGIE DÉTAILLÉE, Pharmacocinétique.

Clarithromycine pour suspension buvable USP

Un résumé des paramètres pharmacocinétiques de la clarithromycine chez des adultes volontaires après l’administration de clarithromycine pour suspension buvable est présenté au tableau 18. Voir PHARMACOLOGIE DÉTAILLÉE, Pharmacocinétique.

Un résumé des paramètres pharmacocinétiques de la clarithromycine chez des enfants après l’administration de clarithromycine pour suspension buvable est présenté au tableau 19. Voir PHARMACOLOGIE DÉTAILLÉE, Pharmacocinétique.

Absorption

Clarithromycine en comprimés USP, enrobés

La biodisponibilité absolue d’un comprimé de clarithromycine à 250 mg et à 500 mg est d’environ 50 %. La prise de nourriture retarde légèrement l’absorption de la clarithromycine, mais n’a aucun effet sur l’étendue de la biodisponibilité. Par conséquent, on peut prendre BIAXIN BID^® en comprimés sans égard aux repas.

Chez les personnes en bonne santé et à jeun, les pics sériques ont été atteints dans les deux heures qui ont suivi la prise par voie orale. Les pics sériques de clarithromycine à l’état d’équilibre (qui est atteint en deux à trois jours) sont d’environ 1 mg/L à la posologie de 250 mg deux fois par jour et de 2 à 3 mg/L à la posologie de 500 mg deux fois par jour. La demi-vie d’élimination de la clarithromycine est approximativement de trois à quatre heures à raison de 250 mg deux fois par jour, mais atteint cinq à sept heures environ quand la dose est de 500 mg deux fois par jour.

La clarithromycine présente un comportement pharmacocinétique non linéaire aux doses thérapeutiques; lorsqu’on augmente la dose, l’augmentation de l’ASC est supérieure à l’augmentation proportionnelle escomptée. Le degré de non-linéarité est réduit à la suite de l’administration chronique de clarithromycine (c.-à-d., à l’état d’équilibre). Le comportement pharmacocinétique non linéaire du principal métabolite, la 14-OH-clarithromycine, est peu marqué aux doses recommandées de 250 mg et de 500 mg deux fois par jour. À la dose de 250 mg deux fois par jour, la 14-OH-clarithromycine atteint un pic à l’état d’équilibre d’environ 0,6 mg/L et a une demi-vie d’élimination de cinq ou six heures. À la dose de 500 mg deux fois par jour, ce pic à l’état d’équilibre est légèrement plus élevé (jusqu’à 1 mg/L), et la demi-vie d’élimination est alors de sept heures approximativement. À l’une ou l’autre dose, la concentration à l’état d’équilibre de ce métabolite est généralement atteinte en deux à trois jours.

Patients adultes infectés par le VIH

Les concentrations de clarithromycine et de 14-OH-clarithromycine à l’état d’équilibre suivant l’administration de doses de 500 mg de clarithromycine b.i.d. à des adultes infectés par le VIH se sont révélées semblables à celles que l’on observe chez des volontaires sains. Cependant, aux doses plus élevées de clarithromycine, doses susceptibles d’être nécessaires au traitement des infections mycobactériennes, les concentrations de clarithromycine peuvent être beaucoup plus élevées que celles que l’on obtient à la dose de 500 mg. Chez des adultes infectés par le VIH et prenant 2 000 mg de clarithromycine par jour en deux prises fractionnées, les concentrations maximales de clarithromycine à l’état d’équilibre ont varié entre 5 et 10 mg/L. Des concentrations maximales pouvant atteindre 27 mg/L ont également été observées chez des adultes infectés par le VIH et prenant 4 000 mg de clarithromycine en comprimés par jour en deux prises fractionnées.

Par ailleurs, la demi-vie d’élimination semble plus longue à ces doses élevées. Les concentrations plus élevées de clarithromycine et les demi-vies d’élimination plus longues concordent avec le caractère non linéaire de la pharmacocinétique de la clarithromycine.

Clarithromycine et oméprazole

L’association clarithromycine à 500 mg trois fois par jour et oméprazole à 40 mg une fois par jour a été étudiée chez des volontaires adultes en bonne santé et à jeun. Lorsque la clarithromycine a été administrée seule à raison de 500 mg toutes les huit heures, le pic moyen (C_max) à l’état d’équilibre était d’environ 3,8 mcg/mL, et le creux moyen (C_min) était d’environ 1,8 mcg/mL. L’aire sous la courbe (ASC_0-8) moyenne de la clarithromycine était de 22,9 mcg•h/mL. Le T_max et la demi-vie étaient de 2,1 heures et de 5,3 heures, respectivement, lorsque la clarithromycine était administrée à raison de 500 mg trois fois par jour. Lorsque la clarithromycine a été administrée avec l’oméprazole, on a observé une augmentation de la demi-vie et de l’ASC_0-24 de l’oméprazole. Chez tous les sujets confondus, l’ASC_0-24 moyenne de l’oméprazole était supérieure de 89 %, tandis que la moyenne harmonique de la demi-vie de l’oméprazole était supérieure de 34 % par rapport aux valeurs obtenues lorsque l’oméprazole était administré seul. Lorsque la clarithromycine a été administrée avec l’oméprazole, les C_max, C_min et ASC_0-8 de la clarithromycine à l’état d’équilibre étaient augmentées de 10, de 27 et de 15 %, respectivement, par rapport aux valeurs obtenues lorsque la clarithromycine était administrée avec un placebo.

Un nouveau comprimé BIAXIN BID^® à 500 mg a été élaboré, soit un comprimé enrobé lisse et de forme ovaloïde qui est légèrement plus petit que le comprimé original. La biodisponibilité des deux comprimés est comparable.

Clarithromycine en comprimés à libération prolongée

L’administration orale de clarithromycine en comprimés à libération prolongée a donné lieu à une prolongation de l’absorption de la clarithromycine par le tractus gastro-intestinal. Par rapport à une dose égale de clarithromycine en comprimés enrobés à libération immédiate, la clarithromycine en comprimés à libération prolongée a entraîné une baisse et un retard des pics plasmatiques à l’état d’équilibre, mais a entraîné des ASC sur 24 heures équivalentes pour la clarithromycine et son métabolite microbiologiquement actif, la 14-OH-clarithromycine.

Bien que l’importance de la formation de 14-OH-clarithromycine à la suite de l’administration de clarithromycine en comprimés à libération prolongée (2 x 500 mg une fois par jour) à l’état d’équilibre ne soit pas influencée par la nourriture, l’administration à jeun est associée à une ASC de la clarithromycine inférieure d’environ 30 % par rapport à la valeur obtenue à la suite de l’administration avec de la nourriture. De même, l’administration d’une dose unique de clarithromycine à libération prolongée (500 mg une fois par jour) est associée à une ASC de la clarithromycine inférieure de 25 % par rapport à la valeur obtenue après l’administration de clarithromycine en comprimés enrobés à libération immédiate (250 mg deux fois par jour). Par conséquent, on recommande d’administrer BIAXIN^® XL (clarithromycine en comprimés à libération prolongée) avec de la nourriture.

La figure 1 donne les profils plasmatiques concentration-temps de la clarithromycine à l’état d’équilibre pour BIAXIN^® XL (2 x 500 mg une fois par jour) par rapport à BIAXIN^® (500 mg deux fois par jour).

Chez des personnes en bonne santé, des pics plasmatiques de clarithromycine à l’état d’équilibre d’approximativement 2 à 3 mcg/mL ont été atteints environ 5 à 8 heures après l’administration orale de clarithromycine en comprimés à libération prolongée (2 x 500 mg une fois par jour); pour ce qui est de la 14-OH-clarithromycine, des pics plasmatiques à l’état d’équilibre d’approximativement 0,8 mcg/mL ont été atteints environ 6 à 9 heures après l’administration. De plus, des pics plasmatiques de clarithromycine à l’état d’équilibre d’approximativement 1 à 2 mcg/mL ont été atteints environ 5 à 6 heures après l’administration orale d’une dose unique de clarithromycine à libération prolongée (500 mg une fois par jour); pour ce qui est de la 14-OH-clarithromycine, des pics plasmatiques à l’état d’équilibre d’approximativement 0,6 mcg/mL ont été atteints environ 6 heures après l’administration.

Profils plasmatiques concentration-temps de la clarithromycine

à l’état d’équilibre

Temps post-administration

Figure 1 : Profils plasmatiques concentration-temps de la clarithromycine à l’état d’équilibre de BIAXIN^®

XL (2 x 500 mg une fois par jour) par rapport à BIAXIN^® (500 mg deux fois par jour). Clarithromycine pour suspension buvable USP

Adultes volontaires

Selon les études portant sur des adultes volontaires recevant une dose unique et des doses multiples, la C_max et l’ASC de la suspension n’étaient pas significativement différentes de celles qui ont été observées avec le comprimé, quoique le début et (ou) la vitesse d’absorption de la suspension aient été plus lents que ceux du comprimé. Tout comme pour le comprimé, l’état d’équilibre de la suspension est atteint à partir de la cinquième dose à la suite de l’administration aux 12 heures de doses multiples.

Enfants

Chez les enfants qui recevaient de 15 à 30 mg/kg/jour de clarithromycine en deux prises fractionnées, la C_max de la clarithromycine à l’état d’équilibre s’échelonnait généralement de 8 à 20 mcg/mL. Des C_max élevées, de l’ordre de 23 mcg/mL, ont été observées chez des enfants infectés par le VIH qui recevaient 30 mg/kg/jour en deux prises fractionnées. Chez les enfants qui devaient faire l’objet d’une antibiothérapie, l’administration de 7,5 mg/kg de clarithromycine en suspension toutes les 12 heures a généralement produit des pics plasmatiques à l’état d’équilibre de 3 à 7 mcg/mL pour la clarithromycine et de 1 à 2 mcg/mL pour la 14-OH-clarithromycine. Chez les enfants infectés par le VIH qui recevaient 15 mg/kg de clarithromycine toutes les 12 heures, les pics plasmatiques de clarithromycine à l’état d’équilibre se situaient généralement entre 6 et 15 mcg/mL. Une étude de doses uniques et multiples effectuée auprès d’enfants a montré que la prise de nourriture retarde légèrement le début de l’absorption de la suspension, mais ne modifie pas la biodisponibilité globale de la clarithromycine.

La clarithromycine et son métabolite 14-OH pénètrent dans l’épanchement de l’oreille moyenne (ÉOM) des patients souffrant d’otite moyenne suppurative.

Chez l’adulte, la biodisponibilité de 10 mL d’une suspension à 125 mg/5 mL est semblable à celle d’un comprimé à 250 mg.

Des études à dose unique effectuées chez des volontaires adultes montrent que la biodisponibilité des nouvelles suspensions buvables (125 mg/5 mL et 250 mg/5 mL) et de la suspension originale (125 mg/5 mL) est comparable, que les sujets soient ou non à jeun.

Distribution

La clarithromycine se distribue facilement dans les tissus et liquides organiques et donne des concentrations tissulaires supérieures aux concentrations sériques. Le tableau 20 présente des exemples de concentrations tissulaires et sériques.

Métabolisme

La clarithromycine est principalement excrétée par le foie et les reins. La 14-OH-clarithromycine est le principal métabolite que l’on retrouve dans l’urine.

Excrétion

À raison de 250 mg deux fois par jour, environ 20 % d’une dose de clarithromycine en comprimé enrobé administrée par voie orale sont excrétés dans l’urine sous forme inchangée. L’excrétion dans l’urine de la molécule mère est légèrement supérieure (environ 30 %) à la dose de 500 mg b.i.d. La clairance de la clarithromycine par les reins est toutefois relativement indépendante de la dose et s’approche du taux de filtration glomérulaire normal. La 14-OH-clarithromycine est le principal métabolite que l’on retrouve dans l’urine; il constitue de 10 à 15 % de la dose administrée deux fois par jour à raison de 250 mg ou de 500 mg. La majeure partie du reste de la dose est éliminée dans les fèces, surtout par la bile. Une proportion variant entre 5 et 10 % de la molécule mère passe dans les fèces. Les métabolites qui s’y trouvent sont surtout des produits de la N-déméthylation, de la 14-hydroxylation ou de ces deux voies combinées.

Populations particulières et états pathologiques

Enfants

Se reporter à la section Absorption ci-dessus.

Personnes âgées

On doit envisager d’ajuster la posologie chez les patients âgés qui présentent une insuffisance rénale grave. Dans une étude de l’état d’équilibre réalisée chez des personnes âgées en bonne santé (de 65 à 81 ans) à qui on a donné 500 mg de clarithromycine aux 12 heures, les concentrations maximales de clarithromycine et de 14-OH-clarithromycine ont augmenté. L’ASC a aussi augmenté. Ces modifications dans la pharmacocinétique correspondent à ce que l’on sait du ralentissement de la fonction rénale attribuable au vieillissement. Dans des études cliniques, les patients âgés n’ont pas présenté d’augmentation de l’incidence des effets secondaires comparativement à des patients plus jeunes.

Insuffisance hépatique

Les concentrations de clarithromycine à l’état d’équilibre chez les sujets présentant une insuffisance hépatique ne différaient pas de celles que l’on observe chez les sujets normaux; toutefois, la concentration de 14-OH-clarithromycine était inférieure chez les insuffisants hépatiques. Cette baisse était au moins partiellement contrebalancée par une augmentation de la clairance rénale de la clarithromycine chez ces sujets par comparaison avec les sujets sains. Voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Foie/voies biliaires/pancréas et POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, Posologie recommandée et ajustement posologique.

Insuffisance rénale

L’élimination de la clarithromycine était affectée chez les patients présentant une insuffisance rénale La posologie quotidienne maximale de clarithromycine chez les patients présentant une insuffisance rénale grave (clairance de la créatinine < 30 mL/min) est de 500 mg. Voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Reins et POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, Posologie recommandée et ajustement posologique.

ENTREPOSAGE ET STABILITÉ

BIAXIN BID^® (clarithromycine en comprimés USP, enrobés)

Entreposer les comprimés enrobés entre 15 °C et 25 °C dans un contenant fermé hermétiquement. Craint la lumière.

BIAXIN^® XL (clarithromycine en comprimés à libération prolongée)

Entreposer les comprimés à libération prolongée entre 15 °C et 25 °C dans un contenant fermé hermétiquement. Craint la lumière.

BIAXIN^® (clarithromycine pour suspension buvable USP)

Entreposer les granulés pour suspension entre 15 °C et 30 °C dans un contenant fermé hermétiquement. Craint la lumière. Après reconstitution, conserver le produit entre 15 °C et 30 °C et utiliser dans les 14 jours suivants. Ne pas réfrigérer. Tout produit reconstitué qui n’a pas été utilisé après 14 jours doit être jeté. Rincer la seringue graduée se trouvant dans la boîte entre les utilisations. Ne pas la laisser après usage dans le flacon. Ne pas conserver la suspension reconstituée dans la seringue.

FORMES POSOLOGIQUES, COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT

BIAXIN BID^® (clarithromycine en comprimés USP, enrobés)

Les comprimés BIAXIN BID^® sont offerts en deux concentrations : 250 mg et 500 mg de clarithromycine pour administration orale.

Les comprimés BIAXIN BID^® à 250 mg sont jaunes, enrobés et ovales, avec un « M » imprimé d’un côté; ils sont offerts en flacons de polyéthylène de haute densité renfermant 100 comprimés.

Les comprimés BIAXIN BID^® à 500 mg sont jaune pâle, enrobés et ovales, avec un « M » imprimé d’un côté, et offerts en flacons de polyéthylène de haute densité renfermant 100 comprimés.

Liste des ingrédients non médicinaux

Chaque comprimé BIAXIN BID^® à 250 mg renferme 250 mg de clarithromycine et les ingrédients non médicinaux suivants : polymères cellulosiques, croscarmellose de sodium, D&C jaune n^o 10, stéarate de magnésium, povidone, amidon prégélifié, propylèneglycol, dioxyde de silice, acide sorbique, monooléate de sorbitane, acide stéarique, talc, dioxyde de titane et vanilline. BIAXIN BID^® ne contient pas de tartrazine.

Chaque comprimé BIAXIN BID^® à 500 mg renferme 500 mg de clarithromycine et les ingrédients non médicinaux suivants : polymères cellulosiques, croscarmellose de sodium, D&C jaune n^o 10, stéarate de magnésium, povidone, propylèneglycol, dioxyde de silice, acide sorbique, monooléate de sorbitane, acide stéarique, talc, dioxyde de titane et vanilline. BIAXIN BID^® ne contient pas de tartrazine.

BIAXIN BID^® (clarithromycine en comprimés USP, enrobés : nouvelle composition)

Les comprimés BIAXIN BID^® à 500 mg (nouvelle composition) sont jaunes, enrobés, ovales et gravés.

Liste des ingrédients non médicinaux

Chaque comprimé BIAXIN BID^® à 500 mg (nouvelle composition) renferme 500 mg de clarithromycine et les ingrédients non médicinaux suivants : polymères cellulosiques, dioxyde de silice colloïdal, croscarmellose de sodium, D&C jaune n^o 10, stéarate de magnésium, povidone, propylèneglycol, acide sorbique, monooléate de sorbitane, dioxyde de titane et vanilline. BIAXIN BID (nouvelle composition) ne contient pas de tartrazine.

BIAXIN^® XL (clarithromycine en comprimés à libération prolongée)

Les comprimés BIAXIN^® XL à 500 mg sont jaunes, enrobés, ovales, avec le logo d’Abbott et l’inscription « LC » gravés sur un côté, et offerts en flacons de polyéthylène de haute densité renfermant 60 comprimés.

Liste des ingrédients non médicinaux

Chaque comprimé BIAXIN^® XL renferme 500 mg de clarithromycine et les ingrédients non médicinaux suivants : polymères cellulosiques, monohydrate de lactose, stéarate de magnésium, propylèneglycol, laque jaune de quinoléine E104, monooléate de sorbitane, talc, dioxyde de titane et vanilline.

Chaque comprimé BIAXIN^® XL renferme moins de 300 mg de lactose.

BIAXIN^® (clarithromycine pour suspension buvable USP)

La suspension buvable BIAXIN^® à 125 mg/5 mL est offerte sous forme de granulés blancs à blanc cassé, en flacons de polyéthylène de haute densité de 55 mL, de 105 mL et de 150 mL.

La suspension buvable BIAXIN^® à 250 mg/5 mL est offerte sous forme de granulés blancs à blanc cassé, en flacons de polyéthylène de haute densité de 105 mL.

Le produit reconstitué est une suspension opaque dont la couleur varie de blanc à blanc cassé. Les flacons sont suffisamment grands pour permettre d’agiter le produit et sont emballés avec une seringue graduée.

Liste des ingrédients non médicinaux

Les suspensions buvables BIAXIN^® à 125 mg/5 mL et à 250 mg/5 mL consistent en une granulation de clarithromycine, de carbopol et de povidone (K90) enrobée d’un polymère HP-55 (phtalate d’hydroxypropylméthylcellulose). Les granulés ainsi enrobés sont mélangés aux ingrédients inactifs suivants : saveur artificielle et naturelle de fruits, huile de ricin, acide citrique, maltodextrine, sorbate de potassium, dioxyde de silice, saccharose ou sucre, dioxyde de titane et gomme de xanthane. On doit ajouter de l’eau pour reconstituer la suspension avant de l’utiliser.

Les suspensions buvables BIAXIN^® à 125 mg/5 mL et à 250 mg/5 mL renferment moins de 550 mg/mL de saccharose.

PARTIE II : RENSEIGNEMENTS SCIENTIFIQUES

RENSEIGNEMENTS PHARMACEUTIQUES

Substance pharmaceutique

Dénomination commune : Clarithromycine

Dénomination chimique : (3R*, 4S*, 5S*, 6R*, 7R*, 9R*, 11R*, 12R*, 13S*, 14R*)-4-[(2,6-didésoxy-3-C-méthyl-3-0-méthyl-alpha-L-ribo-

hexopyranosyl)oxy]-14-éthyl-12,13-dihydroxy-7-méthoxy-3,5,7,9,11,13-hexaméthyl-6-[[3,4,6-tridésoxy-3-(d-iméthylamino)-bêta-D-xylo-hexopyranosyl]oxy]-oxacyclotétradécane-2-10-dione.

Formule moléculaire : C₃₈H₆₉NO₁₃

Masse moléculaire : 747,96

Formule développée :

Propriétés physicochimiques : La clarithromycine est une poudre cristalline dont la couleur varie de blanc à blanc cassé. Elle est légèrement soluble dans le méthanol, l’éthanol et l’acétonitrile et presque insoluble dans l’eau. Le pK_a de la clarithromycine est de 8,48; le pH d’une boue à 0,2 % (méthanol:eau, 5:95) est de 8,8.

Le coefficient de partage de la clarithromycine dépend du pH de la phase aqueuse et de la polarité de la phase organique. Pour ce qui est de l’octanol (moment dipolaire = 0,25):eau, le coefficient de partage varie entre 5,63 et 46,0, selon que le pH de l’eau augmente de 2 à 8. Le point de fusion de la clarithromycine est d’environ 225 °C.

ÉTUDES CLINIQUES

Infections mycobactériennes

Prophylaxie

Une plus grande proportion de patients dans le groupe placebo que dans le groupe clarithromycine ont cessé prématurément de participer à l’étude (75,6 % et 67,4 %, respectivement). Toutefois, si l’on exclut les abandons prématurés dus à une infection à MAC ou au décès du patient, le pourcentage des patients s’étant retirés prématurément de l’étude pour d’autres raisons est sensiblement équivalent (54,8 % pour la clarithromycine et 52,5 % pour le placebo).

Pour ce qui est des sujets retenus au début de l’essai (intent-to-treat), l’incidence cumulative sur un an de la bactériémie à MAC était de 5,0 % chez les patients qui, après répartition aléatoire, ont reçu de la clarithromycine et de 19,4 % chez ceux qui ont reçu le placebo (Tableau 23). Bien que seulement 19 patients sur les 341 qui ont pris la clarithromycine aient présenté une infection à MAC, onze de ces 19 patients présentaient une résistance à la clarithromycine. Chez les patients présentant une bactériémie à MAC résistante, le nombre médian des CD₄ au départ était de 10 cellules/mm³ (plage : de 2 à 25 cellules/mm³). Il existe actuellement peu d’information sur l’évolution clinique et la réponse au traitement des patients atteints d’une bactériémie à MAC résistante. Chez les huit patients qui ont reçu la clarithromycine et ont présenté une bactériémie à MAC sensible, le nombre médian des CD₄ au départ était de 25 cellules/mm³ (plage : de 10 à 80 cellules/mm³). Par comparaison, 53 patients sur les 341 qui ont reçu le placebo ont présenté une infection à MAC; aucun des isolats n’était résistant à la clarithromycine. Le nombre médian des CD₄ au départ chez ces patients était de 15 cellules/mm³.

Figure 2 : Survie de tous les patients adultes immunodéprimés ayant reçu, après répartition aléatoire, de la clarithromycine ou un placebo en prophylaxie contre le complexe M. avium

Comme l’analyse à 18 mois comprend des patients qui ne reçoivent plus de prophylaxie, il se peut que les bienfaits de la clarithromycine pour ce qui est de la survie soient sous-estimés.

Jours depuis la répartition aléatoire Traitement des infections mycobactériennes

Trois études ont été conçues (Tableau 24) de façon à évaluer les paramètres suivants :

• Modification de la bactériémie à MAC ou cultures sanguines négatives pour M. avium.
• Modification des signes et symptômes cliniques de l’infection à MAC, y compris au moins l’un des signes et symptômes suivants : fièvre, sueurs nocturnes, perte pondérale, diarrhée, splénomégalie et hépatomégalie.

Les résultats de l’étude 500 apparaissent plus bas. Les résultats de l’étude 577 sont semblables à ceux de l’étude 500. Enfin, les résultats obtenus avec la dose de 7,5 mg/kg deux fois par jour de l’étude portant sur des enfants étaient comparables à ceux du schéma de 500 mg deux fois par jour chez les adultes.

Bactériémie à MAC

On a observé des diminutions de la bactériémie à MAC ou l’obtention de cultures sanguines négatives chez la majorité des patients dans tous les groupes. Les réductions moyennes des unités formant colonies (UFC) apparaissent plus bas. Le tableau comprend également les résultats d’une étude distincte comportant quatre médicaments (ciprofloxacine, éthambutol, rifampicine et clofazimine). Comme les populations de patients et les procédures peuvent différer d’une étude à l’autre, on ne doit établir de comparaisons entre les résultats obtenus avec la clarithromycine et ceux du traitement d’association qu’avec prudence (Tableau 25).

Bien que les doses de 1 000 mg et de 2 000 mg deux fois par jour aient procuré une maîtrise significativement supérieure de la bactériémie au cours des quatre premières semaines de traitement, on n’a observé aucune différence significative par la suite. Le pourcentage des patients dont les cultures sanguines ont révélé la disparition de la bactérie, comme a permis de le constater l’obtention d’au moins une culture sanguine négative au cours du traitement en aiguë, s’élevait à 61 % (30 patients sur 49) dans le groupe 500 mg deux fois par jour et à 59 % (29 patients sur 49) et à 52 % (25 patients sur 48) dans les groupes 1 000 et 2 000 mg deux fois par jour, respectivement. Le pourcentage des patients qui ont présenté des cultures sanguines négatives à au moins deux reprises au cours du traitement en aiguë et qui se sont maintenues jusqu’au jour 84 de l’étude était de 25 % (12 patients sur 49) dans les groupes 500 et 1000 mg deux fois par jour et de 8 % (quatre patients sur 48) dans le groupe 2 000 mg deux fois par jour. Au jour 84, 23 % (11 patients sur 49), 37 % (18 patients sur 49) et 56 % (27 patients sur 48) des patients étaient décédés ou n’avaient pas terminé l’étude, tandis que 14 % (sept patients sur 49), 12 % (six patients sur 49) et 13 % (six patients sur 48) des patients avaient rechuté dans les groupes 500, 1 000 et 2 000 mg deux fois par jour, respectivement. La CMI de tous les isolats établie avant le traitement était < 8 mcg/mL. La rechute était presque toujours accompagnée d’une augmentation de la CMI. Le délai médian avant l’obtention d’une première culture négative était de 54, de 41 et de 29 jours dans les groupes 500, 1 000 et 2 000 mg deux fois par jour, respectivement.

Infection disséminée à MAC significative sur le plan clinique

Parmi les patients qui souffraient de sueurs nocturnes avant le traitement, 84 % d’entre eux ont bénéficié de la disparition ou du soulagement de ce symptôme à un moment ou à un autre au cours des 12 semaines du traitement par la clarithromycine aux doses de 500 à 2 000 mg deux fois par jour. De même, 77 % des patients ont signalé la disparition ou la diminution de la fièvre à un moment ou à un autre au cours du traitement. Les taux de réponse des signes cliniques de l’infection à MAC apparaissent au tableau 26.

La durée médiane de la réponse, soit le soulagement ou la disparition des signes et symptômes cliniques, était de deux à six semaines.

Étant donné que l’étude ne visait pas à déterminer l’effet d’une monothérapie d’une durée supérieure à 12 semaines, il est possible que la durée de la réponse soit sous-estimée dans le cas des 25 à 33 % des patients qui ont continué à présenter une réponse clinique après le seuil de 12 semaines.

Survie

La durée médiane de survie à partir de l’inscription à l’étude (étude 500) était de 249 jours à la dose de 500 mg deux fois par jour par comparaison à 215 jours à la dose de 1 000 mg deux fois par jour. Cependant, il est à noter qu’il s’est produit deux décès parmi les 53 patients du groupe 500 mg deux fois par jour, par comparaison à 13 décès parmi les 51 patients du groupe 1 000 mg deux fois par jour, au cours des 12 premières semaines de traitement. La raison qui explique cette apparente différence du taux de mortalité est inconnue. Au-delà du seuil de 12 semaines, le taux de survie dans les deux groupes était semblable. La durée médiane de survie à ces posologies correspondait aux témoins historiques récents qui avaient fait l’objet d’un traitement d’association contre une infection à MAC.

La durée médiane de survie à partir de l’inscription à l’étude dans le cas de l’étude 577 était de 199 jours à la dose de 500 mg deux fois par jour et de 179 jours à la dose de 1 000 mg deux fois par jour. Au cours des quatre premières semaines du traitement, pendant lesquelles les patients recevaient un traitement d’entretien à la dose qui leur avait été initialement attribuée, il s’est produit 11 décès parmi les 255 patients qui recevaient la dose de 500 mg deux fois par jour et 18 décès parmi les 214 patients qui recevaient la dose de 1 000 mg deux fois par jour. Otite moyenne

Dans le cadre d’une étude clinique (317) comparative portant sur l’otite moyenne aiguë effectuée aux États-Unis, où l’on a observé des taux significatifs de souches productrices de β-lactamases, la clarithromycine a été comparée à une céphalosporine orale. On a procédé, chez un petit nombre de patients, à des cultures biologiques au moment de la visite prétraitement. Le tableau 28 présente les résultats cliniques escomptés en matière de suppression bactérienne et de guérison clinique (c’est-à-dire de réussite clinique). Un résumé des données démographiques et de l’organisation de cette étude, ainsi que deux autres études, apparaît dans le tableau ci-dessous.

L’incidence des effets secondaires chez tous les patients traités, principalement la diarrhée (15 % vs 38 %) et l’érythème fessier du nourrisson (3 % vs 11 %) chez les jeunes enfants, était cliniquement ou statistiquement inférieure dans le groupe clarithromycine par rapport au groupe témoin.

Au cours de deux autres études cliniques comparatives portant sur l’otite moyenne aiguë effectuées aux États-Unis, où l’on a observé des taux significatifs de souches productrices de β-lactamases, la clarithromycine a été comparée à un antibactérien oral renfermant un inhibiteur spécifique des β-lactamases.

Dans le cas des patients chez lesquels on a effectué des cultures biologiques au moment de la visite prétraitement, les résultats cliniques escomptés en matière de suppression bactérienne et de guérison clinique (c’est-à-dire de réussite clinique) apparaissent au tableau 29.

L’incidence des effets secondaires chez tous les patients traités, principalement la diarrhée et les vomissements, n’était pas différente pour l’un ou l’autre des produits, que ce soit sur le plan clinique ou statistique.

On doit procéder aux cultures et aux épreuves de sensibilité nécessaires avant d’instituer le traitement afin de connaître les microorganismes responsables de l’infection ainsi que leur sensibilité à la clarithromycine. Toutefois, on peut commencer à administrer la clarithromycine avant de connaître les résultats de ces épreuves; cependant, il faudra peut-être modifier le traitement sur réception des résultats ou en l’absence d’une amélioration clinique.

Éradication de Helicobacter pylori

Trithérapie : BIAXIN BID^®/oméprazole/amoxicilline

Dans le cadre d’une étude comparative à double insu bien menée, des patients présentant un ulcère duodénal et souffrant d’une infection à Helicobacter pylori (H. pylori) ont reçu une trithérapie associant la clarithromycine à 500 mg deux fois par jour, l’oméprazole à 20 mg une fois par jour et l’amoxicilline à 1 000 mg deux fois par jour pendant 10 jours ou une bithérapie associant la clarithromycine à 500 mg trois fois par jour et l’oméprazole à 40 mg une fois par jour pendant 14 jours. Le microorganisme H. pylori a été éradiqué chez 90 % des patients ayant reçu la trithérapie (avec la clarithromycine) et chez 60 % des patients qui ont reçu la bithérapie. Le résumé de l’organisation de l’étude se trouve au tableau 30.

Les taux de cicatrisation des ulcères et les intervalles de confiance à 95 % correspondants se trouvent au tableau 31.

Les taux d’éradication de H. pylori et les intervalles de confiance à 95 % correspondants se trouvent au tableau 32.

Dans tous les sous-groupes de patients, la trithérapie comprenant la clarithromycine, l’oméprazole et l’amoxicilline a permis d’atteindre un taux d’éradication statistiquement plus élevé que la bithérapie (p < 0,001). On a également noté ces différences lorsque l’on a ajusté les taux d’éradication pour tenir compte de facteurs qui auraient pu influer sur les résultats, comme les caractéristiques de l’ulcère, l’âge et l’usage du tabac. En fait, les taux d’éradication dans chaque groupe de traitement étaient similaires chez les fumeurs et les non-fumeurs.

Étude internationale comparative avec placebo, à double insu et à répartition aléatoire

Dans une étude internationale comparative avec placebo, à double insu et à répartition aléatoire portant sur plus de 100 patients dans chacun des six groupes de traitement, on a réparti de façon aléatoire les patients présentant une maladie ulcéreuse duodénale avérée entre les groupes suivants : oméprazole (O) à 20 mg plus soit un placebo (P) ou une association de deux des antimicrobiens suivants : amoxicilline (A) à 1 g, clarithromycine à 250 ou à 500 mg (C250, C500) ou métronidazole (M) à 400 mg. Les médicaments étaient administrés deux fois par jour pendant une semaine. L’analyse des taux d’éradication de H. pylori pour « tous les patients traités » donne les résultats suivants : 96 % (OAC500), 95 % (OMC250), 90 % (OMC500), 84 % (OAC250), 79 % (OAM) et 1 % (OP).

Étude ouverte, sans répartition aléatoire et indépendante

Dans une étude ouverte, sans répartition aléatoire et indépendante, des patients présentant une infection à H. pylori ont reçu un traitement d’éradication consistant en clarithromycine à 500 mg deux fois par jour en association avec l’amoxicilline à 1000 mg deux fois par jour et l’oméprazole à 20 mg une fois par jour (groupe A) ou l’oméprazole à 20 mg deux fois par jour (groupe B) pendant sept jours. Chez les patients qui n’avaient pas reçu auparavant un traitement contre H. pylori, le taux d’éradication de la bactérie était de 86 % (IC à 95 % : 69-95) dans le groupe A et de 75 % IC à 95 % : 62-85) dans le groupe B; la différence n’était pas significative sur le plan statistique.

(Pour plus d’information sur l’emploi de BIAXIN BID^® dans le cadre d’une trithérapie en vue du traitement de l’infection à H. pylori et de l’ulcère duodénal évolutif, veuillez consulter la monographie de Hp-PAC*.)

Pneumonie

BIAXIN^® XL (clarithromycine en comprimés à libération prolongée)

Les taux de guérison clinique et bactériologique de tous les sujets évaluables sur les plans clinique et bactériologique et traités par la clarithromycine à libération prolongée dans le cadre de l’étude pivot sur la pneumonie extrahospitalière étaient de 87 et de 86 %, respectivement.

Les taux de guérison clinique et bactériologique ainsi que l’intervalle de confiance correspondant pour les sujets évaluables dans le cadre de deux études se trouvent au tableau 34.

Le résumé des données démographiques et de l’organisation des études est présenté ci-dessous.

Surinfection bactérienne de bronchite chronique

BIAXIN^® XL (clarithromycine en comprimés à libération prolongée)

Traitement de cinq jours

On a mené une étude comparative à double insu pour évaluer l’efficacité et l’innocuité de la clarithromycine à libération prolongée à 1 000 mg une fois par jour pendant cinq jours dans le traitement de la surinfection bactérienne de bronchite chronique (SBBC) (voir le tableau 35).

Le taux de guérison bactériologique pour tous les sujets évaluables sur les plans clinique et bactériologique traités par la clarithromycine à libération prolongée dans le cadre de l’étude pivot sur la SBBC était de 87 %.

Les taux de guérison bactériologique ainsi que l’intervalle de confiance correspondant pour les sujets évaluables sur les plans clinique et bactériologique figurent au tableau 36.

Les taux de guérison clinique pour tous les sujets évaluables sur les plans clinique et bactériologique traités par la clarithromycine à libération prolongée dans le cadre de l’étude pivot sur la SBBC figurent au tableau 37.

Les taux de récidive à long terme (3 mois) de la SBBC après un traitement de cinq jours par la clarithromycine à libération prolongée n’ont pas été étudiés dans l’étude pivot.

Traitement de sept jours

On a mené une étude comparative à double insu pour évaluer l’efficacité et l’innocuité de deux comprimés à 500 mg de clarithromycine une fois par jour pendant sept jours dans le traitement de la SBBC (voir le tableau 38).

Les principaux paramètres d’efficacité évalués dans l’étude 756 étaient le taux de guérison bactériologique, le taux d’éradication des agents pathogènes cibles et le taux de guérison clinique. Les taux de guérison bactériologique et clinique ainsi que l’intervalle de confiance correspondant pour les sujets évaluables sur les plans clinique et bactériologique figurent au tableau 39.

Les taux d’éradication globaux et les intervalles de confiance correspondants, ainsi que les taux d’éradication des agents pathogènes cibles, pour les sujets évaluables sur les plans clinique et bactériologique, figurent au tableau 40.

Études de biodisponibilité comparée

Biodisponibilité relative de la clarithromycine en comprimés enrobés (nouvelle composition) et de la clarithromycine en comprimés enrobés (formule originale)

Un nouveau comprimé à 500 mg de BIAXIN BID^® a été mis au point. Le nouveau comprimé ovaloïde, lisse et enrobé est légèrement plus petit que le comprimé original. Les résultats d’une étude de bioéquivalence comparative des deux comprimés BIAXIN BID^® figurent au tableau 42, et l’effet de la nourriture sur le nouveau comprimé figure au tableau 43. Le résumé des données démographiques et de l’organisation de l’étude figure au tableau 41.

Parce que les valeurs des intervalles de confiance à 90 % (IC à 90 %) pour la C_max et l’ASC au tableau 42 se situent dans la plage de 80 à 125 %, le nouveau comprimé et le comprimé original sont bioéquivalents lorsqu’ils sont administrés à jeun.

Lorsque les comprimés sont administrés à des sujets non à jeun (repas riche en lipides), la C_max du nouveau comprimé est légèrement plus élevée que lors de l’administration à jeun et la limite supérieure de l’intervalle de confiance à 90 % (139,9 %) est supérieure à 125 %. Cependant, les valeurs de l’ASC à jeun et non à jeun sont bioéquivalentes (les valeurs des IC à 90 % pour l’ASC au tableau 43 se situent dans la plage de 80 à 125 %,). Comme le comprimé original, le nouveau comprimé BIAXIN BID^® peut être pris sans égard aux repas.

BIAXIN^® XL (clarithromycine en comprimés à libération prolongée)

Biodisponibilité relative de la clarithromycine en comprimés à libération prolongée et de la clarithromycine en comprimés enrobés

Dans le cadre d’études pharmacocinétiques à l’état d’équilibre, on a comparé le nouveau comprimé de clarithromycine à libération prolongée à 500 mg aux comprimés enrobés standards (à libération immédiate) de clarithromycine à 250 et à 500 mg.

Durant la première étude, on a évalué les paramètres pharmacocinétiques à l’état d’équilibre de la clarithromycine et de la 14-OH clarithromycine chez 30 sujets en bonne santé qui n’étaient pas à jeun (repas moyennement riche en lipides) et avaient reçu soit de la clarithromycine en comprimés à libération prolongée (2 x 500 mg une fois par jour), soit de la clarithromycine en comprimés enrobés à libération immédiate (500 mg deux fois par jour). Les paramètres pharmacocinétiques et de biodisponibilité de la clarithromycine sont résumés au tableau 44.

Tableau 44 Biodisponibilité comparée de la clarithromycine à l’état d’équilibre – Trois lots de BIAXIN^® XL à 500 mg (comprimés à libération prolongée) vs BIAXIN BID^® à 500 mg (comprimés à libération immédiate), sujets non à jeun (repas moyennement riche en lipides)

Biodisponibilité relative

Les résultats de cette étude à doses multiples montrent qu’à l’état d’équilibre, chez des sujets qui ne sont pas à jeun, les trois lots de comprimés à libération prolongée ont répondu aux exigences de biodisponibilité en ce qui a trait à l’ASC_τ. Les valeurs significativement plus basses des C_max et plus longues des T_max de la clarithromycine laissent supposer qu’on a obtenu une libération prolongée de clarithromycine avec la préparation test in vivo. Les valeurs significativement plus basses de l’indice de fluctuation indiquent que les concentrations plasmatiques de clarithromycine fluctuaient moins dans le cas des comprimés à libération prolongée que dans celui des comprimés à libération immédiate.

Durant la deuxième étude, on a évalué les paramètres pharmacocinétiques à l’état d’équilibre de la clarithromycine et de la 14-OH clarithromycine chez 32 sujets en bonne santé non à jeun (repas moyennement riche en lipides) qui avaient reçu soit de la clarithromycine en comprimés à libération prolongée (500 mg une fois par jour), soit de la clarithromycine en comprimés enrobés à libération immédiate (250 mg deux fois par jour).

Les paramètres pharmacocinétiques et de biodisponibilité de la clarithromycine sont résumés au tableau 45.

Tableau 45 Biodisponibilité comparée de la clarithromycine à l’état d’équilibre – BIAXIN^® XL à 500 mg (comprimés à libération prolongée) vs BIAXIN BID^® à 250 mg (comprimés à libération immédiate, sujets non à jeun

(repas moyennement riche en lipides)

Biodisponibilité relative

Les résultats de cette étude à dose multiples montrent que le comprimé à libération prolongée n’était pas significativement différent du comprimé enrobé à 250 mg en ce qui a trait à l’ASC_τ. Les valeurs significativement plus basses des C_max et plus longues des T_max de la clarithromycine laissent supposer qu’on a obtenu une libération prolongée de clarithromycine avec la préparation test in vivo. Les valeurs significativement plus basses de l’indice de fluctuation indiquent que les concentrations plasmatiques de clarithromycine fluctuaient moins dans le cas des comprimés à libération prolongée que dans celui des comprimés à libération immédiate.

Durant la troisième étude, on a évalué les paramètres pharmacocinétiques à l’état d’équilibre de la clarithromycine et de la 14-OH clarithromycine chez 32 sujets en bonne santé ayant reçu des comprimés à libération prolongée (2 x 500 mg) une fois par jour à jeun ou non (repas riche en lipides). Les paramètres pharmacocinétiques et de biodisponibilité de la clarithromycine sont résumés au tableau 46.

Tableau 46 Effet de la nourriture sur la biodisponibilité à l’état d’équilibre de la clarithromycine – BIAXIN^® XL à

500 mg (comprimés à libération prolongée) sujets à jeun vs non à jeun (repas riche en lipides)

Biodisponibilité relative

Les résultats de cette étude à doses multiples montrent que les valeurs centrales de la C_max et de l’ASC_τ de la clarithromycine en comprimés à libération prolongée administrés à jeun étaient d’environ 41 % et de 30 % inférieures, respectivement, à celles de la même préparation prise après un repas riche en lipides. Les C_min de la clarithromycine étaient semblables dans les cas où la préparation à libération prolongée était administrée à jeun ou non.

BIAXIN^® (clarithromycine pour suspension buvable USP)

Biodisponibilité relative de la clarithromycine pour suspension buvable et de la clarithromycine en comprimés

Les concentrations plasmatiques de la clarithromycine et de la 14-OH-clarithromycine à la suite de l’administration d’une dose orale unique de 250 mg de clarithromycine sous forme de granulés pour suspension ou de comprimés à 250 mg à libération immédiate ont été étudiées chez 22 adultes volontaires de sexe masculin et en bonne santé. Chaque participant a reçu la clarithromycine sous forme de trois schémas posologiques :

Schéma A : 250 mg (10 mL) de suspension orale, sujets non à jeun (30 minutes après le début du petit déjeuner);

Schéma B : 250 mg (10 mL) de suspension orale, sujets à jeun (deux heures avant le petit déjeuner après un jeûne d’au moins 12 heures depuis la veille); Schéma C : comprimé à 250 mg à libération immédiate, sujets à jeun (deux heures avant le petit déjeuner après un jeûne d’au moins 12 heures depuis la veille).

Les concentrations plasmatiques moyennes de la clarithromycine et de la 14-OH-clarithromycine sont présentées à la figure 3.

Figure 3 : Concentrations plasmatiques moyennes de clarithromycine (A) et de 14-OH-clarithromycine (B) en fonction du temps après l’administration par voie orale de 250 mg de clarithromycine

Les paramètres pharmacocinétiques de la clarithromycine sont résumés au tableau 47.

un

Temps (heures)

Concentrations plasmatiques moyennes de 14-OH clarithromycine

(mg/L)

Temps (heures)

On peut voir la biodisponibilité relative de la suspension orale par rapport à celle du comprimé en comparant les schémas B et C. La différence dans le T_max de la clarithromycine (3,30 ± 1,20 vs 1,70 ± 0,60 h) entre la suspension orale et le comprimé, respectivement, montre que le début et (ou) la vitesse d’absorption de la suspension sont plus lents. On observe une tendance similaire en ce qui concerne le métabolite 14-OH. Dans le cas de la clarithromycine, la C_max n’était pas significativement différente d’une présentation à l’autre, mais en ce qui concerne le métabolite 14-OH, la C_max après l’administration de la suspension était significativement plus faible qu’après la prise du comprimé. L’importance de l’absorption de la clarithromycine à la suite de la prise de la suspension n’était pas significativement différente de celle du comprimé, comme on l’a mesuré au moyen de l’ASC. Pour ce qui est du métabolite 14-OH, le comprimé était associé à un degré de formation significativement plus important que la suspension. La différence dans le T_max de la clarithromycine administrée à jeun et non à jeun (schémas A et B) était de 5,30 ± 1,90 vs 3,30 ± 1,20 h, respectivement; il en était de même pour la 14-OH-clarithromycine (5,80 ± 1,60 vs 3,40 ± 1,20 h). Ainsi, le début et (ou) la vitesse d’absorption de la suspension sont ralentis par la présence de nourriture.

Dans le cas de la clarithromycine, la C_max était significativement plus élevée chez les sujets à jeun que chez ceux qui ne l’étaient pas. Le degré d’absorption de la clarithromycine et de formation de 14-OH-clarithromycine n’était pas significativement différent, que le sujet ait été à jeun ou non, comme le montre l’ASC.

Les études de doses uniques et de doses multiples chez des volontaires adultes ont établi que la pharmacocinétique de la suspension et des comprimés était comparable.

Biodisponibilité relative de la suspension buvable de clarithromycine (punch aux fruits) et de la suspension buvable de clarithromycine (fruits de la forêt)

Des études à dose unique effectuées chez des volontaires adultes montrent que la biodisponibilité des nouvelles suspensions buvables (125 mg/5 mL et 250 mg/5 mL) et de la suspension commercialisée précédemment (125 mg/5 mL) est comparable, que les sujets soient ou non à jeun. Les résultats des études de biodisponibilité comparée figurent aux tableaux 48 et 49.

PHARMACOLOGIE DÉTAILLÉE

Généralités

Helicobacter pylori

H. pylori peut endommager la muqueuse et en affaiblir les défenses de sorte que le contact avec l’acide gastrique et la pepsine, même en concentrations normales, peut provoquer des ulcères.

H. pylori a une forte activité de lyse de l’urée et peut ainsi produire un milieu alcalin autour de la bactérie. L’excès d’ammoniaque consécutif à l’hydrolyse de l’urée est toxique pour les cellules de la muqueuse et peut entraîner une insuffisance des cellules pariétales et (ou) perturber la rétroaction négative normale de l’acide envers les cellules G de l’antre qui sécrètent la gastrine. De plus, H. pylori produit des catalases, des lipases, des phospholipases, des protéases, des adhésines et des toxines. Ces enzymes peuvent, à leur tour, endommager la muqueuse et la membrane des cellules épithéliales. De plus, la présence de H. pylori entraîne une réponse inflammatoire active qui contribue à endommager encore plus la lésion de la muqueuse.

Gustavson et al. (1995) ont montré que des concentrations de 39,3, de 23,1 et de 25,2 mcg/g de clarithromycine ont été atteintes dans la muqueuse gastrique 2, 4 et 6 heures respectivement après l’administration de 500 mg de clarithromycine trois fois par jour, et que les concentrations correspondantes du métabolite 14-OH étaient de 3,2, de 1,1 et de 4,1 mcg/g respectivement. On a obtenu des résultats similaires, que la clarithromycine soit donnée seule ou en association avec 40 mg d’oméprazole une fois par jour (Logan et al., 1995). Bien que l’activité du métabolite soit d’environ la moitié de celle de la molécule mère et que ses concentrations soient plus faibles, le métabolite peut quand même avoir une activité antibactérienne.

Pharmacocinétique

Les caractéristiques pharmacocinétiques de la clarithromycine et de son métabolite, la 14-OH-clarithromycine, après l’administration par voie orale d’une dose unique ou de doses multiples de clarithromycine figurent ci-dessous.

Clarithromycine en comprimés USP, enrobés

La pharmacocinétique de la clarithromycine et de son métabolite, la 14-OH-clarithromycine, a d’abord été étudiée après l’administration par voie orale d’une dose unique de 250 mg ou de 500 mg ou de doses multiples de clarithromycine en comprimés à 250 mg.

Dose unique

On a déterminé les taux plasmatiques chez 20 sujets après l’administration orale d’une dose unique de 250 mg ou de 500 mg de clarithromycine, les sujets étant à jeun. Les valeurs obtenues pour la C_max étaient de 1,00 et de 1,77 mg/L, et pour le T_max, de 1,5 et de 2,2 heures, respectivement (Tableau 50 et figures 4 et 5).

Figure 4 : Concentrations plasmatiques de clarithromycine (mg/L) en fonction du temps après l’administration orale d’une dose unique de 250 mg de clarithromycine

Figure 5 : Concentrations plasmatiques de clarithromycine (mg/L) en fonction du temps après l’administration orale d’une dose unique de 500 mg de clarithromycine.

Doses multiples

Le tableau 51 illustre les paramètres pharmacocinétiques estimatifs de la clarithromycine et de son métabolite, la 14-OH-clarithromycine, après une dose unique de 250 mg administrée par voie orale et après la cinquième dose de clarithromycine administrée par la même voie à raison de 250 mg deux fois par jour.

Temps (heures)

Heures après l’administration

Les caractéristiques pharmacocinétiques de la clarithromycine et de la 14-OH-clarithromycine indiquent qu’on peut atteindre l’état d’équilibre à la cinquième dose à l’aide de 250 mg de clarithromycine deux fois par jour.

La figure 6 donne les courbes prévues pour la clarithromycine et la 14-OH-clarithromycine pour ce qui est de la concentration plasmatique moyenne en fonction du temps.

Figure 6 : Concentrations plasmatiques moyennes de clarithromycine et de 14-OH-clarithromycine en fonction du temps après sept doses de clarithromycine de 250 mg b.i.d. administrées par voie orale

À raison de 250 mg deux fois par jour, environ 20 % d’une dose administrée par voie orale sont excrétés dans l’urine sous forme inchangée. L’excrétion dans l’urine de la molécule mère est légèrement supérieure (environ 30 %) à la dose de 500 mg b.i.d. La clairance de la clarithromycine par les reins est toutefois relativement indépendante de la dose et s’approche du taux de filtration glomérulaire normal. La 14-OH-clarithromycine est le principal métabolite que l’on retrouve dans l’urine; il constitue de 10 à 15 % de la dose administrée deux fois par jour à raison de 250 mg ou de 500 mg.

LÉGEND

Heures après l’administration

La majeure partie du reste de la dose est éliminée dans les fèces, surtout par la bile. De 5 à 10 % environ de la molécule mère passent dans les fèces. Les métabolites qui s’y trouvent sont surtout des produits de la N-déméthylation, de la 14-hydroxylation ou de ces deux voies combinées.

Les concentrations de clarithromycine à l’état d’équilibre chez les sujets présentant une insuffisance hépatique ne différaient pas de celles que l’on observe chez les sujets normaux; toutefois, la concentration de 14-OH-clarithromycine était inférieure chez les insuffisants hépatiques. Cette baisse était au moins partiellement contrebalancée par une augmentation de la clairance rénale de la clarithromycine chez ces sujets par comparaison avec les sujets sains.

Les caractéristiques pharmacocinétiques de la clarithromycine étaient également modifiées chez les sujets dont la fonction rénale était insuffisante. Voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Reins et POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, Posologie recommandée et ajustement posologique.

Clarithromycine et oméprazole

On a procédé à une étude pharmacocinétique sur la clarithromycine à raison de 500 mg trois fois par jour et sur l’oméprazole à raison de 40 mg une fois par jour. Lorsque la clarithromycine a été administrée seule à raison de 500 mg toutes les huit heures, la C_max moyenne à l’état d’équilibre était supérieure d’environ 31 %, et la C_min moyenne était supérieure d’environ 119 % par rapport aux valeurs obtenues lorsque la clarithromycine avait été administrée à raison de 500 mg toutes les 12 heures dans une étude antérieure. L’ASC_0-24 moyenne de la clarithromycine était supérieure de 65 % lorsque la clarithromycine était administrée à raison de 500 mg toutes les huit heures plutôt que toutes les 12 heures. Ni le T_max ni la demi-vie n’ont présenté de modification importante, que la clarithromycine ait été administrée toutes les huit heures ou toutes les 12 heures.

Lorsque la clarithromycine a été administrée avec l’oméprazole, on a observé une augmentation de la demi-vie et de l’ASC_0-24 de l’oméprazole. Chez tous les sujets confondus, l’ASC_0-24 moyenne de l’oméprazole était supérieure de 89 %, tandis que la moyenne harmonique de la demi-vie de l’oméprazole était supérieure de 34 % par rapport aux valeurs obtenues lorsque l’oméprazole était administré seul. Lorsque la clarithromycine a été administrée avec l’oméprazole, les C_max, C_min et ASC_0-8 de la clarithromycine à l’état d’équilibre étaient augmentées de 10 %, de 27 % et de 15 %, respectivement, par rapport aux valeurs obtenues lorsque la clarithromycine était administrée avec un placebo.

À l’état d’équilibre, les concentrations de clarithromycine dans le mucus gastrique, six heures après l’administration, étaient environ 25 fois plus élevées dans le groupe qui recevait l’association clarithromycine/oméprazole par comparaison aux sujets qui recevaient la clarithromycine seule. Six heures après l’administration, les concentrations moyennes de clarithromycine dans le tissu gastrique étaient approximativement deux fois plus élevées lorsque la clarithromycine était administrée avec l’oméprazole que lorsqu’elle était administrée avec un placebo.

La clarithromycine se distribue facilement dans les tissus et liquides organiques et donne des concentrations tissulaires supérieures aux concentrations sériques. Le tableau 52 présente des exemples de concentrations sériques et tissulaires.

Clarithromycine pour suspension buvable USP

Adultes

Les concentrations plasmatiques de clarithromycine et de 14-OH-clarithromycine à la suite de l’administration de clarithromycine en suspension ont été étudiées chez 17 volontaires adultes de sexe masculin en bonne santé. Une phase de dose unique a été suivie d’une phase de doses multiples. Au cours de la phase de dose unique, on a administré une dose orale de 250 mg (10 mL) de granulés de clarithromycine en suspension. Les doses ont été administrées à jeun (deux heures avant le petit déjeuner après un jeûne depuis la veille et deux heures après le souper). La figure 7 présente les concentrations plasmatiques moyennes de clarithromycine et de 14-OH-clarithromycine.

Figure 7 : Concentrations plasmatiques moyennes de clarithromycine (A) et de 14-OH-clarithromycine (B)

en fonction du temps après l’administration par voie orale d’une dose unique et de doses multiples (toutes les 12 heures) de 250 mg de clarithromycine

Le tableau 53 présente le résumé des paramètres pharmacocinétiques. Après l’administration d’une dose unique et de doses multiples de suspension de clarithromycine, le délai avant l’atteinte du pic plasmatique de clarithromycine et de 14-OH-clarithromycine a été prolongé,

Après la 1^re dose Après la 5^e dose Après la 7^e dose Concentrations

plasmatiques

moyennes de

clarithromycine

(mg/L)

Temps (heures)

comme le montrent les T_max moyens (de 2,8 à 3,2 et de 2,9 à 3,4 heures, respectivement). L’état d’équilibre a été atteint à la cinquième dose.

Enfants

Enfants qui souffraient de pharyngite, d’otite moyenne ou d’infections de la peau.

Une autre étude a été effectuée auprès d’enfants et comprenait, à nouveau, une phase de dose unique (deux groupes : un groupe de sujets à jeun et un autre de sujets non à jeun) et une phase de doses multiples (un groupe de sujets à jeun). L’étude portait sur 28 nourrissons et enfants âgés de six mois à 10 ans et qui souffraient de pharyngite, d’otite moyenne ou d’infections de la peau. La phase de dose unique comprenait l’administration d’une dose unique de 7,5 mg/kg de clarithromycine en granulés pour suspension (125 mg/5 mL) administrée à jeun (deux heures avant ou 1,5 heure après avoir mangé) ou non.

Dans le cas de la phase de doses multiples, les patients ont reçu des doses de 7,5 mg/kg (toutes les 12 heures pendant quatre ou cinq jours) de clarithromycine en granulés pour suspension. Ces sujets étaient à jeun.

Le tableau 54 présente le résumé des paramètres pharmacocinétiques.

Les pics plasmatiques moyens de clarithromycine et de 14-OH-clarithromycine après l’administration d’une dose unique à jeun étaient de 3,59 et de 1,19 mg/L, respectivement. Les différences dans la C_max et l’ASC entre les groupes de sujets à jeun et non à jeun n’étaient pas significatives sur le plan statistique. L’étude n’a montré aucun effet négatif de la prise de nourriture sur la biodisponibilité de la clarithromycine chez les nourrissons et les enfants, ce qui correspond aux résultats obtenus chez des adultes qui ont reçu des comprimés de clarithromycine.

Les pics plasmatiques moyens de clarithromycine et de 14-OH-clarithromycine après la prise, à jeun, de doses multiples (toutes les 12 heures pendant quatre ou cinq jours) à raison de 7,5 mg/kg/dose en suspension étaient de 4,60 et de 1,64 mg/L, respectivement. Ces résultats se comparent favorablement à ceux qui ont été obtenus chez l’adulte après la prise par voie orale de doses multiples de 250 et de 500 mg de clarithromycine. La C_max et l’ASC augmentent après la prise de doses multiples par comparaison aux valeurs obtenues après l’administration d’une dose unique, ce qui est également comparable aux données obtenues chez l’adulte. Cela signifie qu’il ne se produit aucune accumulation inhabituelle chez le nourrisson et l’enfant.

Enfants qui souffraient d’otite moyenne suppurative

Des doses orales multiples de clarithromycine (7,5 mg/kg toutes les 12 heures pendant sept jours) ont été administrées à 31 enfants âgés de 2 à 12 ans qui souffraient d’otite moyenne suppurative. Les concentrations de clarithromycine dans le sérum et dans l’épanchement de l’oreille moyenne (ÉOM) s’élevaient à 1,73 ± 1,21 (limites : 0,16 et 4,96) mg/L et à 2,53 ± 2,31 (limites : 0,39 et 10,62) mg/kg, respectivement. Chez 16 patients sur 24, les concentrations dans l’ÉOM étaient égales ou supérieures aux concentrations sériques. Le rapport ÉOM:sérum était de 2,48 ± 3,57 (limites : 0,19 et 15,31).

Les concentrations de 14-OH-clarithromycine dans le sérum et l’ÉOM étaient de 0,82 ± 0,32 (limites : 0,26 et 1,53) mg/L et de 1,27 ± 0,99 (limites : 0,24 et 4,20) mg/kg, respectivement (voir le tableau 55). Chez 14 patients sur 24, les concentrations dans l’ÉOM étaient égales ou supérieures aux concentrations sériques. Le rapport ÉOM:sérum était de 1,73 ± 1,4 (limites : 0,25 et 5,87).

Lorsque des enfants (n = 10) ont reçu une dose unique de la suspension par voie orale à raison de 7,5 mg/kg, la prise de nourriture a fait augmenter la concentration plasmatique moyenne de clarithromycine, concentration qui est passée de 3,6 (± 1,5) mcg/mL à 4,6 (± 2,8) mcg/mL, ainsi que le degré d’absorption, qui est passé de 10,0 (± 5,5) mcg • h/mL à 14,2 (± 9,4) mcg • h/mL.

Bien que le début et (ou) la vitesse d’absorption de la suspension soient significativement plus lents que celles des comprimés, ce phénomène n’a que peu d’importance sur le plan clinique.

MICROBIOLOGIE

La clarithromycine exerce son action antibactérienne en se fixant sur la sous-unité 50S des ribosomes des bactéries sensibles et en inhibant ainsi la synthèse des protéines.

La clarithromycine est active in vitro contre divers microorganismes gram-positifs et gram-négatifs aérobies et anaérobies ainsi que contre la plupart des microorganismes du complexe Mycobacterium avium (MAC). Le résumé de l’activité in vitro de ce médicament se trouve au tableau 56.

En outre, la 14-OH-clarithromycine, qui est un métabolite de la clarithromycine, possède une activité antimicrobienne importante qui peut s’additionner à celle de la molécule mère. La 14-OH-clarithromycine est deux fois plus active in vitro que la molécule mère contre Haemophilus influenzae, mais elle est de quatre à sept fois moins active que la clarithromycine contre les isolats du complexe Mycobacterium avium (MAC). On ne connaît pas l’importance clinique de cette activité contre le complexe Mycobacterium avium.

La clarithromycine a un effet bactéricide contre H. pylori; cet effet est plus marqué à un pH neutre qu’à un pH acide.

La gamme des concentrations minimales inhibitrices (CMI) de la clarithromycine et de la 14-OH-clarithromycine ainsi que les CMI nécessaires pour inhiber 50 % (CMI₅₀) et 90 % (CMI₉₀) des bactéries se trouvent aux tableaux 57 et 58. La production de β-lactamases ne devrait pas avoir d’effet sur l’activité de la clarithromycine.

Des rapports font état d’une résistance croisée avec l’azithromycine. On doit envisager la possibilité d’une résistance croisée entre la clarithromycine et d’autres macrolides, ainsi que la lincomycine et la clindamycine.

Les données in vitro indiquent que les entérobactéries, les Pseudomonas et les autres bacilles gram-négatifs qui ne fermentent pas le lactose ne sont pas sensibles à la clarithromycine.

La clarithromycine s’est avérée active contre la plupart des souches des micro-organismes, suivants, tant in vitro qu’en présence d’infections cliniques, comme en fait état la section INDICATIONS ET USAGE CLINIQUE :

Les données in vitro qui suivent sont disponibles, mais leur portée clinique est inconnue. La clarithromycine fait preuve d’activité in vitro contre la plupart des souches des microorganismes mentionnés ci-dessous; toutefois, son innocuité et son efficacité dans le traitement d’infections cliniques causées par ces microorganismes n’ont pas été établies dans le cadre d’études cliniques adéquates et rigoureusement contrôlées (voir MICROBIOLOGIE, Tableaux 56 à 58 plus loin).

Tableau 56 Sensibilité* in vitro des souches de bactéries gram-positives et gram-négatives à la clarithromycine

* Les CMI ne tiennent pas compte de l’activité antimicrobienne de la 14-O-H-clarithromycine.

Pourcentage cumulatif des souches inhibées à la CMI (mg/L)

Tableau 57 Sensibilité in vitro de différentes bactéries à la clarithromycine

Nombre de CMI (mg/L) Microorganismes souches Gamme 50 % 90 %

Mycoplasma pneumoniae 30 < 0,004-0,125 < 0,004 < 0,031 Bordetella pertussis 18 < 0,008-0,06 < 0,008 0,03 Legionella pneumophila 14 0,12-0,25 0,12 0,25 Haemophilus influenzae 22 2-8 4 8 Moraxella catarrhalis 17 0,03-0,25 0,06 0,25 Chlamydia trachomatis 11 0,002-0,008 0,004 0,008 Neisseria gonorrhoeae 26 0,0625-4 0,125 0,5 Mycobacterium avium 30 4-32 8 16 Mycobacterium avium- 124 < 0,25-4 1 2 intracellulare

Mycobacterium chelonae 137 - - 0,25 Mycobacterium fortuitum 86 - 2,0 > 8,0 Mycobacterium kansassi 24 < 0,125-0,25 <0,125 0,25 Pasteurella multocida 10 1,0-4 1,0 2,0 Bacteroides melaninogenicus 12 < 0,125-0,25 < 0,125 < 0,125 Clostridium perfringens 10 0,25-0,5 0,5 0,5 Staphylococcus aureus 20 0,06-0,25 0,17 0,24 (souches sensibles à la méthicilline)

Streptococcus pyogenes 10 < 0,06 < 0,06 < 0,06 Chlamydia pneumoniae 49 0,004-0,025 0,016 0,031 Helicobacter pylori^† 13 0,03-0,06 0,03 0,03

^† Hardy DJ, Hanson CW, Hensey DM, Beyer JM, Fernandes PB. Susceptibility of Campylobacter pylori to macrolides and fluoroquinolones. J Antimicrob Chemother 1988;22:631-6.

Tableau 58 Sensibilité in vitro de différentes bactéries à la 14-OH-clarithromycine

Nombre de CMI (mg/L) Microorganismes souches Gamme 50 % 90 %

Streptococcus pyogenes 15 0,015-0,03 0,015 0,03 Streptococcus pneumoniae 13 < 0,004-0,015 0,008 0,015 Streptococcus agalactiae 15 0,03-0,06 0,06 0,06 Listeria monocytogenes 14 0,25-0,5 0,5 0,5 Moraxella catarrhalis 17 0,03-0,12 0,06 0,12 Neisseria gonorrhoeae 15 0,06-1 0,25 0,5 Campylobacter jejuni 12 0,25-2 0,5 2 Legionella pneumophila 14 0,12-0,5 0,25 0,5 Haemophilus influenzae 22 1-4 2 4 Bordetella pertussis 18 < 0,008-0,06 0,015 0,06 Bacteroides fragilis 10 0,5->128 1 1 Clostridium perfringens 10 0,5-0,5 0,5 0,5 Propionibacterium acnes 12 0,03->128 0,03 0,06 Cinétique de la destruction de Helicobacter pylori par la clarithromycine

La figure 8 illustre la cinétique de la destruction de H. pylori par la clarithromycine et son métabolite, la 14-OH-clarithromycine, à 8 CMI et au pH de 8,0; la figure 9 illustre la cinétique de la destruction de H. pylori par la clarithromycine et l’amoxicilline au pH de 6,5.

Figure 8 : Cinétique de la destruction de la souche 2597 de H. pylori par la clarithromycine et son métabolite, la 14-OH-clarithromycine, à 8 CMI et au pH de 8,0. On a inoculé dans un ballon des bactéries de cette souche en vue de produire un inoculum de départ de 10⁶ unités formant colonies (ufc)/mL environ. On a ensuite incubé le ballon dans une bonbonne dans des conditions anaérobies en présence de CampyPak^® et on a agité doucement le tout à une température de 37 °C. On a fait le compte des colonies à 0, à 2, à 4, à 8, à 24 et à 48 h dans une solution physiologique après 72 h d’incubation. ● aucun antimicrobien; O = clarithromycine (0,12 mg/L); x = 14-OH-clarithromycine (0,24 mg/L)

Figure 9 : Cinétique de la destruction de la souche 2597 de H. pylori par la clarithromycine et l’amoxicilline au pH de 6,5. On a fait le compte des colonies à 0, à 2, à 4, à 8, à 24 et à 48 h dans une solution physiologique après 72 h d’incubation.● = aucun antimicrobien; O = clarithromycine (3 mg/L); ■ = amoxicilline (3 mg/mL).

Heure Épreuves de sensibilité à l’exception de Mycobacteria et de Helicobacter

Épreuves de dilution

On a recours à des méthodes quantitatives pour déterminer les concentrations minimales inhibitrices (CMI) d’un antimicrobien. Ces CMI permettent de connaître de façon approximative la sensibilité d’une bactérie à un antimicrobien. Il convient de déterminer les CMI à l’aide d’une méthode normalisée. Les méthodes normalisées se fondent sur la méthode par dilution⁴³

(bouillon de culture ou gélose) ou sur une méthode équivalente utilisant un inoculum et de la clarithromycine en poudre à des concentrations normalisées.

On doit interpréter les résultats de l’antibiogramme standard (effectué à l’aide d’un disque de 15 mcg de clarithromycine) et des épreuves de dilution conformément aux critères du tableau 59.

On doit interpréter les résultats de l’antibiogramme standard (effectué à l’aide d’un disque de 15 mcg de clarithromycine) contre H. influenzae conformément aux critères du tableau 60.

La cote « sensible » sur le rapport du laboratoire indique que l’agent pathogène devrait répondre à l’administration de clarithromycine en monothérapie.

Si la cote est « limite », on doit considérer que le résultat est équivoque; si le microorganisme n’est pas très sensible à d’autres médicaments que l’on peut administrer en clinique, l’on doit reprendre l’épreuve de sensibilité. Lorsque l’on obtient cette cote, on peut utiliser la clarithromycine en clinique lorsque l’infection touche un organe ou un tissu où cet antibiotique se concentre ou dans les cas où de fortes doses peuvent être administrées. Cette catégorie constitue une zone tampon qui empêche que des facteurs techniques sans importance, s’ils ne sont pas bien contrôlés, n’entraînent des écarts importants dans l’interprétation des résultats.

Si la cote est « résistant », les concentrations de médicament que l’on peut obtenir ne seront probablement pas inhibitrices; il faut donc choisir un autre traitement.

Épreuves de diffusion

Les méthodes quantitatives qui demandent la mesure du diamètre de la zone d’inhibition permettent également de connaître de façon approximative la sensibilité d’une bactérie à un antimicrobien. Une telle méthode normalisée⁴⁴ demande l’utilisation d’un inoculum à concentrations normalisées. On utilise alors des disques de papier imprégnés de clarithromycine à 15 mcg pour évaluer la sensibilité du microorganisme à la clarithromycine.

Il convient d’interpréter les résultats de l’antibiogramme standard (effectué à l’aide d’un disque de 15 mcg de clarithromycine) conformément aux critères du tableau 59.

Épreuves de dilution normalisées

Les épreuves de sensibilité normalisées exigent l’utilisation de microorganismes témoins cultivés en laboratoire en vue du contrôle des aspects techniques de la procédure. La poudre de clarithromycine standard doit donner les résultats apparaissant au tableau 61 pour S. aureus et H. influenzae.

Épreuves de diffusion normalisées

Comme c’est le cas des épreuves de dilution normalisées, les épreuves de diffusion normalisées exigent l’utilisation de microorganismes témoins cultivés en laboratoire. Le disque de 15 mcg de clarithromycine doit donner les résultats apparaissant au tableau 62 pour S. aureus et H. influezae.

Activité in vitro de la clarithromycine contre les mycobactéries

La clarithromycine a fait la preuve de son activité in vitro contre les microorganismes du complexe Mycobacterium avium (MAC) isolés tant chez des patients sidéens que chez des patients non sidéens. Bien qu’il soit possible de faire la distinction entre M. avium et M. intracellulare à l’aide de techniques génétiques, les résultats de nombreuses études ne portent que sur des isolats du complexe M. avium (MAC).

Différentes méthodes in vitro faisant appel à des bouillons de culture ou à des milieux de croissance solides à différents pH, avec ou sans OADC (acide oléique-albumine-dextrose-catalase), ont été utilisées pour déterminer les CMI de la clarithromycine pour les mycobactéries. De façon générale, les CMI sont plus de 16 fois moindres à mesure que s’élève le pH du bouillon 7H12 de Middlebrook, soit de 5,0 à 7,4. À un pH de 7,4, les CMI obtenues avec la gélose de Mueller-Hinton étaient de quatre à huit fois supérieures à celles qui ont été obtenues avec le milieu 7H12 de Middlebrook. On a constaté que le recours à l’OADC dans ces essais permet de modifier davantage les CMI.

L’activité de la clarithromycine contre 80 isolats du complexe MAC provenant de patients sidéens et de 211 isolats du complexe MAC provenant de patients non sidéens a été évaluée à l’aide de la méthode de microdilution faisant appel au bouillon 7H9 de Middlebrook. Les résultats ont permis de constater des CMI < 4,0 mcg/mL dans 81% et 89 % des isolats du complexe MAC provenant de patients sidéens et de patients non sidéens, respectivement. Douze pour cent des isolats provenant de patients non sidéens avaient des CMI < 0,5 mcg/mL. L’activité de la clarithromycine a été évaluée par rapport à des isolats phagocytés du complexe MAC dans des cultures cellulaires de macrophages de souris et d’homme ainsi que dans le modèle d’infection de la souris beige.

De plus, on a étudié l’activité de la clarithromycine contre Mycobacterium tuberculosis. Dans une étude portant sur la méthode de dilution sur gélose faisant appel au milieu 7H10 de Middlebrook, trois isolats cliniques sur 30 avaient une CMI de 2,5 mcg/mL. La clarithromycine a permis d’inhiber tous les isolats à des concentrations > 10,0 mcg/mL.

Épreuves de sensibilité pour le complexe Mycobacterium avium (MAC)

Les épreuves de diffusion et de dilution permettant de mesurer la sensibilité des bactéries gram-positives et gram-négatives ne doivent pas servir à déterminer les CMI de la clarithromycine pour les mycobactéries. Les épreuves de sensibilité in vitro ainsi que les produits diagnostiques actuellement sur le marché en vue de déterminer les CMI pour les microorganismes du complexe MAC n’ont pas été normalisés ni validés. Les CMI de la clarithromycine seront différentes selon l’épreuve de sensibilité utilisée, la composition et le pH du milieu ainsi que l’ajout de suppléments nutritionnels. Les valeurs seuils permettant de déterminer si l’isolat clinique de M. avium ou de M. intracellulare est sensible ou résistant à la clarithromycine n’ont pas encore été déterminées.

Activité in vitro de la clarithromycine contre Helicobacter pylori

On a constaté l’activité in vitro de la clarithromycine contre des souches de H. pylori isolées chez des patients atteints d’ulcères duodénaux. Les épreuves de sensibilité in vitro (microdilution dans un bouillon de culture, dilution dans une gélose, test-E et antibiogramme) ainsi que les produits diagnostiques actuellement sur le marché en vue de déterminer les concentrations minimales inhibitrices (CMI) et les diamètres des zones d’inhibition n’ont pas été normalisées, validées ni approuvées pour ce qui est des épreuves portant sur H. pylori. Les CMI de la clarithromycine et les diamètres des zones d’inhibition seront différentes selon l’épreuve de sensibilité utilisée, le milieu de culture, les additifs encourageant la croissance de la bactérie, le pH, la concentration de l’inoculum faisant l’objet de l’épreuve, la phase de la croissance bactérienne, l’atmosphère dans laquelle se fait l’incubation et la durée.

Épreuves de sensibilité pour Helicobacter pylori

Les épreuves de sensibilité in vitro ainsi que les produits diagnostiques actuellement sur le marché en vue de déterminer les concentrations minimales inhibitrices (CMI) et les diamètres des zones d’inhibition n’ont pas été normalisées, validées ni approuvées pour ce qui est des épreuves portant sur H. pylori. On a déterminé les CMI des isolats de H. pylori recueillis durant deux études cliniques américaines évaluant la clarithromycine en association avec l’oméprazole à l’aide de la méthode de microdilution dans un bouillon de culture (Hachem CY et al., 1996). Les résultats ainsi obtenus ont suivi un modèle de distribution bimodale, permettant de différencier les CMI des microorganismes sensibles des CMI des microorganismes résistants à la clarithromycine.

Si l’on utilise la méthode de microdilution dans un bouillon de culture publiée dans Hachem CY et al., 1996 et si l’on utilise les valeurs seuils suivantes, on devrait obtenir une corrélation raisonnable entre les CMI et les résultats cliniques et microbiologiques chez les patients à qui l’on administre l’association clarithromycine-oméprazole (Tableau 63).

On ne doit pas utiliser ces valeurs seuils pour interpréter les résultats obtenus par d’autres méthodes.

TOXICOLOGIE

Toxicité aiguë

Clarithromycine en comprimés USP, enrobés

On a étudié la toxicité aiguë de la clarithromycine administrée par différentes voies chez la souris et le rat. La dose létale médiane par voie orale variait entre 2,7 et > 5,0 g/kg. On n’a pas observé de différence marquée entre les sexes pour ce qui est de la toxicité aiguë (Tableau 64).

Les principaux signes d’intoxication sont les suivants : ralentissement des activités, du comportement, du gain pondéral et de la fréquence respiratoire ainsi que sédation. L’action émétique de la clarithromycine a empêché l’établissement de la dose létale chez le chien.

On a déterminé la toxicité orale aiguë de la clarithromycine chez des souris et des rats très jeunes. La dose létale médiane (1,2 g/kg) était environ deux fois plus élevée que chez les rongeurs plus vieux.

Clarithromycine pour suspension buvable USP

La clarithromycine a été administrée par voie orale chez le rat et la souris trois jours après la naissance, à raison de 20 animaux (10 mâles et 10 femelles) dans les groupes qui recevaient le produit et de 40 animaux (20 mâles et 20 femelles) dans le groupe témoin. Les animaux ont reçu, par gavage, une dose unique de clarithromycine en suspension dans une solution de gomme arabique à 5 %; les animaux témoins ont reçu une solution de gomme arabique à 5 %. La période de récupération a été de 14 jours.

Souris

Les souris ont reçu 714, 857, 1 028, 1 233, 1 480 et 1 776 mg/kg, et les rats, 769, 1 000, 1 300, 1 690, 2 197 et 3 713 mg/kg.

La DL₅₀ (intervalle de confiance à 95 %) chez la souris était de 1 290 mg/kg (de 1 170 à 1 420 mg/kg) chez les mâles et de 1 230 mg/kg (de 1 130 à 1 340 mg/kg) chez les femelles; la différence entre les sexes a été considérée négligeable. La DL₅₀ de la clarithromycine administrée par voie orale chez la souris adulte est d’environ 2 700 mg/kg; la toxicité aiguë était plus marquée chez les jeunes animaux que chez les adultes. La DL₅₀ des antibiotiques du groupe des pénicillines, du groupe des céphalosporines et du groupe des macrolides est habituellement inférieure chez les jeunes que chez les adultes; la clarithromycine a présenté des résultats semblables.

Il s’est produit une baisse du poids corporel, ou une absence d’augmentation du poids, tant chez les mâles que chez les femelles dans chaque groupe de un à quatre, à sept ou à neuf jours après l’administration, mais les modifications de poids par la suite étaient comparables à celles du groupe témoin.

Certains animaux sont décédés de un à sept jours après l’administration. L’état général, le réflexe de succion et les mouvements spontanés étaient réduits chez certaines des souris auxquelles on a administré 1 028 mg/kg ou plus de clarithromycine à partir du jour 1 de l’administration, mais ces modifications sont disparues sept jours après l’administration chez les animaux qui ont survécu à la période d’observation.

L’autopsie des animaux décédés spontanément a révélé la présence d’une coloration rouge foncé des poumons chez plus de la moitié des animaux. Cette découverte laisse supposer que le décès est survenu à la suite d’un affaiblissement secondaire à la diminution du réflexe de succion.

Chez les animaux qu’on a sacrifiés, l’autopsie a révélé une dilatation du bassinet du rein chez un mâle du groupe d’animaux qui recevaient 1 028 mg/kg et une hypoplasie rénale chez une femelle du groupe d’animaux qui recevaient 1 233 mg/kg, mais ces découvertes peu habituelles sont considérées fortuites.

Rats

La DL₅₀ (intervalle de confiance à 95 %) chez le rat était de 1 330 mg/kg (de 1 210 à 1 470 mg/kg) pour les mâles et de 1 270 mg/kg (de 1 150 à 1 400 mg/kg) pour les femelles, la différence entre les sexes étant négligeable.

La DL₅₀ du produit administré par voie orale à des rats adultes est d’environ 3 000 mg/kg; la toxicité aiguë était plus marquée chez les jeunes que chez les adultes. La DL₅₀ des antibiotiques du groupe des pénicillines, du groupe des céphalosporines et du groupe des macrolides est habituellement plus faible chez les jeunes que chez les adultes; la clarithromycine a présenté des résultats semblables.

Il s’est produit une baisse du poids corporel, ou une absence d’augmentation du poids, tant chez les mâles que chez les femelles dans chaque groupe de un à quatre ou à sept jours après l’administration, mais les modifications de poids par la suite étaient comparables à celles du groupe témoin.

Certains animaux des deux sexes sont décédés de deux à cinq jours après l’administration. L’état général, le réflexe de succion et les mouvements spontanés étaient réduits chez certains des animaux dès le premier ou le deuxième jour après l’administration; cependant, ces modifications sont disparues 13 jours après l’administration chez les animaux survivants. Dans le groupe témoin, un mâle et une femelle de la même portée ont présenté une diminution du réflexe de succion et des mouvements spontanés 13 jours après l’administration, et la femelle a été dévorée par sa mère 14 jours après l’administration. On estime que ce phénomène est le résultat du décès de tous les autres petits de la portée qui a entraîné une réduction de l’allaitement chez la mère.

L’autopsie des animaux décédés spontanément a révélé la présence d’une coloration rouge foncé des poumons chez 25 % d’entre eux environ. On a remarqué, en outre, une substance rouge noirâtre dans les intestins de quelques mâles et de quelques femelles de chaque groupe qui a reçu 2 197 mg/kg ou plus de clarithromycine, probablement en raison d’une hémorragie d’origine intestinale. En raison de ces phénomènes, on a jugé que les décès étaient secondaires à un affaiblissement provoqué par une diminution du réflexe de succion ou d’une hémorragie intestinale.

Chez les animaux qu’on a sacrifiés, l’autopsie a révélé la présence de côtes noduleuses chez un mâle du groupe témoin. Comme cet animal avait présenté une perte de poids à partir du 11^e jour après l’administration, on considère que ces nodules sont le résultat d’une suppression du développement des côtes associée à un retard de la croissance. Des taches blanches ont été découvertes à la surface du foie des animaux des groupes qui avaient reçu 769 mg/kg et 1 300 mg/kg; de plus, on a observé, chez une femelle du groupe qui recevait 769 mg/kg, une masse faisant saillie à la surface du foie et une adhésion du foie au diaphragme. Étant donné que ces anomalies étaient peu fréquentes et qu’elles n’ont pas été observées chez les animaux décédés pendant la période d’observation, elles sont considérées fortuites.

On a évalué, chez le rat, la toxicité orale aiguë de trois formules de clarithromycine pour enfants, en cours de développement du produit, soit une première avec un complexe carbopol, une deuxième avec enrobage projeté à chaud et une dernière solidifiée par pulvérisation. Cinq mâles et cinq femelles ont reçu une dose orale unique de l’une des trois formules de clarithromycine pour enfants à une concentration de 250 mg/mL. La dose chez tous les rats a été de 20 mL/kg (soit 5 g/kg). À l’exception d’un rat que l’on considère avoir reçu une dose erronée de la dernière formule, aucun des rats n’est décédé, et l’on n’a observé aucun signe de toxicité.

Aucune modification macroscopique sur le plan morphologique n’a été observée au moment où les animaux ont été sacrifiés et autopsiés deux semaines après le traitement. Les doses supérieures à 5 g/kg ont été jugées excessives; en effet, la dose de 5 g/kg est généralement la dose d’essai la plus élevée pour les substances dont la toxicité est trop faible pour permettre de déterminer la DL minimale. Ainsi, les formules de clarithromycine pour enfants ne sont pas toxiques chez le rat à la dose maximale de 5 g/kg.

Toxicité subaiguë

Clarithromycine en comprimés USP, enrobés

On a effectué des études chez le rat, le chien et le singe auxquels on a administré de la clarithromycine par voie orale. La durée de l’administration variait de 14 à 42 jours.

Rat

Une étude portant sur le rat (à des doses pouvant atteindre 800 mg/kg/jour par voie orale) n’a pas permis de démontrer d’effets secondaires chez des rats exposés à 50 mg/kg/jour pendant quatre semaines. Les signes cliniques observés aux doses toxiques étaient les suivants : réduction de la mobilité, horripilation, hypothermie et taches d’urine au périnée. Les modifications des paramètres biochimiques aux doses de 200 et de 800 mg/kg/jour sont un signe de l’hépatotoxicité que les signes histopathologiques de nécrose hépatocytaire ont permis de confirmer.

Parmi les autres résultats des études histopathologiques obtenus aux deux doses les plus élevées, notons le gonflement de l’épithélium des néphrons corticaux et l’atrophie du système lymphatique et de l’appareil génital. On a observé ces manifestations de toxicité chez de jeunes rats après l’administration orale quotidienne de doses pouvant atteindre 150 mg/kg/jour pendant six semaines. À la dose de 150 mg/kg/jour, on a noté une augmentation du poids relatif du foie et des reins.

Chien

Des chiens ont reçu par voie orale 0, 6,25, 25, 100 ou 400 mg/kg/jour de clarithromycine tous les jours pendant 28 jours. Les chiens traités ont présenté sporadiquement des vomissements. On n’a observé aucun autre effet secondaire chez les chiens ayant consommé 6,25 mg/kg/jour. Les signes cliniques apparus aux doses plus élevées sont les suivants : selles diarrhéiques, larmoiement et conjonctivite.

On a remarqué une légère anorexie chez les chiens prenant 100 mg/kg/jour ou plus. À 400 mg/kg/jour, on a pu observer une réduction de la numération érythrocytaire, de l’hématocrite, du taux d’hémoglobine, de l’albumine sérique ainsi que du pH moyen et de la densité de l’urine. Par contre, les concentrations de transaminase sérique, de phosphatase alcaline et de bilirubine totale avaient augmenté.

On a retracé de la bilirubine dans l’urine. Il y avait d’autres changements anatomopathologiques à la dose de 400 mg/kg/jour : hypertrophie de la vésicule biliaire, atrophie des glandes gastriques, atrophie de l’épithélium des néphrons, œdème de l’iris, du corps ciliaire et de la choroïde, prolifération des capillaires dans la cornée, suppression de la spermatogenèse et dégénérescence de la médullosurrénale.

Singe

Des singes ont reçu, toujours par voie orale, des doses de 0, de 25, de 100 ou de 400 mg/kg/jour pendant un mois. Deux des 10 animaux qui ont reçu la dose la plus élevée sont décédés. On a noté un ptyalisme à toutes les doses. On n’a observé aucun autre effet secondaire chez les animaux ayant reçu 25 mg/kg/jour.

Les signes cliniques relevés aux doses les plus élevées, et surtout à la dose de 400 mg/kg/jour, étaient les suivants : vomissements, yeux creux, déshydratation, émaciation, baisse de la température rectale, perte pondérale, réduction de la consommation de nourriture, opacification de la cornée et réduction de la pression intraoculaire. Chez certains animaux ayant pris 400 mg/kg/jour, on a noté dans quelques cas isolés une coloration jaune des fèces. Comme chez les autres espèces, le foie était la principale cible aux doses toxiques; on a pu le constater d’après l’élévation précoce de la concentration sérique de glucose, de l’azote uréique du sang, de la créatinine, des transaminases ALT et AST, de la LDH, de l’amylase et (ou) des triglycérides; un déséquilibre électrolytique et de faibles taux de protéines, de cholestérol et de phospholipides ainsi qu’une élévation de la leucine-aminopeptidase (LAP) ont également été observés.

Les principales modifications histopathologiques ont été observées surtout aux doses les plus élevées, mais on a quand même noté des changements semblables aux doses moyennes chez certains singes. Ces modifications comprenaient la nécrose et la vacuolisation des hépatocytes, la vacuolisation des néphrons corticaux, l’absence de spermatogenèse, la régression du thymus et la nécrose de certaines cellules (single cells) de l’estomac. Chez l’homme, la dose recommandée est de 500 à 1 000 mg/jour ou de 7,1 à 14,3 mg/kg/jour (pour une personne de 70 kg).

Clarithromycine pour suspension buvable USP

Rats

Une étude de toxicité d’une durée de deux semaines a porté sur les granulés de clarithromycine administrés par voie orale à des rats non sevrés. Des ratons de la lignée Crl:CD*(SD)BR, qui étaient âgés de cinq jours au moment de l’établissement du traitement, ont reçu, pendant 17 à 20 jours et par gavage oral, la suspension de clarithromycine (Tableau 65).

Un raton femelle dans le groupe témoin qui ne recevait que l’excipient est décédé le 18^e jour. On a noté une incidence sporadique de taches rougeâtres sur la peau ou d’érythème chez certains animaux du groupe T₃. Les gains de poids moyens, des jours 0 à 17, pour les mâles et les femelles du groupe T₃ étaient environ 20 % et 10 % inférieurs à ceux des mâles et des femelles du groupe T₀, respectivement. On n’a noté aucun effet ophtalmique. Des baisses significatives sur le plan statistique sont survenues en ce qui concerne les taux moyens de l’hémoglobine, de l’hémoglobine cellulaire et du volume cellulaire chez les ratons mâles du groupe T₃ (200 mg/kg/jour); les jeunes femelles du groupe T₃ (200 mg/kg/jour) avaient des taux d’hémoglobine et d’hématocrite plus faibles que ceux des animaux témoins, mais les différences n’étaient pas significatives. De même, le taux moyen de l’hématocrite des mâles du groupe T₃ était inférieur à celui des animaux témoins. On a observé une augmentation significative sur le plan statistique du poids relatif moyen des reins des ratons du groupe T₃ par comparaison à celui des animaux qui recevaient le produit témoin. Une dégénérescence vacuolaire multifocale minime ou légère de l’épithélium des canaux biliaires intrahépatiques et une augmentation de l’incidence des lésions néphrétiques liées au traitement ont été observées chez les ratons du groupe T₃ (200 mg/kg/jour).

La posologie de 200 mg/kg/jour pendant deux semaines a occasionné une diminution du gain pondéral, des valeurs moyennes de l’hémoglobine et de l’hématocrite ainsi que des anomalies histopathologiques du foie et des reins chez les ratons non sevrés. La posologie « sans effet toxique » établie d’après cette étude de deux semaines portant sur des rats non sevrés a été de 55 mg/kg/jour. Ce résultat est semblable à celui qu’on a obtenu à la suite de l’administration de la clarithromycine à des rats adultes pendant un mois. Les rats non sevrés n’ont donc pas semblé plus sensibles que les rats adultes.

Des ratons de la lignée Crl:CD*(SD)BR, qui étaient âgés de 15 jours au moment de l’établissement du traitement, ont reçu, par gavage oral, de la clarithromycine à des doses de 0, de 15, de 50 et de 150 mg/kg tous les jours pendant six semaines, chaque groupe de traitement comprenant 10 mâles et 10 femelles. Les animaux du groupe témoin recevaient l’excipient d’hydoxypropylméthylcellulose (HPMC) à 0,2 %.

Aucun décès n’est survenu au cours de l’étude. Aucun signe de toxicité médicamenteuse n’a été observé. Les courbes de croissance ont montré que les ratons mâles du groupe T₃ avaient des poids moyens constamment inférieurs à ceux des mâles du groupe T₀. On estime que cet effet est lié au médicament. Les rats mâles du groupe T₃ consommaient moins de nourriture, en moyenne, que ceux du groupe témoin T₀; les rats, mâles et femelles, du groupe T₂ semblaient toujours consommer plus de nourriture, en moyenne, que les mâles et les femelles du groupe T₀; la différence n’était cependant pas significative sur le plan statistique. On a observé des augmentations du poids relatif moyen des organes suivants : foie et reins chez les mâles et les femelles du groupe T₃, reins chez les mâles du groupe T₁ et rate chez les femelles du groupe T₃. Ces augmentations du poids relatif du foie et des reins chez les mâles et les femelles du groupe T₃ ont été considérées liées à la prise du médicament, sans qu’aucune micropathologie n’ait pu être observée.

Une femelle du groupe T₂ a présenté une hydronéphrose rénale, que l’on n’a pas considérée secondaire à la prise du médicament. Un petit nombre d’anomalies microscopiques apparaissaient de façon sporadique chez les animaux traités et témoins. Aucune n’était liée au médicament.

La posologie « sans effet toxique » établie d’après cette étude a été de 50 mg/kg/jour. Ce résultat est semblable à celui qu’on a obtenu à la suite de l’administration de la clarithromycine à des rats adultes pendant un mois. Les jeunes rats n’ont donc pas semblé plus sensibles à la clarithromycine que les rats adultes.

Des ratons de la lignée Crl:CD*(SD)BR, qui étaient âgés de 16 jours au moment de l’établissement du traitement, ont reçu le produit à l’étude par gavage oral, pendant 42 à 44 jours, de la façon suivante (Tableau 66) :

Aucun animal n’est décédé en cours d’étude. On a noté un ptyalisme chez certains rats du groupe T₃ (une ou deux heures après l’administration) au cours des trois dernières semaines de traitement. Le poids moyen des ratons mâles et femelles qui ont reçu 150 mg/kg/jour (groupe T₃) était constamment inférieur à celui des animaux témoins tout au long de la période de traitement. Les différences étaient significatives sur le plan statistique au cours des trois premières semaines de traitement. Les gains de poids moyens des jours 0 à 40 dans le cas des mâles et des femelles du groupe T₃ étaient de 9,4 et de 6,9 % inférieurs à ceux des mâles et des femelles du groupe T₀, respectivement. Il n’y avait aucune différence significative entre les groupes de traitement et le groupe témoin en ce qui concerne la prise de nourriture. On n’a observé aucun effet ophtalmique lié au traitement.

Aucune différence significative n’a été décelée dans les paramètres relatifs à l’analyse d’urine et à l’hématologie entre les rats qui ont reçu le traitement et les rats témoins.

On a noté une diminution significative sur le plan statistique des valeurs moyennes de l’albumine chez les rats et les rates du groupe T₃ par comparaison aux animaux témoins ainsi qu’une augmentation statistiquement significative du poids relatif moyen du foie chez les rats du groupe T₃, par rapport aux animaux témoins. Aucune anomalie micro- ou macroscopique liée au traitement n’a pu être observée. La posologie de 150 mg/kg/jour a occasionné une légère toxicité chez les rats qui recevaient le produit. Ainsi, la posologie « sans effet toxique » a été jugée à 50 mg/kg/jour.

Des rats Wistar, âgés de quatre jours au début du traitement, ont reçu, par gavage oral, le produit à l’étude pendant 28 jours suivis d’une période de récupération de 28 jours. Voici les modalités de traitement qui ont été retenues (Tableau 67) :

Aucun décès ni anomalie de l’état général des animaux n’est survenu pendant la période d’administration ni la période de récupération dans tous les groupes de traitement.

Les mâles et les femelles qui recevaient 200 mg/kg ont cessé de prendre du poids à partir du quatrième jour d’administration. Cependant, le gain de poids normal s’est rétabli au moment de l’arrêt de l’administration. L’analyse d’urine a montré une légère élévation du pH chez les animaux auxquels on avait administré 50 mg/kg ou plus de clarithromycine; cette anomalie est revenue à la normale une fois qu’on a cessé l’administration du produit.

Selon les examens hématologiques, il s’est produit une baisse de l’hématocrite et une réduction du taux de l’hémoglobine chez les animaux des deux sexes, une réduction de la concentration moyenne en hémoglobine des hématies chez les mâles ainsi qu’une réduction de la teneur moyenne des hématies en hémoglobine chez les femelles du groupe qui recevait 200 mg/kg. Le taux des plaquettes était abaissé chez les mâles du groupe qui recevait 200 mg/kg et chez les femelles de tous les groupes; les taux des leucocytes étaient inférieurs chez les animaux des deux sexes qui recevaient 200 mg/kg. Ces changements étaient cependant réversibles ou atténués par l’arrêt de l’administration du produit.

Les analyses de biochimie sanguine ont révélé une réduction des taux de l’AST (SGOT), de l’ALP, des protéines totales et de l’albumine chez les deux sexes, une réduction des taux de calcium chez les mâles et une élévation de la glycémie ainsi qu’une réduction du taux de créatinine chez les femelles du groupe qui recevait 200 mg/kg. Ces changements étaient cependant réversibles au moment de l’arrêt de l’administration du produit.

L’autopsie n’a révélé la présence d’aucune anomalie dans les différents groupes d’animaux. En ce qui concerne les poids des organes, les poids relatif et absolu du thymus étaient moindres chez les mâles et les femelles du groupe qui recevait 200 mg/kg, mais les poids sont revenus à la normale au moment de l’arrêt de l’administration.

Des modifications qui ont été considérées liées à la suppression de la prise de poids ont été observées dans le cerveau, les poumons, le cœur (mâles seulement), le foie, la rate, les reins, le cæcum et les testicules (mâles seulement) des animaux des deux sexes qui recevaient 200 mg/kg. Le poids de ces organes est revenu à la normale après l’arrêt de l’administration du produit. Les études histopathologiques n’ont montré aucune anomalie que l’on a jugée liée à l’administration de la clarithromycine.

Chiens

La clarithromycine a été administrée à des jeunes beagles par cathéter oral tous les jours pendant quatre semaines à des doses de 0 (dose témoin), de 30, de 100 et de 300 mg/kg, suivies d’une période de sevrage de quatre semaines afin d’évaluer la récupération des animaux. Au début de l’étude, les beagles étaient âgés de trois semaines; chaque groupe comprenait trois mâles et trois femelles; en outre, une femelle et un mâle ont été ajoutés au groupe témoin et au groupe qui recevait la dose la plus élevée pour la période de récupération.

Aucun des animaux n’est décédé pendant l’administration ou la période de récupération; de plus, on n’a observé aucun changement de l’état général des animaux.

Aucun changement jugé lié à l’administration de la clarithromycine n’a été observé en ce qui concerne la prise de nourriture, le poids corporel ou les résultats des examens ophtalmologiques, hématologiques ou sériques (biochimie sanguine). L’analyse d’urine a relevé la présence très faible de sang occulte chez une femelle du groupe qui recevait la dose élevée (300 mg/kg) à la fin de la période d’administration, mais cet effet a été jugé sans lien avec l’administration de la clarithromycine.

L’examen anatomopathologique a révélé des réductions liées à la dose du poids relatif des reins chez les femelles, mais ces anomalies ont été jugées sans lien avec l’administration, étant donné que les valeurs individuelles n’étaient pas anormales. L’autopsie n’a révélé aucune anomalie. Par ailleurs, au cours de l’examen histologique, on a noté, au microscope optique, des dépôts adipeux des hépatocytes centrolobulaires ainsi qu’une infiltration cellulaire des régions portes; enfin, on a observé, au microscope électronique, une augmentation des gouttelettes adipeuses hépatocellulaires dans le groupe des animaux qui recevaient la dose de 300 mg/kg.

Également dans ce groupe, on a remarqué une augmentation relativement fréquente des dépôts adipeux dans les reins. Parmi les autres observations, qui ont été jugées non liées à l’administration de clarithromycine, on note la congestion et la prolifération des mégacaryocytes dans la rate, une atélectasie régionale et des lésions localisées de type pneumonie dans les poumons, une infiltration leucocytaire autour des bronches intrapulmonaires, une formation microfolliculaire de la thyroïde et une diminution de la colorabilité (dégénérescence) des cellules de Purkinje.

D’après ces observations, il est possible de conclure que la dose « sans effet toxique » de la clarithromycine dans cette étude sur la toxicité subaiguë de l’administration orale pendant quatre semaines suivies de quatre semaines de récupération portant sur des jeunes beagles était de 100 mg/kg, tant pour les mâles que pour les femelles. La dose toxique a été évaluée supérieure à 300 mg/kg.

Toxicité chronique

Clarithromycine en comprimés USP, enrobés

Des rats (20/sexe/groupe) ont reçu quotidiennement par voie orale des doses de clarithromycine de 0, de 15, de 37,5, de 75 ou de 150 mg/kg/jour pendant trois mois. On a noté huit décès fortuits, mais aucun d’eux n’a été considéré lié au traitement. On a observé divers signes cliniques : ptyalisme, déshydratation, hyperactivité; ils étaient liés à la dose. Le seul effet toxique noté était une certaine variation du gain pondéral. On n’a observé aucun changement significatif du point de vue toxicologique dans l’hématologie, la biochimie et l’analyse d’urine.

À l’autopsie, on a noté une augmentation du poids relatif moyen du foie et des reins à la dose maximale. Il n’y avait pas de changement microscopique dans les reins; mais dans le foie, cependant, on a noté une augmentation liée au sexe et à la dose des hépatocytes multinucléés. Ces effets n’étaient observés chez les femelles qu’à la dose de 150 mg/kg/jour, mais chez les mâles, ils se présentaient à des doses aussi faibles que 37,5 mg/kg/jour.

Une étude de l’administration orale de clarithromycine d’une durée de six mois a été effectuée sur des rats (20-27/sexe/groupe) à des doses de 0, de 1,6, de 8, de 40 ou de 200 mg/kg/jour. Sept rats mâles et femelles du groupe témoin et des groupes ayant reçu 40 et 200 mg/kg/jour ont bénéficié d’une période de récupération sans médicament de 63 jours. Il n’y a eu aucun décès. Aux doses élevées, le poids corporel et la consommation de nourriture ont baissé, mais sont revenus à la normale pendant la période de récupération.

À 40 et à 200 mg/kg/jour, la consommation d’eau et le volume d’urine ont augmenté chez les mâles et les femelles. Parmi les changements hématologiques liés à la dose, on a remarqué une réduction de la numération érythrocytaire et de l’hématocrite ainsi qu’une hausse du volume globulaire moyen, de la teneur moyenne des hématies en hémoglobine et de la concentration moyenne en hémoglobine des hématies ainsi que de la numération relative des éosinophiles. Les modifications biochimiques étaient surtout limitées aux sujets recevant la dose la plus élevée et consistaient en une augmentation de l’ALP et en une baisse des phospholipides; une diminution du cholestérol total et des triglycérides ainsi qu’une augmentation de l’AST (SGOT) et de l’ALT (SGPT) ont été notées chez les mâles seulement, tandis qu’une baisse de l’albumine a été observée chez les femelles seulement.

Divers organes avaient subi un gain pondéral, dont le cæcum, les glandes surrénales, le foie et la rate. Les examens histopathologiques ont montré une augmentation des hépatocytes multinucléés, liée au médicament, réversible à l’interruption du traitement et associée à une nécrose minime et localisée du foie chez les deux sexes et aux deux doses les plus élevées. Aucune anomalie n’a été observée dans le cæcum, les glandes surrénales ni la rate qui aurait permis d’expliquer l’augmentation de poids de ces organes. Après la période de récupération, seuls les animaux ayant reçu 200 mg/kg/jour présentaient une augmentation des hépatocytes multinucléés.

Des chiens (sept/sexe/groupe) ont reçu quotidiennement par voie orale des doses de 0, de 10, de 30 ou de 100 mg/kg/jour de clarithromycine pendant trois mois. On a noté des vomissements aux doses de 30 mg/kg et plus. Un chien mâle recevant la dose la plus élevée a été sacrifié in extremis au jour 69. On a noté la présence de lésions liées à la clarithromycine dans le foie, la vésicule biliaire, le thymus et l’estomac.

Les changements hématologiques et biochimiques à la dose la plus élevée comprenaient notamment une réduction de la numération érythrocytaire et de l’hématocrite ainsi que des protéines totales et de l’albumine et une augmentation de l’ALT (SGPT), de la GGT ainsi que de l’ALP. On n’a enregistré aucun changement significatif du poids des organes, mais des altérations microscopiques au foie et à l’estomac liées au traitement ont été observées chez les chiens ayant reçu les doses faibles et élevées, de même que des modifications de la vésicule biliaire, de la rate et du thymus des animaux auxquels on a administré la dose la plus élevée.

En outre, on a effectué une étude de six mois portant sur l’administration orale chez des chiens (quatre ou cinq/sexe/groupe) aux doses de 0, de 0,8, de 4, de 20 ou de 100 mg/kg/jour. Aux doses de 0 et de 100 mg/kg/jour, on a laissé un chien et une chienne prendre une période de récupération de un mois sans leur administrer de clarithromycine. Un chien mâle du groupe à la dose maximale est décédé au jour 174. On considère que ce décès est le résultat direct de l’administration de la clarithromycine. Les examens histopathologiques ont révélé des lésions du parenchyme hépatique et ont ainsi permis de connaître la cause d’un ictère clinique. Les signes cliniques observés durant la phase d’administration de l’étude étaient limités aux deux doses les plus élevées et comprenaient les vomissements et les signes oculaires. La consommation de nourriture et d’eau avait baissé chez les chiens qui recevaient 20 et 100 mg/kg/jour.

Les modifications hématologiques à 100 mg/kg pointaient vers une anémie subclinique. Les altérations biochimiques à cette dose étaient associées à des lésions hépatiques. Les modifications oculaires n’étaient observées qu’à la dose la plus élevée.

Une augmentation du poids des poumons, du foie, de la rate, des glandes surrénales et des reins s’observait dans le groupe ayant pris 100 mg/kg/jour. Les examens histopathologiques de ces organes ont montré la dégénérescence du parenchyme hépatique ainsi que des effets toxiques sur les glandes surrénales. Il y avait une baisse du poids du thymus chez les animaux ayant reçu 100 mg/kg/jour. À la fin de la période de récupération, toutes les altérations avaient régressé ou s’étaient atténuées.

Des singes (cinq ou six/sexe/groupe) ont aussi reçu de la clarithromycine pendant six mois à raison de 0, de 25, de 50 ou de 100 mg/kg/jour. Dans chacun des groupes recevant les doses extrêmes (0 et 100 mg/kg/jour), un singe et une guenon ont bénéficié d’une période de récupération de un mois. Une guenon recevant la dose maximale est décédée à la semaine 25. L’inhalation de ses vomissements serait la cause du décès. Les signes cliniques se limitaient à une incidence de vomissements et de ptyalisme liée à la dose. Aucun effet lié au traitement ne s’est manifesté dans la consommation de nourriture, ni à l’examen ophtalmologique ni aux épreuves hématologiques. Une seule femelle recevant la dose maximale a perdu du poids. À cette même dose, on a observé de légères modifications dans les épreuves biologiques sériques, particulièrement en ce qui a trait aux protéines plasmatiques. L’analyse d’urine a révélé une baisse, liée à la dose, du pH et de la densité à 13 semaines seulement. Aux doses élevées, on a constaté une augmentation du poids du foie, des glandes surrénales et des reins, mais l’anomalie se limitait à de légères modifications hépatiques consistant en la raréfaction du cytoplasme dans les hépatocytes centrolobulaires. Tous ces changements ont régressé durant la période de récupération.

Carcinogénicité

On n’a pas effectué d’études à long terme sur des animaux pour évaluer le pouvoir carcinogène de la clarithromycine.

Mutagénicité

On a réalisé les études de mutagenèse in vitro suivantes avec la clarithromycine : test sur les microsomes de Salmonella ou de mammifères, test de la fréquence de l’induction de la mutation sur des bactéries, recherche des aberrations chromosomiques in vitro, synthèse de l’ADN dans les hépatocytes du rat, recherche de lymphomes chez la souris, expérience du gène létal dominant chez la souris, technique du micronucleus chez la souris.

Tous les essais ont donné des résultats négatifs sauf la recherche des aberrations chromosomiques in vitro qui a donné des résultats faiblement positifs dans un test et des résultats négatifs dans un autre. En outre, le test de mutation réversible sur des bactéries (test d’Ames) a été effectué sur des métabolites de la clarithromycine et a donné des résultats négatifs.

Reproduction et tératologie

Des études de fertilité et de reproduction ont montré que l’administration de doses quotidiennes de 150 à 160 mg/kg/jour à des rats mâles et femelles n’a entraîné aucun effet défavorable sur le cycle œstral, la fertilité, la parturition ni sur le nombre ou la viabilité des ratons. Les taux plasmatiques chez les rats après l’administration de 150 mg/kg/jour étaient deux fois supérieurs à ceux chez l’être humain.

Dans des études réalisées sur des singes à qui l’on a donné 150 mg/kg/jour, les taux plasmatiques étaient trois fois supérieurs à ceux de l’être humain. La clarithromycine, donnée oralement à cette dose, provoquait la perte d’embryons chez le singe. On a attribué cet effet à une toxicité importante du médicament chez les femelles qui recevaient cette dose élevée.

Chez le lapin, la perte in utero de foetus s’est produite quand on a administré 33 mg/m² par voie intraveineuse, dose qui est 17 fois moindre que la dose orale quotidienne maximale proposée chez l’être humain, soit 618 mg/m².

Études spéciales

Néphrotoxicité aiguë

On n’a observé aucun signe de néphrotoxicité chez le rat à des doses pouvant atteindre 500 mg/kg/jour.

Hépatotoxicité

Dans des études de l’hépatotoxicité comparée de l’érythromycine et de la clarithromycine réalisées in vitro et in vivo, on a constaté que la clarithromycine n’était pas plus cytotoxique que le stéarate d’érythromycine et qu’elle était beaucoup moins toxique que l’estolate d’érythromycine. On n’a pas observé d’induction par les enzymes hépatiques aux doses inférieures à 500 mg/kg/jour. Chez les singes cynomolgus, le modèle le plus proche de l’être humain pour ce qui est du métabolisme, on a remarqué des élévations de l’ALT (SGPT) et de la LDH à la dose de 200 mg/kg/jour.

Chez le chien, l’augmentation de l’ALT (SGPT) survient à 100 mg/kg/jour, tandis que, chez le rat Wistar, on a observé une hausse similaire des enzymes à 200 mg/kg/jour. Les lésions morphologiques liées à une consommation à long terme de clarithromycine (jusqu’à six mois) ne différaient pas des changements réversibles observés dans des études antérieures chez le rat, le chien et le singe. Les doses mentionnées sont de nombreuses fois supérieures à la gamme thérapeutique recommandée chez l’être humain, qui est de 8 à 10 mg/kg/jour. Toxicité oculaire

Les lésions oculaires semblent limitées aux chiens et aux singes qui ont reçu des doses létales, c’est-à-dire des doses très supérieures à la dose thérapeutique chez l’être humain. Des études effectuées à l’aide de clarithromycine portant un marqueur radioactif permettent de constater que l’œil ne reçoit pas sélectivement des dépôts du médicament et que la clairance du médicament dans le tissu oculaire est la même que dans les autres tissus. Une opacification de la cornée survient après des modifications étendues du tissu extra-oculaire, changements que l’on peut déceler par de nombreuses méthodes de diagnostic. La baisse de la pression intraoculaire précède de façon relativement prévisible cette opacification. Dans les études chez les animaux, on a noté certaines preuves que l’opacité était transitoire et qu’au moins une régression partielle de cette opacité pouvait se manifester, mais la plupart des animaux ont succombé au dysfonctionnement d’un autre organe peu après l’apparition de l’opacité.

Les animaux à qui on avait administré des doses proches de la dose thérapeutique n’ont présenté aucun changement oculaire. Les lapins qui ont été traités à l’aide de 40 et de 160 mg/kg/jour pendant 28 jours n’ont manifesté aucun effet oculaire.

Ototoxicité

Les cobayes n’ont présenté aucune modification du réflexe du pavillon de l’oreille à la dose de 400 mg/kg/jour; toutefois, les cellules pileuses à l’intérieur et à l’extérieur du pavillon ont disparu, ce qui laisse croire à une lésion due à la toxicité du produit. On n’a pas relevé de lésion à 200 mg/kg/jour.

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