Dom-Clarithromycin : monographie de produit

RENSEIGNEMENTS SOMMAIRES SUR LE PRODUIT

INDICATIONS ET USAGE CLINIQUE

Dom-CLARITHROMYCIN (clarithromycine en comprimés) peut être indiqué pour traiter les infections légères ou modérées causées par des souches sensibles des microorganismes responsables des infections dont la liste figure ci-dessous :

Infections des voies respiratoires supérieures

Pharyngite et amygdalite à Streptococcus pyogenes (streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A).

Sinusite maxillaire aiguë à Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), à Haemophilus influenzae (H. influenzae) et à Moraxella (Branhamella) catarrhalis (M. [Branhamella] catarrhalis).

Infections des voies respiratoires inférieures

Surinfection bactérienne de bronchite chronique à S. pneumoniae, à H. influenzae (y compris les souches productrices de bêta-lactamases) et à M. (Branhamella) catarrhalis (y compris les souches productrices de bêta-lactamases).

Pneumonie à S. pneumoniae et à Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Susceptibilité/résistance).

Infections sans complications de la peau et des annexes cutanées

Infections sans complications de la peau et des annexes cutanées, à Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) et à Staphylococcus aureus (S. aureus) (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Susceptibilité/résistance).

Infections mycobactériennes

Dom-CLARITHROMYCIN est indiqué dans la prophylaxie des infections disséminées à MAC (complexe Mycobacterium avium) chez les patients atteints d'une infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) à un stade avancé, ainsi que dans le traitement des infections mycobactériennes disséminées à Mycobacterium avium (M. avium) et à Mycobacterium intracellulare (M. intracellulare) (voir ÉTUDES CLINIQUES, Infections mycobactériennes).

Éradication de Helicobacter pylori

Dom-CLARITHROMYCIN, en association avec un traitement permettant d’inhiber la sécrétion acide (oméprazole) et d’un autre antibiotique (amoxicilline), est indiqué pour l’éradication de Helicobacter pylori (H. pylori), en vue de réduire le risque de récurrence de l’ulcère duodénal chez les patients présentant un ulcère duodénal évolutif et chez lesquels la présence de H. pylori a été objectivée (voir ÉTUDES CLINIQUES, Éradication de H. pylori, Trithérapie : clarithromycine/oméprazole/amoxicilline et ÉTUDES CLINIQUES, Éradication de H. pylori, Bithérapie : clarithromycine/oméprazole).

(Pour plus d’information sur l’utilisation de Dom-CLARITHROMYCIN dans le cadre d’une trithérapie visant le traitement de l’infection à H. pylori et de l’ulcère duodénal évolutif, se reporter à la monographie de Hp-PAC^MD.)

Afin de réduire l’apparition de bactéries résistant au médicament et de préserver l’efficacité de pms CLARITHROMYCIN et d’autres agents antibactériens, pms CLARITHROMYCIN ne doivent être utilisés que pour traiter des infections que l’on sait ou que l’on soupçonne fortement être causées par des bactéries sensibles. Lorsque l’on a accès à des résultats de cultures ou à des renseignements sur la sensibilité, ceux-ci doivent être pris en considération au moment de choisir ou de modifier un traitement antibiotique. En l’absence de tels renseignements, le choix empirique du traitement peut reposer sur les données épidémiologiques et les profils de sensibilité locaux.

Pédiatrie (12 à 18 ans)

L'utilisation de la clarithromycine en comprimés chez les enfants de moins de 12 ans n’a pas été étudiée.

Gériatrie (> 65 ans)

Il faut envisager d’ajuster la posologie chez les patients âgés qui présentent une insuffisance rénale grave. Pour un bref exposé à ce sujet, voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Populations particulières, Personnes âgées.

CONTRE-INDICATIONS

Dom-CLARITHROMYCIN (clarithromycine en comprimés), est contre-indiqués :

• chez les patients qui présentent une hypersensibilité connue à la clarithromycine, à l’érythromycine, à d'autres macrolides ou encore à l’un des ingrédients du produit (voir FORMES POSOLOGIQUES, COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT).
• chez les patients qui ont des antécédents d’ictère cholestatique/dysfonctionnement hépatique associé à l’utilisation antérieure de clarithromycine.

• chez les patients atteints d’une insuffisance hépatique grave associée à une insuffisance rénale

  (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Foie/voies biliaires/pancréas, MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Reins, POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, Considération posologiques et Posologie recommandée et ajustement posologique).

• chez les patients qui ont des antécédents de prolongation de l’intervalle QT (prolongation congénitale ou acquise [documentée] de l’intervalle QT) ou d’arythmie ventriculaire, y compris les torsades de pointes (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS et INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES, Interactions médicament-médicament).
• chez les patients qui présentent une hypokaliémie, en raison du risque de prolongation de l’intervalle QT et de torsades de pointes.

• en association avec l’astémizole, le cisapride la dompéridone, le pimozide ou la terfénadine.

  Dans des rapports post-commercialisation, on a fait état que la clarithromycine et (ou) l’érythromycine, administrées en même temps que l’astémizole, le cisapride, le pimozide ou la terfénadine ont provoqué des arythmies (prolongation de l’intervalle QT, tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire et torsades de pointes) fort probablement attribuables à l’inhibition du métabolisme hépatique de ces médicaments par l’érythromycine et la clarithromycine. Des décès ont été signalés (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES, Interactions médicament-médicament, Tableau 9).

• en association avec le saquinavir, en raison d’un risque d’arythmie cardiaque pouvant mettre la vie en danger.
• en association avec les inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase (statines) qui sont fortement métabolisés par la CYP3A (lovastatine ou simvastatine) en raison d’un risque accru de myopathie, dont la rhabdomyolyse (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES, Interactions médicament-médicament, Tableau 9).
• en association avec des alcaloïdes de l’ergot (p. ex., l’ergotamine ou la dihydroergotamine) en raison d’un risque d’intoxication par l’ergot (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES, Interactions médicament-médicament, Tableau 9).

• en administration concomitante avec le midazolam oral (voir INTERACTIONS

  MÉDICAMENTEUSES, Interactions médicament-médicament, Tableau 9).

• en association avec la colchicine en raison du risque de toxicité à la colchicine pouvant mettre la vie du patient en danger ou provoquer son décès. Ce risque peut être encore accru par la prise concomitante de médicaments métabolisés par la glycoprotéine P ou de puissants inhibiteurs de la CYP3A (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES, Interactions médicament-médicament, Tableau 9).

• en association avec le ticagrélor ou la ranolazine*.

  * non commercialisée au Canada.

MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS

Mises en garde et précautions impératives

• On ne doit pas administrer la clarithromycine à une femme enceinte, surtout au cours des trois premiers mois de la grossesse, sauf si aucun autre traitement ne convient. Si la grossesse survient pendant que la patiente prend le médicament, il faut avertir cette dernière des dangers que ce fait pourrait présenter pour le fœtus (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Populations particulières, Femmes enceintes).

• L’administration concomitante de clarithromycine et de médicaments métabolisés par la

  CYP3A et (ou) transportés par les P-glycoprotéines (Pgp) peut entraîner des problèmes d’innocuité significatifs. (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS et INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES, Aperçu).

Généralités

Il faut faire preuve de prudence en administrant la clarithromycine à un patient qui a présenté une forme quelconque d’allergie médicamenteuse, surtout s’il s’agit d’un médicament de structure similaire. En cas de réaction allergique à la clarithromycine, on doit interrompre l’administration du médicament. En présence de réactions d’hypersensibilité graves, il peut être nécessaire d’administrer de l’épinéphrine, des antihistaminiques ou des corticostéroïdes (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Système immunitaire, Réactions d’hypersensibilité).

Une utilisation prolongée peut, comme avec les autres antibiotiques, causer la prolifération d’un nombre accru de bactéries et de champignons non sensibles. En cas de surinfection, un traitement approprié doit être instauré.

Patients infectés par le VIH

Dans le cadre de plusieurs études menées chez des patients infectés par le VIH recevant de la clarithromycine pour le traitement d’une infection à MAC, le taux de survie était plus faible chez les patients ayant reçu, après répartition aléatoire, des doses supérieures à 500 mg deux fois par jour. On n’a pas encore expliqué le lien entre le taux de survie plus faible et l’administration de doses supérieures à 500 mg deux fois par jour. Dans le traitement ou la prophylaxie des infections à MAC, les doses de clarithromycine ne doivent pas excéder la dose approuvée de 500 mg deux fois par jour.

Myasthénie grave

On a signalé des cas d’aggravation de la myasthénie grave et l’apparition de symptômes d’un syndrome myasthénique chez des patients recevant de la clarithromycine.

Utilisation de la clarithromycine avec d’autres médicaments

L’utilisation de la clarithromycine avec d’autres médicaments peut entraîner des interactions médicament-médicament.

Neuroleptiques atypiques (quétiapine)

En raison de l’inhibition de la CYP3A par la clarithromycine, l’administration en concomitance de clarithromycine et de quétiapine se traduit par des concentrations accrues de quétiapine. Des réactions indésirables graves et pouvant mettre la vie en danger liées à la quétiapine, incluant le syndrome malin des neuroleptiques, ont été rapportées. La clarithromycine ne doit pas être utilisée en association avec la quétiapine à moins de nécessité sur le plan clinique (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES). Une surveillance ou des réductions de la dose peuvent être requises.

Hypoglycémiants oraux/insuline

L’administration concomitante de clarithromycine et d’hypoglycémiants oraux (comme les sulfonylurées) et (ou) d’insuline peut entraîner une importante hypoglycémie. Une surveillance étroite de la glycémie est recommandée (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES, Interactions médicament-médicament, Tableau 9).

Anticoagulants oraux

Il y a un risque d’hémorragie grave et d’augmentations importantes du rapport international normalisé (RIN) et du temps de prothrombine lorsque la clarithromycine est administrée en concomitance avec de la warfarine. Le RIN et le temps de prothrombine doivent être vérifiés fréquemment chez les patients qui reçoivent à la fois de la clarithromycine et des anticoagulants oraux (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES, Interactions médicament-médicament, Tableau 9).

Inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase

L’administration concomitante de clarithromycine et de lovastatine ou de simvastatine est contre-indiquée (voir CONTRE-INDICATIONS). Des précautions s’imposent lorsque l’on prescrit la clarithromycine à des patients traités par d’autres statines. Des cas de rhabdomyolyse ont été observés chez des patients prenant de la clarithromycine et des statines en concomitance. Il faut surveiller les patients pour déceler tout signe ou symptôme de myopathie. Dans les cas où l’emploi concomitant de clarithromycine et d’une statine ne peut être évité, il est recommandé de prescrire la dose la plus faible possible de statine. L’utilisation d’une statine qui ne dépend pas du métabolisme de la CYP3A (p. ex., la fluvastatine) peut être envisagée (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES, Interactions médicament-médicament, Tableau 9).

Triazolobenzodiazépines et benzodiazépines associées

La prudence est de mise lorsqu’on administre de la clarithromycine en concomitance avec des triazolobenzodiazépines (comme le triazolam et l’alprazolam), ou avec d’autres benzodiazépines (comme le midazolam administré par voie intraveineuse) en raison d’un risque grave d’effets sur le système nerveux central (SNC) (p. ex., somnolence et confusion) (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES, Interactions médicament-médicament, Tableau 9).

L’administration concomitante du midazolam oral est contre-indiquée (voir CONTRE-INDICATIONS).

Inhibiteurs calciques

La prudence est de mise lorsqu’on administre de la clarithromycine en concomitance avec des inhibiteurs calciques métabolisés par la CYP3A4 (p. ex., vérapamil, amlodipine, diltiazem) en raison du risque d’hypotension (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES, Interactions médicament-médicament, Tableau 9).

On a observé des cas d’hypotension, de bradyarythmie et d'acidose lactique chez des patients recevant en concomitance du vérapamil, qui appartient à la classe des inhibiteurs calciques (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES, Interactions médicament-médicament, Tableau 9).

Autres médicaments

Pour d’autres interactions médicament-médicament potentielles ou établies et leurs mécanismes, voir CONTRE-INDICATIONS et INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES, Interactions médicament-médicament.

Carcinogenèse et mutagenèse

On n’a pas effectué d’études à long terme sur des animaux pour évaluer le pouvoir carcinogène de la clarithromycine.

On a réalisé les études de mutagenèse in vitro suivantes avec la clarithromycine : test sur les microsomes de Salmonella ou de mammifères, test de la fréquence de l’induction de la mutation sur des bactéries, recherche des aberrations chromosomiques in vitro, synthèse de l’ADN dans les hépatocytes du rat, recherche de lymphomes chez la souris, expérience du gène létal dominant chez la souris, technique du micronucleus chez la souris. Toutes les études ont donné des résultats négatifs sauf la recherche des aberrations chromosomiques in vitro qui a donné des résultats faiblement positifs dans un test et des résultats négatifs dans un autre. En outre, le test de mutation réversible sur des bactéries (test d’Ames) a été effectué sur des métabolites de la clarithromycine et a donné des résultats négatifs.

Appareil cardiovasculaire

Événements cardiovasculaires

Durant le traitement par des macrolides, y compris la clarithromycine, il peut survenir une prolongation de la repolarisation cardiaque et de l'intervalle QT qui entraîne un risque d’arythmie cardiaque et de torsades de pointes (voir EFFETS SECONDAIRES). Des décès ont été signalés. Il se pourrait que les personnes âgées soient plus vulnérables aux effets du médicament sur l’intervalle QT.

Étant donné que les situations suivantes peuvent accroître le risque d’arythmie ventriculaire (notamment de torsades de pointes), la clarithromycine doit être utilisée avec prudence en présence d’une coronaropathie, d’une insuffisance cardiaque, de troubles de la conduction, de déséquilibres électrolytiques tels que l’hypomagnésémie, d’une bradycardie d’importance clinique (p. ex., 50 battements/minute) ou de prise concomitante d’autres médicaments associés à une prolongation de l’intervalle QT, vu le risque de prolongation de l’intervalle QT et de torsades de pointes (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES).

La clarithromycine est contre-indiquée chez les patients qui présentent une prolongation congénitale ou acquise (documentée) de l’intervalle QT ou des antécédents d’arythmie ventriculaire, y compris de torsades de pointes. Elle est également contre-indiquée en présence d’hypokaliémie, vu le risque de prolongation de l’intervalle QT et de torsades de pointes. La prise concomitante de clarithromycine et d’astémizole, de cisapride, de dompéridone, de pimozide, de terfénadine ou de saquinavir est aussi contre-indiquée (voir CONTRE-INDICATIONS).

Les études épidémiologiques évaluant le risque d’événement cardiovasculaire indésirable associé aux macrolides ont montré des résultats variables. Des études ont relevé des risques d’arythmie, d’infaractus du myocarde et de mortalité cardiovasculaire associés aux macrolides, y compris la clarithromycine. Il faut tenir compte de ces observations et les évaluer au regard des bienfaits escomptés du traitement lorsqu’on prescrit de la clarithromycine.

Appareil digestif

Maladie associée à Clostridium difficile

On a signalé des cas de maladie associée à Clostridium difficile (MACD) à la suite de l’administration de nombreux agents antibactériens, y compris la clarithromycine. La MACD peut aller d’une diarrhée légère à une colite mortelle. Il est important d’envisager ce diagnostic chez les patients qui présentent des diarrhées ou des symptômes de colite, de colite pseudomembraneuse, de mégacôlon toxique ou de perforation du côlon consécutifs à l’administration de tout traitement antibactérien. On a observé des cas de MACD plus de deux mois après l’administration d’agents antibactériens.

Le traitement par des agents antibactériens peut altérer la flore normale du côlon et permettre la prolifération de Clostridium difficile. Clostridium difficile produit des toxines A et B, qui contribuent à la survenue de la MACD. Cette dernière peut entraîner une morbidité et une mortalité importantes et être réfractaire au traitement antimicrobien.

En cas de diagnostic de MACD présumé ou confirmé, il faut instaurer les mesures thérapeutiques appropriées. Les cas légers de MACD cèdent généralement à l’arrêt des agents antibactériens non dirigés contre Clostridium difficile. Dans les cas modérés ou graves, il faut envisager d’administrer des liquides et des électrolytes, des suppléments de protéines et un traitement par un agent antibactérien cliniquement efficace contre Clostridium difficile. Si les symptômes cliniques l’indiquent, une évaluation chirurgicale doit être effectuée car une intervention chirurgicale peut être nécessaire dans certains cas graves (voir EFFETS SECONDAIRES).

Foie/voies biliaires/pancréas

La prudence est de mise chez les patients atteints d’insuffisance hépatique.

La clarithromycine est principalement excrétée par le foie et les reins. Chez les patients souffrant à la fois d’insuffisance hépatique (légère à modérée) et d’insuffisance rénale, il peut convenir de réduire la dose de clarithromycine ou de prolonger l’intervalle entre les prises (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, Posologie recommandée et ajustement posologique).

La clarithromycine est contre-indiquée chez les patients atteints à la fois d’insuffisance hépatique grave et d’insuffisance rénale (voir CONTRE-INDICATIONS).

La clarithromycine a entraîné des cas de dysfonctionnement hépatique, notamment : augmentation des taux d’enzymes hépatiques et hépatite hépatocellulaire et (ou) hépatite cholestatique, avec ou sans ictère. Ce dysfonctionnement peut être grave et est habituellement réversible. En certaines occasions, une insuffisance hépatique mortelle a été signalée et a été habituellement associée à des maladies sous-jacentes graves et (ou) à la prise de médicaments concomitants. Cesser immédiatement le traitement par la clarithromycine si des signes et symptômes d’hépatite apparaissent, tels qu’anorexie, ictère, urines foncées, prurit ou sensibilité à l’abdomen.

Système immunitaire

Réactions d’hypersensibilité

En cas de réactions d’hypersensibilité graves aiguës, telles qu’anaphylaxie, réactions cutanées graves (p. ex., pustulose exanthémateuse aiguë généralisée [PEAG], syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique et syndrome DRESS [éruption cutanée avec éosinophilie et symptômes systémiques]) ont été signalées. Il faut cesser immédiatement le traitement par la clarithromycine et commencer d’urgence un traitement approprié.

Reins

On doit faire preuve de prudence lorsqu’on administre de la clarithromycine aux patients souffrant d’insuffisance rénale modérée ou grave.

La clarithromycine est principalement excrétée par le foie et les reins. Chez les patients souffrant à la fois d’insuffisance hépatique (légère à modérée) et d'insuffisance rénale ou en présence d’une insuffisance rénale grave, il peut convenir de réduire la dose de clarithromycine ou de prolonger l’intervalle entre les prises (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, Posologie recommandée et ajustement posologique).

La clarithromycine est contre-indiquée chez les patients atteints à la fois d’insuffisance hépatique grave et d’insuffisance rénale (voir CONTRE-INDICATIONS).

Dans le traitement visant l’éradication de H. pylori, on ne doit pas administrer d’amoxicilline ni de clarithromycine aux patients présentant une insuffisance rénale, étant donné que la posologie appropriée n’a pas encore été établie chez cette population de patients.

Susceptibilité/résistance

On a observé l’apparition de résistance (dans une étude, 11 isolats sur 19) chez des patients infectés par le VIH recevant de la clarithromycine dans la prophylaxie ou le traitement des infections à MAC.

En raison de l’émergence de la résistance de Streptococcus pneumoniae, de Staphylococcus aureus et de Streptococcus pyogenes aux macrolides, il est important d’effectuer des épreuves de susceptibilité lorsqu’on prescrit de la clarithromycine pour traiter la pneumonie extra-hospitalière et des infections sans complications de la peau et des annexes cutanées.

Afin d’éviter l’échec du traitement d’éradication qui peut s’accompagner d’un risque d’antibiorésistance et d’un risque d’échec du traitement ultérieur, il faut aviser les patients de respecter à la lettre le schéma thérapeutique qui leur a été prescrit.

Émergence de bactéries résestantes au médicament

Prescrire Dom-CLARITHROMYCIN en l’absence d’une infection bactérienne démontrée ou fortement soupçonnée est peu susceptible de procurer des bienfaits au patient et augmente le risque d’apparition de bactéries résistant au médicament.

Résistance aux antibiotiques et éradication de Helicobacter pylori

L’utilisation d’un traitement antimicrobien, comme la clarithromycine, pour traiter l’infection à H. pylori peut favoriser la prolifération d’organismes résistant au médicament.

Trithérapie avec l'oméprazole

Parmi les 113 patients ayant reçu une trithérapie et chez qui les isolats de H. pylori étaient sensibles à la clarithromycine avant le traitement, 2/102 (2 %) ont présenté une résistance après le traitement avec l’oméprazole, la clarithromycine et l’amoxicilline. Parmi les patients qui ont reçu la trithérapie, on a noté une résistance à la clarithromycine des isolats de H. pylori avant le traitement chez 6/108 (5,6 %). Parmi ces six patients, on a constaté l’éradication de H. pylori chez trois sujets (50 %) au suivi, alors que trois sujets (50 %) demeuraient positifs après le traitement. Chez 5/113 (4,4 %) patients, on ne disposait d'aucune donnée sur la sensibilité à la clarithromycine avant le traitement. On doit considérer l’apparition d’une résistance à la clarithromycine comme un risque possible particulièrement si l’on utilise un schéma thérapeutique moins efficace.

Populations particulières

Femmes enceintes

Aucune étude appropriée avec groupe témoin n’a été effectuée chez la femme enceinte. Le médecin doit peser soigneusement les bienfaits et les risques du traitement, particulièrement au cours des trois premiers mois de la grossesse (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Mises en garde et précautions impératives).

Quatre études de tératogenèse chez le rat (trois ayant porté sur l’administration orale, et la quatrième, sur l’administration intraveineuse de doses pouvant atteindre 160 mg/kg/jour durant la période la plus intense de l’organogenèse) et deux chez le lapin (les doses par voie orale atteignant 125 mg/kg/jour, et les doses par voie intraveineuse, 30 mg/kg/jour administrées aux jours 6 à 18 de la gestation) n’ont pu démontrer que la clarithromycine avait un pouvoir tératogène. Par contre, deux autres études portant sur l’administration orale de la clarithromycine à une souche différente de rats à des doses et dans des conditions semblables ont montré une faible incidence d’anomalies cardiovasculaires aux doses de 150 mg/kg/jour administrées pendant les jours 6 à 15 de la gestation. Les concentrations plasmatiques après l'administration de 150 mg/kg/jour étaient le double des concentrations sériques chez l’humain.

Quatre études réalisées sur des souris ont montré une incidence variable de fissures palatines après l’administration par voie orale de doses de 1 000 mg/kg/jour au cours des jours 6 à 15 de la gestation. On a aussi observé des fissures palatines à la dose de 500 mg/kg/jour. À la dose de 1 000 mg/kg/jour, les concentrations plasmatiques étaient 17 fois supérieures aux concentrations sériques chez l’humain. Chez le singe, une dose de 70 mg/kg/jour administrée par voie orale a entraîné un retard de la croissance fœtale à des concentrations plasmatiques deux fois supérieures aux concentrations sériques chez l’humain.

On a observé la perte d’embryons chez le singe et le lapin (voir TOXICOLOGIE, Reproduction et tératologie).

Femmes qui allaitent

L’innocuité de la clarithromycine pendant l’allaitement n'a pas été établie. La clarithromycine est excrétée dans le lait maternel.

Des rats non sevrés, exposés indirectement à la clarithromycine parce qu’ils étaient allaités par des femelles qui ont reçu 150 mg/kg/jour pendant trois semaines, n’ont subi aucun effet secondaire, malgré le fait que les données indiquaient que les concentrations dans le lait étaient supérieures aux concentrations plasmatiques.

Pédiatrie (12 à 18 ans)

L'utilisation de la clarithromycine en comprimés chez les enfants de moins de 12 ans n’a pas été étudiée.

L’innocuité de la clarithromycine n’a pas été étudiée chez des patients de moins de 20 mois souffrant d’une infection à MAC.

Les animaux nouveau-nés et très jeunes ont toléré la clarithromycine de façon semblable aux adultes. Les jeunes animaux toléraient légèrement moins bien le surdosage aigu ainsi que les réductions légères de la numération des érythrocytes, des plaquettes et des leucocytes, mais toléraient mieux la toxicité dans le foie, les reins, le thymus et les organes génitaux.

Une augmentation des concentrations de valproate et de phénobarbital ainsi qu’une sédation profonde ont été observées chez un enfant de trois ans au cours d’un traitement par la clarithromycine. S’il n’est pas possible d’établir de lien de cause à effet, il peut être envisageable de surveiller les concentrations du valproate et du phénobarbital.

Personnes âgées (> 65 ans)

Il faut envisager d’ajuster la posologie chez les patients âgés qui présentent une insuffisance rénale grave. Dans une étude de l’état d’équilibre réalisée chez des personnes âgées en bonne santé (de 65 à 81 ans) à qui on a donné 500 mg de clarithromycine aux 12 heures, les concentrations maximales de clarithromycine et de 14-OH-clarithromycine ont augmenté. L’ASC a aussi augmenté. Ces modifications dans la pharmacocinétique correspondent à ce que l’on sait du ralentissement de la fonction rénale attribuable au vieillissement. Dans des études cliniques, les patients âgés n’ont pas présenté d’augmentation de l’incidence des effets secondaires comparativement à des patients plus jeunes.

EFFETS INDÉSIRABLES

Aperçu des effets secondaires du médicament

La majorité des effets secondaires observés au cours d’études cliniques portant sur 3 563 patients traités à l’aide de la clarithromycine étaient de nature légère et transitoire. Moins de 3 % des patients adultes ne présentant pas d’infections mycobactériennes ont abandonné le traitement à cause d’effets secondaires dus au médicament. Les effets secondaires le plus fréquemment signalés chez les adultes qui ont reçu de la clarithromycine ont été les nausées, la diarrhée, les douleurs abdominales, la dyspepsie, les céphalées, la dysgueusie (altération du goût), et les vomissements.

Effets secondaires du médicament durant les études cliniques

Puisque les études cliniques sont menées dans des conditions très particulières, les taux des effets secondaires qui sont observés peuvent ne pas refléter les taux observés en pratique et ne doivent pas être comparés aux taux observés dans le cadre des études cliniques portant sur un autre médicament. Les renseignements sur les effets secondaires à un médicament qui sont tirés d’études cliniques s’avèrent utiles pour la détermination des événements indésirables liés aux médicaments et pour l’approximation des taux.

Patients présentant des infections respiratoires ou cutanées

Le tableau 1 fournit une liste des effets secondaires signalés au cours des études cliniques ou dans le cadre de la pharmacovigilance postcommercialisation. Les effets secondaires signalés dans le cadre de la pharmacovigilance postcommercialisation peuvent inclure des patients traités pour diverses infections et ne sont pas limités aux patients présentant des infections respiratoires ou cutanées.

Tableau 1 : Réactions indésirables/effets secondaires du médicament chez des patients présentant des infections respiratoires ou cutanées ou d’autres infections traitées par la clarithromycine

Troubles psychiatriques Nervosité Anxiété Insomnie Cauchemars Dépression

* Comme avec d’autres macrolides, on a signalé les effets suivants avec la clarithromycine : prolongation de l’intervalle QT, tachycardie ventriculaire et torsades de pointes.

** On a signalé des cas d’hypoglycémie, dont certains sont survenus chez des patients qui prenaient en même temps des hypoglycémiants oraux ou de l’insuline.

*** Le dysfonctionnement hépatique peut être grave et est habituellement réversible. Une insuffisance hépatique mortelle a été signalée et a été habituellement associée à des maladies sous-jacentes graves et (ou) à la prise de médicaments concomitants.

**** On a signalé des cas de perte de l’ouïe, habituellement réversible après l’abandon du traitement, chez des patients recevant de la clarithromycine.

Dans des études portant sur des adultes souffrant de pneumonie où l’on a comparé la clarithromycine à l’érythromycine base ou au stéarate d’érythromycine, il y avait un nombre significativement moindre d'effets secondaires touchant l’appareil digestif chez les patients qui avaient reçu de la clarithromycine.

Valeurs de laboratoire anormales

Les valeurs de laboratoire anormales pouvant avoir une signification clinique et signalées au cours des études cliniques ou dans le cadre de la pharmacovigilance postcommercialisation sont présentées au tableau 2.

Tableau 2 : Anomalies des paramètres sanguins et de la biochimie du sang chez des patients présentant des infections respiratoires ou cutanées et traités par la

clarithromycine

Patients présentant des infections mycobactériennes

Chez les sidéens et autres malades immunodéprimés recevant des doses élevées de clarithromycine pendant de longues périodes dans la prophylaxie ou le traitement d’infections mycobactériennes, il est souvent difficile de distinguer les effets secondaires pouvant être liés à l’administration de la clarithromycine des manifestations de l’infection par le VIH ou d’une maladie intercurrente.

Prophylaxie

Dans une étude à répartition aléatoire et à double insu menée auprès de sidéens, 18 % des patients recevant la clarithromycine à 500 mg deux fois par jour ont dû se retirer en raison d’effets secondaires, par comparaison à 17 % des patients recevant le placebo. Parmi les principaux effets secondaires motivant le retrait de l’étude dans le groupe clarithromycine, on compte : céphalées, nausées, vomissements, dépression et altération du goût. Les effets secondaires signalés le plus souvent et dont l’incidence est de 2 % ou plus, à l’exception des effets résultant de l’atteinte concomitante, sont donnés au tableau 3. Parmi ces effets, l’altération du goût est le seul à avoir une incidence significativement plus élevée dans le groupe recevant la clarithromycine que dans le groupe témoin.

Tableau 3 : Pourcentage des effets secondaires* chez des patients adultes immunodéprimés recevant la clarithromycine ou un placebo en prophylaxie contre le complexe M. avium

* Comprend les effets possiblement ou probablement liés au médicament à l’étude et exclut les effets résultant d’atteintes concomitantes.

‡ Effets secondaires dont l’incidence est ≥ 2 % dans l’un ou l’autre des groupes de traitement.

Valeurs de laboratoire anormales

Chez les patients immunodéprimés recevant la clarithromycine ou un placebo en prophylaxie contre M. avium, les résultats des épreuves de laboratoire qui se trouvaient en dehors des valeurs extrêmes pour l’épreuve en question ont été analysés (Tableau 4).

Tableau 4 : Pourcentage des patients⁽*⁾ immunodéprimés recevant la clarithromycine ou un placebo en prophylaxie contre le complexe M. avium chez qui les résultats des épreuves de laboratoire étaient en dehors des valeurs extrêmes

* Ne comprend que les patients chez qui les valeurs de départ se situaient dans la plage normale ou à la limite supérieure

(variables hématologiques) et dans la plage normale ou à la limite inférieure (variables biochimiques). Légende : b.i.d. = deux fois par jour; LSN = Limite supérieure de la normale

Traitement des patients présentant des infections mycobactériennes

Exception faite des patients ayant abandonné le traitement par suite des complications d’une atteinte sous-jacente non mycobactériennes (décès compris), environ 14 % des patients ont abandonné le traitement à cause d’effets secondaires liés au médicament.

Chez les patients adultes, les effets secondaires signalés le plus souvent et dont l’incidence est de 3 % et plus, à l’exception des effets résultant de l’atteinte concomitante, sont donnés au tableau 5, en fonction de la dose quotidienne totale que recevait le patient au moment où il a éprouvé l’effet secondaire. Au total, 867 patients ont reçu de la clarithromycine pour le traitement d’infections mycobactériennes, et 43 % de ceux-ci ont signalé au moins un effet secondaire. La plupart de ces effets secondaires ont été décrits comme légers ou modérés, bien que 14 % aient été jugés graves.

L’incidence des effets secondaires a été plus élevée chez les patients prenant une dose quotidienne totale de 4 000 mg que chez les patients prenant des doses inférieures (Tableau 5).

Tableau 5 : Pourcentage des effets secondaires* chez des patients adultes immunodéprimés traités par la clarithromycine pour une infection mycobactérienne

* Effets secondaires que l’on juge liés à l’étude de manière certaine, probable, possible ou éloignée. ** Comprennent la surdité, les troubles auditifs, la surdité partielle transitoire et (ou) les acouphènes. n = Nombre de cas signalés

Valeurs de laboratoire anormales

Chez les patients immunodéprimés traités par la clarithromycine pour une infection mycobactérienne, on a analysé les résultats des épreuves de laboratoire qui se trouvaient en dehors des valeurs très anormales (soit les limites supérieure ou inférieure extrêmes) pour l’épreuve en question (Tableau 6).

Tableau 6 : Pourcentage des adultes immunodéprimés traités par la clarithromycine pour une infection mycobactériennes qui ont présenté, en cours de traitement, des valeurs de laboratoire très anormales

Légende : LSN = Limite supérieure de la normale

Patients présentant une infection à Helicobacter pylori

Trithérapie : clarithromycine/oméprazole/amoxicilline

Le tableau 7 présente un résumé de l’incidence des effets secondaires liés au médicament par système organique.

Tableau 7 : Résumé de l’incidence des effets secondaires liés au médicament par système organique

* Les patients qui présentaient plus d’un type d’effets secondaires dans un même système organique ne sont comptés qu’une seule fois dans le total de cette catégorie.

Remarque : Il existe une différence statistique (Test de Fisher : 2 x 2, p = 0,009) entre l’oméprazole + la clarithromycine + l’amoxicilline (11 %) versus l’oméprazole + la clarithromycine (23 %) en ce qui concerne les troubles du système nerveux.

Effets secondaires moins courants de comprimés de clarithromycine durant les études cliniques (< 1 %)

Les effets secondaires suivants s’appliquent à toutes les indications approuvées de cette présentation.

Troubles des systèmes éosinophilie et neutropénie

sanguin et lymphatique :

Troubles gastro-intestinaux : distension abdominale

Troubles généraux et douleur thoracique, frissons, fatigue, grippe et malaise atteintes au point

d’administration :

Troubles hépatobiliaires : cholestase, élévation de la gamma-glutamyltransférase et hépatite

Investigations : élévation de la phosphatase alcaline sérique et élévation du lactate déshydrogénase sérique

D'autres effets secondaires ont également été observés chez des populations différentes de patients et dans le cadre de la pharmacovigilance postcommercialisation (voir EFFETS SECONDAIRES, Effets secondaires du médicament durant les études cliniques, Tableau 1).

Effets secondaires du médicament signalés après la commercialisation

La liste suivante des effets secondaires est une liste des effets secondaires signalés pendant la pharmacovigilance postcommercialisation et les études cliniques postcommercialisation pour toutes les présentations de la clarithromycine.

Tableau 8 : Effets secondaires du médicament signalés après la commercialisation

1. 1. Comme avec d’autres macrolides, on a signalé les effets suivants avec la clarithromycine : prolongation de l’intervalle QT, tachycardie ventriculaire et torsades de pointes.
2. 2. On a signalé des cas de perte de l'ouïe, habituellement réversible après l’abandon du traitement, chez des patients recevant de la clarithromycine.
3. 3. Le dysfonctionnement hépatique peut être grave et est habituellement réversible. Une insuffisance hépatique mortelle a été signalée et a été habituellement associée à des maladies sous-jacentes graves et (ou) à la prise de médicaments concomitants.
4. 4. Lorsque la clarithromycine est administrée en concomitance avec de la warfarine.
5. 5. Symptôme d’insuffisance hépatique.
6. 6. Dans certains des rapports de cas de rhabdomyolyse, la clarithromycine était administrée en concomitance avec des médicaments connus pour être associés à la rhabdomyolyse (comme des statines, des fibrates, de la colchicine ou de l’allopurinol).

Colchicine

Dans des rapports postcommercialisation, on a fait état de toxicité à la colchicine lors de l’emploi concomitant de clarithromycine et de colchicine, particulièrement chez les personnes âgées et notamment en présence d’insuffisance rénale. Des décès ont été signalés chez certains patients (voir CONTRE-INDICATIONS).

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Interactions médicamenteuses pouvant entraîner des conséquences graves

• La clarithromycine est contre-indiquée en association avec l’astémizole, le cisapride, la dompéridone, la colchicine, le pimozide, la terfénadine, la lovastatine, la simvastatine, les alcaloïdes de l’ergot (p. ex., l’ergotamine, dihydroergotamine) (voir CONTRE-INDICATIONS et INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES, Interactions médicament-médicament).
• La clarithromycine inhibe les isoformes 3A du cytochrome P450 (CYP3A) et le transporteur d’efflux, les P-glycoprotéines (Pgp). L’administration concomitante de clarithromycine et de médicaments métabolisés par la CYP3A et (ou) transportés par les Pgp peut causer une élévation des concentrations plasmatiques des médicaments administrés en concomitance et entraîner des problèmes d’innocuité cliniquement significatifs.

Aperçu

De nombreuses catégories de médicaments sont métabolisées par la CYP3A et (ou) transportées par les Pgp du foie et de l’intestin. Certains médicaments peuvent inhiber ou induire les activités de la CYP3A et (ou) des Pgp. L’administration de tels inhibiteurs ou inducteurs peut influer sur le métabolisme. Dans certains cas, les concentrations sériques du médicament peuvent augmenter, et dans d’autres, elles peuvent diminuer. Il faut donc faire preuve de prudence lors de l’administration concomitante de ces médicaments.

Effets de la clarithromycine sur d’autres médicaments

La clarithromycine inhibe la CYP3A et les Pgp. Cette action inhibitrice peut entraîner une élévation ou une prolongation des concentrations sériques des médicaments qui sont aussi métabolisés par la CYP3A ou transportés par les Pgp lorsqu’on les administre avec la clarithromycine. Il faut donc surveiller de près les concentrations sériques de ces médicaments.

On doit utiliser la clarithromycine avec prudence chez les patients recevant un traitement par d’autres médicaments connus pour être des substrats de la CYP3A et (ou) des Pgp, surtout si ces derniers ont une marge thérapeutique étroite (p. ex., la carbamazépine) et (ou) sont fortement métabolisés par la CYP3A ou transportés par les Pgp. On peut envisager des ajustements de la dose, et lorsque c’est possible, on doit surveiller étroitement les concentrations sériques de ces médicaments chez les patients qui reçoivent la clarithromycine en concomitance.

Avec certains médicaments, l’administration de la clarithromycine en concomitance est contre-indiquée ou devrait être évitée (voir Tableau 9).

Effets d’autres médicaments sur la clarithromycine

La clarithromycine est un substrat de la CYP3A. L’administration concomitante de puissants inducteurs du système enzymatique du cytochrome P450 peut accélérer le métabolisme de la clarithromycine et par le fait même diminuer l’exposition à la clarithromycine tout en augmentant l’exposition à son métabolite, la 14-OH-clarithromycine, ce qui pourrait entraver l’effet thérapeutique escompté. De plus, il peut être nécessaire de surveiller les concentrations plasmatiques de l’inducteur de la CYP3A, qui pourraient être accrues en raison de l’inhibition de la CYP3A par la clarithromycine (voir également l’information de produit pertinente relative à l’inducteur de la CYP3A4 administré). L’administration de puissants inhibiteurs de la CYP3A peut amener une exposition accrue à la clarithromycine et une exposition réduite à son métabolite, la 14-OH-clarithromycine. Il peut être nécessaire de modifier la dose de clarithromycine ou d’envisager d’autres traitements.

Interactions médicamenteuses bidirectionnelles

Les interactions médicamenteuses bidirectionnelles sont complexes et peuvent survenir si les deux médicaments en interaction sont des substrats et des inhibiteurs/inducteurs de la CYP3A.

Mécanismes additionnels

On a signalé des interactions lorsque la clarithromycine était administrée en concomitance avec des médicaments métabolisés par des isoformes du cytochrome P450 autres que la CYP3A. Des mécanismes additionnels, tels que des effets sur l’absorption, peuvent également être responsables de l’interaction entre des médicaments, y compris la zidovudine et la clarithromycine.

Interactions médicament-médicament

Une liste des interactions médicamenteuses qui ont été signalées entre la clarithromycine (ou autres macrolides), d'une part, et d'autres médicaments ou d'autres catégories de médicaments, d'autre part est présentée au tableau 9. Les médicaments énumérés dans ce tableau sont classés d’après des études de cas, des études cliniques ou des interactions potentielles en raison du mécanisme d’interaction attendu.

Tableau 9 : Interactions médicament-médicament établies ou potentielles avec la clarithromycine

Légende : É = Étude de cas; ÉC = Étude clinique; P = Potentielle

Les interactions avec d’autres médicaments n’ont pas été établies.

* non commercialisé au Canada.

Traitement d'association avec l'oméprazole et (ou) l'amoxicilline

Pour plus de détails sur les interactions médicamenteuses de l'oméprazole et de l'amoxicilline, voir leurs monographies respectives, à la section INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES.

Interactions médicament-aliment

Dom-CLARITHROMYCIN (clarithromycine en comprimés) peut être administré avec ou sans nourriture.

Interactions médicament-plante médicinale

Le millepertuis (herbe de Saint-Jean ou Hypericum perforatum) est un inducteur de la CYP3A et peut accélérer le métabolisme de la clarithromycine. Cela peut se traduire par des concentrations sous-thérapeutiques de clarithromycine conduisant à une réduction de l’efficacité.

Effets du médicament sur les résultats d’épreuves de laboratoire

Les interactions avec les épreuves de laboratoire n’ont pas été établies.

Effets du médicament sur le mode de vie

Effets sur la capacité de conduire et d’utiliser des machines

Il n’y a pas de données sur l’effet de la clarithromycine sur la capacité de conduire ou d’utiliser des machines. Il faut tenir compte du risque d’étourdissements, de vertiges, de confusion et de désorientation pouvant accompagner la prise du médicament avant que le patient conduise ou utilise des machines.

POSOLOGIE ET ADMINISTRATION

Considérations posologiques

Dom-CLARITHROMYCIN (clarithromycine en comprimés) peut être administré avec ou sans nourriture.

Chez les patients souffrant à la fois d’insuffisance hépatique (légère à modérée) et d'insuffisance rénale ou en présence d’une insuffisance rénale grave, il peut convenir de réduire la dose de Dom-CLARITHROMYCIN ou de prolonger l'intervalle entre les prises (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, Posologie recommandée et ajustement posologique).

La clarithromycine est contre-indiquée chez les patients atteints à la fois d’insuffisance hépatique grave et d’insuffisance rénale (voir CONTRE-INDICATION).

Posologie recommandée et ajustement posologique

Infections respiratoires ou cutanées de l'adulte

La posologie de Dom-CLARITHROMYCIN chez l'adulte est de 250 mg à 500 mg toutes les 12 heures (Tableau 10) pendant 7 à 14 jours. En cas d'infections causées par des microorganismes moins sensibles, on doit utiliser la posologie supérieure.

Tableau 10 : Guide posologique chez l'adulte

Légende : b.i.d. = deux fois par jour

Pour traiter les infections à streptocoques du groupe A, on doit poursuivre le traitement pendant 10 jours. Le médicament de choix habituel dans le traitement des infections à streptocoques et la prévention du rhumatisme articulaire aigu est la pénicilline administrée par voie intramusculaire ou orale.

La clarithromycine réussit habituellement à éradiquer S. pyogenes du nasopharynx. Toutefois, on ne dispose actuellement d'aucune donnée sur l'efficacité de la clarithromycine dans la prévention du rhumatisme articulaire aigu.

Insuffisance rénale

Chez les patients présentant une grave insuffisance rénale (clairance de la créatinine est < 30 mL/min), la posologie de Dom-CLARITHROMYCIN doit être réduite de moitié, soit 250 mg une fois par jour ou 250 mg deux fois par jour dans le cas d'infections plus graves. On ne doit pas poursuivre le traitement au-delà de 14 jours chez ces patients. L’innocuité et l’efficacité d’une dose de 500 mg de clarithromycine n’ont pas été établies chez les patients présentant une insuffisance rénale grave.

Insuffisance hépatique

Chez les patients souffrant à la fois d'insuffisance hépatique (légère à modérée) et d'insuffisance rénale, il peut convenir de réduire la dose de clarithromycine ou de prolonger l'intervalle entre les prises. Dans les cas d'insuffisance hépatique sans insuffisance rénale, il n'est pas nécessaire d'ajuster la posologie de la clarithromycine.

La clarithromycine est contre-indiquée chez les patients atteints à la fois d’insuffisance hépatique grave et d’insuffisance rénale (voir CONTRE-INDICATIONS).

Éradication de Helicobacter pylori

Trithérapie : Dom-CLARITHROMYCIN/oméprazole/amoxicilline

Le schéma thérapeutique suivant est recommandé : clarithromycine à 500 mg deux fois par jour en association avec l'oméprazole à 20 mg une fois par jour et l'amoxicilline à 1 000 mg deux fois par jour pendant 10 jours (voir ÉTUDES CLINIQUES, Éradication de Helicobacter pylori, Trithérapie : clarithromycine/oméprazole/amoxicilline).

Pour plus d'information sur l'oméprazole ou l'amoxicilline, consulter leurs monographies respectives à la section POSOLOGIE ET ADMINISTRATION.

(Pour plus d’information sur l’utilisation de Dom-CLARITHROMYCIN dans le cadre d’une trithérapie visant le traitement de l’infection à H. pylori et de l’ulcère duodénal évolutif, se reporter à la monographie de Hp-PAC.)

Infections mycobactériennes de l'adulte

Prophylaxie

La posologie recommandée de Dom-CLARITHROMYCIN dans la prophylaxie des infections disséminées à MAC (complexe Mycobacterium avium) est de 500 mg deux fois par jour.

Traitement

La clarithromycine est recommandée à titre de médicament principal pour le traitement des infections disséminées à complexe Mycobacterium avium. La clarithromycine doit être administrée en association avec d'autres antimycobactériens dont l'activité contre le complexe Mycobacterium avium (MAC) a été observée in vitro, y compris l'éthambutol et la rifampine. Bien que l'on ne dispose pas de résultats d'études cliniques comparatives sur les associations médicamenteuses qui incluent la clarithromycine, le U.S. Public Health Service Task Force a émis ces recommandations sur le traitement des infections à MAC.

La posologie recommandée de clarithromycine pour le traitement des infections mycobactériennes chez l'adulte est de 500 mg deux fois par jour.

Le traitement des infections disséminées à MAC chez les sidéens doit se poursuivre indéfiniment si l'on constate des améliorations cliniques et microbiologiques.

Insuffisance rénale

D’après une étude réalisée avec la clarithromycine en comprimés, les patients présentant une insuffisance rénale grave (clairance de la créatinine < 30 mL/min) sont exposés davantage à la clarithromycine que les patients ayant une fonction rénale normale (clairance de la créatinine ≥ 80 mL/min). La Cmax de la clarithromycine était environ 3,3 fois plus élevée et l’ASC était environ 4,2 fois plus élevée chez les patients présentant une insuffisance rénale grave. La posologie quotidienne maximale de clarithromycine chez les patients présentant une insuffisance rénale grave est de 500 mg. L’innocuité et l’efficacité d’une dose de 500 mg de clarithromycine n’ont pas été établies chez les patients présentant une insuffisance rénale grave.

Dans la même étude, les patients présentant une insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine de 30 à 79 mL/min) ont été exposés davantage à la clarithromycine que les patients ayant une fonction rénale normale, mais les élévations étaient beaucoup moins prononcées que celles observées chez les patients présentant une insuffisance rénale grave. Comparativement aux patients ayant une fonction rénale normale, la Cmax de la clarithromycine était environ 52 % plus élevée et l’ASC était environ 74 % plus élevée chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée. Il n’'est pas nécessaire d’'ajuster la posologie de Dom-CLARITHROMYCIN chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée.

Insuffisance hépatique

D’après des études réalisées avec la clarithromycine en comprimés, il n'est pas nécessaire d'ajuster la posologie de Dom-CLARITHROMYCIN chez les patients présentant une insuffisance hépatique modérée ou grave qui ont une fonction rénale normale. Chez les patients souffrant à la fois d’insuffisance hépatique (légère à modérée) et d’insuffisance rénale, il peut convenir de réduire la dose de clarithromycine ou de prolonger l’intervalle entre les prises.

La clarithromycine est contre-indiquée chez les patients atteints à la fois d’insuffisance hépatique grave et d’insuffisance rénale (voir CONTRE-INDICATIONS).

Dose oubliée

Si le patient oublie de prendre une dose de Dom-CLARITHROMYCIN, il doit la prendre dès que possible, puis suivre la posologie normale. Le patient ne doit pas prendre deux doses à la fois.

Administration

Dom-CLARITHROMYCIN peut être administré avec ou sans nourriture.

SURDOSAGE

On peut administrer du charbon activé pour aider à éliminer le médicament non absorbé. Des mesures générales de soutien sont recommandées.

D'après certains rapports, on peut s'attendre à ce que la consommation de fortes quantités de clarithromycine ait des effets gastro-intestinaux. Pour traiter les effets secondaires du surdosage, il faut éliminer sans délai le médicament non encore absorbé et instaurer des mesures de soutien.

La clarithromycine se lie aux protéines (70 %). Il n'existe aucune donnée sur l'élimination de la clarithromycine par hémodialyse ou par dialyse péritonéale.

ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE

Mode d’action

Généralités

La clarithromycine exerce son action antibactérienne en se fixant sur la sous-unité 50S des ribosomes des bactéries sensibles et en inhibant ainsi la synthèse des protéines.

Pharmacodynamique

Éradication de H. pylori

H. pylori est maintenant considéré comme un facteur étiologique important dans l'apparition de l'ulcère duodénal. La présence de H. pylori risque d'endommager la muqueuse en raison de la production d'enzymes (catalase, lipases, phospholipases, protéases et uréase), d'adhésines et de toxines; la réponse inflammatoire subséquente contribue à l'apparition de lésions de la muqueuse.

L'administration concomitante d'un ou de plusieurs antibiotiques, comme la clarithromycine, et d'un antisécrétoire favorise l'éradication de H. pylori comparativement à l'administration de ces médicaments en monothérapie. L'élévation du pH qu'entraîne le traitement antisécrétoire rend le milieu plus favorable à l'action pharmacologique du ou des antibiotiques contre H. pylori.

Pharmacocinétique

Un résumé de la valeur des paramètres pharmacocinétiques de la clarithromycine après l’administration de clarithromycine en comprimés enrobés est présenté au tableau 11. Pour plus de renseignements, voir PHARMACOLOGIE DÉTAILLÉE, Pharmacocinétique.

Tableau 11 : Résumé de la valeur des paramètres pharmacocinétiques de la clarithromycine après l’administration de clarithromycine en comprimés

enrobés

* Dose unique (voir les tableaux 24 & 25) ** Doses multiples (voir les tableaux 25) Légende : b.i.d. = deux fois par jour

Absorption

La biodisponibilité absolue d'un comprimé de clarithromycine à 250 mg et à 500 mg est d'environ 50 %. La prise de nourriture retarde légèrement l'absorption de la clarithromycine, mais n'a aucun effet sur l'étendue de la biodisponibilité. Par conséquent, on peut prendre

Dom-CLARITHROMYCIN en comprimés sans égard aux repas.

Chez les personnes en bonne santé et à jeun, les pics sériques ont été atteints dans les deux heures qui ont suivi la prise par voie orale. Les pics sériques de clarithromycine à l'état d'équilibre (qui est atteint en deux à trois jours) sont d'environ 1 mg/L à la posologie de 250 mg deux fois par jour et de 2 à 3 mg/L à la posologie de 500 mg deux fois par jour. La demi-vie d'élimination de la clarithromycine est approximativement de trois à quatre heures à raison de 250 mg deux fois par jour, mais atteint cinq à sept heures environ quand la dose est de 500 mg deux fois par jour.

La clarithromycine présente un comportement pharmacocinétique non linéaire aux doses thérapeutiques; lorsqu’on augmente la dose, l’augmentation de l’ASC est supérieure à l'augmentation proportionnelle escomptée. Le degré de non-linéarité est réduit à la suite de l’administration chronique de clarithromycine (c.-à-d., à l’état d’équilibre). Le comportement pharmacocinétique non linéaire du principal métabolite, la 14-OH-clarithromycine, est peu marqué aux doses recommandées de 250 mg et de 500 mg deux fois par jour. À la dose de 250 mg deux fois par jour, la 14-OH-clarithromycine atteint un pic à l'état d'équilibre d'environ 0,6 mg/L et a une demi-vie d'élimination de cinq ou six heures. À la dose de 500 mg deux fois par jour, ce pic à l'état d'équilibre est légèrement plus élevé (jusqu'à 1 mg/L), et la demi-vie d'élimination est alors de sept heures approximativement. À l'une ou l'autre dose, la concentration à l'état d'équilibre de ce métabolite est généralement atteinte en deux à trois jours.

Patients adultes infectés par le VIH

Les concentrations de clarithromycine et de 14-OH-clarithromycine à l'état d'équilibre suivant l'administration de doses de 500 mg de clarithromycine b.i.d. à des adultes infectés par le VIH se sont révélées semblables à celles que l'on observe chez des volontaires sains. Cependant, aux doses plus élevées de clarithromycine, doses susceptibles d'être nécessaires au traitement des infections mycobactériennes, les concentrations de clarithromycine peuvent être beaucoup plus élevées que celles que l'on obtient à la dose de 500 mg. Chez des adultes infectés par le VIH et prenant 2 000 mg de clarithromycine par jour en deux prises fractionnées, les concentrations maximales de clarithromycine à l'état d'équilibre ont varié entre 5 et 10 mg/L. Des concentrations maximales pouvant atteindre 27 mg/L ont également été observées chez des adultes infectés par le VIH et prenant 4 000 mg de clarithromycine en comprimés par jour en deux prises fractionnées.

Par ailleurs, la demi-vie d'élimination semble plus longue à ces doses élevées. Les concentrations plus élevées de clarithromycine et les demi-vies d'élimination plus longues concordent avec le caractère non linéaire de la pharmacocinétique de la clarithromycine.

Clarithromycine et oméprazole

L'association clarithromycine à 500 mg trois fois par jour et oméprazole à 40 mg une fois par jour a été étudiée chez des volontaires adultes en bonne santé et à jeun. Lorsque la clarithromycine a été administrée seule à raison de 500 mg toutes les huit heures, le pic moyen (C_max) à l'état d'équilibre était d'environ 3,8 mcg/mL, et le creux moyen (C_min) était d'environ 1,8 mcg/mL. L'aire sous la courbe (ASC_0-8) moyenne de la clarithromycine était de 22,9 mcg•hr/mL. Le T_max et la demi-vie étaient de 2,1 heures et de 5,3 heures, respectivement, lorsque la clarithromycine était administrée à raison de 500 mg trois fois par jour. Lorsque la clarithromycine a été administrée avec l'oméprazole, on a observé une augmentation de la demi-vie et de l'ASC_0-24 de l'oméprazole. Chez tous les sujets confondus, l'ASC_0-24 moyenne de l'oméprazole était supérieure de 89 %, tandis que la moyenne harmonique de la demi-vie de l'oméprazole était supérieure de 34 % par rapport aux valeurs obtenues lorsque l'oméprazole était administré seul. Lorsque la clarithromycine a été administrée avec l'oméprazole, les C_max, C_min et ASC_0-8 de la clarithromycine à l'état d'équilibre étaient augmentées de 10, de 27 et de 15 %, respectivement, par rapport aux valeurs obtenues lorsque la clarithromycine était administrée avec un placebo.

Distribution

La clarithromycine se distribue facilement dans les tissus et liquides organiques et donne des concentrations tissulaires supérieures aux concentrations sériques. Le tableau 12 présente des exemples de concentrations tissulaires et sériques.

Tableau 12 : Concentrations tissulaires et sériques représentatives de la clarithromycine après l’administration de 250 mg b.i.d. de clarithromycine en comprimés enrobés

* Données in vitro

Légende : b.i.d. = deux fois par jour

Métabolisme

La clarithromycine est principalement excrétée par le foie et les reins. La 14-OH-clarithromycine est le principal métabolite que l'on retrouve dans l'urine.

Excrétion

À raison de 250 mg deux fois par jour, environ 20 % d'une dose de clarithromycine en comprimé enrobé administrée par voie orale sont excrétés dans l'urine sous forme inchangée. L'excrétion dans l'urine de la molécule mère est légèrement supérieure (environ 30 %) à la dose de 500 mg b.i.d. La clairance de la clarithromycine par les reins est toutefois relativement indépendante de la dose et s'approche du taux de filtration glomérulaire normal. La 14-OH-clarithromycine est le principal métabolite que l'on retrouve dans l'urine; il constitue de 10 à 15 % de la dose administrée deux fois par jour à raison de 250 mg ou de 500 mg. La majeure partie du reste de la dose est éliminée dans les fèces, surtout par la bile. Une proportion variante entre 5 et 10 % de la molécule mère passe dans les fèces. Les métabolites qui s'y trouvent sont surtout des produits de la N-déméthylation, de la 14-hydroxylation ou de ces deux voies combinées.

Populations particulières et états pathologiques

Enfants

L'utilisation de la clarithromycine en comprimés chez les enfants de moins de 12 ans n’a pas été étudiée.

Personnes âgées

On doit envisager d'ajuster la posologie chez les patients âgés qui présentent une insuffisance rénale grave. Dans une étude de l'état d'équilibre réalisée chez des personnes âgées en bonne santé (de 65 à 81 ans) à qui on a donné 500 mg de clarithromycine aux 12 heures, les concentrations maximales de clarithromycine et de 14-OH-clarithromycine ont augmenté. L'ASC a aussi augmenté. Ces modifications dans la pharmacocinétique correspondent à ce que l'on sait du ralentissement de la fonction rénale attribuable au vieillissement. Dans des études cliniques, les patients âgés n'ont pas présenté d'augmentation de l'incidence des effets secondaires comparativement à des patients plus jeunes.

Insuffisance hépatique

Les concentrations de clarithromycine à l'état d'équilibre chez les sujets présentant une insuffisance hépatique ne différaient pas de celles que l'on observe chez les sujets normaux; toutefois, la concentration de 14-OH-clarithromycine était inférieure chez les insuffisants hépatiques. Cette baisse était au moins partiellement contrebalancée par une augmentation de la clairance rénale de la clarithromycine chez ces sujets par comparaison avec les sujets sains (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Foie/voies biliaires/pancréas et POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, Posologie recommandée et ajustement posologique).

Insuffisance rénale

L’élimination de la clarithromycine était affectée chez les patients présentant une insuffisance rénale La posologie quotidienne maximale de Dom-CLARITHROMYCIN chez les patients présentant une insuffisance rénale grave (clairance de la créatinine < 30 mL/min) est de 500 mg (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Reins et POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, Posologie recommandée et ajustement posologique).

ENTREPOSAGE ET STABILITÉ

Entreposer les comprimés enrobés entre 15 °C et 25 °C dans un contenant fermé hermétiquement. Craint la lumière.

FORMES POSOLOGIQUES, COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT

500 mg : Chaque comprimé enrobé, de couleur jaunâtre, de forme ovale et biconvexe, portant l’inscription du logo “CL” d’un côté et “500" de l’autre, contient 500 mg de clarithromycine pour administration orale ainsi que les ingrédients non médicinaux suivants : amidon prégélifié, cellulose microcristalline, croscarmellose de sodium, dioxyde de silice colloïdal, dioxyde de titanium, hypromellose, laque d'aluminium jaune de quinoléine, polydextrose, polyéthylèneglycol, povidone, stéarate de magnésium, talc et triacétine. Ils sont disponibles en bouteilles PEHD de 100 comprimés.

PARTIE II : RENSEIGNEMENTS SCIENTIFIQUES

RENSEIGNEMENTS PHARMACEUTIQUES

Substance pharmaceutique

Dénomination commune : Clarithromycine

Dénomination chimique : (3R*, 4S*, 5S*, 6R*, 7R*, 9R*, 11R*, 12R*, 13S*, 14R*)-4-[(2,6- didésoxy-3-C-méthyl-3-0-méthyl-alpha-L-ribo- hexopyranosyl)oxy]-14-éthyl-12,13-dihydroxy-7-méthoxy- 3,5,7,9,11,13-hexaméthyl-6-[[3,4,6-tridésoxy-3-(diméthylamino)- bêta-D-xylo-

hexopyranosyl]oxy]-oxacyclotétradécane-2-10-dione.

Formule moléculaire : C₃₈H₆₉NO₁₃

Masse moléculaire : 747,96 g/mol

Formule développée :

Propriétés physicochimiques

Description : La clarithromycine est une poudre cristalline dont la couleur varie de blanc à blanc cassé.

Solubilité : Elle est légèrement soluble dans le méthanol, l'éthanol et l'acétonitrile et presque insoluble dans l'eau.

pKa : Le pKa de la clarithromycine est de 8,48

pH : Le pH d'une boue à 0,2 % (méthanol : eau, 5:95) est de 8,8.

Coefficient de partage : Le coefficient de partage de la clarithromycine dépend du pH de la phase aqueuse et de la polarité de la phase organique. Pour ce qui est de l'octanol (moment dipolaire = 0,25) : eau, le coefficient de partage varie entre 5,63 et 46,0, selon que le pH de l'eau augmente de 2 à 8.

Point de fusion : Le point de fusion de la clarithromycine est d'environ 225 °C.

ESSAIS CLINIQUES

Études comparatives de biodisponibilité

Une étude comparative de biodisponibilité de comprimés Dom-CLARITHROMYCIN à 500 mg a été realisée. Les données pharmacocinétiques et de biodisponibilité ont été mesurées chez 40 volontaires sous conditions de jeune et d’alimentation. Les résultats sont résumés dans les tableaux ci-dessus :

SOMMAIRE DES DONNÉES COMPARATIVES DE BIODISPONIBILITÉ

Étude à dose unique, randomisée, 2 bras, sous conditions de jeune

Clarithromycine (1 x 500 mg)

De données mesurées

^* Les laboratoires Abbott inc., (Saint Laurent, Québec) acheté au Canada.

^** Exprimé sous forme de moyenne arithmétique (% CV) seulement.

Conclusion

L'objectif de la présente étude était de déterminer la bioéquivalence entre les comprimés de Dom-CLARITHROMYCIN à 500 mg de Dominion Pharmacal et les comprimés BIAXIN^MD à 500 mg sous conditions de jeûne. La moyenne relative du test par rapport à la formulation de référence pour C_max était comprise entre 80 et 125% pour les données mesurées et les données corrigées à la puissance. En outre, l’intervalle de confiance à 90% de la moyenne relative du test par rapport à la formulation de référence pour l'ASC_T se situait dans les limites d'acceptation de 80 à 125% pour les données mesurées et les données corrigées à la puissance.

Par conséquent, la formulation test (comprimés de Dom-CLARITHROMYCIN à 500 mg, Dominion Pharmacal, Québec, Canada) est jugée bioéquivalente à la formulation de référence (comprimés BIAXIN^MD à 500 mg, BGP Pharma ULC, Ontario, Canada) sur la base de paramètres C_max et l’ASC.

SOMMAIRE DES DONNÉES COMPARATIVES DE BIODISPONIBILITÉ

Étude à dose unique, randomisée, 2 bras, sous conditions d’alimentation

clarithromycine (1 x 500 mg)

De données mesurées

^* Les laboratoires Abbott inc., (Saint Laurent, Québec) acheté au Canada.

^** Exprimé sous forme de moyenne arithmétique (% CV) seulement.

Conclusion

L'objectif de la présente étude était de déterminer la bioéquivalence entre les comprimés de Dom-CLARITHROMYCIN à 500 mg de Dominion Pharmacal et les comprimés BIAXIN^MD à 500 mg sous conditions d’alimentation. La moyenne géométrique relative du test par rapport à la formulation de référence pour C_max était comprise entre 80 et 125% pour les données mesurées et les données corrigées à la puissance. En outre, l’intervalle de confiance à 90% de la moyenne géométrique relative du test par rapport à la formulation de référence pour l'ASC_T se situait dans les limites d'acceptation de 80 à 125% pour les données mesurées et les données corrigées à la puissance.

Par conséquent, la formulation test (comprimés de Dom-CLARITHROMYCIN à 500 mg, Dominion Pharmacal, Québec, Canada) est jugée bioéquivalente à la formulation de référence (comprimés BIAXIN^MD à 500 mg, BGP Pharma ULC, Ontario, Canada) sur la base de paramètres C_max et l’ASC.

Infections mycobactériennes

Prophylaxie

Tableau 13 : Aspects démographiques et organisation de l’étude de prophylaxie contre le complexe M. avium

Légende : b.i.d. = deux fois par jour

Une plus grande proportion de patients dans le groupe placebo que dans le groupe clarithromycine a cessé prématurément de participer à l'étude (75,6 % et 67,4 %, respectivement). Toutefois, si l'on exclut les abandons prématurés dus à une infection à MAC ou au décès du patient, le pourcentage des patients s'étant retirés prématurément de l'étude pour d'autres raisons est sensiblement équivalent (54,8 % pour la clarithromycine et 52,5 % pour le placebo).

Tableau 14 : Efficacité de la clarithromycine ou d'un placebo en prophylaxie contre le complexe M. avium chez des patients adultes immunodéprimés

Pour ce qui est des sujets retenus au début de l’essai (intent-to-treat), l'incidence cumulative sur un an de la bactériémie à MAC était de 5,0 % chez les patients qui, après répartition aléatoire, ont reçu de la clarithromycine et de 19,4 % chez ceux qui ont reçu le placebo (Tableau 15). Bien que seulement 19 patients sur les 341 qui ont pris la clarithromycine aient présenté une infection à MAC, onze de ces 19 patients présentaient une résistance à la clarithromycine. Chez les patients présentant une bactériémie à MAC résistante, le nombre médian des CD₄ au départ était de 10 cellules/mm³ (plage : de 2 à 25 cellules/mm³). Il existe actuellement peu d'information sur l'évolution clinique et la réponse au traitement des patients atteints d'une bactériémie à MAC résistante. Chez les huit patients qui ont reçu la clarithromycine et ont présenté une bactériémie à MAC sensible, le nombre médian des CD₄ au départ était de 25 cellules/mm³ (plage : de 10 à 80 cellules/mm³). Par comparaison, 53 patients sur les 341 qui ont reçu le placebo ont présenté une infection à MAC; aucun des isolats n'était résistant à la clarithromycine. Le nombre médian des CD₄ au départ chez ces patients était de 15 cellules/mm³.

Jours depuis la répartition aléatoire

Figure 1 : Survie de tous les patients adultes immunodéprimés ayant reçu, après répartition aléatoire, de la clarithromycine ou un placebo en prophylaxie contre le complexe M. avium

Tableau 15 : Incidence cumulative de la bactériémie à MAC et de la mortalité chez des patients adultes immunodéprimés ayant reçu de la clarithromycine ou un placebo en prophylaxie contre le complexe M.

avium

* D'après les estimations de Kaplan-Meier

Comme l'analyse à 18 mois comprend des patients qui ne reçoivent plus de prophylaxie, il se peut que les bienfaits de la clarithromycine pour ce qui est de la survie soient sous-estimés.

Traitement des infections mycobactériennes

Trois études ont été conçues (Tableau 16) de façon à évaluer les paramètres suivants :

• Modification de la bactériémie à MAC ou cultures sanguines négatives pour M. avium.

• Modification des signes et symptômes cliniques de l’infection à MAC, y compris au moins l’un des signes et symptômes suivants : fièvre, sueurs nocturnes, perte pondérale, diarrhée, splénomégalie et hépatomégalie.

  Tableau 16 : Aspects démographiques et organisation des études Efficacité de la clarithromycine dans le traitement des infections mycobactériennes

* à des fins humanitaires

Légende : b.i.d. = deux fois par jour

Les résultats de l’étude 500 apparaissent plus bas. Les résultats de l’étude 577 sont semblables à ceux de l’étude 500.

Bactériémie à MAC

On a observé des diminutions de la bactériémie à MAC ou l’obtention de cultures sanguines négatives chez la majorité des patients dans tous les groupes. Les réductions moyennes des unités formant colonies (UFC) apparaissent plus bas. Le tableau comprend également les résultats d’une étude distincte comportant quatre médicaments (ciprofloxacine, éthambutol, rifampicine et clofazimine). Comme les populations de patients et les procédures peuvent différer d’une étude à l’autre, on ne doit établir de comparaisons entre les résultats obtenus avec la clarithromycine et ceux du traitement d’association qu’avec prudence (Tableau 17).

Tableau 17 : Réductions moyennes des UFC (unités logarithmiques) à partir des valeurs de départ (après 4 semaines de traitement)

Légende : b.i.d. = deux fois par jour

Bien que les doses de 1 000 mg et de 2 000 mg deux fois par jour aient procuré une maîtrise significativement supérieure de la bactériémie au cours des quatre premières semaines de traitement, on n’a observé aucune différence significative par la suite. Le pourcentage des patients dont les cultures sanguines ont révélé la disparition de la bactérie, comme a permis de le constater l’obtention d’au moins une culture sanguine négative au cours du traitement en aiguë, s’élevait à 61 % (30 patients sur 49) dans le groupe 500 mg deux fois par jour et à 59 % (29 patients sur 49) et à 52 % (25 patients sur 48) dans les groupes 1 000 et 2 000 mg deux fois par jour, respectivement. Le pourcentage des patients qui ont présenté des cultures sanguines négatives à au moins deux reprises au cours du traitement en aiguë et qui se sont maintenues jusqu’au jour 84 de l’étude était de 25 % (12 patients sur 49) dans les groupes 500 et 1 000 mg deux fois par jour et de 8 % (quatre patients sur 48) dans le groupe 2 000 mg deux fois par jour. Au jour 84, 23 % (11 patients sur 49), 37 % (18 patients sur 49) et 56 % (27 patients sur 48) des patients étaient décédés ou n’avaient pas terminé l’étude, tandis que 14 % (sept patients sur 49), 12 % (six patients sur 49) et 13 % (six patients sur 48) des patients avaient rechuté dans les groupes 500, 1 000 et 2 000 mg deux fois par jour, respectivement. La CMI de tous les isolats établie avant le traitement était < 8 mcg/mL. La rechute était presque toujours accompagnée d’une augmentation de la CMI. Le délai médian avant l’obtention d’une première culture négative était de 54, de 41 et de 29 jours dans les groupes 500, 1 000 et 2 000 mg deux fois par jour, respectivement.

Infection disséminée à MAC significative sur le plan clinique

Parmi les patients qui souffraient de sueurs nocturnes avant le traitement, 84 % d’entre eux ont bénéficié de la disparition ou du soulagement de ce symptôme à un moment ou à un autre au cours des 12 semaines du traitement par la clarithromycine aux doses de 500 à 2 000 mg deux fois par jour. De même, 77 % des patients ont signalé la disparition ou la diminution de la fièvre à un moment ou à un autre au cours du traitement. Les taux de réponse des signes cliniques de l’infection à MAC apparaissent au tableau 18.

Tableau 18 : Taux de réponse des signes cliniques de l’infection à MAC

Légende : b.i.d. = deux fois par jour

La durée médiane de la réponse, soit le soulagement ou la disparition des signes et symptômes cliniques, était de deux à six semaines.

Étant donné que l’étude ne visait pas à déterminer l’effet d’une monothérapie d’une durée supérieure à 12 semaines, il est possible que la durée de la réponse soit sous-estimée dans le cas des 25 à 33 % des patients qui ont continué à présenter une réponse clinique après le seuil de 12 semaines.

Survie

La durée médiane de survie à partir de l’inscription à l’étude (étude 500) était de 249 jours à la dose de 500 mg deux fois par jour par comparaison à 215 jours à la dose de 1 000 mg deux fois par jour. Cependant, il est à noter qu’il s’est produit deux décès parmi les 53 patients du groupe 500 mg deux fois par jour, par comparaison à 13 décès parmi les 51 patients du groupe 1 000 mg deux fois par jour, au cours des 12 premières semaines de traitement. La raison qui explique cette apparente différence du taux de mortalité est inconnue. Au-delà du seuil de 12 semaines, le taux de survie dans les deux groupes était semblable. La durée médiane de survie à ces posologies correspondait aux témoins historiques récents qui avaient fait l’objet d’un traitement d’association contre une infection à MAC.

La durée médiane de survie à partir de l’inscription à l’étude dans le cas de l’étude 577 était de 199 jours à la dose de 500 mg deux fois par jour et de 179 jours à la dose de 1 000 mg deux fois par jour. Au cours des quatre premières semaines du traitement, pendant lesquelles les patients recevaient un traitement d’entretien à la dose qui leur avait été initialement attribuée, il s’est produit 11 décès parmi les 255 patients qui recevaient la dose de 500 mg deux fois par jour et 18 décès parmi les 214 patients qui recevaient la dose de 1 000 mg deux fois par jour.

Éradication de Helicobacter pylori

Trithérapie : Clarithromycine/oméprazole/amoxicilline

Dans le cadre d’une étude comparative à double insu bien menée, des patients présentant un ulcère duodénal et souffrant d’une infection à Helicobacter pylori (H. pylori) ont reçu une trithérapie associant la clarithromycine à 500 mg deux fois par jour, l'oméprazole à 20 mg une fois par jour et l'amoxicilline à 1 000 mg deux fois par jour pendant 10 jours ou une bithérapie associant la clarithromycine à 500 mg trois fois par jour et l'oméprazole à 40 mg une fois par jour pendant 14 jours. Le microorganisme H. pylori a été éradiqué chez 90 % des patients ayant reçu la trithérapie (avec la clarithromycine) et chez 60 % des patients qui ont reçu la bithérapie.

Le résumé de l’organisation de l’étude se trouve au tableau 19.

Tableau 19 : Résumé de l’organisation de l’étude Efficacité de la clarithromycine – Éradication de H. pylori – Trithérapie

Légende : b.i.d. = deux fois par jour; q.d. = une fois par jour

Les taux de cicatrisation des ulcères et les intervalles de confiance à 95 % correspondants se trouvent au tableau 20.

Tableau 20 : Taux de cicatrisation de l’ulcère [IC à 95 %] à la visite de suivi (4 à 6 semaines)

• Un ulcère se définit comme un cratère dont la profondeur est apparente, circonscrit dans la muqueuse duodénale, mesurant de 5 à 25 mm dans sa partie la plus large et recouvert d'un exsudat.
• L'ulcère duodénal a été objectivé par endoscopie, et l'infection de départ à H. pylori se définit comme au moins deux tests positifs sur trois (test au 13C de détection de l'urée dans l'haleine, CLOtest^MD, histologie et culture).
• L'éradication de H. pylori quatre à six semaines après le traitement se définit comme au moins deux tests négatifs sur trois (test au 13C de détection de l'urée dans l'haleine, CLOtest^MD, histologie et biopsie gastrique pour culture).

Étude n° 1 (patients retenus au début de l’étude) : ont été exclus les patients dont l'infection à H. pylori n'avait pas été confirmée avant le traitement, les patients qui n'avaient pas d'ulcère duodénal avant le traitement et les patients qui ne revenaient pas pour une visite donnée ou qui ne faisaient pas faire un test donné (p. ex., endoscopie).

Étude n° 2 (patients retenus au début de l’étude) : ont été exclus les patients dont l'infection à H. pylori n'avait pas été confirmée avant le traitement et les patients qui n'avaient pas d'ulcère duodénal avant le traitement, mais ont été inclus dans les échecs du traitement les patients qui ne revenaient pas pour une visite donnée ou qui ne faisaient pas faire un test donné (p. ex., endoscopie).

Les taux d'éradication de H. pylori et les intervalles de confiance à 95 % correspondants se trouvent au tableau 21.

Dans tous les sous-groupes de patients, la trithérapie comprenant la clarithromycine, l'oméprazole et l'amoxicilline a permis d'atteindre un taux d'éradication statistiquement plus élevé que la bithérapie (p < 0,001). On a également noté ces différences lorsque l'on a ajusté les taux d'éradication pour tenir compte de facteurs qui auraient pu influer sur les résultats, comme les caractéristiques de l'ulcère, l'âge et l'usage du tabac. En fait, les taux d'éradication dans chaque groupe de traitement étaient similaires chez les fumeurs et les non-fumeurs.

Tableau 21 : Taux global d'éradication [IC à 95 %] à la visite de suivi (4 à 6 semaines)

• Un ulcère se définit comme un cratère dont la profondeur est apparente, circonscrit dans la muqueuse duodénale, mesurant de 5 à 25 mm dans sa partie la plus large et recouvert d'un exsudat.
• L'ulcère duodénal a été objectivé par endoscopie, et l'infection de départ à H. pylori se définit comme au moins deux tests positifs sur trois (test au ¹³C de détection de l'urée dans l'haleine, CLOtest^MD, histologie et culture).
• L'éradication de H. pylori quatre à six semaines après le traitement se définit comme au moins deux tests négatifs sur trois (test au ¹³C de détection de l'urée dans l'haleine, CLOtest^MD, histologie et biopsie gastrique pour culture).

Étude n° 1 (patients retenus au début de l’étude) : ont été exclus les patients dont l'infection à H. pylori n'avait pas été confirmée avant le traitement, les patients qui n'avaient pas d'ulcère duodénal avant le traitement et les patients qui ne revenaient pas pour une visite donnée ou qui ne faisaient pas faire un test donné (p. ex., endoscopie).

Étude n° 2 (patients retenus au début de l’étude) : ont été exclus les patients dont l'infection à H. pylori n'avait pas été confirmée avant le traitement et les patients qui n'avaient pas d'ulcère duodénal avant le traitement, mais ont été inclus dans les échecs du traitement les patients qui ne revenaient pas pour une visite donnée ou qui ne faisaient pas faire un test donné (p. ex., endoscopie).

Étude internationale comparative avec placebo, à double insu et à répartition aléatoire Dans une étude internationale comparative avec placebo, à double insu et à répartition aléatoire portant sur plus de 100 patients dans chacun des six groupes de traitement, on a réparti de façon aléatoire les patients présentant une maladie ulcéreuse duodénale avérée entre les groupes suivants : oméprazole (O) à 20 mg plus soit un placebo (P) ou une association de deux des antimicrobiens suivants : amoxicilline (A) à 1 g, clarithromycine à 250 ou à 500 mg (C250, C500) ou métronidazole (M) à 400 mg. Les médicaments étaient administrés deux fois par jour pendant une semaine. L'analyse des taux d'éradication de H. pylori pour « tous les patients traités » donne les résultats suivants : 96 % (OAC500), 95 % (OMC250), 90 % (OMC500), 84 % (OAC250), 79 % (OAM) et 1 % (OP).

Étude ouverte, sans répartition aléatoire et indépendante

Dans une étude ouverte, sans répartition aléatoire et indépendante, des patients présentant une infection à H. pylori ont reçu un traitement d'éradication consistant en clarithromycine à 500 mg deux fois par jour en association avec l'amoxicilline à 1 000 mg deux fois par jour et l'oméprazole à 20 mg une fois par jour (groupe A) ou l'oméprazole à 20 mg deux fois par jour (groupe B) pendant sept jours. Chez les patients qui n'avaient pas reçu auparavant un traitement contre H. pylori, le taux d'éradication de la bactérie était de 86 % (IC à 95 % : 69-95) dans le groupe A et de 75 % (IC à 95 % : 62-85) dans le groupe B; la différence n’était pas significative sur le plan statistique.

(Pour plus d'information sur l'emploi de Dom-CLARITHROMYCIN dans le cadre d'une trithérapie en vue du traitement de l’infection à H. pylori et de l'ulcère duodénal évolutif, veuillez consulter la monographie de Hp-PAC*.)

PHARMACOLOGIE DÉTAILLÉE

Généralités

Helicobacter pylori

H. pylori peut endommager la muqueuse et en affaiblir les défenses de sorte que le contact avec l'acide gastrique et la pepsine, même en concentrations normales, peut provoquer des ulcères.

H. pylori a une forte activité de lyse de l'urée et peut ainsi produire un milieu alcalin autour de la bactérie. L'excès d'ammoniaque consécutif à l'hydrolyse de l'urée est toxique pour les cellules de la muqueuse et peut entraîner une insuffisance des cellules pariétales et (ou) perturber la rétroaction négative normale de l'acide envers les cellules G de l'antre qui sécrètent la gastrine. De plus, H. pylori produit des catalases, des lipases, des phospholipases, des protéases, des adhésines et des toxines. Ces enzymes peuvent, à leur tour, endommager la muqueuse et la membrane des cellules épithéliales. De plus, la présence de H. pylori entraîne une réponse inflammatoire active qui contribue à endommager encore plus la lésion de la muqueuse.

Gustavson et al. (1995) ont montré que des concentrations de 39,3, de 23,1 et de 25,2 mcg/g de clarithromycine ont été atteintes dans la muqueuse gastrique 2, 4 et 6 heures respectivement après l'administration de 500 mg de clarithromycine trois fois par jour, et que les concentrations correspondantes du métabolite 14-OH étaient de 3,2, de 1,1 et de 4,1 mcg/g respectivement. On a obtenu des résultats similaires, que la clarithromycine soit donnée seule ou en association avec 40 mg d'oméprazole une fois par jour (Logan et al. 1995). Bien que l'activité du métabolite soit d'environ la moitié de celle de la molécule mère et que ses concentrations soient plus faibles, le métabolite peut quand même avoir une activité antibactérienne.

Pharmacocinétique

Les caractéristiques pharmacocinétiques de la clarithromycine et de son métabolite, la 14-OH-clarithromycine, après l'administration par voie orale d'une dose unique ou de doses multiples de clarithromycine figurent ci-dessous.

La pharmacocinétique de la clarithromycine et de son métabolite, la 14-OH-clarithromycine, a d'abord été étudiée après l'administration par voie orale d'une dose unique de 250 mg ou de 500 mg ou de doses multiples de clarithromycine en comprimés à 250 mg.

Dose unique

On a déterminé les taux plasmatiques chez 20 sujets après l'administration orale d'une dose unique de 250 mg ou de 500 mg de clarithromycine, les sujets étant à jeun. Les valeurs obtenues pour la Cmax étaient de 1,00 et de 1,77 mg/L, et pour le Tmax, de 1,5 et de 2,2 heures, respectivement (Tableau 22 et figures 2 et 3).

Tableau 22 : Moyenne des paramètres pharmacocinétiques (± ÉT) pour la clarithromycine administrée en dose unique en l’absence de nourriture

¹ Cmax/100 mg = Cmax x 100 mg; AUC/100 mg = AUC x 100 mg

dose dose

2 ASC0-12 heures

3 ASC0-14 heures

Figure 2 : Concentrations plasmatiques de clarithromycine (mg/L) en fonction du temps après l'administration

orale d'une dose unique de 250 mg de clarithromycine

Figure 3 : Concentrations plasmatiques de clarithromycine (mg/L) en fonction du temps après l'administration orale d'une dose unique de 500 mg de clarithromycine.

Doses multiples

Le tableau 23 illustre les paramètres pharmacocinétiques estimatifs de la clarithromycine et de son métabolite, la 14-OH-clarithromycine, après une dose unique de 250 mg administrée par voie orale et après la cinquième dose de clarithromycine administrée par la même voie à raison de 250 mg deux fois par jour.

Tableau 23 : Paramètres pharmacocinétiques estimatifs de la clarithromycine et de la 14-OH- clarithromycine à la suite de la prise d'une dose unique et de doses multiples

Légende : Clarithr. = clarithromycine; 14-OH = 14-OH-clarithromycine; b.i.d. = deux fois par jour

Les caractéristiques pharmacocinétiques de la clarithromycine et de la 14-OH-clarithromycine indiquent qu'on peut atteindre l'état d'équilibre à la cinquième dose à l'aide de 250 mg de clarithromycine deux fois par jour.

La figure 4 donne les courbes prévues pour la clarithromycine et la 14-OH-clarithromycine pour ce qui est de la concentration plasmatique moyenne en fonction du temps.

Figure 4 : Concentrations plasmatiques moyennes de clarithromycine et de 14-OH- clarithromycine en fonction du temps après sept doses de clarithromycine de 250 mg b.i.d. administrées par voie orale

À raison de 250 mg deux fois par jour, environ 20 % d'une dose administrée par voie orale sont excrétés dans l'urine sous forme inchangée. L'excrétion dans l'urine de la molécule mère est légèrement supérieure (environ 30 %) à la dose de 500 mg b.i.d. La clairance de la clarithromycine par les reins est toutefois relativement indépendante de la dose et s'approche du taux de filtration glomérulaire normal. La 14-OH-clarithromycine est le principal métabolite que l'on retrouve dans l'urine; il constitue de 10 à 15 % de la dose administrée deux fois par jour à raison de 250 mg ou de 500 mg.

La majeure partie du reste de la dose est éliminée dans les fèces, surtout par la bile. De 5 à 10 % environ de la molécule mère passent dans les fèces. Les métabolites qui s'y trouvent sont surtout des produits de la N-déméthylation, de la 14-hydroxylation ou de ces deux voies combinées.

Les concentrations de clarithromycine à l'état d'équilibre chez les sujets présentant une insuffisance hépatique ne différaient pas de celles que l'on observe chez les sujets normaux; toutefois, la concentration de 14-OH-clarithromycine était inférieure chez les insuffisants hépatiques. Cette baisse était au moins partiellement contrebalancée par une augmentation de la clairance rénale de la clarithromycine chez ces sujets par comparaison avec les sujets sains.

Les caractéristiques pharmacocinétiques de la clarithromycine étaient également modifiées chez les sujets dont la fonction rénale était insuffisante (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, Reins et POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, Posologie recommandée et ajustement posologique).

Clarithromycine et oméprazole

On a procédé à une étude pharmacocinétique sur la clarithromycine à raison de 500 mg trois fois par jour et sur l'oméprazole à raison de 40 mg une fois par jour. Lorsque la clarithromycine a été administrée seule à raison de 500 mg toutes les huit heures, la Cmax moyenne à l'état d'équilibre était supérieure d'environ 31 %, et la C_min moyenne était supérieure d'environ 119 % par rapport aux valeurs obtenues lorsque la clarithromycine avait été administrée à raison de 500 mg toutes les 12 heures dans une étude antérieure. L'ASC_0-24 moyenne de la clarithromycine était supérieure de 65 % lorsque la clarithromycine était administrée à raison de 500 mg toutes les huit heures plutôt que toutes les 12 heures. Ni le T_max ni la demi-vie n'ont présenté de modification importante, que la clarithromycine ait été administrée toutes les huit heures ou toutes les 12 heures.

Lorsque la clarithromycine a été administrée avec l'oméprazole, on a observé une augmentation de la demi-vie et de l'ASC_0-24 de l'oméprazole. Chez tous les sujets confondus, l'ASC_0-24 moyenne de l'oméprazole était supérieure de 89 %, tandis que la moyenne harmonique de la demi-vie de l'oméprazole était supérieure de 34 % par rapport aux valeurs obtenues lorsque l'oméprazole était administré seul. Lorsque la clarithromycine a été administrée avec l'oméprazole, les C_max, C_min et ASC_0-8 de la clarithromycine à l'état d'équilibre étaient augmentées de 10 %, de 27 % et de 15 %, respectivement, par rapport aux valeurs obtenues lorsque la clarithromycine était administrée avec un placebo.

À l'état d'équilibre, les concentrations de clarithromycine dans le mucus gastrique, six heures après l'administration, étaient environ 25 fois plus élevées dans le groupe qui recevait l'association clarithromycine/oméprazole par comparaison aux sujets qui recevaient la clarithromycine seule. Six heures après l'administration, les concentrations moyennes de clarithromycine dans le tissu gastrique étaient approximativement deux fois plus élevées lorsque la clarithromycine était administrée avec l'oméprazole que lorsqu'elle était administrée avec un placebo.

La clarithromycine se distribue facilement dans les tissus et liquides organiques et donne des concentrations tissulaires supérieures aux concentrations sériques. Le tableau 24 présente des exemples de concentrations sériques et tissulaires.

Tableau 24 : Concentrations tissulaires et sériques représentatives de la

clarithromycine

* données in vitro

Légende : b.i.d. = deux fois par jour

MICROBIOLOGIE

La clarithromycine exerce son action antibactérienne en se fixant sur la sous-unité 50S des ribosomes des bactéries sensibles et en inhibant ainsi la synthèse des protéines.

La clarithromycine est active in vitro contre divers microorganismes gram-positifs et gram- négatifs aérobies et anaérobies ainsi que contre la plupart des microorganismes du complexe Mycobacterium avium (MAC). Le résumé de l'activité in vitro de ce médicament se trouve au tableau 25.

En outre, la 14-OH-clarithromycine, qui est un métabolite de la clarithromycine, possède une activité antimicrobienne importante qui peut s'additionner à celle de la molécule mère. La 14-OH-clarithromycine est deux fois plus active in vitro que la molécule mère contre Haemophilus influenzae, mais elle est de quatre à sept fois moins active que la clarithromycine contre les isolats du complexe Mycobacterium avium (MAC). On ne connaît pas l'importance clinique de cette activité contre le complexe Mycobacterium avium.

La clarithromycine a un effet bactéricide contre H. pylori; cet effet est plus marqué à un pH neutre qu'à un pH acide.

La gamme des concentrations minimales inhibitrices (CMI) de la clarithromycine et de la 14-OH-clarithromycine ainsi que les CMI nécessaires pour inhiber 50 % (CMI50) et 90 % (CMI90) des bactéries se trouvent aux tableaux 26 et 27. La production de β-lactamase ne devrait pas avoir d'effet sur l'activité de la clarithromycine.

Des rapports font état d'une résistance croisée avec l'azithromycine. On doit envisager la possibilité d'une résistance croisée entre la clarithromycine et d'autres macrolides, ainsi que la lincomycine et la clindamycine.

Les données in vitro indiquent que les entérobactéries, les Pseudomonas et les autres bacilles gram-négatifs qui ne fermentent pas le lactose ne sont pas sensibles à la clarithromycine.

La clarithromycine s’est avérée active contre la plupart des souches des micro-organismes, suivants, tant in vitro qu’en présence d’infections cliniques, comme en fait état la section INDICATIONS ET USAGE CLINIQUE :

Les données in vitro qui suivent sont disponibles, mais leur portée clinique est inconnue. La clarithromycine fait preuve d’activité in vitro contre la plupart des souches des microorganismes mentionnés ci-dessous; toutefois, son innocuité et son efficacité dans le traitement d’infections cliniques causées par ces microorganismes n’ont pas été établies dans le cadre d’études cliniques adéquates et rigoureusement contrôlées (voir MICROBIOLOGIE, Tableaux 25 à 27 plus loin).

Tableau 25 : Sensibilité* in vitro des souches de bactéries gram-positives et gram-négatives à la clarithromycine

* Les CMI ne tiennent pas compte de l’activité antimicrobienne de la 14-O-H-clarithromycine

Tableau 26 : Sensibilité in vitro de différentes bactéries à la clarithromycine

Microorganismes Nombre de

souches

CMI (mg/L) Gamme 50 % 90 %

Mycoplasma pneumoniae 30 < 0,004 - 0,125 < 0,004 < 0,031 Bordetella pertussis 18 < 0,008 - 0,06 < 0,008 0,03 Legionella pneumophila 14 0,12 - 0,25 0,12 0,25 Haemophilus influenzae 22 2 - 8 4 8 8Moraxella catarrhalis 17 0,03 - 0,25 0,06 0,25 Chlamydia trachomatis 11 0,002 - 0,008 0,004 0,008 Neisseria gonorrhoeae 26 0,0625 - 4 0,125 0,5 Mycobacterium avium 30 4 - 32 8 16 Mycobacterium avium-

intracellulaire

124 < 0,25 - 4 1 2

Mycobacterium chelonae 137 -- -- 0,25 Mycobacterium fortuitum 86 -- 2,0 > 8,0 Mycobacterium kansassi 24 < 0,125 - 0,25 < 0,125 Pasteurella multocida 10 1,0 - 4 1,0 2,0 Bacteroides

melaninogenicus

12 < 0,125 - 0,25 < 0,125 < 0,125

Clostridium perfringens 10 0,25 - 0,5 0,5 0,5 Staphylococcus aureus

(souches sensibles à la

méthicilline)

20 0,06 - 0,25 0,17 0,24

Streptococcus pyogenes 10 < 0,06 < 0,06 < 0,06 Chlamydia pneumoniae 49 0,004 - 0,025 0,016 0,031 Helicobacter pylori† 13 0,03 - 0,06 0,03 0,03

† Hardy DJ, Hanson CW, Hensey DM, Beyer JM, Fernandes PB. Susceptibility of Campylobacter pylori to macrolides and fluoroquinolones. J Antimicrob Chemother 1988; 22:631-636.

Tableau 27 : Sensibilité in vitro de différentes bactéries à la 14-OH-clarithromycine

Microorganismes Nombre de

souches

CMI (mg/L) Gamme 50 % 90 %

Streptococcus pyogenes 15 < 0,015 - 0,03 0,015 0,03 Streptococcus pneumoniae 13 < 0,004 - 0,015 0,008 0,015 Streptococcus agalactiae 15 0,03 - 0,06 0,06 0,06 Listeria monocytogenes 14 0,25 - 0,5 0,5 0,5 Moraxella catarrhalis 17 0,03 - 0,12 0,06 0,12 Neisseria gonorrhoeae 15 0,06 - 1 0,25 0,5 Campylobacter jejuni 12 0,25 - 2 0,5 2 Legionella pneumophila 14 0,12 - 05 0,25 0,5 Haemophilus influenzae 22 1 - 4 2 4 Bordetella pertussis 18 < 0,008 - 0,06 0,015 0,06 Bacteroides fragilis 10 0,5 - > 128 1 1 Clostridium perfringens 10 0,5 - 0,5 0,5 0,5 Propionibacterium acnes 12 0,03 - > 128 0,03 0,06

Cinétique de la destruction de Helicobacter pylori par la clarithromycine

La figure 5 illustre la cinétique de la destruction de H. pylori par la clarithromycine et son métabolite, la 14-OH-clarithromycine, à 8 CMI et au pH de 8,0; la figure 6 illustre la cinétique de la destruction de H. pylori par la clarithromycine et l'amoxicilline au pH de 6,5.

Figure 5 : Cinétique de la destruction de la souche 2597 de H. pylori par la clarithromycine et son métabolite, la 14-OH-clarithromycine, à 8 CMI et au pH de 8,0. On a inoculé dans un ballon des bactéries de cette souche en vue de produire un inoculum de départ de 10⁶ unités formant colonies (uFC)/mL environ. On a ensuite incubé le ballon dans une bonbonne dans des conditions anaérobies en présence de CampyPak^MD et on a agité doucement le tout à une température de 37 °C. On a fait le compte des colonies à 0, à 2, à 4, à 8, à 24 et à 48 h dans une solution physiologique après72 h d'incubation. ● = aucun antimicrobien; O = clarithromycine (0,12 mg/L); x =

14-OH-clarithromycine (0,24 mg/L)

Figure 6 : Cinétique de la destruction de la souche 2597 de H. pylori par la clarithromycine et l'amoxicilline au pH de 6,5. On a fait le compte des colonies à 0, à 2, à 4, à 8, à 24 et à 48 h dans une solution physiologique après

72 h d'incubation.

• = aucun antimicrobien; O = clarithromycine (3 mg/L); ■ = amoxicilline (3 mg/mL).

Épreuves de sensibilité à l'exception de Mycobacteria et de Helicobacter

Épreuves de dilution

On a recours à des méthodes quantitatives pour déterminer les concentrations minimales inhibitrices (CMI) d’un antimicrobien. Ces CMI permettent de connaître de façon approximative la sensibilité d'une bactérie à un antimicrobien. Il convient de déterminer les CMI à l'aide d'une méthode normalisée. Les méthodes normalisées se fondent sur la méthode par dilution⁴³ (bouillon de culture ou gélose) ou sur une méthode équivalente utilisant un inoculum et de la clarithromycine en poudre à des concentrations normalisées.

On doit interpréter les résultats de l'antibiogramme standard (effectué à l'aide d'un disque de 15 mcg de clarithromycine) et des épreuves de dilution conformément aux critères du tableau 28.

Tableau 28 : Critères d'interprétation de l'antibiogramme standard et

des épreuves de dilution, à l'exception de H. influenzae et de H. pylori

* Indique que les résultats de l'antibiogramme sont équivoques; par conséquent, il peut être indiqué de procéder à l’épreuve de dilution.

Nota : Ces critères et la définition respectent les normes du NCCLS. Documents M2-A6⁴⁴ et

M100-S8⁴⁵.

On doit interpréter les résultats de l'antibiogramme standard (effectué à l'aide d'un disque de 15 mcg de clarithromycine) contre H. influenzae conformément aux critères du tableau 29.

Tableau 29 : Critères d'interprétation de l'antibiogramme standard et des épreuves de dilution contre H. influenzae.

* Indique que les résultats de l'antibiogramme sont équivoques; par conséquent, il peut être indiqué de procéder à l'épreuve de dilution.

Nota : D'après les lignes directrices révisées (1997 et 1998) du NCCLS, le diamètre de la zone et la CMI reflètent l'activité de la molécule mère et du métabolite 14-OH.

La cote « sensible » sur le rapport du laboratoire indique que l'agent pathogène devrait répondre à l'administration de clarithromycine en monothérapie.

Si la cote est « limite », on doit considérer que le résultat est équivoque; si le microorganisme n'est pas très sensible à d'autres médicaments que l'on peut administrer en clinique, l'on doit reprendre l'épreuve de sensibilité. Lorsque l’on obtient cette cote, on peut utiliser la clarithromycine en clinique lorsque l’infection touche un organe ou un tissu où cet antibiotique se concentre ou dans les cas où de fortes doses peuvent être administrées. Cette catégorie constitue une zone tampon qui empêche que des facteurs techniques sans importance, s'ils ne sont pas bien contrôlés, n’entraînent des écarts importants dans l'interprétation des résultats.

Si la cote est « résistant », les concentrations de médicament que l'on peut obtenir ne seront probablement pas inhibitrices; il faut donc choisir un autre traitement.

Épreuves de diffusion

Les méthodes quantitatives qui demandent la mesure du diamètre de la zone d’inhibition permettent également de connaître de façon approximative la sensibilité d’une bactérie à un antimicrobien. Une telle méthode normalisée⁴⁴ demande l'utilisation d'un inoculum à concentrations normalisées. On utilise alors des disques de papier imprégnés de clarithromycine à 15 mcg pour évaluer la sensibilité du microorganisme à la clarithromycine.

Il convient d'interpréter les résultats de l'antibiogramme standard (effectué à l’aide d’un disque de 15 mcg de clarithromycine) conformément aux critères du tableau 28.

Épreuves de dilution normalisées

Les épreuves de sensibilité normalisées exigent l'utilisation de microorganismes témoins cultivés en laboratoire en vue du contrôle des aspects techniques de la procédure. La poudre de clarithromycine standard doit donner les résultats apparaissant au tableau 30 pour S. aureus et H. influenzae.

Tableau 30 : CMI de la poudre de clarithromycine standard

Épreuves de diffusion normalisées

Comme c’est le cas des épreuves de dilution normalisées, les épreuves de diffusion normalisées exigent l'utilisation de microorganismes témoins cultivés en laboratoire. Le disque de 15 mcg de clarithromycine doit donner les résultats apparaissant au tableau 31 pour S. aureus et H. influenzae.

Tableau 31 : Diamètre de la zone d’inhibition avec un disque de 15 mcg de

clarithromycine

Activité in vitro de la clarithromycine contre les mycobactéries

La clarithromycine a fait la preuve de son activité in vitro contre les microorganismes du complexe Mycobacterium avium (MAC) isolés tant chez des patients sidéens que chez des patients non sidéens. Bien qu’il soit possible de faire la distinction entre M. avium et M. intracellulare à l’aide de techniques génétiques, les résultats de nombreuses études ne portent que sur des isolats du complexe M. avium (MAC).

Différentes méthodes in vitro faisant appel à des bouillons de culture ou à des milieux de croissance solides à différents pH, avec ou sans OADC (acide oléique-albumine-dextrose-catalase), ont été utilisées pour déterminer les CMI de la clarithromycine pour les mycobactéries. De façon générale, les CMI sont plus de 16 fois moindres à mesure que s’élève le pH du bouillon 7H12 de Middlebrook, soit de 5,0 à 7,4. À un pH de 7,4, les CMI obtenues avec la gélose de Mueller-Hinton étaient de quatre à huit fois supérieures à celles qui ont été obtenues avec le milieu 7H12 de Middlebrook. On a constaté que le recours à l’OADC dans ces essais permet de modifier davantage les CMI.

L’activité de la clarithromycine contre 80 isolats du complexe MAC provenant de patients sidéens et de 211 isolats du complexe MAC provenant de patients non sidéens a été évaluée à l’aide de la méthode de microdilution faisant appel au bouillon 7H9 de Middlebrook. Les résultats ont permis de constater des CMI < 4,0 mcg/mL dans 81 % et 89 % des isolats du complexe MAC provenant de patients sidéens et de patients non sidéens, respectivement. Douze pour cent des isolats provenant de patients non sidéens avaient des CMI < 0,5 mcg/mL. L’activité de la clarithromycine a été évaluée par rapport à des isolats phagocytés du complexe MAC dans des cultures cellulaires de macrophages de souris et d’homme ainsi que dans le modèle d’infection de la souris beige.

De plus, on a étudié l’activité de la clarithromycine contre Mycobacterium tuberculosis. Dans une étude portant sur la méthode de dilution sur gélose faisant appel au milieu 7H10 de Middlebrook, trois isolats cliniques sur 30 avaient une CMI de 2,5 mcg/mL. La clarithromycine a permis d’inhiber tous les isolats à des concentrations > 10,0 mcg/mL.

Épreuves de sensibilité pour le complexe Mycobacterium avium (MAC)

Les épreuves de diffusion et de dilution permettant de mesurer la sensibilité des bactéries gram- positives et gram-négatives ne doivent pas servir à déterminer les CMI de la clarithromycine pour les mycobactéries. Les épreuves de sensibilité in vitro ainsi que les produits diagnostiques actuellement sur le marché en vue de déterminer les CMI pour les microorganismes du complexe MAC n’ont pas été normalisés ni validés. Les CMI de la clarithromycine seront différentes selon l’épreuve de sensibilité utilisée, la composition et le pH du milieu ainsi que l’ajout de suppléments nutritionnels. Les valeurs seuils permettant de déterminer si l’isolat clinique de M. avium ou de M. intracellulare est sensible ou résistant à la clarithromycine n’ont pas encore été déterminées.

Activité in vitro de la clarithromycine contre Helicobacter pylori

On a constaté l'activité in vitro de la clarithromycine contre des souches de H. pylori isolées chez des patients atteints d'ulcères duodénaux. Les épreuves de sensibilité in vitro (microdilution dans un bouillon de culture, dilution dans une gélose, test-E et antibiogramme) ainsi que les produits diagnostiques actuellement sur le marché en vue de déterminer les concentrations minimales inhibitrices (CMI) et les diamètres des zones d'inhibition n'ont pas été normalisées, validées ni approuvées pour ce qui est des épreuves portant sur H. pylori. Les CMI de la clarithromycine et les diamètres des zones d'inhibition seront différentes selon l’épreuve de sensibilité utilisée, le milieu de culture, les additifs encourageant la croissance de la bactérie, le pH, la concentration de l'inoculum faisant l'objet de l'épreuve, la phase de la croissance bactérienne, l'atmosphère dans laquelle se fait l'incubation et la durée.

Épreuves de sensibilité pour Helicobacter pylori

Les épreuves de sensibilité in vitro ainsi que les produits diagnostiques actuellement sur le marché en vue de déterminer les concentrations minimales inhibitrices (CMI) et les diamètres des zones d'inhibition n'ont pas été normalisées, validées ni approuvées pour ce qui est des épreuves portant sur H. pylori. On a déterminé les CMI des isolats de H. pylori recueillis durant deux études cliniques américaines évaluant la clarithromycine en association avec l'oméprazole à l'aide de la méthode de microdilution dans un bouillon de culture (Hachem CY et al. 1996). Les résultats ainsi obtenus ont suivi un modèle de distribution bimodale, permettant de différencier les CMI des microorganismes sensibles des CMI des microorganismes résistants à la clarithromycine.

Si l'on utilise la méthode de microdilution dans un bouillon de culture publiée dans Hachem CY et al., 1996 et si l'on utilise les valeurs seuils suivantes, on devrait obtenir une corrélation raisonnable entre les CMI et les résultats cliniques et microbiologiques chez les patients à qui l'on administre l'association clarithromycine-oméprazole (Tableau 32).

Tableau 32 : Épreuve de sensibilité de H. pylori chez les patients à qui l'on administre l'association clarithromycine-oméprazole

On ne doit pas utiliser ces valeurs seuils pour interpréter les résultats obtenus par d'autres méthodes.

TOXICOLOGIE

Toxicité aiguë

On a étudié la toxicité aiguë de la clarithromycine administrée par différentes voies chez la souris et le rat. La dose létale médiane par voie orale variait entre 2,7 et > 5,0 g/kg. On n'a pas observé de différence marquée entre les sexes pour ce qui est de la toxicité aiguë (Tableau 33).

Tableau 33 : DL50 aiguës après l'administration de clarithromycine

Légende : i.p. = intrapéritonéale; IV = intraveineuse; p.o. = orale; s.c. = sous-cutanée

Les principaux signes d'intoxication sont les suivants : ralentissement des activités, du comportement, du gain pondéral et de la fréquence respiratoire ainsi que sédation. L'action émétique de la clarithromycine a empêché l'établissement de la dose létale chez le chien.

On a déterminé la toxicité orale aiguë de la clarithromycine chez des souris et des rats très jeunes. La dose létale médiane (1,2 g/kg) était environ deux fois plus élevée que chez les rongeurs plus vieux.

Toxicité subaiguë

On a effectué des études chez le rat, le chien et le singe auxquels on a administré de la clarithromycine par voie orale. La durée de l'administration variait de 14 à 42 jours.

Rat

Une étude portant sur le rat (à des doses pouvant atteindre 800 mg/kg/jour par voie orale) n'a pas permis de démontrer d'effets secondaires chez des rats exposés à 50 mg/kg/jour pendant quatre semaines. Les signes cliniques observés aux doses toxiques étaient les suivants : réduction de la mobilité, horripilation, hypothermie et taches d'urine au périnée. Les modifications des paramètres biochimiques aux doses de 200 et de 800 mg/kg/jour sont un signe de l'hépatotoxicité que les signes histopathologiques de nécrose hépatocytaire ont permis de confirmer.

Parmi les autres résultats des études histopathologiques obtenus aux deux doses les plus élevées, notons le gonflement de l'épithélium des néphrons corticaux et l'atrophie du système lymphatique et de l'appareil génital. On a observé ces manifestations de toxicité chez de jeunes rats après l'administration orale quotidienne de doses pouvant atteindre 150 mg/kg/jour pendant six semaines. À la dose de 150 mg/kg/jour, on a noté une augmentation du poids relatif du foie et des reins.

Chien

Des chiens ont reçu par voie orale 0, 6,25, 25, 100 ou 400 mg/kg/jour de clarithromycine tous les jours pendant 28 jours. Les chiens traités ont présenté sporadiquement des vomissements. On n'a observé aucun autre effet secondaire chez les chiens ayant consommé 6,25 mg/kg/jour. Les signes cliniques apparus aux doses plus élevées sont les suivants : selles diarrhéiques, larmoiement et conjonctivite.

On a remarqué une légère anorexie chez les chiens prenant 100 mg/kg/jour ou plus. À 400 mg/kg/jour, on a pu observer une réduction de la numération érythrocytaire, de l'hématocrite, du taux d'hémoglobine, de l'albumine sérique ainsi que du pH moyen et de la densité de l'urine. Par contre, les concentrations de transaminase sérique, de phosphatase alcaline et de bilirubine totale avaient augmenté.

On a retracé de la bilirubine dans l'urine. Il y avait d'autres changements anatomopathologiques à la dose de 400 mg/kg/jour : hypertrophie de la vésicule biliaire, atrophie des glandes gastriques, atrophie de l'épithélium des néphrons, œdème de l'iris, du corps ciliaire et de la choroïde, prolifération des capillaires dans la cornée, suppression de la spermatogenèse et dégénérescence de la médullosurrénale.

Singe

Des singes ont reçu, toujours par voie orale, des doses de 0, de 25, de 100 ou de 400 mg/kg/jour pendant un mois. Deux des 10 animaux qui ont reçu la dose la plus élevée sont décédés. On a noté un ptyalisme à toutes les doses. On n'a observé aucun autre effet secondaire chez les animaux ayant reçu 25 mg/kg/jour.

Les signes cliniques relevés aux doses les plus élevées, et surtout à la dose de 400 mg/kg/jour, étaient les suivants : vomissements, yeux creux, déshydratation, émaciation, baisse de la température rectale, perte pondérale, réduction de la consommation de nourriture, opacification de la cornée et réduction de la pression intraoculaire. Chez certains animaux ayant pris 400 mg/kg/jour, on a noté dans quelques cas isolés une coloration jaune des fèces. Comme chez les autres espèces, le foie était la principale cible aux doses toxiques; on a pu le constater d'après l'élévation précoce de la concentration sérique de glucose, de l'azote uréique du sang, de la créatinine, des transaminases ALT et AST, de la LDH, de l'amylase et (ou) des triglycérides; un déséquilibre électrolytique et de faibles taux de protéines, de cholestérol et de phospholipides ainsi qu’une élévation de la leucine-aminopeptidase (LAP) ont également été observés.

Les principales modifications histopathologiques ont été observées surtout aux doses les plus élevées, mais on a quand même noté des changements semblables aux doses moyennes chez certains singes. Ces modifications comprenaient la nécrose et la vacuolisation des hépatocytes, la vacuolisation des néphrons corticaux, l'absence de spermatogenèse, la régression du thymus et la nécrose de certaines cellules (single cells) de l'estomac. Chez l'homme, la dose recommandée est de 500 à 1 000 mg/jour ou de 7,1 à 14,3 mg/kg/jour (pour une personne de 70 kg).

Toxicité chronique

Des rats (20/sexe/groupe) ont reçu quotidiennement par voie orale des doses de clarithromycine de 0, de 15, de 37,5, de 75 ou de 150 mg/kg/jour pendant trois mois. On a noté huit décès fortuits, mais aucun d'eux n'a été considéré lié au traitement. On a observé divers signes cliniques : ptyalisme, déshydratation, hyperactivité; ils étaient liés à la dose. Le seul effet toxique noté était une certaine variation du gain pondéral. On n'a observé aucun changement significatif du point de vue toxicologique dans l'hématologie, la biochimie et l'analyse d’urine.

À l'autopsie, on a noté une augmentation du poids relatif moyen du foie et des reins à la dose maximale. Il n'y avait pas de changement microscopique dans les reins; mais dans le foie, cependant, on a noté une augmentation liée au sexe et à la dose des hépatocytes multinucléés. Ces effets n'étaient observés chez les femelles qu’à la dose de 150 mg/kg/jour, mais chez les mâles, ils se présentaient à des doses aussi faibles que 37,5 mg/kg/jour.

Une étude de l'administration orale de clarithromycine d'une durée de six mois a été effectuée sur des rats (20-27/sexe/groupe) à des doses de 0, de 1,6, de 8, de 40 ou de 200 mg/kg/jour. Sept rats mâles et femelles du groupe témoin et des groupes ayant reçu 40 et 200 mg/kg/jour ont bénéficié d'une période de récupération sans médicament de 63 jours. Il n'y a eu aucun décès. Aux doses élevées, le poids corporel et la consommation de nourriture ont baissé, mais sont revenus à la normale pendant la période de récupération.

À 40 et à 200 mg/kg/jour, la consommation d'eau et le volume d’urine ont augmenté chez les mâles et les femelles. Parmi les changements hématologiques liés à la dose, on a remarqué une réduction de la numération érythrocytaire et de l'hématocrite ainsi qu'une hausse du volume globulaire moyen, de la teneur moyenne des hématies en hémoglobine et de la concentration moyenne en hémoglobine des hématies ainsi que de la numération relative des éosinophiles. Les modifications biochimiques étaient surtout limitées aux sujets recevant la dose la plus élevée et consistaient en une augmentation de l'ALP et en une baisse des phospholipides; une diminution du cholestérol total et des triglycérides ainsi qu'une augmentation de l'AST (SGOT) et de l'ALT (SGPT) ont été notées chez les mâles seulement, tandis qu'une baisse de l'albumine a été observée chez les femelles seulement.

Divers organes avaient subi un gain pondéral, dont le cæcums, les glandes surrénales, le foie et la rate. Les examens histopathologiques ont montré une augmentation des hépatocytes multinucléés, liée au médicament, réversible à l'interruption du traitement et associée à une nécrose minime et localisée du foie chez les deux sexes et aux deux doses les plus élevées. Aucune anomalie n'a été observée dans le cæcums, les glandes surrénales ni la rate qui aurait permis d'expliquer l'augmentation de poids de ces organes. Après la période de récupération, seuls les animaux ayant reçu 200 mg/kg/jour présentaient une augmentation des hépatocytes multinucléés.

Des chiens (sept/sexe/groupe) ont reçu quotidiennement par voie orale des doses de 0, de 10, de 30 ou de 100 mg/kg/jour de clarithromycine pendant trois mois. On a noté des vomissements aux doses de 30 mg/kg et plus. Un chien mâle recevant la dose la plus élevée a été sacrifié in extremis au jour

1. 69. On a noté la présence de lésions liées à la clarithromycine dans le foie, la vésicule biliaire, le thymus et l'estomac.

Les changements hématologiques et biochimiques à la dose la plus élevée comprenaient notamment une réduction de la numération érythrocytaire et de l'hématocrite ainsi que des protéines totales et de l'albumine et une augmentation de l'ALT (SGPT), de la GGT ainsi que de l'ALP. On n'a enregistré aucun changement significatif du poids des organes, mais des altérations microscopiques au foie et à l'estomac liées au traitement ont été observées chez les chiens ayant reçu les doses faibles et élevées, de même que des modifications de la vésicule biliaire, de la rate et du thymus des animaux auxquels on a administré la dose la plus élevée.

En outre, on a effectué une étude de six mois portant sur l'administration orale chez des chiens (quatre ou cinq/sexe/groupe) aux doses de 0, de 0,8, de 4, de 20 ou de 100 mg/kg/jour. Aux doses de 0 et de 100 mg/kg/jour, on a laissé un chien et une chienne prendre une période de récupération de un mois sans leur administrer de clarithromycine. Un chien mâle du groupe à la dose maximale est décédé au jour 174. On considère que ce décès est le résultat direct de l'administration de la clarithromycine. Les examens histopathologiques ont révélé des lésions du parenchyme hépatique et ont ainsi permis de connaître la cause d'un ictère clinique. Les signes cliniques observés durant la phase d'administration de l'étude étaient limités aux deux doses les plus élevées et comprenaient les vomissements et les signes oculaires. La consommation de nourriture et d'eau avait baissé chez les chiens qui recevaient 20 et 100 mg/kg/jour.

Les modifications hématologiques à 100 mg/kg pointaient vers une anémie subclinique. Les altérations biochimiques à cette dose étaient associées à des lésions hépatiques. Les modifications oculaires n'étaient observées qu'à la dose la plus élevée.

Une augmentation du poids des poumons, du foie, de la rate, des glandes surrénales et des reins s’observait dans le groupe ayant pris 100 mg/kg/jour. Les examens histopathologiques de ces organes ont montré la dégénérescence du parenchyme hépatique ainsi que des effets toxiques sur les glandes surrénales. Il y avait une baisse du poids du thymus chez les animaux ayant reçu 100 mg/kg/jour. À la fin de la période de récupération, toutes les altérations avaient régressé ou s'étaient atténuées.

Des singes (cinq ou six/sexe/groupe) ont aussi reçu de la clarithromycine pendant six mois à raison de 0, de 25, de 50 ou de 100 mg/kg/jour. Dans chacun des groupes recevant les doses extrêmes (0 et 100 mg/kg/jour), un singe et une guenon ont bénéficié d'une période de récupération de un mois. Une guenon recevant la dose maximale est décédée à la semaine 25. L'inhalation de ses vomissements serait la cause du décès. Les signes cliniques se limitaient à une incidence de vomissements et de ptyalisme liée à la dose. Aucun effet lié au traitement ne s'est manifesté dans la consommation de nourriture, ni à l'examen ophtalmologique ni aux épreuves hématologiques. Une seule femelle recevant la dose maximale a perdu du poids. À cette même dose, on a observé de légères modifications dans les épreuves biologiques sériques, particulièrement en ce qui a trait aux protéines plasmatiques. L'analyse d’urine a révélé une baisse, liée à la dose, du pH et de la densité à 13 semaines seulement. Aux doses élevées, on a constaté une augmentation du poids du foie, des glandes surrénales et des reins, mais l'anomalie se limitait à de légères modifications hépatiques consistant en la raréfaction du cytoplasme dans les hépatocytes centrolobulaires. Tous ces changements ont régressé durant la période de récupération.

Carcinogénicité

On n'a pas effectué d'études à long terme sur des animaux pour évaluer le pouvoir carcinogène de la clarithromycine.

Mutagénicité

On a réalisé les études de mutagenèse in vitro suivantes avec la clarithromycine : test sur les microsomes de Salmonella ou de mammifères, test de la fréquence de l'induction de la mutation sur des bactéries, recherche des aberrations chromosomiques in vitro, synthèse de l'ADN dans les hépatocytes du rat, recherche de lymphomes chez la souris, expérience du gène létal dominant chez la souris, technique du micronucleus chez la souris.

Tous les essais ont donné des résultats négatifs sauf la recherche des aberrations chromosomiques in vitro qui a donné des résultats faiblement positifs dans un test et des résultats négatifs dans un autre. En outre, le test de mutation réversible sur des bactéries (test d'Ames) a été effectué sur des métabolites de la clarithromycine et a donné des résultats négatifs.

Reproduction et tératologie

Des études de fertilité et de reproduction ont montré que l'administration de doses quotidiennes de 150 à 160 mg/kg/jour à des rats mâles et femelles n'a entraîné aucun effet défavorable sur le cycle œstral, la fertilité, la parturition ni sur le nombre ou la viabilité des ratons. Les taux plasmatiques chez les rats après l'administration de 150 mg/kg/jour étaient deux fois supérieurs à ceux chez l'être humain.

Dans des études réalisées sur des singes à qui l'on a donné 150 mg/kg/jour, les taux plasmatiques étaient trois fois supérieurs à ceux de l'être humain. La clarithromycine, donnée oralement à cette dose, provoquait la perte d'embryons chez le singe. On a attribué cet effet à une toxicité importante du médicament chez les femelles qui recevaient cette dose élevée.

Chez le lapin, la perte in utero de fœtus s'est produite quand on a administré 33 mg/m² par voie intraveineuse, dose qui est 17 fois moindre que la dose orale quotidienne maximale proposée chez l'être humain, soit 618 mg/ m².

Études spéciales

Néphrotoxicité aiguë

On n'a observé aucun signe de néphrotoxicité chez le rat à des doses pouvant atteindre 500 mg/kg/jour.

Hépatotoxicité

Dans des études de l'hépatotoxicité comparée de l'érythromycine et de la clarithromycine réalisées in vitro et in vivo, on a constaté que la clarithromycine n'était pas plus cytotoxique que le stéarate d'érythromycine et qu'elle était beaucoup moins toxique que l'estolate d'érythromycine. On n'a pas observé d'induction par les enzymes hépatiques aux doses inférieures à 500 mg/kg/jour. Chez les singes cynomolgus, le modèle le plus proche de l'être humain pour ce qui est du métabolisme, on a remarqué des élévations de l'ALT (SGPT) et de la LDH à la dose de 200 mg/kg/jour.

Chez le chien, l'augmentation de l'ALT (SGPT) survient à 100 mg/kg/jour, tandis que, chez le rat Wistar, on a observé une hausse similaire des enzymes à 200 mg/kg/jour. Les lésions morphologiques liées à une consommation à long terme de clarithromycine (jusqu'à six mois) ne différaient pas des changements réversibles observés dans des études antérieures chez le rat, le chien et le singe. Les doses mentionnées sont de nombreuses fois supérieures à la gamme thérapeutique recommandée chez l'être humain, qui est de 8 à 10 mg/kg/jour.

Toxicité oculaire

Les lésions oculaires semblent limitées aux chiens et aux singes qui ont reçu des doses létales, c'est-à-dire des doses très supérieures à la dose thérapeutique chez l'être humain. Des études effectuées à l'aide de clarithromycine portant un marqueur radioactif permettent de constater que l'œil ne reçoit pas sélectivement des dépôts du médicament et que la clairance du médicament dans le tissu oculaire est la même que dans les autres tissus. Une opacification de la cornée survient après des modifications étendues du tissu extra-oculaire, changements que l'on peut déceler par de nombreuses méthodes de diagnostic. La baisse de la pression intraoculaire précède de façon relativement prévisible cette opacification. Dans les études chez les animaux, on a noté certaines preuves que l'opacité était transitoire et qu'au moins une régression partielle de cette opacité pouvait se manifester, mais la plupart des animaux ont succombé au dysfonctionnement d'un autre organe peu après l'apparition de l'opacité.

Les animaux à qui on avait administré des doses proches de la dose thérapeutique n'ont présenté aucun changement oculaire. Les lapins qui ont été traités à l'aide de 40 et de 160 mg/kg/jour pendant 28 jours n'ont manifesté aucun effet oculaire.

Ototoxicité

Les cobayes n'ont présenté aucune modification du réflexe du pavillon de l'oreille à la dose de 400 mg/kg/jour; toutefois, les cellules pileuses à l'intérieur et à l'extérieur du pavillon ont disparu, ce qui laisse croire à une lésion due à la toxicité du produit. On n'a pas relevé de lésion à 200 mg/kg/jour.

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    Monographie de produit: BIAXIN BID^MD (BGP Pharma inc.), date de révision : 25 octobre

    2018, numéro de contrôle : 218738.