Flonase - AEM-Sus Nas 50mcg/Md : monographie de produit

RENSEIGNEMENTS SOMMAIRES SUR LE PRODUIT

INDICATIONS ET UTILISATION CLINIQUE

FLONASE^® (vaporisation nasale aqueuse de propionate de fluticasone) est indiqué pour le traitement de la rhinite allergique saisonnière et de la rhinite allergique apériodique, ainsi que pour la prise en charge de la douleur et de la pression ressenties dans la région sinusale associées à la rhinite allergique, chez les patients âgés de 4 à 17 ans.

Pédiatrie (< 4 ans) :

L’emploi du propionate de fluticasone n’est pas recommandé chez les enfants de moins de 4 ans.

CONTRE-INDICATIONS

FLONASE^® (vaporisation nasale aqueuse de propionate de fluticasone) est contre-indiqué chez :

• les patients présentant une hypersensibilité au propionate de fluticasone ou à l’un des composants de la préparation ou du contenant (voir PRÉSENTATION, COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT);
• les patients atteints d’infections fongiques, bactériennes ou tuberculeuses non traitées des voies respiratoires.

MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS

Généralités

Les patients doivent être informés que l’effet optimal de FLONASE^® (vaporisation nasale aqueuse de propionate de fluticasone) n’est atteint qu’après deux ou trois jours de traitement. Le traitement de la rhinite saisonnière devrait, si possible, commencer avant l’exposition aux allergènes.

Bien que FLONASE^® maîtrise la rhinite allergique saisonnière dans la plupart des cas, l’exposition à des concentrations anormalement élevées d’allergènes durant l’été commandera, dans certains cas, un traitement d’appoint approprié.

Dans la plupart des cas, le traitement par les corticostéroïdes ne doit pas être interrompu soudainement, mais graduellement. Les patients doivent informer les médecins consultés par la suite qu’ils ont déjà reçu des corticostéroïdes.

Afin d’assurer une posologie et une administration adéquates du médicament, le médecin ou un autre professionnel de la santé doit indiquer au patient comment utiliser le propionate de fluticasone (voir PARTIE III : RENSEIGNEMENTS POUR LE CONSOMMATEUR).

Carcinogenèse et mutagenèse

Voir TOXICOLOGIE.

Oreilles/nez/gorge

Épistaxis

Durant les essais cliniques d’une durée de 2 à 26 semaines, l’épistaxis a été observée plus souvent chez les sujets traités par FLONASE^® en vaporisation nasale que chez ceux recevant un placebo (voir EFFETS INDÉSIRABLES).

Ulcération nasale

Des cas d’ulcération nasale ont été signalés après la commercialisation du médicament chez des patients traités par FLONASE^® (voir EFFETS INDÉSIRABLES).

Infection à Candida

Durant les essais cliniques sur l’administration du propionate de fluticasone par voie intranasale, des infections localisées du nez et du pharynx par Candida albicans ont été observées. En cas d’infections par Candida albicans, il pourrait être nécessaire d’administrer un traitement local approprié et de cesser l’utilisation de FLONASE^®. Les patients traités par FLONASE^® durant plusieurs mois, voire plus longtemps, doivent être examinés à intervalles réguliers à la recherche de signes d’infection à Candida ou d’autres signes d’effets indésirables sur la muqueuse nasale.

Perforation de la cloison nasale

Des cas de perforation de la cloison nasale ont été signalés chez des patients traités par FLONASE^® après la commercialisation du médicament (voir EFFETS INDÉSIRABLES).

Troubles de la cicatrisation des plaies

Il convient d’examiner périodiquement les patients à la recherche de signes d’effets indésirables sur la muqueuse nasale. On doit éviter d’utiliser ce médicament chez des patients qui ont récemment présenté des ulcères nasaux ou qui ont récemment subi une chirurgie du nez ou un traumatisme nasal, en raison de l’effet inhibiteur des corticostéroïdes sur la cicatrisation des plaies (voir Immunitaire, Effet des corticostéroïdes sur la cicatrisation des plaies).

Endocrinien/métabolisme

Hypercorticisme et inhibition de la fonction surrénalienne

Bien que les effets généraux observés aient été minimaux aux doses recommandées de FLONASE^® en vaporisation nasale aqueuse, le risque potentiel croît avec la dose. Par conséquent, on doit éviter de dépasser les doses recommandées de FLONASE^® en vaporisation nasale aqueuse.

Lorsque les stéroïdes pour la voie intranasale sont administrés à des doses supérieures aux doses recommandées chez des sujets sensibles aux doses recommandées, il existe un risque d’effets corticostéroïdiens généraux tels que l’hypercorticisme (syndrome de Cushing, aspect cushingoïde) et l’inhibition de la fonction de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS). Ces effets sont beaucoup moins susceptibles de se produire avec les corticostéroïdes pour la voie intranasale qu’avec les corticostéroïdes oraux.

Chez les patients qui ont déjà été traités par des corticostéroïdes à action générale pendant de longues périodes ou à l’aide de fortes doses, le passage à un corticostéroïde topique (c.-à-d. pour la voie intranasale) peut s’accompagner de symptômes de sevrage comme une douleur articulaire ou musculaire (ou les deux), la lassitude et la dépression; dans les cas sévères, une insuffisance surrénalienne pourrait survenir et commander la reprise temporaire de la corticothérapie à action générale.

Les patients traités précédemment par des corticostéroïdes à action générale durant de longues périodes et passant à des corticostéroïdes topiques doivent faire l’objet d’une surveillance étroite en vue de déceler une insuffisance surrénalienne aiguë en réponse au stress.

Effets sur la croissance

Une réduction de la vitesse de croissance a été observée chez des enfants traités par des corticostéroïdes par voie intranasale. Par conséquent, chez les enfants et les adolescents, on doit administrer la dose la plus faible possible procurant une maîtrise adéquate des symptômes. Les médecins doivent suivre de près la croissance des enfants et des adolescents sous corticothérapie, quelle que soit la voie d’administration et, advenant un ralentissement apparent de la croissance, ils doivent soupeser les avantages des corticostéroïdes en regard du risque d’arrêt de la croissance.

Hypothyroïdie

L’effet des corticostéroïdes est plus marqué en présence d’hypothyroïdie.

Hématologique

Emploi de corticostéroïdes et d’acide acétylsalicylique

Chez les patients atteints d’hypoprothrombinémie, l’association d’un corticostéroïde et de l’acide acétylsalicylique impose la prudence (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES).

Hépatique/biliaire/pancréatique

Une étude d’interactions médicamenteuses réalisée chez des sujets en santé prenant du propionate de fluticasone par voie intranasale montre que le ritonavir (un inhibiteur très puissant de l’isoenzyme 3A4 du cytochrome P450) peut augmenter considérablement les concentrations plasmatiques de propionate de fluticasone, entraînant une forte baisse des concentrations sériques de cortisol. Depuis que le médicament est commercialisé, des interactions médicamenteuses d’importance clinique entraînant des effets corticostéroïdiens généraux, y compris des cas de syndrome de Cushing et d’inhibition de la fonction surrénalienne, ont été signalées chez des patients recevant concurremment du propionate de fluticasone (par voie intranasale ou en inhalation) et du ritonavir. Par conséquent, l’utilisation concomitante de propionate de fluticasone et de ritonavir doit être évitée, à moins que les bienfaits éventuels pour le patient ne l’emportent sur le risque d’effets indésirables généraux liés aux corticostéroïdes.

Cirrhose

L’effet des corticostéroïdes est plus marqué en présence de cirrhose.

Immunitaire

Réactions d’hypersensibilité, incluant l’anaphylaxie

Des réactions d’hypersensibilité (p. ex. anaphylaxie, œdème de Quincke, urticaire, dermatite de contact et éruption cutanée) ont été signalées après l’administration de FLONASE^®. Il convient de cesser la prise de FLONASE^® en présence de telles réactions (voir CONTRE-INDICATIONS). Dans de rares cas, des réactions d’hypersensibilité immédiate peuvent survenir après l’administration de FLONASE^®.

Immunosuppression

Chez l’humain, les effets à long terme du propionate de fluticasone, en particulier ses effets locaux, demeurent inconnus. On doit garder à l’esprit la possibilité que surviennent une rhinite atrophique ou une candidose pharyngée, ou les deux. Comme c’est le cas pour tous les médicaments renfermant un corticostéroïde, FLONASE^® doit être administré avec prudence et seulement en cas de nécessité chez les patients présentant une infection tuberculeuse évolutive ou quiescente touchant les voies respiratoires, ou une infection chronique ou non traitée telle qu’une infection générale de nature fongique, bactérienne, virale ou parasitaire, ou encore un herpès oculaire.

Les corticostéroïdes peuvent masquer certains signes d’infection, et de nouvelles infections peuvent apparaître. Une diminution de la résistance aux infections localisées, pouvant exiger un traitement approprié ou l’arrêt du propionate de fluticasone, a été observée durant la corticothérapie.

Les patients qui reçoivent des médicaments immunodépresseurs sont plus vulnérables aux infections que les personnes en bonne santé. La varicelle et la rougeole, par exemple, peuvent avoir des répercussions plus graves et même mortelles chez les enfants et les adultes non immunisés traités à l’aide de corticostéroïdes. Ces enfants et adultes qui n’ont pas encore eu ces maladies doivent éviter d’y être exposés. On ignore à ce jour la façon dont la dose, la voie d’administration et la durée du traitement par les corticostéroïdes influent sur le risque de développer une infection disséminée. À cet égard, le rôle tenu par l’affection sous-jacente ou un traitement antérieur par des corticostéroïdes, ou les deux, demeure inconnu. Un traitement prophylactique par des immunoglobulines antivaricelle-zona peut être indiqué dans le cas d’une exposition à la varicelle tandis que l’exposition à la rougeole peut nécessiter l’administration par voie intramusculaire d’un mélange d’immunoglobulines à titre prophylactique. En présence de varicelle, on peut songer à instaurer un traitement antiviral.

Effet des corticostéroïdes sur la cicatrisation des plaies

Les corticostéroïdes par voie intranasale doivent être utilisés avec circonspection chez les patients ayant subi récemment une intervention chirurgicale ou un traumatisme nasal, du moins jusqu’à la cicatrisation, à cause de l’effet inhibiteur des corticostéroïdes sur la cicatrisation des plaies.

Ophtalmologique

Les corticostéroïdes administrés par voie intranasale et par inhalation peuvent entraîner la formation de cataracte ou le glaucome, ou les deux. Il convient donc de surveiller attentivement les patients qui présentent une altération de la vision ou qui ont des antécédents d’augmentation de la pression intraoculaire (PIO), de glaucome et/ou de cataracte (voir EFFETS INDÉSIRABLES).

Respiratoire

Il faut porter une attention toute particulière aux patients atteints d’asthme ou d’autres affections cliniques, et chez qui une baisse rapide des corticostéroïdes à action générale pourrait causer une exacerbation sévère de leurs symptômes.

Populations particulières

Femmes enceintes :

L’innocuité du propionate de fluticasone chez la femme enceinte n’a pas été établie. On doit donc évaluer les avantages que la mère pourrait tirer de ce médicament comparativement aux risques possibles pour le fœtus, particulièrement durant le premier trimestre de la grossesse.

Comme tout autre glucocorticostéroïde, le propionate de fluticasone s’est révélé tératogène chez le rongeur (voir TOXICOLOGIE). Les effets indésirables caractéristiques des corticostéroïdes puissants n’apparaissent qu’à des concentrations élevées dans la circulation générale; l’application intranasale directe réduit donc au minimum le passage du médicament dans la grande circulation. La pertinence de ces données chez l’humain n’a pas encore été établie. Les nourrissons nés de mères ayant reçu des doses importantes de glucocorticostéroïdes durant la grossesse doivent être l’objet d’un suivi attentif afin de déceler tout signe d’insuffisance surrénalienne.

Femmes qui allaitent :

Les glucocorticostéroïdes sont excrétés dans le lait maternel humain. On ignore si le propionate de fluticasone passe dans le lait maternel chez l’humain. L’obtention de concentrations plasmatiques mesurables à la suite d’une administration sous-cutanée à des rates de laboratoire en lactation s’est accompagnée de la présence de propionate de fluticasone dans le lait maternel. Cependant, après administration intranasale de ce médicament chez le primate, aucune trace n’a été décelée dans le plasma. Par conséquent, il semble peu probable de pouvoir déceler le propionate de fluticasone dans le lait. On doit cependant soupeser les avantages escomptés du médicament pour la mère et les risques potentiels pour le nourrisson avant d’utiliser le propionate de fluticasone chez les mères qui allaitent.

Pédiatrie (4 à 11 ans) :

FLONASE^® est indiqué pour le traitement de courte durée chez les enfants de 4 à 11 ans. Cependant, tant qu’on n’aura pas acquis une plus grande expérience clinique, le traitement continu de longue durée chez les enfants de moins de 12 ans n’est pas recommandé.

Pédiatrie (moins de 4 ans) :

L’innocuité et l’efficacité de FLONASE^® n’ont pas été établies chez les enfants de moins de 4 ans.

Surveillance et épreuves de laboratoire

Il est recommandé, au cours d’un traitement de longue durée, d’évaluer la fonction de l’axe HHS et les paramètres hématologiques.

EFFETS INDÉSIRABLES

Aperçu des effets indésirables du médicament

Les effets ci-dessous peuvent survenir à la suite de l’utilisation de corticostéroïdes à action générale ou locale :

• Épistaxis, ulcérations nasales, infection à Candida albicans, perforation de la cloison nasale et troubles de la cicatrisation des plaies [voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS]
• Cataracte et glaucome [voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS]
• Immunosuppression [voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS]

• Effets sur la fonction de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS), notamment :

  o Hypercorticisme et inhibition de la fonction surrénalienne [voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS]

  o Retard de croissance [voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS]

Effets indésirables du médicament observés au cours des essais cliniques

Puisque les essais cliniques sont menés dans des conditions très particulières, les taux des effets indésirables qui sont observés peuvent ne pas refléter les taux observés en pratique et ne doivent pas être comparés aux taux observés dans le cadre des essais cliniques portant sur un autre médicament. Les renseignements sur les effets indésirables d’un médicament qui sont tirés d’essais cliniques s’avèrent utiles pour la détermination des événements indésirables liés aux médicaments et pour l’estimation des taux.

Les effets indésirables observés au cours d’essais cliniques comparatifs avec FLONASE^® (vaporisation nasale aqueuse de propionate de fluticasone) étaient principalement l’irritation des muqueuses nasales et correspondaient à ceux attendus après l’application d’un médicament topique sur une membrane déjà enflammée. Les effets indésirables signalés par les patients traités par FLONASE^® étaient semblables à ceux qui ont été relevés par les patients recevant un placebo.

Les effets indésirables le plus fréquemment signalés (≥ 1 % dans tous les groupes traités) et considérés par les investigateurs comme potentiellement liés à FLONASE^® ou au placebo au cours des essais sur la rhinite allergique saisonnière sont énumérés dans le tableau figurant ci-après (Tableau 1). Ces essais menés auprès de 948 adultes et de 499 enfants ont permis d’évaluer FLONASE^® administré aux doses recommandées durant 14 à 28 jours de traitement, en comparaison d’un placebo.

Tableau 1 Effets indésirables le plus fréquemment signalés au cours des essais cliniques sur la rhinite allergique saisonnière

Inclut les études FLN 203, FLN 204, FLN 305, FLN 306, FLN 320 et FLN 321.

Au cours de deux essais d’une durée de six mois, menés auprès de 831 patients âgés de 12 à 75 ans atteints de rhinite apériodique, le type et la fréquence des effets indésirables signalés par les patients traités par FLONASE^® ont été semblables à ceux signalés dans les études sur la rhinite saisonnière, à l’exception de l’épistaxis (≤ 13,3 %) et du mucus sanguinolent (≤ 8,3 %). En plus des effets signalés le plus fréquemment au cours des essais sur la rhinite saisonnière, les patients qui ont reçu FLONASE^® durant les essais de six mois ont fait état de rhinalgie (≤ 2,5 %), d’excoriation nasale (≤ 2,0 %), de sinusite (≤ 1,6 %) et de sécheresse nasale (≤ 1,3 %).

Effets indésirables peu fréquents du médicament observés au cours des essais (fréquence de 0,1 à 1 % et supérieure à celle observée avec le placebo)

Les effets indésirables peu fréquents (fréquence de 0,1 à 1 % et supérieure à celle observée avec le placebo), signalés par les patients recevant du propionate de fluticasone en vaporisation nasale aqueuse à la dose quotidienne recommandée de 200 µg (ou 100 µg par jour pour les enfants de 4 à 11 ans) au cours des essais cliniques susmentionnés, ont été les suivants : irritation pharyngée, picotements nasaux, nausées et vomissements, goût ou odeur désagréable et céphalée d’origine sinusale (0,3 %); larmoiement, yeux irrités, xérostomie, toux, urticaire et éruptions cutanées (0,2 %); et perforation de la cloison nasale (0,1 %).

Effets indésirables du médicament signalés après la commercialisation du produit

Les effets indésirables suivants ont été observés après l’approbation du propionate de fluticasone pour usage dans la pratique clinique.

Généralités : On a signalé la céphalée et des réactions d’hypersensibilité, notamment un œdème de Quincke, une éruption cutanée, de l’œdème du visage ou de la langue, un prurit, une urticaire, un bronchospasme, des sifflements respiratoires, de la dyspnée et une anaphylaxie ou réaction anaphylactoïde. Par ailleurs, on a fait état de très rares cas d’ostéonécrose, particulièrement lors de l’emploi antérieur ou concomitant de corticostéroïdes administrés par voie générale (p. ex. par voie i.v. ou orale).

Oto-rhino-laryngologie : Perturbation ou perte du goût et/ou de l’odorat et, rarement, perforation de la cloison nasale, ulcère nasal, mal de gorge, irritation et sécheresse de la gorge, toux, enrouement et modification de la voix.

Ophtalmologie : Sécheresse et irritation oculaires, conjonctivite, vision trouble et, très rarement, glaucome, hausse de la pression intraoculaire et cataracte.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Aperçu

Le propionate de fluticasone est éliminé par un important métabolisme de premier passage régi par l’isoenzyme 3A4 du cytochrome P450 dans l’intestin et le foie.

Une étude d’interactions médicamenteuses réalisée chez des sujets en santé prenant du propionate de fluticasone par voie intranasale montre que le ritonavir (un inhibiteur très puissant de l’isoenzyme 3A4 du cytochrome P450) peut augmenter considérablement les concentrations plasmatiques de propionate de fluticasone, entraînant une forte baisse des concentrations sériques de cortisol. Depuis que le médicament est commercialisé, des interactions médicamenteuses d’importance clinique entraînant des effets corticostéroïdiens généraux, y compris des cas de syndrome de Cushing et d’inhibition de la fonction surrénalienne, ont été signalées chez des patients recevant concurremment du propionate de fluticasone (par voie intranasale ou en inhalation) et du ritonavir. Par conséquent, l’utilisation concomitante de propionate de fluticasone et de ritonavir doit être évitée, à moins que les bienfaits éventuels pour le patient ne l’emportent sur le risque d’effets indésirables généraux liés aux corticostéroïdes.

L’étude montre également que d’autres inhibiteurs de l’isoenzyme 3A4 du cytochrome P450 produisent des augmentations négligeables (érythromycine) ou légères (kétoconazole) de l’exposition générale au propionate de fluticasone sans baisse notable des concentrations sériques de cortisol. Depuis la commercialisation du médicament à l’échelle mondiale, il y a toutefois eu quelques cas d’inhibition de la fonction surrénalienne associée à l’emploi concomitant d’antifongiques azolés et de propionate de fluticasone en inhalation. Par conséquent, on conseille la prudence lors de l’administration concomitante d’inhibiteurs puissants de l’isoenzyme 3A4 du cytochrome P450 (p. ex. le kétoconazole), étant donné le risque d’exposition générale accrue au propionate de fluticasone.

Chez les patients atteints d’hypoprothrombinémie, l’association d’un corticostéroïde et de l’acide acétylsalicylique impose la prudence.

Interactions médicament-médicament

Tableau 2 Interactions médicament-médicament établies ou possibles

C – Effet de classe

EC – Essai clinique

T – Théorique