Lutera 21 : monographie de produit

RENSEIGNEMENTS SOMMAIRES SUR LE PRODUIT

INDICATIONS ET UTILISATION CLINIQUE

Les comprimés LUTERA^TM (comprimés renfermant 100 μg de lévonorgestrel et 20 μg d’éthinylœstradiol) sont indiqués :

• pour la prévention de la grossesse;
• dans le traitement de l’acné vulgaire d’intensité modérée chez les femmes de 14 ans ou plus qui ne présentent aucune contre-indication aux contraceptifs oraux, qui désirent une mesure contraceptive et qui ont déjà eu leurs premières règles.

Personnes âgées (> 65 ans) :

LUTERA^TM n’est pas indiqué chez les femmes ménopausées.

Enfants (< 16 ans) :

L’innocuité et l’efficacité des comprimés renfermant 100 μg de lévonorgestrel et 20 μg d’éthinylœstradiol ont été établies chez les femmes en âge de procréer. L’emploi de ce produit avant les premières règles n’est pas indiqué.

CONTRE-INDICATIONS

L’emploi de contraceptifs oraux combinés (COC) est contre-indiqué dans les cas suivants :

• Épisode actuel ou antécédents de thrombophlébite ou de troubles thromboemboliques.
• Épisode actuel ou antécédents de troubles cérébrovasculaires.
• Épisode actuel ou antécédents d’infarctus du myocarde ou de coronaropathie.
• Épisode actuel ou antécédents de thrombose veineuse profonde.
• Épisode actuel ou antécédents de valvulopathies ou dysrythmies thrombogènes.
• Thrombophilie héréditaire ou acquise.
• Épisode actuel ou antécédents de migraines accompagnées de symptômes neurologiques en foyer, et notamment d’aura.
• Hépatopathie évolutive ou résultats anormaux aux épreuves de fonctionnement hépatique
• Épisode actuel ou antécédents de tumeurs hépatiques bénignes ou malignes.
• Cancer du sein avéré ou présumé.
• Néoplasie œstrogénodépendante connue ou présumée.
• Saignement vaginal anormal d’étiologie inconnue.
• Ictère stéroïdo-dépendant, ictère cholestatique ou antécédents d’ictère gestationnel.
• Toute lésion oculaire provenant d’une affection vasculaire ophtalmique, comme la perte partielle ou totale de la vue ou une anomalie du champ visuel.
• Grossesse confirmée ou soupçonnée.
• Hypersensibilité à l’un des composants de LUTERA^TM. Pour la liste complète, voir la section Forme posologique, composition et conditionnement.
• Diabète accompagné d’angiopathie.
• Hypertension non maîtrisée.
• Épisode actuel ou antécédents de pancréatite associée à une hypertriglycéridémie grave.

MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS

Mises en garde et précautions importantes

Le tabagisme augmente le risque d’effets indésirables cardiovasculaires graves. Le risque augmente avec l’âge et devient important chez les fumeuses âgées de plus de 35 ans qui utilisent des contraceptifs hormonaux. Il faudrait conseiller aux femmes de ne pas fumer. (Voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS : Appareil cardiovasculaire.)

On doit informer les patientes que les contraceptifs oraux NE PROTÈGENT PAS contre les infections transmissibles sexuellement (ITS), y compris l’infection à VIH et le sida. Pour se prémunir contre les ITS, il est recommandé d’utiliser des condoms en latex ou en polyuréthane EN MÊME TEMPS qu’un contraceptif oral.

Généralités

Quelle que soit l’association œstroprogestative, la préparation prescrite doit contenir la plus faible quantité d’œstrogène et de progestatif qui soit compatible avec un faible taux d’échec et les besoins particuliers de la patiente. Les nouvelles utilisatrices de contraceptifs oraux combinés devraient commencer par des préparations contenant moins de 50 µg d’œstrogène.

Interrompre le traitement au premier signe de l’une des manifestations suivantes :

A. Troubles thromboemboliques ou cardiovasculaires, tels que : thrombophlébite, embolie pulmonaire, trouble vasculaire cérébral, ischémie myocardique, ischémie mésentérique, thrombose mésentérique et thrombose rétinienne.

B. États qui prédisposent à la stase veineuse et à la thrombose vasculaire (p. ex., immobilisation après un accident ou alitement imputable à une longue maladie). D’autres méthodes de contraception non hormonales doivent être employées jusqu’à ce que l’utilisatrice reprenne ses activités normales. En ce qui a trait à l’emploi des contraceptifs oraux lorsqu’on envisage une intervention chirurgicale, voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS : Considérations périopératoires.

C. Troubles visuels, partiels ou complets

D. Œdème papillaire ou lésions vasculaires ophtalmiques

E. Céphalée intense d’origine inconnue ou aggravation des migraines

F. Augmentation des crises épileptiques

Les renseignements qui suivent sont issus d’études sur les contraceptifs oraux combinés.

La prise de contraceptifs hormonaux combinés est associée à une augmentation du risque de certaines affections graves, notamment : infarctus du myocarde, thromboembolie, accident vasculaire cérébral, néoplasie hépatique et maladie de la vésicule biliaire. Le risque de morbidité grave et de mortalité est toutefois faible chez les femmes en bonne santé ne présentant aucun facteur de risque sous-jacent, mais augmente de façon significative en présence de facteurs de risque tels que l’hypertension, l’hyperlipidémie, l’obésité ou le diabète.

Carcinogenèse et mutagénèse

Cancer du sein

Une méta-analyse de 54 études épidémiologiques a indiqué la présence d’une légère augmentation du risque relatif (RR = 1,24) de cancer du sein diagnostiqué chez les femmes qui prennent des COC comparativement à celles qui n’en ont jamais utilisé. Cette augmentation s’atténue graduellement au cours des 10 années suivant l’arrêt de l’utilisation du COC. Ces études ne fournissent pas de preuve de relation de cause à effet. Le modèle observé de l’augmentation du risque de cancer du sein peut être attribuable à un dépistage plus précoce de ce cancer chez les utilisatrices de COC, aux effets biologiques des COC, ou à ces deux facteurs réunis. Puisque le cancer du sein est rare chez les femmes de moins de 40 ans, le nombre accru de diagnostics parmi les utilisatrices récentes ou actuelles de COC est minime par rapport au risque de cancer du sein au cours de la vie. Les cancers du sein diagnostiqués chez les femmes ayant déjà pris des contraceptifs oraux ont tendance à être moins avancés sur le plan clinique que ceux détectés chez les femmes n’ayant jamais pris de contraceptifs oraux.

L’âge et des antécédents familiaux très marqués sont les principaux facteurs de risque de cancer du sein. Parmi les autres facteurs de risque établis figurent l’obésité, la nulliparité et une première grossesse menée à terme à un âge avancé. Les groupes de femmes qui risqueraient davantage d’être atteintes d’un cancer du sein avant la ménopause sont les utilisatrices de longue date de COC (plus de huit ans) et celles qui ont commencé à les utiliser à un âge précoce. Chez un petit nombre de femmes, la prise de COC peut accélérer la croissance d’un cancer du sein existant, mais non diagnostiqué. Comme l’accroissement du risque potentiel lié à l’utilisation des COC est faible, il n’y a pas lieu pour l’instant de modifier les règles de prescription.

On devrait montrer aux femmes qui prennent des COC comment pratiquer l’auto-examen des seins et leur demander de prévenir leur médecin dès qu’elles décèlent une masse quelconque. On recommande également un examen clinique annuel des seins, car si un cancer du sein apparaît, la prise de médicaments contenant de l’œstrogène risque de faire progresser rapidement la tumeur.

Cancer du col utérin

Une infection persistante par le virus du papillome humain est le plus important facteur de risque de cancer du col utérin. Certaines études épidémiologiques ont indiqué que l’utilisation de longue durée de COC pourrait contribuer à augmenter ce risque. On ne s’entend cependant pas sur la portée que pourraient avoir certains facteurs de confusion, tels que le dépistage du cancer du col et le comportement sexuel, notamment l’utilisation de méthodes contraceptives de barrière.

Carcinomes hépatocellulaires

LUTERA^TM est contre-indiqué en présence ou en cas d’antécédents de tumeurs hépatiques bénignes ou malignes.

Des carcinomes hépatocellulaires peuvent être associés à l’utilisation de COC. Le risque semble s’accroître avec la durée de l’utilisation des COC. Toutefois, le risque de cancer du foie attribuable à l’utilisation de CO (l’incidence excédentaire) est extrêmement faible.

Appareil cardiovasculaire

Facteurs prédisposant à la coronaropathie

Le tabagisme augmente les risques de maladie cardiovasculaire grave et de mortalité reliés à l’usage des COC. Ces risques augmentent avec l’âge et selon l’intensité du tabagisme. Des données scientifiques probantes permettent d’établir à 35 ans la limite d’âge pour l’utilisation des contraceptifs oraux dans le cas des fumeuses.

D’autres femmes présentent indépendamment un risque élevé de maladie cardiovasculaire, notamment les femmes atteintes de diabète, d’hypertension, d’obésité ou d’anomalies du métabolisme des lipides, ou qui ont des antécédents familiaux de ces affections. On ne sait pas exactement si les COC augmentent ou non ce risque.

Chez les non-fumeuses à faible risque de n’importe quel âge, les avantages de l’utilisation des contraceptifs oraux l’emportent sur les risques possibles de maladie cardiovasculaire liés aux préparations à faible teneur hormonale. Par conséquent, on peut prescrire des contraceptifs oraux à ces femmes jusqu’à l’âge de la ménopause.

Hypertension

La prise de contraceptifs oraux combinés est contre-indiquée en présence d’hypertension non maîtrisée (voir CONTRE-INDICATIONS).

Les femmes atteintes d’hypertension essentielle bien maîtrisée peuvent prendre des COC à condition de faire l’objet d’une étroite surveillance. Une hausse importante de la tension artérielle à n’importe quel moment au cours de la prise de COC, chez une femme préalablement normotendue ou hypertendue, impose l’arrêt du traitement.

Des hausses de la tension artérielle ont été observées chez des utilisatrices de COC. En général, la hausse tensionnelle régresse et la tension artérielle retourne aux valeurs initiales après l’arrêt des COC. Il ne semble y avoir aucune différence dans l’incidence d’hypertension, que la femme ait déjà pris ou non des contraceptifs oraux.

Système endocrinien et métabolisme

Diabète

Des cas d’intolérance au glucose ont été rapportés parmi les utilisatrices de COC. Les COC actuels à faible dose n’exercent qu’un effet minime sur le métabolisme du glucose. Les diabétiques ou les femmes ayant des antécédents familiaux de diabète doivent faire l’objet d’une surveillance attentive pour déceler toute altération du métabolisme des glucides. Les femmes diabétiques, prédisposées au diabète ou présentant une intolérance au glucose doivent faire l’objet d’une étroite surveillance si elles prennent un COC. Les jeunes diabétiques dont la maladie est récente et bien maîtrisée, et qui ne présentent pas d’hypertension ni de manifestations d’atteinte vasculaire, comme des modifications du fond d’œil, doivent être examinées plus fréquemment lorsqu’elles utilisent des contraceptifs oraux.

Effets sur les lipides et autres effets métaboliques

Une faible proportion de femmes présenteront des anomalies du bilan lipidique pendant qu’elles prennent des CO. Une méthode de contraception non hormonale doit être envisagée chez les femmes présentant une dyslipidémie non maîtrisée. Une hypertriglycéridémie persistante peut survenir chez une faible proportion d’utilisatrices de COC. Des hausses des triglycérides plasmatiques peuvent entraîner une pancréatite ou d’autres complications.

Les femmes sous traitement hypolipidémiant doivent être suivies de près si elles choisissent de prendre des COC.

Appareil digestif

Les résultats publiés d’études épidémiologiques indiquent un lien possible entre l’utilisation de contraceptifs oraux combinés et la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse. Ce lien n’a toutefois pas été clairement établi.

Absorption

Les vomissements ou la diarrhée peuvent réduire l’absorption des contraceptifs oraux, ce qui entraîne une diminution des concentrations sériques et, par conséquent, peut réduire l’efficacité contraceptive. Les médecins devraient donc recommander à leurs patientes d’utiliser une méthode contraceptive auxiliaire si elles présentent ces troubles gastro-intestinaux.

Appareil génito-urinaire

Saignements vaginaux

Il faut rechercher la cause des saignements vaginaux irréguliers et persistants afin d’exclure une affection sous-jacente (voir la section MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS : Fonction sexuelle et reproduction).

Fibromes

On doit surveiller de près les femmes ayant des fibromes (léiomyomes). Une augmentation soudaine du volume des fibromes, la douleur et la sensibilité au toucher nécessitent l’interruption de l’usage des COC.

Hématologie

Thrombose ou thromboembolie veineuses ou artérielles

L’usage des contraceptifs oraux combinés est lié à un risque accru de thrombose et de thromboembolie veineuses et artérielles.

Thrombose ou thromboembolie veineuses

Selon les résultats d’études épidémiologiques, l’incidence de thromboembolie veineuse chez les femmes utilisant des contraceptifs oraux renfermant une faible dose d’œstrogène (moins de 50 µg d’éthinylœstradiol) est de 20 à 40 cas par 100 000 années-femmes; le risque évalué varie en fonction du progestatif. Cette incidence est comparable à celle que l’on observe chez les femmes qui n’ont jamais utilisé de contraceptifs oraux, soit 5 à 10 cas par 100 000 années-femmes.

Les utilisatrices de COC s’exposent à un risque accru de thrombose et de thromboembolie veineuses comparativement aux femmes qui n’en utilisent pas. On a signalé des cas de thrombose veineuse profonde, de thrombophlébite, d’embolie pulmonaire et de thrombose mésentérique. L’augmentation du risque est plus forte au cours de la première année d’utilisation d’un COC. Ce risque demeure toutefois inférieur à celui qui est associé à la grossesse, ce dernier étant évalué à 60 cas par 100 000 années-femmes. La thromboembolie veineuse est mortelle dans 1 à 2 % des cas.

Autres facteurs de risque de thromboembolie veineuse

Les facteurs de risque de thromboembolie veineuse comprennent entre autres des antécédents personnels, des antécédents familiaux (la survenue d’un cas chez un proche parent à un âge relativement jeune évoque une prédisposition génétique), une obésité sévère (indice de masse corporelle ≥ 30 kg/m²) et le lupus érythémateux disséminé. Le risque de thromboembolie veineuse augmente également avec l’âge. Par ailleurs, une immobilisation prolongée, une intervention chirurgicale majeure, un traumatisme, un accouchement récent ou un avortement au cours du deuxième trimestre de la grossesse peuvent augmenter temporairement le risque de thromboembolie veineuse. Les patientes ayant une jambe dans le plâtre devraient faire l’objet d’un suivi étroit.

Si une prédisposition héréditaire ou acquise à la thromboembolie veineuse est soupçonnée, on devrait adresser la patiente à un spécialiste qui l’aidera à décider si elle devrait ou non utiliser un COC.

Thrombose et thromboembolie artérielles

L’usage d’un contraceptif oral combiné accroît le risque de thrombose et de thromboembolie artérielles. On a signalé des cas d’infarctus du myocarde et d’accidents vasculaires cérébraux (accidents ischémiques et hémorragiques, ischémie cérébrale transitoire). Pour des renseignements sur la thrombose vasculaire rétinienne, voir la section MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS : Yeux.

Le risque de thrombose et de thromboembolie artérielles s’accroît encore plus chez les femmes qui présentent des facteurs de risque sous-jacents. Les facteurs de risque de thrombose et de thromboembolie artérielles sont entre autres le tabagisme, l’hypertension, les hyperlipidémies, l’obésité et le vieillissement. Il faut faire preuve de prudence lorsqu’on prescrit des contraceptifs oraux combinés à ces femmes.

Fonctions hépatique, biliaire et pancréatique

Fonction hépatique

LUTERA^TM est contre-indiqué en présence d’hépatopathie évolutive ou de résultats anormaux aux épreuves du fonctionnement hépatique (voir les sections CONTRE-INDICATIONS et INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES : Effets du médicament observés au cours des analyses de laboratoire).

Les patientes qui présentent une perturbation de la fonction hépatique aiguë ou chronique devront cesser d’utiliser des COC jusqu’au retour à la normale des marqueurs de la fonction hépatique.

Maladie de la vésicule biliaire

Chez les femmes atteintes d’une maladie de la vésicule biliaire qui présentent des symptômes, on doit s’assurer que les bienfaits du traitement l’emportent sur les risques; l’utilisation d’un contraceptif oral combiné peut aggraver une maladie existante.

Ictère

On devrait prescrire avec une grande prudence et sous une étroite surveillance des contraceptifs oraux aux femmes ayant des antécédents d’ictère. Des cas de cholostase liée à l’emploi de contraceptifs oraux ont été signalés chez des femmes ayant des antécédents de cholostase gravidique. L’utilisation de contraceptifs hormonaux pourrait déclencher un nouvel épisode de cholostase chez les femmes qui en ont déjà souffert. Le cas échéant, elles doivent cesser de prendre LUTERA^TM.

L’apparition d’un prurit généralisé intense ou d’un ictère commande l’interruption des contraceptifs oraux jusqu’à ce que le trouble ait disparu.

Si une femme développe un ictère qui se révèle de type cholestatique, elle ne devrait pas recommencer à prendre des contraceptifs oraux. Chez les femmes qui prennent des contraceptifs hormonaux, des modifications de la composition de la bile peuvent survenir, et on a fait état d’une incidence accrue de calculs biliaires.

Nodules hépatiques

On a signalé des nodules hépatiques (adénomes et hyperplasie nodulaire focale), surtout après une utilisation prolongée des contraceptifs oraux. Bien que ces nodules soient extrêmement rares, ils ont déjà causé des hémorragies intra-abdominales fatales et doivent être pris en considération en présence d’une masse abdominale, d’une douleur aiguë à l’abdomen ou de signes d’hémorragie intra-abdominale.

Des lésions hépatocellulaires ont été signalées avec l’utilisation de contraceptifs oraux combinés. L’identification précoce de ces lésions iatrogéniques peut contribuer à réduire l’hépatotoxicité quand la patiente cesse de prendre les contraceptifs oraux. Dans les cas où un diagnostic de lésion hépatocellulaire est posé, les patientes doivent cesser de prendre les contraceptifs oraux combinés, utiliser une méthode contraceptive non hormonale et consulter leur médecin.

Fonction pancréatique

Voir les sections MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS : Système endocrinien et métabolisme, Effets sur les lipides et autres effets métaboliques.

Système immunitaire

Œdème angioneurotique

Les œstrogènes exogènes peuvent provoquer ou aggraver des symptômes d’œdème angioneurotique, en particulier chez les femmes atteintes d’œdème angioneurotique héréditaire.

Système nerveux

Migraines et céphalées

L’apparition ou l’exacerbation de migraines ou l’apparition de céphalées inhabituelles, récurrentes, persistantes ou intenses commandent l’interruption de la prise des COC et l’évaluation des causes (voir la section CONTRE-INDICATIONS).

Le risque d’accident vasculaire cérébral peut être plus élevé lorsque la femme atteinte de migraines prend des contraceptifs oraux (voir la section CONTRE-INDICATIONS).

Yeux

Les femmes enceintes ou qui prennent des COC peuvent faire de l’œdème de la cornée, ce qui peut entraîner des troubles de la vue et modifier la tolérance à l’égard des lentilles cornéennes, surtout si ces dernières sont de type rigide. Les lentilles souples ne posent habituellement pas de difficulté. En présence de troubles oculaires ou d’une tolérance réduite à l’égard des lentilles cornéennes, on peut conseiller un arrêt temporaire ou permanent du port des lentilles.

Lors de l’usage de COC, on a signalé des cas de thrombose des vaisseaux rétiniens pouvant entraîner une perte partielle ou complète de la vue. En présence de signes ou de symptômes tels que changements de la vue, début de proptose ou de diplopie, œdème papillaire ou lésions des vaisseaux rétiniens, il y a lieu d’interrompre les COC et de chercher immédiatement la cause du trouble.

Considérations périopératoires

Complications thromboemboliques postchirurgicales

Chez les utilisatrices de COC, il y a un risque accru de complications thromboemboliques à la suite d’une intervention chirurgicale majeure. Il faut, si possible, interrompre l’utilisation des COC et recourir à une autre méthode de contraception au moins un mois avant une intervention chirurgicale élective majeure et pendant les périodes d’immobilisation prolongée. Il faut attendre au moins deux semaines après l’intervention chirurgicale et la première menstruation qui suit le départ de l’hôpital avant de reprendre la contraception orale.

Santé mentale

Les femmes ayant des antécédents de troubles de l’émotivité, surtout de type dépressif, sont plus sujettes à une rechute si elles prennent des COC. Il faut surveiller de près les utilisatrices de COC ayant des antécédents de dépression et interrompre le médicament en cas de manifestation grave d’un nouvel épisode de dépression. Lorsqu’une dépression importante survient pendant la prise de COC, il faut interrompre la médication et recourir à une autre méthode contraceptive afin de déterminer si le trouble est relié au médicament. Les femmes atteintes du syndrome prémenstruel peuvent avoir une réaction variable aux contraceptifs oraux, allant de l’atténuation des symptômes à l’aggravation du trouble.

Fonction rénale

Rétention aqueuse

Les contraceptifs hormonaux peuvent provoquer une certaine rétention aqueuse.

Fonction sexuelle et reproduction

Retour à la fécondité

Après avoir cessé de prendre des contraceptifs oraux, la femme devrait attendre au moins une première menstruation normale avant de chercher à devenir enceinte, afin que l’âge gestationnel puisse être déterminé. Dans l’intervalle, une autre méthode de contraception devrait être utilisée.

Saignements vaginaux

Des épisodes de métrorragie ou de microrragie peuvent survenir lors de la prise de COC, en particulier durant les trois premiers mois du traitement. Si les saignements persistent ou réapparaissent, on doit envisager les causes non hormonales et prendre les mesures diagnostiques nécessaires pour écarter la possibilité de grossesse, d’infection, de tumeur maligne ou de toute autre affection. Il faut rechercher la cause des saignements vaginaux irréguliers et persistants afin d’exclure une affection sous-jacente. Si toute possibilité d’atteinte sous-jacente a été éliminée (voir aussi MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS : Cancer du col utérin), l’usage soutenu du COC ou le changement pour une autre préparation est susceptible de résoudre le problème.

Aménorrhée

Chez certaines femmes, l’hémorragie de retrait peut ne pas survenir durant l’intervalle sans prise de comprimés. Si la femme a pris le COC conformément aux directives, il est peu probable qu’elle soit enceinte. Toutefois, si la femme n’a pas pris le COC conformément aux directives avant la première absence d’hémorragie de retrait ou manifeste deux absences d’hémorragie de retrait consécutives, elle doit cesser de prendre les comprimés et employer une méthode de contraception non hormonale jusqu’à ce que la possibilité d’une grossesse soit écartée. Il faut éliminer la possibilité de grossesse avant de reprendre l’utilisation du COC.

Les femmes ayant des antécédents d’oligoménorrhée, d’aménorrhée secondaire ou d’irrégularité menstruelle peuvent continuer d’avoir des cycles anovulatoires ou devenir aménorrhéiques après un traitement œstroprogestatif.

L’aménorrhée qui persiste six mois ou plus après l’arrêt du traitement nécessite un examen attentif de la fonction hypothalamo-hypophysaire, surtout si elle s’accompagne d’une sécrétion mammaire.

Réduction de l’efficacité

L’efficacité des COC peut être réduite en cas d’oubli de comprimés, de troubles gastro-intestinaux ou d’utilisation concomitante de certains médicaments (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES).

Peau

L’utilisation de contraceptifs hormonaux peut parfois causer un chloasma, particulièrement chez les femmes ayant des antécédents de masque de grossesse. Les femmes qui sont plus susceptibles d’être atteintes d’un chloasma devraient éviter d’exposer les régions normalement touchées au soleil et aux rayons ultraviolets pendant qu’elles prennent des contraceptifs hormonaux.

Populations particulières

Femmes enceintes

La femme enceinte ne doit pas prendre de contraceptifs oraux. Si une femme devient enceinte au cours de son traitement par LUTERA^TM, elle devrait cesser ce dernier. Toutefois, lorsqu’une grossesse accidentelle survient durant la prise d’un contraceptif oral, rien n’indique de façon concluante que l’œstrogène et le progestatif contenus dans le contraceptif nuiront au développement de l’enfant.

Femmes qui allaitent

10,13,18,22,23,31

On sait que les constituants hormonaux des contraceptifs oraux passent dans le lait maternel et peuvent en réduire la quantité et la qualité. Des études dont les résultats ont été publiés indiquent qu’au cours de la lactation, 0,1 % de la dose quotidienne de lévonorgestrel maternel et 0,02 % de la dose quotidienne d’éthinylœstradiol maternel peuvent passer dans le lait ingéré par le nourrisson.

On a signalé des effets indésirables chez le nourrisson, dont la jaunisse et la distension mammaire. On doit conseiller à la femme qui allaite d’utiliser une autre méthode contraceptive que les contraceptifs oraux, et ce, tant que le nourrisson n’a pas été sevré.

Enfants (< 16 ans)

L’innocuité et l’efficacité des comprimés renfermant 100 μg de lévonorgestrel et 20 μg d’éthinylœstradiol ont été établies chez les femmes en âge de procréer. L’emploi de ce produit avant les premières règles n’est pas indiqué.

Personnes âgées (> 65 ans)

LUTERA^TM n’est pas indiqué chez les femmes ménopausées.

Surveillance et analyses de laboratoire

Examen physique et suivi

Avant de prescrire un contraceptif oral, il faut effectuer une anamnèse, en notant soigneusement les antécédents familiaux, ainsi qu’un examen physique complet, y compris une mesure de la tension artérielle. De plus, la possibilité d’une perturbation du système de coagulation doit être écartée si un membre de la famille a déjà souffert d’un trouble thromboembolique (p. ex. thrombose veineuse profonde, accident vasculaire cérébral ou infarctus du myocarde) à un jeune âge. On doit également examiner les seins, le foie, les extrémités et les organes pelviens. On réalisera un test de Papanicolaou (PAP) si l’examen est indiqué, notamment chez les femmes ayant une vie sexuelle active.

Le premier examen de suivi doit être réalisé trois mois après la prescription des contraceptifs oraux. Par la suite, on effectuera un examen au moins une fois par année, ou plus souvent, s’il y a lieu. L’examen annuel doit comporter les mêmes éléments que l’examen initial (décrit ci-dessus) ou être conforme aux recommandations du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs.

Prélèvements de tissus

L’anatomopathologiste qui examine un frottis vaginal ou un fragment de tissu prélevé par chirurgie doit savoir que le spécimen provient d’une femme sous contraceptif oral.

EFFETS INDÉSIRABLES

Aperçu des effets indésirables du médicament

L’utilisation des COC a été associée à une augmentation du risque des effets indésirables graves suivants :

• Thromboembolie artérielle
• Cancer du sein
• Tumeurs bénignes du foie (p. ex. hyperplasie nodulaire focale ou adénomes hépatiques)
• Hémorragie cérébrale
• Thrombose cérébrale
• Cancer du col de l’utérus
• Néoplasie intraépithéliale du col de l’utérus
• Affections de la vésicule biliaire, y compris les calculs biliaires*
• Carcinomes hépatocellulaires
• Hypertension
• Maladie inflammatoire de l’intestin (maladie de Crohn, colite ulcéreuse)
• Thrombose mésentérique
• Infarctus du myocarde
• Lésions neuro-oculaires, p. ex. thrombose rétinienne
• Embolie pulmonaire
• Accident vasculaire cérébral
• Ischémie cérébrale transitoire
• Thrombophlébite
• Thrombose veineuse

* Les COC peuvent aggraver des calculs biliaire existants ou accélérer la constitution de ce trouble chez des femmes qui ne présentaient aucun symptôme avant le début du traitement.

Les réactions indésirables suivantes ont également été signalées chez des femmes prenant des COC : des nausées et des vomissements, habituellement les réactions indésirables les plus fréquentes, surviennent à une fréquence d’environ 10 % ou moins au cours du premier cycle. Les autres réactions sont en général moins fréquentes ou occasionnelles.

Les réactions indésirables suivantes, que l’on croit reliées à la prise du médicament, ont également été signalées chez des femmes prenant des COC :

• Aménorrhée
• Métrorragie
• Changements mammaires : douleur, sensibilité, distension, sécrétion
• Ectropion du col utérin et changement de la sécrétion cervicale
• Accentuation de la courbure de la cornée
• Changement du flux menstruel
• Modifications du poids (gain ou perte)
• Chloasma (mélasme) pouvant persister
• Ictère cholostatique
• Diminution de la lactation lors de l’administration immédiatement après l’accouchement
• Dysménorrhée
• Rétention aqueuse ou œdème
• Symptômes gastro-intestinaux (tels que douleur abdominale, crampes et ballonnement)
• Céphalées, y compris migraines
• Lésion hépatocellulaire (p. ex. hépatite, dysfonctionnement hépatique)
• Intolérance aux lentilles cornéennes
• Troubles de l’humeur, y compris dépression
• Éruption cutanée (allergique)
• Diminution de la tolérance aux glucides
• Thrombose rétinienne
• Microrragie
• Stérilité temporaire après arrêt du traitement
• Vaginite, y compris candidose

Les réactions indésirables suivantes ont également été signalées chez des utilisatrices de COC, mais leur association avec le médicament n’a été ni confirmée ni écartée :

• Acné
• Aggravation des varices
• Réactions anaphylactiques (réactions anaphylactoïdes, dont de très rares cas d’urticaire, d’œdème de Quincke et de réactions graves accompagnées de symptômes respiratoires et circulatoires)
• Syndrome de Budd-Chiari
• Cataractes
• Maladies cérébrovasculaires associées à un prolapsus de la valve mitrale
• Modifications de l’appétit (augmentation ou diminution)
• Changement de la libido
• Changements des taux de lipides sériques, dont hypertriglycéridémie
• Colite
• Anomalies congénitales
• Syndrome rappelant une cystite
• Diminution du taux sérique de folates**
• Étourdissements
• Érythème polymorphe
• Érythème noueux
• Exacerbation de la chorée
• Exacerbation de la porphyrie
• Exacerbation du lupus érythémateux aigu disséminé
• Syndrome hémolytique et urémique
• Éruption hémorragique
• Adénomes hépatiques
• Carcinomes hépatocellulaires
• Hirsutisme
• Altération de la fonction rénale
• Colite ischémique
• Perte de cheveux
• Syndrome lupoïde
• Nervosité
• Névrite optique***
• Pancréatite
• Syndrome prémenstruel
• Drépanocytose
• Vaginite

**Le traitement par des COC peut diminuer les taux sériques de folates.

***La névrite optique peut entraîner une perte partielle ou complète de la vue.

Effets indésirables signalés au cours des essais cliniques

Puisque les essais cliniques sont menés dans des conditions très particulières, les taux des réactions indésirables qui sont observés ne reflètent pas nécessairement ceux observés en pratique et ne doivent pas être comparés aux taux observés dans le cadre des essais cliniques portant sur un autre médicament. Les renseignements sur les réactions indésirables d’un médicament qui sont tirés d’essais cliniques s’avèrent utiles pour la détection des réactions indésirables liées aux médicaments et pour l’approximation des taux.

Contraception orale

Dans le cadre d’une étude, les effets apparus pendant le traitement ont été analysés chez 1 477 patientes recevant le médicament étudié pendant un total de 7 870 cycles. On a signalé au moins un effet chez 1 106 patientes (75 %). Le tableau 1 indique la fréquence des effets signalés chez au moins 2 % des participantes.

Un total de 133 (9 %) participantes ont cessé de prendre le médicament en raison des effets indésirables. Certains effets durant l’étude ayant mené à l’abandon de la participante ont été considérés par un moniteur d’étude comme potentiellement graves : céphalée (21), hypertension (7), migraine (3), phlébite (1), palpitations (1), varices (1), troubles vasculaires (1), hypercholestérolémie ou hyperlipidémie (6), dépression ou labilité émotionnelle (16), hypo-esthésie (1), vision anormale (2), anomalie du champ visuel (1), aménorrhée (8), dysménorrhée (4), ménorragie (6), saignement irrégulier (1), ballonnement menstruel (1), métrorragie (1), développement d’un fibrome (1). Aucun décès n’est survenu au cours de l’étude multicentrique.

Acné

Dans le cadre de deux études sur l’acné (voir ESSAIS CLINIQUES), le profil d’innocuité de comprimés renfermant 100 μg de lévonorgestrel et 20 μg d’éthinylœstradiol a été comparé à celui d’un placebo. Le tableau 2 énumère les effets indésirables apparus pendant le traitement et signalés par au moins 2 % des participantes de l’un ou l’autre groupe de traitement.

Comme on s’y attendait, les effets reliés aux menstruations ont été plus fréquents chez les femmes traitées par comprimés renfermant 100 μg de lévonorgestrel et 20 μg d’éthinylœstradiol que chez celles sous placebo. Par contre, d’autres effets indésirables souvent associés aux contraceptifs oraux, comme les nausées, les vomissements, la mastalgie, les céphalées, la migraine et le gain pondéral, sont survenus à des taux similaires dans les deux groupes de traitement.

Anomalies dans les résultats hématologiques et biochimiques

Voir ESSAIS CLINIQUES.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Aperçu

L’administration simultanée de COC et d’autres substances peut modifier la réaction prévue envers l’un ou l’autre des agents. Une diminution de la concentration sérique d’éthinylœstradiol (EE) peut faire augmenter l’incidence de métrorragie et d’irrégularités menstruelles et pourrait réduire l’efficacité du COC. Pendant la coadministration de produits renfermant de l’EE et de substances pouvant entraîner une diminution de la concentration sérique d’EE, on recommande d’utiliser une méthode contraceptive auxiliaire non hormonale (comme des condoms et un spermicide) en plus de la prise régulière de LUTERA^TM. En cas d’usage prolongé de telles substances, il ne faudrait pas considérer les COC comme agent contraceptif principal.

Après l’arrêt de substances pouvant entraîner une diminution de la concentration sérique d’EE, on recommande l’utilisation d’une méthode contraceptive auxiliaire non hormonale pendant au moins 7 jours. L’usage plus long d’une méthode contraceptive auxiliaire est souhaitable après l’arrêt de substances ayant entraîné l’induction d’enzymes microsomales hépatiques et, de ce fait, la diminution de la concentration sérique d’EE. Selon la posologie, la durée d’utilisation et la vitesse d’élimination de la substance inductrice, la suppression complète de l’induction enzymatique peut parfois prendre plusieurs semaines.

La réduction de l’efficacité des COC, si elle se produit, touchera plus vraisemblablement les préparations à faible teneur hormonale. Il est important de vérifier tous les médicaments d’ordonnance ou en vente libre que prend une femme avant de lui prescrire des COC.

Exemples de substances pouvant diminuer la concentration sérique d’EE :

• Toute substance qui accélère le transit intestinal.
• Le millepertuis (Hypericum perforatum) et le ritonavir, peut-être par induction d’enzymes microsomales hépatiques.
• Les substances inductrices d’enzymes microsomales hépatiques, comme la rifampicine, la rifabutine, les barbituriques, la primidone, la phénylbutazone, la phénytoïne, la dexaméthasone, la griséofulvine, le topiramate, certains antiprotéases et le modafinil.
• Certains antibiotiques (p. ex. ampicilline et autres pénicillines, tétracyclines), en réduisant la circulation entérohépatique des œstrogènes.

Exemples de substances pouvant augmenter la concentration sérique d’EE :

• L’atorvastatine.
• Les substances qui inhibent par compétition la sulfatation dans la paroi gastro-intestinale, comme l’acide ascorbique (vitamine C) et l’acétaminophène (paracétamol).
• Les substances qui inhibent les isoenzymes 3A4 du cytochrome P450, comme l’indinavir, le fluconazole et la troléandomycine.
• L’administration concomitante de troléandomycine et d’un COC peut accroître le risque de cholostase intrahépatique.

L’éthinylœstradiol peut entraver le métabolisme d’autres médicaments en inhibant les enzymes microsomales du foie ou en provoquant une conjugaison hépatique, en particulier une glucuroconjugaison. Par conséquent, les concentrations plasmatiques ou tissulaires de certains médicaments peuvent augmenter (p. ex. cyclosporine, théophylline, corticostéroïdes) ou diminuer (p. ex. lamotrigine).

Chez les patientes traitées par la flunarizine, l’emploi de contraceptifs oraux a été associé à une augmentation du risque de galactorrhée.

On doit consulter les renseignements thérapeutiques des médicaments que l’on prescrit en même temps pour connaître les interactions possibles.

Pour connaître les interactions médicamenteuses possibles avec les COC, voir les tableaux 3 et 4 sous EFFETS INDÉSIRABLES: Interactions médicament-médicament.

Interactions médicament-médicament

* Adapté de Dickey, R.P. (éd.) : “Managing Contraceptive Pill Patients”, 5e édition, Creative Informatics Inc.,

Durant, Oklahoma, 1987.

** Voir Contraceptifs oraux, rapport 1994, Rapport du Comité consultatif spécial sur la physiologie de la reproduction présenté à la Direction des médicaments, Direction générale de la protection de la santé, Santé Canada.

* Adapté de Dickey, R.P., (éd.) : “Managing Contraceptive Pill Patients”, 5e édition, Creative Informatics Inc., Durant, Oklahoma, 1987.

Interactions médicament-aliment

Aucune donnée publiée.

Interactions médicament-plante médicinale

Le millepertuis (Hypericum perforatum) réduit la concentration sérique d’éthinylœstradiol, probablement par induction des enzymes microsomales hépatiques.

Effets du médicament observés au cours des analyses de laboratoire

L’interprétation des résultats de laboratoire doit tenir compte de la prise de COC. Les paramètres suivants sont modifiés :

Fonction hépatique

Épreuve à la bromosulfophtaléine (BSP) Augmentation modérée

ASAT (SGOT) et GGT Faible augmentation

Phosphatase alcaline Augmentation variable Bilirubine sérique Augmentation, particulièrement dans les états prédisposant ou associés à l’hyperbilirubinémie

Coagulation

Facteurs II, VII, IX, X, XII et XIII Augmentation

Facteur VIII Légère augmentation

Agrégation et adhésion des plaquettes Légère augmentation en réponse aux agents agrégants courants Fibrinogène Augmentation

Plasminogène Légère augmentation

Antithrombine III Légère diminution

Temps de Quick Diminution

Fonction thyroïdienne

Iode protéique sanguin Augmentation

Thyroxine sérique totale (T3 et T4) Augmentation

Thyrotropine (TSH) Aucun changement

Fixation de la T3 libre aux résines Diminution

Fonction corticosurrénalienne

Cortisol plasmatique Augmentation

Transcortine Augmentation

Sulfate de déhydroépiandrostérone (DHEAS) Diminution

Divers

Folate sérique Diminution occasionnelle Hyperglycémie provoquée Diminution variable et normalisation après une période de 6 à 12 mois Réponse insulinémique au glucose Diminution légère ou modérée Réponse du peptide C Diminution légère ou modérée

Interactions médicament-mode de vie

Voir l’encadré sur le tabagisme sous la rubrique MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS. Les contraceptifs oraux peuvent amplifier les effets de la caféine car ils perturbent le métabolisme hépatique de la caféine. Utiliser avec prudence. Une augmentation des concentrations d’éthanol ou d’acétaldéhyde est possible lors de la prise concomitante d’alcool. La prudence est de mise.

AVANTAGES NON CONTRACEPTIFS DES CONTRACEPTIFS ORAUX

Outre la contraception, on a signalé plusieurs autres avantages associés à l’utilisation des contraceptifs oraux.

1. 1. Les contraceptifs oraux combinés réduisent l’incidence du cancer de l’endomètre et des ovaires.
2. 2. Les contraceptifs oraux réduisent la probabilité des affections bénignes du sein et, par le fait même, la fréquence de biopsies mammaires.
3. 3. Les contraceptifs oraux réduisent la probabilité de kystes ovariens fonctionnels.
4. 4. Les utilisatrices des contraceptifs oraux perdent moins de sang au cours de leurs menstruations et ont des cycles plus réguliers, ce qui réduit les risques d’anémie ferriprive.
5. 5. L’utilisation des contraceptifs oraux peut réduire la gravité de la dysménorrhée et du syndrome prémenstruel, et atténuer l’acné vulgaire, l’hirsutisme et d’autres affections liées aux hormones androgènes.
6. 6. Les contraceptifs oraux réduisent l’incidence des infections pelviennes aiguës et des grossesses ectopiques.
7. 7. Les contraceptifs oraux auraient des effets sur l’endométriose.

POSOLOGIE ET ADMINISTRATION

Posologie recommandée et ajustement posologique

CONTRACEPTION :

LUTERA^TM RÉGIME DE 21 JOURS :

Chaque cycle consiste en 21 jours de médication et en un intervalle de 7 jours sans médication (3 semaines de comprimés, une semaine sans comprimés).

Le régime de 21 jours consiste en un comprimé par jour pendant 21 jours consécutifs pour chaque cycle menstruel, tel que prescrit. Pour le premier cycle de médication, on avise la patiente de prendre un comprimé LUTERA^TM par jour durant 21 jours consécutifs, en commençant le Jour 1 de son cycle menstruel, le Jour 5 ou le premier dimanche après le début des menstruations. (Pour le premier cycle seulement, le premier jour du flux menstruel est considéré comme le Jour 1.) Les comprimés sont ensuite interrompus pendant 7 jours (une semaine). L’hémorragie de retrait se produit habituellement dans les 3 jours qui suivent l’arrêt du traitement par LUTERA^TM.

La patiente commencera sa prochaine série de 21 comprimés LUTERA^TM, ainsi que tous les traitements successifs, le même jour de la semaine que pour sa première série et en suivant le même schéma de 21 jours de comprimés et de 7 jours sans comprimés. Elle devra commencer à prendre ses comprimés 7 jours après l’interruption du traitement, que l’hémorragie de retrait soit terminée ou non.

LUTERA^TM RÉGIME DE 28 JOURS :

Chaque cycle consiste en 21 jours de comprimés LUTERA^TM blancs (actifs) suivis par 7 jours de comprimés de couleur pêche inactifs (trois semaines de comprimés LUTERA^TM, une semaine de comprimés inactifs).

La posologie pour les comprimés LUTERA^TM consiste à prendre un comprimé par jour pendant 21 jours d’affilée par cycle menstruel, selon le calendrier prescrit, puis un comprimé inactif par jour pendant 7 jours consécutifs, selon le calendrier prescrit. Pour son premier cycle de traitement, on indique à la patiente de prendre un comprimé blanc par jour pendant 21 jours consécutifs, en débutant soit le jour 1 de son cycle menstruel, soir le jour 5, soit le premier dimanche après le début de ses règles. (Pour le premier cycle seulement, le premier jour de flux menstruel est considéré comme le jour 1). Un comprimé de couleur pêche est pris quotidiennement pendant les sept jours consécutifs qui suivent. Un saignement de retrait devrait généralement se produire dans un délai de trois jours après avoir arrêté de prendre les comprimés blancs LUTERA^TM, c’est-à-dire au cours de la semaine pendant laquelle la patiente prend les comprimés de couleur pêche.

La patiente commencera sa prochaine série de 28 jours de comprimés, ainsi que tous les traitements successifs, le même jour de la semaine que pour sa première série. Elle continuera sa prochaine série de 28 comprimés immédiatement après la dernière série, que l’hémorragie de retrait soit terminée ou non. Puisqu’il n’existe pas de jours sans comprimé, la patiente n’a pas besoin de compter les jours entre les cycles.

ACNÉ

Le moment du début du traitement de l’acné par LUTERA^TM doit être conforme aux directives sur l’emploi de LUTERA^TM à des fins contraceptives (voir l’information sur la contraception orale donnée sous POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).

Dose oubliée

Les femmes sont priées de suivre les instructions énoncées ci-dessous si elles ont oublié de prendre un ou plusieurs comprimés. Il faut leur dire de faire correspondre le nombre de comprimés omis et le moment où elles commencent à prendre les comprimés en fonction du type de régime qu’elles utilisent (21 ou 28 jours).

La fiabilité des contraceptifs peut être réduite s’il y a omission de comprimés actifs et, en particulier, si l’omission se trouve à accroître l’intervalle sans médication. S’il y a coït au cours de la semaine précédant l’omission de comprimés actifs, il convient d’envisager la possibilité d’une grossesse.

Administration

Comprimés oraux.

RECOMMANDATIONS SPÉCIALES CONCERNANT L’ADMINISTRATION

Administration

On recommande de prendre les comprimés LUTERA^TM à la même heure tous les jours, de préférence après le souper ou au coucher.

LUTERA^TM est efficace à partir du premier jour de traitement si les comprimés sont pris dès le premier jour du cycle menstruel.

Si la prise des comprimés LUTERA^TM débute en postpartum (elle ne devrait pas débuter avant le 28^e jour suivant l’accouchement, chez une mère qui n’allaite pas) ou après le premier jour du premier cycle menstruel, il ne faut pas se fier à l’action contraceptive de LUTERA^TM tant que ne sont pas terminés les 7 premiers jours consécutifs d’administration. La possibilité d’ovulation et de conception avant le début du traitement est à envisager. Par conséquent, des méthodes contraceptives non hormonales (comme les condoms avec spermicide) devraient être utilisées au cours des 7 premiers jours de la prise des comprimés.

La patiente est priée de poursuivre le traitement si elle présente une métrorragie ou une microrragie. Ce type de saignement est habituellement transitoire et négligeable; toutefois, si le saignement persiste ou se prolonge, elle devrait consulter son médecin.

Conseils en cas de vomissements

Lors de vomissements ou de diarrhée survenant dans les 4 heures suivant la prise d’un comprimé, l’absorption pourrait être incomplète. Dans un tel cas, la marche à suivre indiquée au tableau précédent s’applique. La femme doit prendre les comprimés actifs additionnels nécessaires dans un autre distributeur.

Lorsqu’aucun contraceptif hormonal n’était employé au cours du mois précédent La femme devrait commencer la prise des comprimés le premier jour de son cycle menstruel normal (c.-à-d. le premier jour des règles). Elle peut commencer à prendre les comprimés du 2^e au 7^e jour de son cycle menstruel, mais il est alors conseillé d’utiliser une méthode de contraception auxiliaire non hormonale telle qu’un condom avec spermicide pendant les 7 premiers jours de prise des comprimés.

Pour remplacer un autre COC

La femme devrait commencer la prise de LUTERA^TM de préférence le lendemain de l’administration du dernier comprimé actif de son COC antérieur, ou au plus tard, le lendemain de la fin de l’intervalle habituel sans médication ou avec comprimés inactifs.

Pour remplacer une méthode à base de progestatif seulement (pilule, injection ou implant renfermant uniquement un progestatif)

La femme peut interrompre n’importe quand une méthode à base de comprimés renfermant uniquement un progestatif et commencer dès le lendemain la prise de LUTERA^TM. Elle devrait commencer à prendre LUTERA^TM le jour même du retrait d’un implant ou d’un dispositif intra-utérin (DIU) ou, si elle utilise un contraceptif injectable, le jour où devrait avoir lieu l’injection suivante. Dans tous les cas, il faut conseiller à la femme d’utiliser une méthode contraceptive auxiliaire non hormonale pendant les 7 premiers jours de prise des comprimés.

Après un avortement au cours du premier trimestre de la grossesse

La femme peut commencer immédiatement la prise de LUTERA^TM. Des mesures contraceptives additionnelles ne sont pas nécessaires.

Après un accouchement ou un avortement au cours du deuxième trimestre de la grossesse Puisque la période qui suit immédiatement l’accouchement est associée à une augmentation du risque de thromboembolie, la prise de contraceptifs oraux ne devrait pas débuter avant le 28^e jour suivant l’accouchement, chez une mère qui n’allaite pas, ou suivant un avortement au cours du deuxième trimestre de la grossesse. Il faut conseiller à la femme d’utiliser une méthode contraceptive auxiliaire non hormonale pendant les 7 premiers jours de prise des comprimés. Si, toutefois, la femme a déjà eu des rapports sexuels, il faut éliminer la possibilité de grossesse avant le début de la prise de COC ou attendre la manifestation de la première menstruation.

SURDOSAGE

Les symptômes d’un surdosage de COC chez l’adulte et chez l’enfant peuvent comprendre: nausées, vomissements, douleur mammaire, étourdissements, douleur abdominale, somnolence et fatigue; une hémorragie de retrait peut survenir chez la femme. Il n’existe aucun antidote spécifique et le traitement complémentaire d’un surdosage, le cas échéant, porte sur les symptômes.

Si un surdosage est soupçonné, on doit communiquer avec le centre antipoison régional.

MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE

Mode d’action

Contraception orale

Bien que le principal mécanisme d’action soit l’inhibition de l’ovulation, l’efficacité des comprimés renfermant 100 μg de lévonorgestrel et 20 μg d’éthinylœstradiol peut aussi provenir d’autres modes d’action, tels que l’opposition du mucus cervical à la pénétration du sperme et à la migration des spermatozoïdes.

Acné

L’acné est une maladie du follicule pilosébacé caractérisée par l’hyperkératinisation, l’hypersécrétion sébacée et la prolifération bactérienne. L’étiologie de l’acné est multifactorielle, mais il y a lieu de croire qu’une action androgène, notamment la stimulation des glandes sébacées, est nécessaire à l’apparition de l’acné. La suppression des gonadotrophines par des comprimés renfermant 100 μg de lévonorgestrel et 20 μg d’éthinylœstradiol entraîne une réduction de la sécrétion ovarienne d’androgènes, y compris l’androstènedione. De plus, l’administration de comprimés renfermant 100 μg de lévonorgestrel et 20 μg d’éthinylœstradiol réduit significativement la quantité de testostérone sérique biodisponible en maintenant les élévations de la protéine porteuse des stéroïdes sexuels (SHBG, Sex Hormone Binding Globulin) causées par les œstrogènes^14,30. L’administration de comprimés renfermant 100 μg de lévonorgestrel et 20 μg d’éthinylœstradiol diminue en outre les taux sériques du glucuronide de 3β-androstanédiol (un marqueur de l’activité périphérique de la 5β-réductase)^14,30. Ces changements biochimiques produits par l’administration simultanée de lévonorgestrel et d’éthinylœstradiol sont compatibles avec une atténuation de l’acné chez les femmes par ailleurs en bonne santé.

Populations particulières et états pathologiques

Personnes âgées (> 65 ans)

LUTERATM n’est pas indiqué chez les femmes ménopausées.

Enfants (< 16 ans)

L’innocuité et l’efficacité des comprimés renfermant 100 μg de lévonorgestrel et 20 μg d’éthinylœstradiol ont été établies chez les femmes en âge de procréer. L’emploi de ce produit avant les premières règles n’est pas indiqué.

ENTREPOSAGE ET STABILITÉ

Garder dans l’emballage d’origine entre 15 °C et 30 °C. Protéger de la lumière. Il ne faut pas retirer les comprimés de la plaquette alvéolée et il faut les conserver dans la boîte fournie jusqu’au moment de les prendre. Garder hors de la portée des enfants et des animaux.

Les médicaments ne doivent pas être jetés dans les eaux d’égout ou les ordures ménagères. Demandez à votre pharmacien comment vous débarrasser des médicaments dont vous n’avez plus besoin. Ces mesures visent à protéger l’environnement.

DIRECTIVES PARTICULIÈRES DE MANIPULATION

Aucune

FORME POSOLOGIQUE, COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT

Les comprimés LUTERA™ (lévonorgestrel et éthinylœstradiol, 100 µg /20 µg) sont offerts sous forme d’un régime de 21 jours (LUTERA™ 21) et d’un régime de 28 jours (LUTERA™ 28).

LUTERA™ 21

Chaque plaquette alvéolée contient 21 comprimés blancs renfermant des hormones, ronds, non enrobés, portant les inscriptions tracées en creux « WPI » sur une face et « 949 » sur l’autre face.

Chaque comprimé blanc, non enrobé, renfermant des hormones contient 100 µg de lévonogestrel et 20 µg d’éthinylœstradiol.

Ingrédients non médicinaux : croscarmellose sodique, lactose monohydraté, stéarate de magnésium, cellulose microcristalline et povidone.

LUTERA™ 28

Chaque plaquette alvéolée contient 21 comprimés blancs renfermant des hormones, ronds, non enrobés, portant les inscriptions tracées en creux « WPI » sur une face et « 949 » sur l’autre face, ainsi que 7 comprimés sans hormone de couleur pêche, non enrobés, ronds, portant les inscriptions tracées en creux « P » sur une face et « WATSON » sur l’autre face.

Chaque comprimé blanc, non enrobé, renfermant des hormones contient 100 µg de lévonogestrel et 20 µg d’éthinylœstradiol.

Les comprimés de couleur pêche ne contiennent pas d’hormones.

Ingrédients non médicinaux des comprimés contenant des hormones : croscarmellose sodique, lactose monohydraté, stéarate de magnésium, cellulose microcristalline et povidone.

Ingrédients non médicinaux des comprimés ne contenant pas d’hormones : lactose anhydre, cellulose microcristalline, stéarate de magnésium, jaune soleil F.C.F. et laque d’aluminium.

PARTIE II : RENSEIGNEMENTS SCIENTIFIQUES

RENSEIGNEMENTS PHARMACEUTIQUES

Substance pharmaceutique

Éthinylœstradiol :

Dénomination Éthinylœstradiol

Commune :

Nom chimique : 19-nor-17α-prégna-1,3,5(10)-triène-20-yne-3,17-diol (IUPAC) ou

(17α)-19-norprégna-1,3,5(10)-triène-20-yne-3,17-diol (Merck) ou

19-norprégna-1,3,5(10)-triène-20-yne-3,17-diol, (17α)- (USP) Formule moléculaire : C₂₀H₂₄O₂

Poids moléculaire : 296,40 g/mol

Formule développée :

Aspect physique : Poudre ou cristaux blancs à pratiquement blancs (USP) Solubilité : Insoluble dans l’eau; soluble dans l’alcool, le chloroforme, l’éther, les huiles végétales, et dans les solutions d’hydroxydes alcalins stabilisées.

Point de fusion : 180^oC - 186^oC (USP)

Rotation spécifique : ²⁰][ _Dα est de – 28,0 ^o à – 29,5 ^o (USP)

Constante de dissociation (pKa) : 10,4

pH : 6,7

Substance pharmaceutique Lévonorgestrel :

Dénomination

commune

Lévonorgestrel

Nom chimique

(Index) :

18,19-dinorpregn-4-en-20-yn-3-one, 13-éthyl-17-hydroxy-,

(17 )-( )- (USP).

( )-13-éthyl-17-hydroxy-18,19-dinor-17 -pregn-4-en-20-yn-3-one (USP).

13β-éthyl-17β-hydroxy-18,19-dinor-17α-pregn-4-en-20-yn-3-one (EP)

13-éthyl-17-éthynyl-17-hydroxy-,2,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16, 17- tétradécahydrocyclopenta[a] phénanthrèn-3-one (IUPAC).

Formule moléculaire :

C21H28O2

Poids moléculaire : 312,46 g/mol

Formule développée :

Lévonorgestrel

Propriétés physicochimiques :

Solubilité : Soluble dans le chloroforme; légèrement soluble dans l’alcool, pratiquement insoluble dans l’eau (USP).

Point de

fusion :

Entre 232 et 239 °C mais l’intervalle de température entre le début et la fin de la fusion ne dépasse pas 4°. (USP).

Rotation

spécifique :

²⁰][ _Dα est de – 30 ° à – 35 °, calculée sur la base de la forme anhydre.

Stéréochimie et

isomères :

Norgestrel se compose de formes (+) et (-). Le lévonorgestrel est la forme (-) du norgestrel (l’énantiomère bioactif) (Index Merck, 14^e éd., p. 1159). (La stéréochimie est contrôlée en utilisant les tests de la rotation spécifique et de l’intervalle de fusion [USP]).

ESSAIS CLINIQUES

Études comparatives de biodisponibilité

Une étude pivot à double insu, à répartition aléatoire, à dose unique, portant sur deux traitements administrés selon deux séquences et étalés sur deux périodes avec inversion de traitement, visant à comparer la biodisponibilité des comprimés Lutéra (lévonorgestrel/éthinylœstradiol 0,1 mg/0,02 mg) (Watson Laboratories Inc.) et Alesse^® (lévonorgestrel/éthinylœstradiol 0,1 mg/0,02 mg) (Pfizer Canada Inc.) administrés en doses de 2 x 0,1 mg/0,02 mg a été conduite auprès de 28 femmes volontaires saines en conditions de jeûne.

^* Comprimés Lutera (lévonorgestrel/éthinylœstradiol 0,1 mg/0,02 mg) (Watson Laboratories, Inc, USA for Cobalt Pharmaceuticals Company, Canada)

^† Les comprimés Alesse^® (lévonorgestrel/éthinylœstradiol 0,1 mg/0,02 mg) (Wyeth Canada) ont été achetés au Canada

^§ Exprimé sous forme de médiane (intervalle) seulement

Compte tenu de la longue demi-vie du lévonorgestrel, la constante d’élimination terminale K_el n’a pas pu être estimée de manière fiable dans cette étude, et par conséquent ASC_I et T_1/2, qui sont déduits de K_el, ne sont pas fournis dans ce tableau résumé.

^* Comprimés Lutera (lévonorgestrel/éthinylœstradiol 0,1 mg/0,02 mg) (Watson Laboratories, Inc, USA for Cobalt Pharmaceuticals Company, Canada)

^† Les comprimés Alesse^® (lévonorgestrel/éthinylœstradiol 0,1 mg/0,02 mg) (Wyeth Canada) ont été achetés au Canada

^§ Exprimé sous forme de médiane (intervalle) seulement

^€ Représenté sous forme de moyenne arithmétique seulement (% CV)

CONTRACEPTION ORALE

Un total de 1 477 patientes ont terminé 7 720 cycles avec le médicament administré durant plus de 15 mois. Dans cette étude, on a signalé 5 grossesses pouvant être attribuables au manque d’efficacité du médicament. Basé sur 13 cycles par année, l’indice de Pearl a été de 0,84. Quatre autres patientes sont devenues enceintes avant de recevoir le médicament à l’étude. Cinq autres grossesses ont été associées à l’omission de comprimés durant plus de trois jours consécutifs avec le médicament à l’étude ou à l’arrêt du médicament (retour à la fécondité).

La durée moyenne du cycle, excluant le cycle 1, a été de 29,1 jours, et 90 % des cycles ont duré en moyenne de 26 à 30 jours. La période d’hémorragie de retrait durant ce traitement monophasique a été de 3 à 7 jours dans 86 % des cycles, et les saignements étaient, en moyenne, d’intensité légère pendant les épisodes de durée usuelle (entre 4 et 6 jours).

On a observé une métrorragie seule et une microrragie seule dans 4,3 % et 12,1 % des cycles, respectivement. Une métrorragie conjointement avec une microrragie se sont produites dans 11,0 % des cycles, tandis qu’une métrorragie ou des microrragie, ou les deux à la fois, sont survenues dans 27,3 % des cycles. L’administration du médicament ne devrait pas être interrompue durant la métrorragie. Si le saignement persiste, on devrait prendre les mesures diagnostiques habituelles pour déterminer la cause du saignement vaginal.

L’incidence d’aménorrhée a été faible avec l’utilisation des comprimés renfermant 100 μg de lévonorgestrel et 20 μg d’éthinylœstradiol (voir EFFETS INDÉSIRABLES : Effets indésirables signalés au cours des essais cliniques – Tableau 1). Cependant, s’il y a absence de règles, les mesures de diagnostic appropriées devraient être prises pour écarter la possibilité d’une grossesse. De plus, on devrait interrompre l’administration du médicament durant cette période et utiliser une méthode contraceptive de remplacement.

Résultats cliniques de laboratoire

Des valeurs hors norme obtenues lors de tests menés en laboratoire clinique ont été notées dans la base de données et examinées par les moniteurs d’étude pour en évaluer l’importance clinique. La plupart des valeurs anormales au cours du traitement représentaient des changements transitoires ou minimes par rapport aux valeurs de base et n’avaient aucune importance clinique.

Biopsie d’endomètre : Les biopsies d’endomètre ont eu lieu durant la phase lutéale tardive (7 derniers jours) du cycle précédant le traitement et durant les jours 15 à 21 des cycles de traitement spécifiés. Des 27 participantes ayant subi une biopsie, 24 présentaient un endomètre sécrétoire ou prolifératif avant le traitement. Durant le traitement, la plupart des spécimens de biopsie étaient caractérisés comme sécrétoires, prolifératifs ou hypoplasiques. Aucune des participantes n’a souffert d’hyperplasie endométriale. Les résultats de cette étude ont démontré que les effets du schéma monophasique de lévonorgestrel/éthinylœstradiol à 100 µg/20 µg sur l’endomètre étaient compatibles avec ceux observés avec d’autres contraceptifs à faible dose.

Résultats des études de frottis vaginaux : Des 1 477 participantes, 1 240 (84 %) ont présenté un test de Papanicolaou normal lors de l’évaluation initiale. Durant l’étude et durant n’importe quelle période subséquente (même après l’étude), le pourcentage des participantes présentant un frottis normal était toujours supérieur à 75 %. Les anomalies épithéliales observées durant l’étude étaient surtout des frottis de cellules malpighiennes atypiques à caractère non déterminé, dont quelques-uns indiquaient une lésion intra-épithéliale malpighienne de bas grade. Deux participantes ont développé une lésion intra-épithéliale malpighienne de haut grade durant l’étude et ont été dirigées vers un spécialiste à des fins d’évaluation et de traitement. Ces deux participantes ont été retirées de l’étude, conformément au protocole. Une autre participante a été atteinte d’un néoplasme du col utérin. Cinq mois plus tard, le test de Papanicolaou effectué chez cette femme était normal.

Aucun cancer microinvasif ni invasif n’a été signalé tout au long de l’étude.

Signes vitaux et gain pondéral : Plus de 97 % des participantes avaient une tension artérielle normale (TA systolique < 140 mm Hg; TA diastolique < 90 mm Hg) lors de l’évaluation initiale et durant le traitement. Sept participantes (< 1 %) se sont retirées en raison de leur tension artérielle élevée.

Des 6 participantes ayant abandonné l’étude en raison du gain pondéral, une seule a accusé une augmentation de poids de plus de 10 % par rapport à son poids avant l’étude. Quarante-et-une participantes ont accusé un gain pondéral de plus de 10 % par rapport à leur poids initial, tandis que 17 ont perdu plus de 10 % de leur poids. Ces fluctuations de poids corporel n’ont pas été considérées comme cliniquement significatives.

ACNÉ

Deux essais cliniques multicentriques, randomisés, contrôlés par placebo, de 6 cycles ont regroupé 721 femmes atteintes d’acné d’intensité modérée. Chez les 359 femmes qui ont reçu des comprimés renfermant 100 μg de lévonorgestrel et 20 μg d’éthinylœstradiol, le traitement a produit des taux de réduction moyens significatifs pour le nombre de lésions inflammatoires et le nombre total de lésions comparativement au placebo (figure 1).

Par ailleurs, l’amélioration de l’évaluation globale de l’acné par le clinicien à la fin de l’étude était également plus importante pour les patientes sous comprimés renfermant 100 μg de lévonorgestrel et 20 μg d’éthinylœstradiol que pour celles sous placebo (voir ESSAIS CLINIQUES : Acné - Tableau 5).

Comprimés renfermant 100 μg de lévonorgestrel et 20 μg d’éthinylœstradiol Tableau 5 : Analyse de l’évaluation globale de l’acné par le clinicien au 6^e cycle et à la fin de l’étude, chez l’ensemble des participantes selon l’intention de traiter

^a : Report prospectif des dernières observations (RPDO).

Pendant ces études sur l’acné^14,15, le changement de poids mesuré et l’incidence de quelques manifestations indésirables couramment attribuées aux contraceptifs oraux (comme les nausées, la douleur mammaire et les céphalées) étaient similaires chez les femmes traitées par comprimés renfermant 100 μg de lévonorgestrel et 20 μg d’éthinylœstradiol et chez celles sous placebo (voir EFFETS INDÉSIRABLES : Effets indésirables signalés au cours des essais cliniques – Tableau 2).

PHARMACOLOGIE DÉTAILLÉE

Études chez l’animal

Le norgestrel est un racémate, soit un mélange équimoléculaire d’énantiomères dextrogyres (d) et lévogyres (l). L’énantiomère l a été mis au banc d’essai dans un large éventail d’analyses biologiques, et son inactivité a été confirmée. L’énantiomère d (appelé lévonorgestrel) est responsable de toute l’activité biologique du norgestrel, puisque le lévonorgestrel s’est révélé deux fois plus puissant que le racémate dans les essais où le norgestrel a été efficace.

De nombreuses expérimentations biologiques ont été réalisées avec le norgestrel, seul et en association avec l’éthinylœstradiol, chez le rat, la souris, le lapin, le chien et le singe.

Lors des tests sur la modification de l’endomètre secondaire au progestatif chez le lapin, le norgestrel administré par voie sous-cutanée s’est révélé environ neuf fois plus actif que la progestérone et environ 100 fois plus actif que la noréthistérone par voie orale ou sous-cutanée. Contrairement à la noréthistérone, qui est inactive, le norgestrel maintient la gestation chez des rates de laboratoire ovariectomisées et provoque le développement des glandes de l’endomètre chez les lapines, s’il est administré directement dans la lumière utérine. Les activités du norgestrel sont semblables à celles de la progestérone dans une batterie de tests biologiques. Bien que certains effets androgéniques, caractéristiques de nombreux produits apparentés à la 19-nortestostérone, soient évidents aux doses élevées, le norgestrel est dépourvu de tels effets aux doses habituellement employées en clinique, et la marge séparant les effets progestatifs des effets androgènes est plus notable pour le norgestrel que pour les composés apparentés. Le norgestrel n’est pas un composé œstrogénique et n’est apparemment pas transformé en œstrogène in vivo; c’est un antiœstrogène extrêmement puissant. Administré en association avec l’éthinylœstradiol, le norgestrel a tendance à augmenter les effets de l’œstrogène, tandis que l’œstrogène modifie les effets du progestatif. Chez la rate, la suppression de la fertilité provoquée par l’association norgestrel-éthinylœstradiol est suivie du retour à la normale de la fertilité et de la fécondité. D’autres expériences ont été menées chez des animaux de laboratoire en vue d’évaluer les effets endocriniens et l’innocuité de l’association norgestrel-éthinylœstradiol administrée à des doses approchant celles des posologies utilisées en clinique (en mg/kg). Des effets métrotrophiques (développement et croissance des glandes utérines) ont été très clairement démontrés. Le blocage des gonadotrophines hypophysaires peut être provoqué par la seule composante œstrogénique à la gamme posologique employée en clinique; cet effet hypophysaire ne semble pas être modifié par l’ajout du progestatif.

Les propriétés suivantes, observées avec des doses élevées de norgestrel ou de l’association norgestrel-éthinylœstradiol, étaient absentes aux doses se rapprochant de la gamme posologique clinique : maintien de la gestation chez les rates ovariectomisées; retard de la mise bas chez les rates gravides; modifications liées à l’œstrogène sur les frottis vaginaux de la souris; effets antiœstrogéniques sur la croissance de l’utérus ou les frottis vaginaux de la souris; effets androgéniques, myotrophiques ou de masculinité fœtale chez la rate; effets antinidatoires chez la rate; involution thymolymphatique chez la souris; effets minéralocorticoïdes chez la rate et la chienne et effets antiminéralocorticoïdes chez la rate. Aucun effet glucocorticoïde (glycogène hépatique de la rate) ni anti-inflammatoire (poche de Selye, induction de l’arthrite par la tuberculine, induction de granulome par implants) n’a été observé aux doses administrées.

Études chez l’être humain

Les progestatifs peuvent aussi exercer une activité œstrogénique, antiœstrogénique et androgénique. Lorsqu’il est combiné à un œstrogène, le progestatif influe de manière marquée sur l’activité biologique globale en produisant un effet synergique, cumulatif ou réducteur. Les comparaisons de l’activité progestative ne sont pas jugées scientifiquement valides, car il est impossible de comparer directement les effets d’un progestatif à ceux d’un autre²¹.

Une étude menée sur l’hormone lutéinisante (LH), l’hormone folliculo-stimulante (FSH), la progestérone et le 17β-œstradiol chez des patientes prenant des contraceptifs oraux à faible dose ont démontré la réduction ou l’élimination du pic ovulatoire en milieu de cycle ainsi que des taux post-ovulatoires souvent associés à ces hormones et aux gonadotrophines respectivement.

Les biopsies d’endomètre prises au cours du traitement par 250 µg de d-norgestrel (500 µg du racémate) plus 50 µg d’éthinylœstradiol ont révélé une séquence histologique au cours du cycle menstruel de stimulation épithéliale glandulaire précoce suivie plus tard d’une inhibition après la première moitié du cycle menstruel.

Les études portant sur la glaire cervicale menées avec 250 µg de d-norgestrel (500 µg du racémate) plus 50 µg d’éthinylœstradiol, et 37,5 µg de d-norgestrel (75 µg du racémate) sembleraient indiquer une action similaire pour les comprimés renfermant 100 μg de lévonorgestrel et 20 μg d’éthinylœstradiol sur la glaire cervicale, c’est-à-dire une absence de cristallisation en feuille de fougère de la glaire cervicale et une filance diminuée, indiquant des conditions impropres à la pénétration et à la migration des spermatozoïdes.

Les résultats des essais sur la prolactine chez un groupe de 11 femmes ovulant normalement à qui on a administré 150 µg de d-norgestrel (300 µg de racémate) plus 30 µg d’éthinylœstradiol durant une période continue de trois mois n’ont indiqué aucune augmentation ou diminution cliniquement ou statistiquement significative des taux d’hormones au cours de la période d’utilisation du médicament, ni au cours du premier cycle après le traitement.

Une étude sur le métabolisme du norgestrel marqué au ¹⁴C a révélé que la plus grande partie de l’élimination du norgestrel par voie urinaire avait lieu le premier jour. Aucune différence n’a été observée dans le taux d’élimination du norgestrel administré par voie orale ou par voie intraveineuse. Le taux de radioactivité dans le plasma a rapidement baissé pendant les premières heures et, au bout de deux jours, seules de petites quantités étaient présentes. Cette étude et d’autres menées avec du norgestrel marqué et non marqué au ¹⁴C ont démontré que la saturation de la double liaison en position 4,5, avec ou sans réduction concomitante du groupe 3-carbonyle en groupe 3-hydroxyle, est une réaction importante dans le métabolisme du produit.

MICROBIOLOGIE

Sans objet.

TOXICOLOGIE

Toxicité aiguë

Des études ont été menées sur la toxicité aiguë avec l’administration par voie orale, intrapéritonéale et sous-cutanée de lévonorgestrel seul, d’éthinylœstradiol seul et des deux médicaments associés dans un rapport 5:1 respectivement. Les résultats sont présentés au tableau suivant.

Tableau 6 : TOXICITÉ AIGUË

ESPÈCE

VOIE

D’ADMINISTRA

TION

LD50

LÉVONORGESTREL

ÉTHINYL- ŒSTRADIOL

LÉVONORGESTREL + ÉTHINYLŒSTRADIOL

(5+1)

Souris orale > 4,0 g/kg > 2,5 g/kg > 2,5 g/kg Souris i.p. > 3,9 g/kg 0,69 g/kg 1,32-1,65 g/kg

Souris s.c. > 4,0 g/kg > 2,6 g/kg > 2,5 g/kg

Rats orale > 4,0 g/kg

susp. > 5,0 g/kg solu. 1,5 g/kg

> 2 g/kg

Rats i.p. > 5,0 g/kg 0,97 g/kg approx. 2 g/kg

Tableau 6 : TOXICITÉ AIGUË

ESPÈCE

VOIE

D’ADMINISTRA

TION

LD50

LÉVONORGESTREL

ÉTHINYL-

ŒSTRADIOL

LÉVONORGESTREL + ÉTHINYLŒSTRADIOL

(5+1)

Rats s.c. > 4,0 g/kg

chute de poils

> 2 g/kg

Chiens

orale > 1,0 g/kg

Les deux composés se sont révélés pratiquement non toxiques lors des études de toxicité aiguë.

Reproduction et tératologie

À la gamme posologique employée en clinique, le norgestrel, l’éthinylœstradiol et les deux médicaments combinés n’ont pas exercé d’effets manifestes sur les rates gravides, leur gestation, leur progéniture ou la fonction de reproduction de leurs descendants.

Aux doses se rapprochant de la gamme posologique clinique, ni le norgestrel, ni l’éthinylœstradiol, seuls ou jumelés, n’ont eu d’effets manifestes sur les rates en lactation, le processus de lactation ou les ratons allaités.

Aux doses cliniques ou dépassant la gamme posologique clinique, on a observé une faible augmentation liée à la dose du nombre de fœtus anormaux chez les souris traitées pendant la gestation avec des combinaisons de norgestrel-éthinylœstradiol dans un ratio de 5:1. Les anomalies comprenaient : yeux restés ouverts, fissure de la voûte palatine, exencéphalie et hernie ombilicale. Chez les lapines ayant reçu au cours de la gestation des doses de norgestrel et d’éthinylœstradiol à l’intérieur de la gamme clinique et au-delà, le médicament n’a démontré aucun pouvoir tératogène.

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20 μg d’éthinylœstradiol). Pfizer Canada Inc., Kirkland, Quebec, Numéro de contrôle de la présentation. 140354. Date de révision : 3 novembre 2010

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