PMS-Fluphenazine Decanoate : monographie de produit

INDICATIONS

Adultes :

pms-FLUPHENAZINE DECANOATE (décanoate de fluphénazine) est une préparation parentérale à action prolongée indiquée dans la prise en charge des manifestations de la schizophrénie (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).

Le décanoate de fluphénazine n’est pas indiqué dans le traitement des patients psychotiques très agités ou des patients psychonévrotiques.

Gériatrie (≥ 65 ans) :

Le décanoate de fluphénazine n’est pas indiqué dans le traitement des personnes âgées agitées et/ou confuses.

Pédiatrie (< 18 ans) :

Le décanoate de fluphénazine n’est pas destiné aux enfants âgés de moins de 18 ans.

CONTRE-INDICATIONS

pms-FLUPHENZANINE DECANOATE (décanoate de fluphénazine) est contre-indiqué dans les cas suivants :

• Patients ayant des antécédents d’hypersensibilité aux ingrédients actifs et inactifs;
• Patients ayant des antécédents d’hypersensibilité à d’autres phénothiazines, incluant la fluphénazine. On ne devrait pas leur administrer de décanoate de fluphénazine, en raison du risque de réactions de sensibilité croisée;
• Patients atteints d’arthérosclérose cérébrale marquée, de lésions cérébrales sous-corticales soupçonnées ou établies, avec ou sans lésions hypothalamiques, en raison du risque d’hyperthermie (élévation de la température au-delà de 40 °C), parfois jusqu’à 14 à 16 heures après l’administration du médicament;
• Patients souffrant d’insuffisance rénale, de phéochromocytome ou présentant des troubles cardiovasculaires graves;
• Patients comateux;
• Patients souffrant d’une grave dépression;
• Patients recevant des doses élevées de dépresseurs du SNC (p. ex. alcool, barbituriques, narcotiques, hypnotiques, etc.);
• Patients présentant une dyscrasie;
• Patients présentant des lésions hépatiques.

MISES EN GARDE

Personnes âgées atteintes de démence

Selon une méta-analyse portant sur 13 essais contrôlés par placebo visant à évaluer divers antipsychotiques atypiques, le taux de mortalité était plus élevé chez les patients âgés atteints de démence et traités par un antipsychotique atypique que chez ceux recevant un placebo. Bien que les causes de décès étaient variées, la plupart des décès semblaient être d’origine

cardiovasculaire (p. ex. insuffisance cardiaque, mort subite) ou infectieuse (p. ex. pneumonie).

Des études observationnelles laissent croire que, tout comme les neuroleptiques atypiques, les neuroleptiques classiques peuvent accroître la mortalité. Il reste à déterminer dans quelle mesure l'accroissement de la mortalité constaté dans les études observationnelles peut être attribuable aux neuroleptiques, et non à certaines caractéristiques des patients. pms-FLUPHENAZINE

DECANOATE n’est pas indiqué pour le traitement des patients atteints de démence (voir

PRÉCAUTIONS, Personnes âgées).

Des réactions indésirables graves nécessitant une intervention médicale immédiate peuvent se produire. Ces réactions sont difficiles à prévoir. C’est pourquoi, pour évaluer la tolérance et la réponse du patient et établir le traitement d’entretien approprié dans son cas, il faut stabiliser soigneusement son état, sous une surveillance médicale étroite et continue. L’utilisation de ce médicament peut affecter les capacités mentales et physiques nécessaires pour conduire un véhicule ou pour faire fonctionner de l’équipement lourd, particulièrement au cours des premiers jours de traitement. Une potentialisation des effets de l’alcool peut également se produire.

Allongement de l’intervalle QT

Comme d’autres neuroleptiques, le décanoate de fluphénazine a été associé à de très rares cas d’allongement de l’intervalle QT. Les neuroleptiques phénothiaziniques peuvent potentialiser l’allongement de l’intervalle QT et ainsi accroître le risque d’arythmies ventriculaires graves comme la torsade de pointes, maladie pouvant être mortelle (mort subite). Le risque d’allongement de l’intervalle QT est surtout accru en présence de bradycardie, d’hypokaliémie et d’allongement congénital ou acquis (c.-à-d. d’origine médicamenteuse) de l’intervalle QT (voir

RÉACTIONS INDÉSIRABLES : Allongement de l’intervalle QT). De même, l’administration concomitante avec d’autres médicaments entraînant un allongement de l’intervalle QT devrait

être évitée (pour de plus amples renseignements, voir Intéractions Médicamenteuses :

Médicaments qui allongent l’intervalle QT).

Grossesse

Effets tératogènes

L’innocuité du médicament chez les femmes enceintes n’a pas été établie. On ignore si pms-

FLUPENAZINE DECANOATE est nocif pour le fœtus lorsqu’il est administré aux femmes enceintes ou s’il peut altérer la capacité reproductrice.

Effets non tératogènes

Les nouveau-nés exposés à des antipsychotiques (y compris la fluphénazine) durant le troisième trimestre de la grossesse présentent un risque de symptômes extrapyramidaux et/ou de symptômes de sevrage après la naissance. On a signalé des cas d’agitation, d’hypertonie, d’hypotonie, de tremblements, de somnolence, de détresse respiratoire et de trouble alimentaire chez ces nouveau-nés. Ces complications ont été de gravité variable; dans certains cas, les symptômes sont disparus spontanément, alors que dans d’autres cas, des soins médicaux intensifs et une hospitalisation prolongée ont été nécessaires.

pms-FLUPENAZINE DECANOATE ne devrait être administré à des femmes enceintes que si les avantages escomptés pour la mère dépassent nettement les risques pour le fœtus.

Enfants

L’innocuité et l’efficacité du décanoate de fluphénazine chez les enfants n’ont pas été établies.

C’est pourquoi l’utilisation de pms-FLUPENAZINE DECANOATE n’est pas conseillée chez cette population (voir INDICATIONS).

Dyskinésie tardive

La dyskinésie tardive est un syndrome qui se manifeste chez les sujets prédisposés, par des mouvements anormaux involontaires hypercinétiques, au cours d’un traitement neuroleptique prolongé (incluant la fluphénazine) ou après l’interruption de celui-ci. La dyskinésie tardive est caractérisée par des mouvements hypercinétiques sans but, répétitifs et involontaires de la langue, du visage, de la bouche, des lèvres ou des mâchoires, du tronc et des membres. La prévalence de la dyskinésie tardive varie grandement; si l’on tient compte des symptômes les plus bénins, elle peut atteindre 70 %, alors que si l’on ne considère que les symptômes graves, elle est d’environ 2,5 %. La fréquence et la gravité de la dyskinésie tardive augmentent avec l’âge, particulièrement chez les femmes.

Le mécanisme de la dyskinésie tardive est inconnu. Bien qu’on pense que le déséquilibre de la dopamine soit sous-jacent à la maladie, cette cause s’avère insuffisante pour expliquer à elle seule cette maladie complexe. Le risque de manifester ce syndrome et la probabilité qu’il devienne irréversible semblent plus élevés au fur et à mesure que le traitement se prolonge et que la dose cumulative totale de neuroleptiques administrés augmente. Toutefois, le syndrome peut survenir, bien que ce soit beaucoup moins fréquent, après des périodes de traitement relativement courtes par de faibles doses.

Il n’y a pas de traitement connu des cas manifestes de dyskinésie tardive, bien que le syndrome puisse rétrocéder, partiellement ou complètement, si le traitement par des neuroleptiques est interrompu. Toutefois, le traitement par des neuroleptiques supprime les signes et les symptômes du syndrome, masquant ainsi le processus pathologique sous-jacent.

En tenant compte de ces considérations, il faudrait prescrire les médicaments neuroleptiques de façon à réduire au minimum le risque de dyskinésie tardive. La démarche la plus logique consiste

à réduire la dose jusqu’à la dose efficace la plus faible ou à interrompre l’administration du médicament aussi longtemps que possible. Chez les patients qui doivent suivre un traitement prolongé, il faut établir la plus faible dose et la plus courte durée de traitement qui produisent une réponse clinique satisfaisante. La nécessité d’un traitement continu doit être réévaluée à intervalles réguliers.

Si des signes et des symptômes de dyskinésie tardive se manifestent chez un patient prenant des neuroleptiques, on devrait considérer l’abandon du traitement. Toutefois, certains patients peuvent avoir besoin d’un tel traitement malgré la présence du syndrome.

Syndrome malin des neuroleptiques (hyperthermie accompagnée de réactions extrapyramidales et de troubles du système nerveux autonome; hyperpyrexie induite par les neuroleptiques)

Le syndrome malin des neuroleptiques est un ensemble potentiellement mortel de symptômes qui a été observé avec l’emploi d’antipsychotiques.

Les manifestations cliniques du SMN sont hyperthermie, raideur musculaire, altération de l’état mental et signes d’instabilité du système nerveux autonome (irrégularité du pouls ou de la tension artérielle, tachycardie, diaphorèse et dysrythmie cardiaque). D’autres signes cliniques peuvent également se manifester : taux élevé de créatine phosphokinase, myoglobinurie

(rhabdomyolyse) et insuffisance rénale aiguë.

Pour poser le diagnostic, il est important de reconnaître les cas où le tableau clinique comprend à la fois une affection grave (p. ex., une pneumonie, une infection généralisée, etc.) et des signes et des symptômes extrapyramidaux non traités ou mal traités. Lors du diagnostic différentiel, il faut envisager également la possibilité d’un syndrome anticholinergique central, d’un coup de chaleur, d’une fièvre médicamenteuse et d’une atteinte primitive du système nerveux central.

La prise en charge du SMN doit comprendre : 1) arrêt immédiat de tous les antipsychotiques, dont pms-FLUPHENAZINE DECANOATE, et de tout autre médication non essentielle;

1. 2) traitement symptomatique intensif et surveillance médicale; 3) traitement des affections concomitantes graves pour lesquelles il existe un traitement spécifique. Il n’y a pas de consensus quant au traitement médicamenteux d’un SMN non compliqué.

Si le patient a besoin d’un traitement antipsychotique après s’être rétabli du SMN, la reprise éventuelle d’un traitement médicamenteux doit être évaluée soigneusement. Il faut également surveiller le patient de très près, car des récidives de SMN ont été rapportées.

Effets indésirables cérébrovasculaires (AVC compris) chez les patients âgés atteints de démence

Lors d’essais cliniques, certains neuroleptiques atypiques ont été associés à un risque accru d’effets indésirables cérébrovasculaires chez les patients atteints de démence. La raison de ce risque accru est inconnue. Les données sont insuffisantes pour savoir si le décanoate de fluphénazine augmente le risque d'événements cérébrovasculaires. Toutefois, cette possibilité ne peut être exclue. pms-FLUPHENAZINE DECANOATE n’est pas indiqué chez les patients âgés atteints de démence.

Maladie vasculaire

pms-FLUPHENAZINE DECANOATE doit être administré avec prudence aux patients présentant des facteurs de risque d’AVC ou des antécédents d’AVC.

Thromboembolie veineuse

Des cas de thromboembolie veineuse (TEV), y compris d’embolie pulmonaire fatale, ont été signalés lors de la prise de médicaments antipsychotiques, y compris la fluphénazine, dans le cadre de rapports de cas et/ou d‘études observationnelles. Lors de la prescription de fluphénazine, il faut identifier tous les facteurs de risque possibles de TEV et mettre en œuvre des mesures préventives.

Alcool benzylique et huile de sésame (excipients)

pms-FLUPHENAZINE DECANOATE (25 mg/mL) contient 12 mg d’alcool benzylique par mL et pms-FLUPHENAZINE DECANOATE (100 mg/mL) contient 15 mg d’alcool benzylique par mL. L’alcool benzylique ne doit pas être administré aux nouveau-nés ou aux bébés prématurés. Il peut causer des réactions toxiques et anaphylactoïdes chez les nourrissons et les enfants de moins de trois ans.

pms-FLUPHENAZINE DECANOATE (25 mg/mL) et pms-FLUPHENAZINE DECANOATE

(100 mg/mL) contiennent de l’huile de sésame, laquelle peut, dans de rares cas, provoquer de graves réactions allergiques.

Système endocrinien et métabolisme

Hyperglycémie

Une acidocétose diabétique s’est manifestée chez des patients ne présentant pas d’antécédents connus d’hyperglycémie. On doit mesurer la glycémie et le poids corporel des patients avant la mise en route du traitement, puis périodiquement.

Appareil génito-urinaire

Priapisme

On a signalé de rares cas de priapisme associé à la prise d’antipsychotiques tels que le décanoate de fluphénazine. Cette réaction indésirable, qui est également associée à d’autres psychotropes, ne semblait pas être liée à la dose et n’était pas corrélée à la durée du traitement.

Hématologique

On a signalé des cas de neutropénie, de granulocytopénie et d’agranulocytose au cours de l’utilisation d’antipsychotiques. Il est donc recommandé d’effectuer un hémogramme avant la mise en route du traitement par pms-FLUPHENAZINE DECANOATE, puis périodiquement au cours du traitement (voir RÉACTIONS INDÉSIRABLES).

Autres mises en garde

L’utilisation de ce médicament peut affecter les capacités mentales et physiques nécessaires pour conduire un véhicule ou pour faire fonctionner de l’équipement lourd, particulièrement au cours des premiers jours de traitement. Une potentialisation des effets de l’alcool peut également se produire (voir Renseignements destinés aux patients).

PRÉCAUTIONS

Mortalité chez les patients âgés atteints de psychose liée à une démence

L’efficacité et l’innocuité du décanoate de fluphénazine n’ont pas été évaluées chez les patients

âgés atteints de psychose liée à une démence. Des études observationnelles donnent à penser que le risque de décès est accru chez les patients âgés atteints de psychose liée à une démence qui sont traités par des neuroleptiques. pms-FLUPHENAZINE DECANOATE n’est pas indiqué pour le traitement des patients atteints de démence.

Effets sur le système nerveux autonome, y compris variations de la tension artérielle et iléus paralytique (voir aussi RÉACTIONS INDÉSIRABLES, Système nerveux autonome)

Étant donné que l’hypotension et les modifications électrocardiographiques évoquant la présence d’une ischémie myocardique ont été associées à l’administration des phénothiazines, il faut utiliser avec prudence le décanoate de fluphénazine chez les patients atteints de troubles cardiovasculaires ou vasculaires cérébraux compensés.

Des épisodes d’hypotension peuvent se manifester chez les patients recevant une phénothiazine qui subissent une intervention chirurgicale. Il faut donc exercer une étroite surveillance et réduire, le cas échéant, les doses des anesthésiques ou des dépresseurs du système nerveux central.

Les effets des agents anticholinergiques peuvent être accentués chez les patients recevant la fluphénazine, en raison des effets anticholinergiques accrus. Un iléus paralytique, pouvant même entraîner la mort, peut survenir, particulièrement chez les personnes âgées. On devrait utiliser le décanoate de fluphénazine avec prudence chez les sujets exposés à une très grande chaleur ou à des insecticides à base de phosphore.

La fluphénazine devrait être utilisée avec prudence chez les patients exposés à une très grande chaleur ou à des insecticides à base de phosphore, chez ceux ayant des antécédents de troubles convulsifs (puisqu’on a signalé des cas de crises tonico-cloniques chez les patients sous fluphénazine) et chez les sujets présentant des troubles médicaux particuliers comme une insuffisance mitrale ou d’autres maladies cardiovasculaires ou un phéochromocytome.

Dyscrasie sanguine, atteinte hépatique (voir aussi RÉACTIONS INDÉSIRABLES, Effets hématologiques et RÉACTIONS INDÉSIRABLES: Effets hépatiques)

Il est recommandé, particulièrement au cours des premiers mois de traitement, d’effectuer les numérations globulaires et les tests d’exploration fonctionnelle hépatique habituels, étant donné que des dyscrasies ou des lésions hépatiques, se manifestant sous forme d’ictère cholestatique, peuvent se produire. Chez les patients sous traitement prolongé, on devrait surveiller la fonction rénale et interrompre le traitement si les taux d’azote uréique deviennent anormaux.

Au cours d’un traitement prolongé, il faut tenir compte du risque de lésions hépatiques, de formation de dépôts dans le cristallin et la cornée, de manifestation d’une rétinite pigmentaire et d’une dyskinésie irréversible.

Des modifications de la floculation de la céphaline et des concentrations de phosphatase alcaline, parfois accompagnées d’anomalies des résultats d’autres épreuves de la fonction hépatique, ont été signalées chez les patients qui reçoivent de la fluphénazine estérifiée et chez qui on n’avait décelé aucun signe clinique de lésions hépatiques. Toutefois, ce phénomène se produit parfois lors d’un traitement par une phénothiazine.

Convulsions

Il faut utiliser avec prudence les phénothiazines, particulièrement celles dont l’action est prolongée, chez les patients ayant des antécédents de troubles convulsifs, puisqu’on a signalé des crises tonico-cloniques.

Sensibilité croisée

En raison du risque de sensibilité croisée, pms-FLUPHENAZINE DECANOATE (décanoate de fluphénazine) doit être utilisé avec prudence chez les patients ayant des antécédents d’ictère cholostatique, de dermatose ou d’autres réactions allergiques aux dérivés des phénothiazines.

Pneumonie silencieuse

Comme lors de l’administration d’autres agents neuroleptiques à des patients recevant un traitement par une phénothiazine, le médecin devrait être conscient du risque de pneumonies silencieuses.

Hyperprolactinémie

Lorsqu’elle est associée à un hypogonadisme, une hyperprolactinémie de longue date peut entraîner une diminution de la densité minérale osseuse, tant chez les femmes que chez les hommes.

Les neuroleptiques élèvent les concentrations de prolactine; cette élévation persiste au cours de l’administration prolongée. On a observé une augmentation du nombre de néoplasies mammaires chez les rongeurs après une administration prolongée de neuroleptiques. Toutefois, ni les études cliniques ni les études épidémiologiques menées à ce jour n’ont établi un lien entre l’administration prolongée de ces médicaments et la tumorogénèse mammaire.

Interactions médicamenteuses

Médicaments qui allongent l’intervalle QT : L’administration de médicaments pouvant allonger l’intervalle QT, ainsi que tout médicament susceptible de causer un déséquilibre électrolytique ou une augmentation de la concentration sanguine de fluphénazine, devrait être évitée (voir

MISES EN GARDE et RÉACTIONS INDÉSIRABLES). Les médicaments qui allongent l’intervalle QT comprennent les suivants : dofétilide, sotalol, quinidine, autres antiarythmiques de classe Ia et III, certains neuroleptiques (p. ex. mésoridazine, thioridazine, chlorpromazine, dropéridol, pimozide), sparfloxacine, gatifloxacine, moxifloxacine, halofantrine, méfloquine, pentamidine, trioxyde d’arsenic, lévacétylméthadol, mésylate de dolasétron, probucol ou tacrolimus. pms-FLUPHENAZINE DECANOATE ne doit pas être associé à des médicaments dont l’un des effets pharmacodynamiques est l’allongement de l’intervalle QT et que cet effet est décrit à l’intérieur des sections contre-indication ou mise en garde de la monographie.

Substrats ou inhibiteurs du système enzymatique du cytochrome P450 : La fluphénazine est métabolisée par l’isoenzyme 2D6 du cytochrome P450 et inhibe cette isoenzyme qui métabolise des médicaments. Par conséquent, les concentrations plasmatiques de la fluphénazine peuvent

être accrues et ses effets prolongés par les médicaments qui sont des substrats ou des inhibiteurs de cette isoforme du cytochrome P450. Il pourrait en résulter une toxicité cardiaque, des effets secondaires anticholinergiques ou une hypotension orthostatique.

Dépresseurs du SNC, alcool, analgésiques : La réponse du patient à l’alcool et à d’autres dépresseurs du SNC tels que les hypnotiques, les sédatifs ou les analgésiques puissants, peut être exacerbée lors de la prise simultanée de pms-FLUPHENAZINE DECANOATE.

L’administration concomitante d’analgésiques narcotiques peut entraîner l’hypotension ainsi qu’une dépression du SNC ou une dépression respiratoire (voir CONTRE-INDICATIONS).

Antidépresseurs tricycliques : Les phénothiazines altèrent le métabolisme des antidépresseurs tricycliques. On observe alors une élévation des concentrations sériques des agents tricycliques et des phénothiazines. Les effets sédatifs et antimuscariniques peuvent être potentialisés ou prolongés. Les agents tricycliques peuvent augmenter le risque d’arythmies.

Lithium : On a rarement signalé des cas de neurotoxicité lors de l’utilisation concomitante de la fluphénazine.

Inhibiteurs de l’ECA, diurétiques thiazidiques : L’hypotension peut survenir en présence d’une activité pharmacologique additive ou synergique.

Antihypertenseurs : L’effet antihypertenseur de la guanéthidine, de la clonidine et probablement des autres antihypertenseurs adrénolytiques peut être inhibé. La clonidine peut diminuer l’activité neuroleptique des phénothiazines.

Bêta-bloquants : Les concentrations plasmatiques des deux médicaments peuvent être accrues.

Lors de leur administration concomitante, on recommande donc de réduire la dose des deux médicaments.

Métrizamide : Les phénothiazines peuvent prédisposer les patients aux convulsions induites par le métrizamide. Il faudrait interrompre le traitement 48 heures avant la myélographie et ne le reprendre qu’après une période d’au moins 24 heures.

Épinéphrine et autres agents sympathomimétiques : Les phénothiazines peuvent contrecarrer l’effet de l’adrénaline et des autres agents sympathomimétiques et peuvent entraîner une hypotension grave.

Antiparkinsoniens : Les phénothiazines peuvent altérer l’effet antiparkinsonien des médicaments antiparkinsoniens dopaminergiques tel que les agonistes de la dopamine et la L-dopa.

Agents anticholinergiques, antimuscariniques : Le blocage cholinergique peut être amplifié lorsque pms-FLUPHENAZINE DECANOATE est administré en concomitance avec des agents anticholinergiques, particulièrement chez les personnes âgées. Les effets antimuscariniques peuvent être potentialisés ou prolongés. Il est nécessaire d’exercer une surveillance étroite et d’adapter la posologie avec prudence lorsqu’on administre pms-FLUPHENAZINE

DECANOATE en même temps que des agents anticholinergiques ou antimuscariniques.

Anticonvulsivants : L’effet anticonvulsivant peut être altéré par pms-FLUPHENAZINE

DECANOATE.

Anticoagulants : Les phénothiazines peuvent altérer les effets des anticoagulants.

Antidiabétiques : Les phénothiazines ont été rarement associées à la perte de l’équilibrage de la glycémie chez les patients souffrant de diabète.

Cimétidine : La cimétidine peut réduire les concentrations plasmatiques des phénothiazines.

Antiacides, agents antidiarrhéiques : L’administration concomitante de ces médicaments peut altérer l’absorption. L’administration d’antiacides devrait se faire au moins 1 heure avant la prise de fluphénazine ou de 2 à 3 heures après.

Amphétamine, agents anorexigènes : L’administration concomitante peut produire des effets pharmacologiques antagonistes.

Sevrage brusque

En général, les phénothiazines n’entraînent pas de dépendance psychique; toutefois, on a signalé la gastrite, des nausées et des vomissements, des étourdissements et des tremblements après l’arrêt brusque d’un traitement à doses élevées. Les rapports laissent entendre que ces symptômes peuvent être réduits si l’administration concomitante des agents antiparkinsoniens est maintenue pendant plusieurs semaines après l’arrêt du traitement par une phénothiazine.

Gériatrie

Les neuroleptiques devraient être utilisés avec prudence chez les personnes âgées (de plus de

60 ans), car elles sont exposées à un risque accru de manifester des effets indésirables.

Les doses les plus faibles (de 1/4 à 1/3 de la dose administrée chez les jeunes adultes) devraient

être suffisantes pour la plupart des personnes âgées. On devrait suivre de près la réponse de ces patients au traitement et adapter la dose en conséquence. Si l’on doit majorer la dose, il faut le faire de façon graduelle (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).

Renseignements destinés aux patients

Étant donné le risque de dyskinésie tardive chez certains patients exposés de façon prolongée aux neuroleptiques, il est conseillé de transmettre des renseignements complets sur ce risque, si cela est possible, à tous les patients chez lesquels on envisage une utilisation de longue durée. Avant d’informer les patients et/ou leurs tuteurs, il faut évidemment tenir compte des circonstances cliniques et de la capacité du patient à comprendre l’information fournie.

On devrait également mettre en garde les patients contre le fait que la fluphénazine peut :

1. 1) altérer leur capacité d’exécuter certaines activités nécessitant leur vigilance ou leur coordination physique, 2) amplifier les effets de l’alcool, des barbituriques ou d’autres dépresseurs du SNC et 3) augmenter leur vulnérabilité lorsqu’ils sont exposés à des températures extrêmes, qui pourraient mener à une hyperthermie ou à une hypothermie.

RÉACTIONS INDÉSIRABLES

Système nerveux central

(i) Symptômes extrapyramidaux

Les épisodes indésirables les plus souvent signalés lors de l’administration des phénothiazines sont les symptômes extrapyramidaux incluant le pseudoparkinsonisme

(tremblements, rigidité, etc.), la dystonie, la dyskinésie, l’acathisie, les crises oculogyres, l’opisthonos et l’hyperréflexie. Le plus souvent ces symptômes extrapyramidaux sont réversibles, ils peuvent toutefois être persistants. Quel que soit le dérivé des phénothiazines administré, l’incidence et la gravité de tels épisodes dépendent davantage de la sensibilité de chaque patient que d’autres facteurs, mais la dose et l’âge du patient sont aussi des facteurs déterminants.

Le décanoate de fluphénazine entraîne une incidence plus élevée de réactions extrapyramidales que les dérivés moins puissants de la pipérazine ou que les phénothiazines en chaîne linéaire comme la chlorpromazine. Les réactions

extrapyramidales ont tendance à survenir dans les premiers jours qui suivent l’injection du décanoate de fluphénazine.

La prudence est de mise chez les sujets présentant des réactions extrapyramidales marquées lors de l’administration de phénothiazines par voie orale ou de médicaments similaires, particulièrement chez les femmes âgées. Comme ces réactions peuvent être inquiétantes, il faut prévenir et rassurer le patient. Ces symptômes peuvent habituellement

être maîtrisés par l’administration de médicaments anticholinergiques ou

antiparkinsoniens (comme le mésylate de benztropine) et, par la suite, par la réduction de la dose. On peut prendre en considération l’administration prophylactique d’un médicament antiparkinsonien, bien que sa valeur thérapeutique n’ait pas encore été établie.

(ii) Dyskinésie tardive (voir MISES EN GARDE, Dyskinésie Tardive)

Le syndrome est caractérisé par des mouvements involontaires et rythmiques de la langue, du visage, de la bouche ou des mâchoires (à savoir, protrusion de la langue, gonflement des joues, plissement des lèvres, mouvements de mastication). Parfois, ces mouvements peuvent s’accompagner de mouvements involontaires du tronc et des membres. La gravité du syndrome et l’ampleur de l’atteinte varient considérablement d’un patient à l’autre.

Comme lors de l’administration de tous les agents neuroleptiques, la dyskinésie tardive peut se manifester chez certains patients lors d’un traitement prolongé ou peut se produire après une réduction de la dose ou après l’arrêt du traitement. Le risque semble plus grand chez les patients âgés qui prennent des doses élevées, particulièrement chez les femmes.

Les symptômes sont persistants et, chez certains patients, ils semblent irréversibles.

Il n’y a pas de traitement efficace connu contre la dyskinésie tardive; les agents antiparkinsoniens ne soulagent pas les symptômes de ce syndrome.

Il faut prescrire les neuroleptiques de façon à réduire au minimum le risque de dyskinésie tardive. La baisse de la dose jusqu’à la dose efficace la plus faible ou l’interruption du traitement aussi longtemps que possible continue d’être l’option la plus logique. Chez les patients sous traitement prolongé, on devrait envisager l’administration de la plus faible dose et d’un traitement de la plus courte durée qui produisent une réponse clinique satisfaisante. Le maintien du traitement devrait être réévalué à intervalles réguliers.

(iii) Autres effets sur le SNC

La somnolence ou la léthargie, s’ils se manifestent, peuvent dicter une réduction des doses. Un état ressemblant à la catatonie est survenu lors de l’administration de doses élevées de fluphénazine. Comme dans le cas des autres composés du groupe des phénothiazines, on peut observer une réactivation ou une aggravation des processus psychotiques. Chez certains patients, les dérivés des phénothiazines ont causé de l’agitation, de l’excitation ou des rêves bizarres.

On a signalé de rares cas de syndrome malin des neuroleptiques chez les patients qui prennent des neuroleptiques. Le syndrome est caractérisé par l’hyperthermie, la rigidité musculaire, l’instabilité autonome (tension artérielle labile, tachycardie, diaphorèse), l’akinésie et une altération de la conscience, évoluant parfois vers la stupeur ou le coma.

La leucocytose, la fièvre, les concentrations élevées de créatine-kinase, les anomalies des résultats aux tests d’exploration fonctionnelle hépatique et une insuffisance rénale aiguë peuvent également survenir. On devrait interrompre immédiatement le traitement par des neuroleptiques et amorcer un traitement symptomatique vigoureux puisque le syndrome peut entraîner la mort (voir MISES EN GARDE, Syndrome Malin des Neuroleptiques).

Allongement de l’intervalle QT :

Les effets indésirables associés à la classe des phénothiazines sont les suivants :

allongement de l’espace QT, arythmies ventriculaires, fibrillation ventriculaire, tachycardie ventriculaire, arrêt cardiaque, torsades de pointes et mort subite inexpliquée

(voir MISES EN GARDE, Allongement de l’intevalle QT et PRÉCAUTIONS,

Interactions médicamenteuses).

Événements vasculaires cérébraux :

Au cours d’essais cliniques à répartition aléatoire et contrôlés par placebo, le risque d’événements vasculaires cérébraux, tels que l’AVC et l’accès ischémique transitoire, ainsi que le risque de décès se sont révélés environ trois fois plus élevés chez les patients atteints de démence qui étaient traités par certains neuroleptiques atypiques que chez ceux recevant le placebo. La fluphénazine doit être administrée avec prudence aux patients

âgés atteints de démence (voir MISES EN GARDE, Événements vasculaires cérébraux

[AVC compris] chez les patients âgés atteints de démence).

Système nerveux autonome (voir aussi MISES EN GARDE)

On a signalé des cas d’hypotension, d’hypertension et de fluctuations de la tension artérielle après l’usage de la fluphénazine. Les patients qui souffrent de phéochromocytome, d’insuffisance vasculaire cérébrale ou d’insuffisance rénale, ou d’une insuffisance grave de la réserve cardiaque telle l’insuffisance mitrale, semblent être particulièrement sujets aux réactions d’hypotension après l’administration de dérivés des phénothiazines. Par conséquent, il faut suivre de près l’état de ces patients lors de l’administration.

Les réactions du système nerveux autonome dont les nausées, la perte d’appétit, la salivation, la polyurie, la transpiration, la xérostomie, les céphalées et la constipation peuvent se manifester, mais elles peuvent habituellement être maîtrisées par la réduction de la dose ou l’interruption temporaire du traitement.

Chez certains patients, les dérivés des phénothiazines ont entraîné une vision trouble, un glaucome, une paralysie de la vessie, un fécalome, l’iléus paralytique, la tachycardie ou la congestion nasale.

On doit avertir les patients du risque de constipation grave associé au traitement par pms-

FLUPHENAZINE DECANOATE et leur demander d’aviser leur médecin s’ils sont aux prises avec une constipation ou si cette dernière s'aggrave, car ils pourraient devoir prendre des laxatifs.

Effets métaboliques et endocriniens

Les effets suivants se sont produits chez certains patients traités par des phénothiazines :

changement du poids, oedème périphérique, hyponatrémie, syndrome de la sécrétion inappropriée de l’hormone antidiurétique, anomalies de la lactation, gynécomastie, irrégularités du cycle menstruel, résultats faussement positifs des tests de grossesse, impuissance chez l’homme et modification de la libido chez la femme.

Réactions allergiques

On a observé des affections cutanées telles que prurit, érythème, urticaire, séborrhée, photosensibilité, eczéma et dermatite exfoliative lors de l’administration de dérivés des phénothiazines. Il faut toujours tenir compte du risque de réactions anaphylactoïdes chez certains patients.

Effets hématologiques

On a signalé des cas de neutropénie, de granulocytopénie et d'agranulocytose au cours de l’utilisation d'antipsychotiques après leur commercialisation. Il est donc recommandé d’effectuer un hémogramme avant la mise en route du traitement par pms-FLUPHENAZINE

DECANOATE, puis périodiquement au cours du traitement (voir MISES EN GARDE).

On a observé les effets suivants lors du traitement par des dérivés des phénothiazines :

leucopénie, purpura thrombopénique ou non, éosinophilie et pancytopénie. En cas de douleurs à la bouche, aux gencives ou à la gorge, en présence de symptômes d’infection des voies respiratoires supérieures et en cas de dépression cellulaire confirmée par la numération des leucocytes, il faut interrompre le traitement et prendre immédiatement les mesures qui s’imposent (voir MISES EN GARDE).

Effets hépatiques

L’atteinte hépatique, caractérisée par un ictère cholostatique, peut se manifester, particulièrement pendant les premiers mois du traitement; il faut, dans ce cas, abandonner le traitement. On a signalé une augmentation de la floculation de la céphaline, parfois accompagnée d’une modification des résultats des autres tests de l’exploration fonctionnelle hépatique et d’une hépatite, chez les patients recevant l’énanthate de fluphénazine (un ester très voisin).

Autres

Certains patients psychotiques hospitalisés, recevant des phénothiazines, sont morts soudainement, de façon inattendue et inexpliquée. Des antécédents de crises épileptiques ou de lésions cérébrales pourraient être des facteurs prédisposants; il faut éviter l’administration de fortes doses chez les patients qui ont déjà subi des crises épileptiques. Plusieurs patients ont présenté une exacerbation des comportements psychotiques peu avant la mort. L’autopsie a habituellement révélé une pneumonie aiguë foudroyante ou une pneumopathie inflammatoire, l’aspiration du contenu gastrique ou des lésions intramyocardiques. Il peut se produire une potentialisation des effets des dépresseurs du système nerveux central (opiacés, analgésiques, antihistaminiques, barbituriques, alcool) (voir CONTRE-INDICATIONS).

Les réactions indésirables suivantes ont aussi été signalées lors de l’administration des dérivés des phénothiazines : fièvre, vomissements, syndrome évoquant le lupus érythémateux disséminé, hypotension assez grave pour entraîner un arrêt cardiaque d’issue fatale, modifications électrocardiographiques et électroencéphalographiques, altérations des concentrations de protéines dans le liquide céphalo-rachidien, œdème cérébral, asthme, altérations de la température corporelle (hypo- ou hyperthermie), œdème laryngé et œdème de Quincke. Lors de l’utilisation prolongée, on a observé une pigmentation cutanée et des opacités cristalliniennes et cornéennes.

Des cas de thromboembolie veineuse, y compris d’embolie pulmonaire fatale et de thrombose veineuse profonde, ont été signalés lors de la prise de médicaments antipsychotiques, y compris la fluphénazine, dans le cadre de rapports de cas et/ou d‘études observationnelles.

Les injections de décanoate de fluphénazine sont bien tolérées, les réactions tissulaires locales étant rares.

SYMPTÔMES ET TRAITEMENT DU SURDOSAGE

Les symptômes du surdosage se manifesteront vraisemblablement par des réactions extrapyramidales graves, l’hypotension ou la sédation. La dépression du SNC peut évoluer vers le coma avec aréflexie. L’agitation, la confusion et l’excitation peuvent se manifester chez les patients présentant une intoxication précoce ou légère. On devrait arrêter l’administration du médicament et amorcer un traitement symptomatique et de soutien. Dans les cas de surdosage grave, l’hospitalisation peut s’avérer nécessaire au début; de plus, le patient doit être gardé sous étroite surveillance médicale pendant toute la durée d’action du médicament. Jusqu’à plusieurs heures après un surdosage par voie orale, on devrait essayer d’effectuer un lavage gastrique, suivi de l’administration de charbon activé et d’un cathartique.

On doit veiller à ce que les voies respiratoires soient dégagées. En cas d’hypotension grave, il faut amorcer des mesures de soutien, dont l’administration intraveineuse immédiate d’un vasopresseur, comme le bitartrate de lévartérénol pour injection, U.S.P. Il ne faut pas utiliser d’épinéphrine, car on a observé que les dérivés des phénothiazines inversaient son action, ce qui accentue davantage l’hypotension.

On peut traiter les symptômes extrapyramidaux par des agents antiparkinsoniens administrés pendant plusieurs semaines. On devrait arrêter graduellement le traitement antiparkinsonien afin d’éviter la manifestation de symptômes extrapyramidaux de rebond.

Le peu d’expérience indique que les phénothiazines ne peuvent être dialysées. L’hémodialyse, la dialyse péritonéale, les transfusions d’échange et la diurèse forcée sont inefficaces en cas d’intoxication par des phénothiazines.

Pour obtenir les plus récents renseignements sur la prise en charge d’un cas présumé de surdosage du médicament, communiquez avec le centre antipoison de votre région.

POSOLOGIE ET ADMINISTRATION

pms-FLUPHENAZINE DECANOATE (décanoate de fluphénazine) est généralement injecté par voie intramusculaire, de préférence dans le grand fessier, mais on peut aussi l’administrer par voie sous-cutanée. pms-FLUPHENAZINE DECANOATE ne doit pas être administré par voie intraveineuse.

On devrait utiliser une seringue sèche, munie d’une aiguille d’au moins 21 G pour injecter pms-

FLUPHENAZINE DECANOATE. L’utilisation d’une aiguille ou d’une seringue mouillée peut rendre la solution trouble.

Comme la fluphénazine à effet retard prolongé, le décanoate de fluphénazine s’est révélé utile dans le traitement d’entretien des patients non agités atteints de schizophrénie chronique dont l’état a été stabilisé par des neuroleptiques à action brève, et qui pourraient tirer des bienfaits du passage à un agent injectable à action prolongée. Le changement de médicament doit viser à maintenir des effets cliniques semblables à ceux du traitement précédent, sinon meilleurs. Pour trouver et maintenir la dose optimale, il faut passer graduellement au nouveau neuroleptique et le faire sous une surveillance constante pendant toute la période d’adaptation de la dose, de façon à réduire les risques de surdosage ou d’inhibition insuffisante des symptômes psychotiques avant l’injection suivante.

Adultes

La dose initiale recommandée est de 2,5 mg à 12,5 mg. Une dose initiale de 12,5 mg est généralement bien tolérée. Le début de l’action se manifeste habituellement de 24 à 72 heures après l’injection et les effets du médicament sur les symptômes psychotiques deviennent notables en l’espace de 48 à 96 heures.

On a recommandé d’interrompre le neuroleptique administré par voie orale sur une période d’une semaine, avant d’amorcer le traitement par la fluphénazine à effet retard.

Les doses subséquentes et la fréquence d’administration doivent être déterminées pour chaque patient. Il n’existe aucune équivalence fiable entre une dose de neuroleptique à action brève et une dose de fluphénazine à action retard. Par conséquent, la dose du médicament à action prolongée doit être établie en fonction de chaque patient. On peut administrer une deuxième dose de 12,5 mg ou de 25 mg, de 4 à 10 jours après l’injection de la dose initiale, sauf chez les patients particulièrement sensibles au médicament. Les adaptations posologiques subséquentes sont faites selon les circonstances cliniques et la réponse du patient. Une dose de 25 mg ou moins, toutes les deux ou trois semaines, suffit généralement à maîtriser les symptômes. Bien que des doses supérieures à 50 mg ne soient habituellement pas nécessaires, on a parfois administré jusqu’à 100 mg chez certains patients. Si l’on doit administrer des doses supérieures à

50 mg, la dose suivante et les doses ultérieures devraient être augmentées par paliers de 12,5 mg.

Bien que l’effet d’une injection unique dure en général de deux à trois semaines, il est possible qu’il se maintienne jusqu’à quatre semaines ou plus.

Lorsque la dose appropriée est établie, il faut exercer une surveillance continue et réévaluer le traitement à intervalles réguliers, de façon à faire toute adaptation posologique s’avérant nécessaire. On s’assure ainsi d’administrer à chaque patient la plus faible dose efficace et d’éviter les effets secondaires gênants.

Étant donné que les doses plus élevées augmentent l’incidence des réactions extrapyramidales et d’autres effets indésirables, la quantité de médicament utilisée ne devrait pas être augmentée afin de prolonger les intervalles entre les injections. Aux doses plus fortes, les effets des fluphénazines retard varient davantage.

On peut administrer pms-FLUPHENAZINE DECANOATE (100 mg/mL) plutôt que pms-

FLUPHENAZINE DECANOATE (25 mg/mL) lorsque les patients éprouvent des douleurs lors de l’injection d’un grand volume de solution ou lorsqu’il est souhaitable d’injecter un plus petit volume.

Gériatrie

La dose-test initiale suggérée est de 2,5 mg et il faut ensuite l’adapter graduellement selon la réponse du patient. Les doses d’entretien les plus faibles (de 1/4 à 1/3 de la dose administrée chez les jeunes adultes) sont suffisantes chez la plupart des personnes âgées.

Patients à mauvais risque

pms-FLUPHENAZINE DECANOATE est contre-indiqué chez les patients présentant une hypersensibilité connue aux phénothiazines (voir CONTRE-INDICATIONS). Chez les patients souffrant de troubles qui prédisposent à des réactions exagérées (voir MISES EN GARDE,

PRÉCAUTIONS), on peut amorcer avec prudence le traitement par le chlorhydrate de fluphénazine par voie orale ou parentérale. Lorsqu’on a obtenu les effets pharmacologiques souhaités et qu’on a atteint une dose appropriée, une dose équivalente de pms-

FLUPHENAZINE DECANOATE peut être administrée. La réponse du patient dicte les adaptations posologiques ultérieures.

ENTREPOSAGE ET STABILITÉ

L’injection de pms-FLUPHENAZINE DECANOATE devrait être conservé entre 15 °C et

25 °C. Protéger de la lumière. Le contact de la peau avec ce produit doit être évité, car une dermatite pourrait en résulter

FORMES POSOLOGIQUES, COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT

pms-FLUPHENAZINE DECANOATE 25 mg/mL : Contient 25 mg/mL de décanoate de fluphénazine et de l’acool benzylique à 1,2 % (p/v) dans une base d’huile de sésame. Disponible dans des fioles de verre ambré à dose unique de 5 mL contenant 25 mg de décanoate de fluphénazine par mL.

pms-FLUPHENAZINE DECANOATE 100 mg/mL : Contient 100 mg/mL de décanoate de fluphénazine et de l’alcool benzylique à 1,5% (p/v) dans une base d’huile de sésame. Disponible dans des fioles de verre ambré à dose unique de 2 mL contentant 1 mL de décanoate de fluphénazine (100 mg/mL).

RENSEIGNEMENTS PHARMACEUTIQUES

Nom commercial : pms-FLUPHENAZINE DECANOATE

Nom propre : Décanoate de fluphénazine

Nom chimique : décanoate de 2-{4-[3-(2-trifluorométhylphénothiazin-10-yl)propyl]piperazin-1-yl}éthyl

Formule développée :

Formule moléculaire : C₃₂H₄₄F₃N₃O₂S

Masse moléculaire : 591,7 g/mol

Description: Le décanoate de fluphénazine se présente sous forme de liquide visqueux jaune pâle ou sous forme de solide huileux, cristallin et jaune, et il se distingue par son odeur. Il est insoluble dans l’eau, franchement soluble dans l’alcool et soluble dans les huiles fixes

(p. ex. l’huile de sésame).

PHARMACOLOGIE

Des doses uniques de décanoate de fluphénazine ont entraîné des effets pharmacologiques prolongés chez plusieurs espèces.

Le décanoate de fluphénazine a protégé les souris du groupe exposé à une toxicité induite par l’amphétamine. Les doses de 5, de 10 et de 20 mg/kg ont protégé 20, 30 et 50 % des souris, respectivement, des effets mortels de l’amphétamine. L’effet protecteur d’une seule dose a duré

21 jours.

L’administration de 35 mg/kg de décanoate de fluphénazine a inhibé de 50 à 60 % la réaction d’évitement conditionnée chez les rats. L’inhibition a été maximale, de deux à dix jours après l’injection. Le comportement d’évitement était inhibé de 25 %, de 50 à 55 jours après injection, ce qui indique que ce comportement retourne très lentement à ce qu’il était initialement. Deux injections ultérieures, à un mois d’intervalle, ont permis de maintenir l’inhibition de 50 à 70 % de la réaction d’évitement conditionnée.

L’administration de 5 et de 10 mg/kg de décanoate de fluphénazine a entraîné l’inhibition du comportement stéréotypé induit par l’apomorphine chez les rats pendant 10 et 21 jours, respectivement.

Le décanoate de fluphénazine à 8,6 mg/kg a protégé les chiens des effets émétiques de l’apomorphine pendant une période allant jusqu’à 28 jours.

Le décanoate de fluphénazine a également provoqué la sédation et l’ataxie chez les chiens ainsi qu’un abaissement de la température rectale. Le médicament a également entraîné une hypotension modérée chez les chiens non anesthésiés, une hypotension reliée à la dose chez les chiens anesthésiés et une hypotension marquée chez les chats curarisés, anesthésiés.

Les études pharmacocinétiques portant sur le décanoate de fluphénazine chez les chiens ont montré que la vitesse d’excrétion dépend de la vitesse de libération à partir du point d’injection. Le décanoate de fluphénazine est hydrolysé par les estérases plasmatiques en fluphénazine et apparaît dans la bile sous forme de glycuroconjugué de la 7-hydroxy-fluphénazine. On ne trouve dans l’urine que de 1 à 3 % de la dose administrée par voie intramusculaire, le reste étant excrété dans les fèces. Le captage de la fluphénazine marqué au ¹⁴C dans le cerveau ne révèle aucun emplacement frappant.

TOXICOLOGIE

Toxicité aiguë

Toxicité chronique et subaiguë

Reproduction

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    Monographie de produit, MODECATE CONCENTRÉ (décanoate de fluphénazine)

    Injection à 100 mg/mL, Bristol-Myers Squibb Canada inc. Date de révision : 8 mars 2013, Numéro de contrôle : 161134.