Reyataz (Bristol-Myers Squibb Canada, 100 mg) : monographie de produit

RENSEIGNEMENTS SOMMAIRES SUR LE PRODUIT

INDICATIONS ET UTILISATION CLINIQUE

REYATAZ (sulfate d’atazanavir) est indiqué en association avec d’autres agents antirétroviraux dans le traitement de l’infection par le VIH-1.

Cette indication est fondée sur des analyses des taux plasmatiques d’ARN du VIH-1 et du nombre de cellules CD4, issues d’études contrôlées d’une durée de 96 semaines effectuées chez des patients n’ayant jamais reçu d’antirétroviraux et d’études contrôlées d’une durée de 48 semaines chez des patients traités antérieurement par des antirétroviraux.

Chez les patients ayant déjà connu un échec virologique après un traitement antirétroviral, on recommande d’administrer l’association REYATAZ/ritonavir (voir ÉTUDES CLINIQUES).

Le nombre de mutations primaires initiales dues à l’usage d’inhibiteurs de la protéase influence la réponse virologique à REYATAZ/ritonavir (voir MICROBIOLOGIE - Résistance in vivo).

(Voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS, POSOLOGIE ET ADMINISTRATION et MICROBIOLOGIE - Résistance in vivo.)

Gériatrie (> 65 ans)

Les études cliniques sur REYATAZ n’ont pas réuni suffisamment de patients de 65 ans ou plus pour que l’on puisse déterminer s’ils répondent différemment des patients plus jeunes. En règle générale, il faut choisir la dose soigneusement dans le cas d’un patient âgé, compte tenu de la fréquence plus élevée de dysfonction hépatique, rénale ou cardiaque, de maladies concomitantes et de polypharmacie chez ces patients.

Pédiatrie (de 6 à 18 ans)

La dose est calculée en fonction du poids corporel et ne doit pas dépasser la dose recommandée chez l'adulte (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION). Il n'existe aucune recommandation posologique pour les enfants de moins de 6 ans.

CONTRE-INDICATIONS

Patients ayant déjà manifesté une hypersensibilité clinique importante (par ex. syndrome de Stevens-Johnson, érythème polymorphe ou éruptions cutanées toxiques) à l'une des composantes du médicament ou de son contenant, y compris l'atazanavir. Pour obtenir la liste complète, voir PRÉSENTATION, COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT.

L’administration de REYATAZ en concomitance avec les médicaments dont l’élimination est fortement dépendante de l’isoenzyme CYP3A4 et/ou UGT1A et dont les concentrations plasmatiques élevées sont associées à des effets graves ou pouvant être mortels est contre-indiquée. Ces médicaments sont énumérés au Tableau 1.

a. Voir le Tableau 13 pour de plus amples renseignements.

b. Le midazolam à prise orale n'est pas commercialisé au Canada. Voir le Tableau 14 au sujet du midazolam injectable.

c. Non commercialisé au Canada.

d. Voir le Tableau 14 pour ce qui est de l'interaction avec le sildénafil lorsque cet agent est utilisé pour le traitement de la dysfonction érectile

MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS

Généralités

L’atazanavir doit toujours être administré en association avec d’autres antirétroviraux. Il ne doit pas être utilisé en monothérapie, lorsque les antirétroviraux sont modifiés en raison d’une baisse de la réponse virologique.

L'administration concomitante de REYATAZ et de médicaments principalement métabolisés par l'isoenzyme CYP3A4 peut entraîner une hausse de la concentration plasmatique de l'autre médicament, ce qui risque d'accroître la toxicité (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES).

En raison de l'inhibition du CYP3A4 par REYATAZ, l'administration concomitante de REYATAZ et de quétiapine peut entraîner une augmentation de la concentration de quétiapine. Des réactions indésirables graves à la quétiapine parfois menaçantes pour la vie, y compris une grave sédation et un coma, ont été signalées lors de l'administration concomitante d'inhibiteurs de la protéase du VIH et de quétiapine. REYATAZ ne doit pas être administré en concomitance avec la quétiapine. Si une administration concomitante est nécessaire, réduire la dose de quétiapine et surveiller l'apparition de réactions indésirables associées à la quétiapine, tel qu'il est recommandé dans la monographie de la quétiapine (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES).

Patients ayant déjà reçu un traitement antirétroviral

L’atazanavir, à raison de 400 mg une fois par jour, s’est révélé inférieur à l’association lopinavir-ritonavir chez les patients ayant déjà reçu des antirétroviraux. Les données d’essais cliniques contrôlés sur l’innocuité de REYATAZ en association avec le ritonavir sans ténofovir DF sont limitées. (Voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES, POSOLOGIE ET ADMINISTRATION et ESSAIS CLINIQUES.)

Carcinogenèse et mutagenèse

La fréquence des adénomes hépatocellulaires bénins s’est accrue chez les souris femelles traitées à des doses élevées, correspondant à une exposition systémique environ sept fois supérieure à celle chez les humains recevant la dose clinique recommandée de 400 mg. Chez les souris mâles ou chez les rats mâles et femelles, la fréquence des tumeurs n’a pas augmenté, quelle que soit la dose évaluée. La signification clinique des données de carcinogenèse chez les souris femelles est inconnue étant donné que les tumeurs hépatiques bénignes sont apparues seulement à des doses toxiques pour le foie. (voir TOXICOLOGIE - Carcinogenèse et mutagenèse).

Appareil cardiovasculaire

Anomalies de la conduction cardiaque : Il a été démontré que l’atazanavir prolongeait l’intervalle PR sur l’électrocardiogramme chez certains patients. Chez les volontaires en bonne santé et les patients, les anomalies de la conduction auriculoventriculaire (AV) étaient asymptomatiques et limitées à un bloc AV du premier degré, à quelques exceptions près (voir SURDOSAGE). Après la commercialisation du médicament, on a signalé des cas de bloc AV du deuxième degré, de bloc AV du troisième degré, d’allongement de l’intervalle QTc, de torsades de pointes et d’autres troubles de la conduction cardiaque chez des patients traités par REYATAZ (voir EFFETS INDÉSIRABLES – Réactions indésirables signalées après la commercialisation du produit). Au cours des essais cliniques, un bloc AV du premier degré a été observé chez 5,9 % des patients recevant l’atazanavir (n = 920), chez 3,0 % des patients recevant l’éfavirenz (n = 329), chez 5,2 % des patients traités par l’association lopinavir-ritonavir (n = 252) et chez 10,4 % des patients sous nelfinavir (n = 48). Lors de l’étude AI424-045, on a observé un bloc AV du premier degré asymptomatique chez 5 % (6/118) des patients sous REYATAZ/ritonavir et 5 % (6/116) des patients sous lopinavir/ritonavir qui se sont soumis à une électrocardiographie en cours d’étude. En raison de l’expérience clinique limitée, l’atazanavir doit être utilisé avec prudence chez les patients qui présentent une affection préexistante du système de conduction (p. ex., un important bloc AV du premier degré ou un bloc AV du second ou du troisième degré).

Des allongements asymptomatiques de l'intervalle PR liés à la dose ont été observés chez des patients recevant REYATAZ au cours d'études cliniques. Les médicaments connus pour provoquer des allongements de l'intervalle PR doivent être administrés avec précaution. Chez les patients ayant des antécédents de troubles de la conduction cardiaque (bloc AV du 2e ou du 3e degré ou bloc de branche complet), REYATAZ doit être utilisé avec précaution et seulement si les bienfaits l'emportent sur les risques. Il faut prendre des précautions particulières lorsque REYATAZ est prescrit en association avec des médicaments qui peuvent allonger l'intervalle QT et/ou à des patients qui présentent déjà des facteurs de risque (bradycardie, syndrome du QT long congénital, déséquilibres électrolytiques) (voir MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE).

Dans une étude pharmacocinétique portant sur l’atazanavir à 400 mg une fois par jour et le diltiazem, un substrat de l’isoenzyme CYP3A, à 180 mg une fois par jour, on a observé une multiplication par deux de la concentration plasmatique du diltiazem et un effet additif sur l’intervalle PR. Il faut envisager de réduire la dose de diltiazem de moitié lorsque ce dernier est administré en association avec l’atazanavir; une surveillance par ÉCG est recommandée. Dans une étude pharmacocinétique portant sur l’atazanavir à 400 mg, une fois par jour, et l’aténolol à 50 mg, une fois par jour, on n’a observé aucun effet additif important de l’atazanavir et de l’aténolol sur l’intervalle PR. Il n’est pas nécessaire d’adapter la dose d’aténolol lorsque celui-ci est administré en même temps que l’atazanavir. (Voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES.)

Aucune autre étude pharmacocinétique n’a été effectuée sur l’atazanavir et d’autres médicaments qui allongent l’intervalle PR, y compris les bêta-bloquants (autres que l’aténolol), le vérapamil et la digoxine. On ne peut pas exclure un effet additif de l’atazanavir et de ces médicaments; par conséquent, la prudence s’impose lorsque l’atazanavir est administré avec ces agents, en particulier ceux qui sont métabolisés par l’isoenzyme CYP3A4 (p. ex., le vérapamil). (Voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES.)

Système endocrinien et métabolisme

Diabète sucré et hyperglycémie : Les données recueillies après la commercialisation font état de cas de diabète sucré, d’exacerbation d’un diabète sucré préexistant et d’hyperglycémie chez des patients infectés par le VIH, traités par un inhibiteur de la protéase. Pour traiter ces réactions, on a prescrit à certains patients de l’insuline ou un hypoglycémiant oral ou on a adapté la posologie de ces médicaments. On a noté également, dans certains cas, la survenue d’une acidocétose diabétique. Chez certains patients qui ont cessé de prendre l’inhibiteur de la protéase, l’hyperglycémie a persisté. Étant donné que ces réactions ont été signalées spontanément, il est impossible d’en estimer la fréquence, ni d’établir un lien de causalité avec le traitement par les inhibiteurs de la protéase.

Redistribution des tissus adipeux

Une redistribution ou une accumulation des tissus adipeux, se traduisant entre autres par une obésité tronculaire, une accumulation de graisses au niveau dorsocervical (bosse de bison), un amaigrissement des membres et du visage, une augmentation du volume des seins et un aspect cushingoïde, ont été observées chez des patients recevant un traitement antirétroviral. Le mécanisme et les conséquences à long terme de ces manifestations sont inconnus à l’heure actuelle. Un lien de causalité n’a pas été établi.

Sang

Hémophilie : On a signalé une augmentation des saignements, y compris des hématomes cutanés spontanés et des hémarthroses, chez les patients souffrant d’hémophilie de type A et B traités par des inhibiteurs de la protéase. Chez certains patients, on a dû administrer un supplément de facteur VIII. Dans plus de la moitié des cas signalés, le traitement par les inhibiteurs de la protéase a été poursuivi ou repris. Un lien de causalité entre le traitement par un inhibiteur de la protéase et ces effets n’a pas été établi.

Foie/effets biliaires

Atteinte hépatique et toxicité : REYATAZ est principalement métabolisé par le foie; il faut user de prudence lorsqu’on administre ce médicament à des patients souffrant d’une atteinte hépatique, parce que les concentrations d’atazanavir pourraient s’en trouver augmentées (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION). Les patients présentant une infection sous-jacente par le virus de l’hépatite B ou C ou une importante élévation du taux de transaminases, avant le traitement, pourraient être davantage exposés à une hausse additionnelle du taux de transaminases ou à une décompensation hépatique. Chez ces patients, il faut effectuer une analyse des taux d'enzymes hépatiques avant d'entreprendre le traitement par REYATAZ et surveiller ces taux pendant le traitement. REYATAZ ne doit pas être administré aux patients souffrant d'une atteinte hépatique grave. REYATAZ en association avec le ritonavir est déconseillé chez les patients présentant une atteinte hépatique.

Hyperbilirubinémie : La plupart des patients prenant de l’atazanavir présentent une hausse des taux de bilirubine indirecte (non conjuguée), reliée à l’inhibition de l’UDP-glucuronosyl-transférase (UGT). Cette hyperbilirubinémie est généralement réversible à l’arrêt de l’administration de REYATAZ. Les hausses des taux de transaminases hépatiques, qui accompagnent l’hyperbilirubinémie chez les patients sous atazanavir, devraient faire l’objet d’une évaluation permettant d’exclure d’autres causes. Il n’existe aucune donnée sur l’innocuité à long terme chez les patients qui présentent des hausses persistantes des taux de bilirubine totale, supérieures à 5 fois la limite supérieure de la normale (LSN). Il faudrait envisager l’administration d’autres antirétroviraux que REYATAZ si un ictère, y compris un ictère scléral, associé à la hausse des taux de bilirubine pose aux patients un problème d’ordre esthétique. Une réduction de la dose d’atazanavir n’est pas recommandée, étant donné que l’efficacité à long terme de doses plus faibles n’a pas été établie. (Voir RÉACTIONS INDÉSIRABLES.)

Cholélithiase, cholécystite et cholestase : Après la commercialisation du médicament, on a signalé des cas de cholélithiase, de cholécystite et de cholestase chez des patients traités par l’association atazanavir/ritonavir dans le cadre de leur traitement antirétroviral (voir EFFETS INDÉSIRABLES – Réactions indésirables signalées après la commercialisation du produit).

Système immunitaire

Syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire : Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire a été signalé chez des patients recevant des antirétroviraux, dont REYATAZ. Au cours de la phase initiale du traitement, un patient dont le système immunitaire répond au traitement peut présenter une réaction inflammatoire aux infections opportunistes peu évolutives ou résiduelles (telles que l’infection par le complexe Mycobacterium avium, l’infection à cytomégalovirus, la pneumonie à Pneumocystis carinii et la tuberculose), pouvant nécessiter une évaluation plus poussée et un traitement.

Des maladies auto-immunes (telles que la maladie de Basedow, la polymyosite et le syndrome de Guillain-Barré) ont également été signalées dans la cadre de la reconstitution immunitaire. Cependant, le délai d’apparition est plus variable et ces maladies peuvent se manifester des mois après le début du traitement.

Œdème de Quincke : Des cas d’œdème de Quincke ont été signalé chez des patients recevant REYATAZ (Voir RÉACTIONS INDÉSIRABLES, Effets indésirables moins courants notés au cours des essais cliniques (< 2 %) et Réactions indésirables signalées après la commercialisation du produit).

Reins

Insuffisance rénale : Chez les sujets en bonne santé, environ 7 % de la dose d’atazanavir est éliminée sous forme inchangée dans les urines. REYATAZ a été étudié chez les patients adultes présentant une insuffisance rénale grave (n = 20), y compris ceux sous hémodialyse, à des doses multiples de 400 mg une fois par jour. On s’attend à ce que les effets de l’insuffisance rénale sur l’élimination de l’atazanavir chez les patients qui ne sont pas sous hémodialyse soit faible. Des augmentations modérées de la clairance de l’atazanavir et des niveaux d’exposition plus faibles ont été observés chez les patients sous hémodialyse. REYATAZ ne doit pas être administré aux patients atteints d'insuffisance rénale au stade ultime traitée par hémodialyse et qui ont déjà reçu un traitement anti-VIH. (Voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION et MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE.)

Néphrolithiase et cholélithiase : On a signalé des cas de néphrolithiase et/ou de cholélithiase pendant la surveillance après commercialisation chez des patients infectés par le VIH recevant un traitement par l’atazanavir. Certains patients ont dû être hospitalisés afin d’obtenir des soins additionnels et certains ont eu des complications. Étant donné que ces réactions ont été signalées spontanément, il est impossible d'en estimer la fréquence. Si des signes et symptômes de néphrolithiase et/ou de cholélithiase se manifestent, on doit envisager l’arrêt temporaire du traitement ou son abandon.

Résistance et résistance croisée

Résistance

Des isolats du VIH-1 moins sensibles à l’ATV ont été sélectionnés in vitro et ont également été obtenus de patients traités par l’ATV ou par l’association atazanavir/ritonavir (ATV/RTV). Des isolats du VIH-1 qui démontraient une résistance à l’ATV de 93 à 183 fois supérieure, provenant de trois souches virales différentes, ont été sélectionnés in vitro après 5 mois. Les mutations qui contribuaient à la résistance de ces VIH-1 à l’ATV comprenaient I50L, N88S, I84V, A71V et M46I. Des modifications au niveau des sites de clivage protéolytique ont également été relevées après la sélection du médicament. Les virus recombinants comportant la mutation 150L se multipliaient moins efficacement et présentaient une sensibilité in vitro accrue à d’autres IP (amprénavir, indinavir, lopinavir, nelfinavir, ritonavir et saquinavir). Les substitutions I50L et I50V ont conféré une résistance sélective à l’ATV et à l’amprénavir, respectivement; cette résistance ne semblait pas croisée.

Une résistance génotypique et phénotypique est apparue au cours des études cliniques (voir MICROBIOLOGIE, Résistance).

Résistance croisée

On a observé une résistance croisée entre les IP. Lors d’études cliniques sur l’ATV, les analyses phénotypiques et génotypiques initiales des isolats cliniques obtenus de sujets ayant déjà reçu des IP ont montré que les isolats présentant une résistance croisée à plusieurs IP démontraient aussi une résistance croisée à l’ATV. Plus de 90 % des isolats présentant les mutations 184V ou G48V étaient résistants à l’ATV. Plus de 60 % des isolats contenant les mutations L90M, G73S/T/C, A71V/T, I54V, M46I/L ou une modification en V82 étaient résistants à l’ATV, de même que 38 % des isolats contenant la mutation D30N accompagnée d’autres modifications. Les isolats résistants à l’ATV démontraient également une résistance croisée à d’autres IP, avec plus de 90 % des isolats résistants à l’indinavir, au lopinavir, au nelfinavir, au ritonavir et au saquinavir, et 80 % des isolats résistants à l’amprénavir. Chez les patients traités antérieurement, les isolats viraux résistants aux IP qui contenaient la mutation 150L, en plus d’autres mutations associées à la résistance aux IP, démontraient également une résistance croisée à d’autres IP. Les analyses génotypiques et/ou phénotypiques du virus avant le traitement pourraient aider à déterminer la sensibilité à l’ATV avant l’amorce du traitement par l’association ATV/RTV.

Globalement, le nombre et le type de mutations initiales entraînant la résistance aux IP ont tous deux influé sur les taux de réponse chez les patients traités antérieurement (voir MICROBIOLOGIE, Résistance Croisée).

Fonction sexuelle et reproduction

Dans une étude sur la fertilité et le développement embryonnaire précoce chez le rat, l’atazanavir a modifié le cycle œstral sans entraîner d’effet sur l’accouplement, la fertilité ou le développement embryonnaire précoce. Les concentrations systémiques auxquelles les animaux ont été exposés étaient égales (rats mâles) ou deux fois supérieures (rats femelles) à la dose clinique, administrée chez l’humain (400 mg/jour).

Peau

Éruptions cutanées : Au cours des essais cliniques contrôlés, des éruptions cutanées (de tout grade, sans égard à la cause) se sont produites chez environ 20 % des patients traités par REYATAZ. Dans les études cliniques, le délai médian d'apparition des éruptions cutanées était de 7,3 semaines, et leur durée médiane était de 1,4 semaine. Il s’agissait généralement d’éruptions maculopapuleuses légères à modérées. Les éruptions cutanées modérées ou graves apparues en cours de traitement (chez au moins 2 % des patients) sont présentées pour chacune des études cliniques (voir EFFETS INDÉSIRABLES). Le traitement par REYATAZ a souvent été poursuivi sans interruption chez les patients ayant manifesté des éruptions cutanées. Dans les études cliniques, le taux d'abandon du traitement en raison d'éruptions cutanées était de moins de 1 %. Le traitement par REYATAZ doit être abandonné s’il survient une grave éruption cutanée. On a signalé des cas de syndrome de Stevens-Johnson, d’érythème polymorphe et d’éruptions cutanées toxiques, y compris de syndrome DRESS (éruption médicamenteuse, éosinophilie et symptômes généraux), chez des patients recevant REYATAZ (voir CONTRE-INDICATIONS).

Populations particulières

Femmes enceintes : REYATAZ ne doit être utilisé durant la grossesse que si les bienfaits escomptés justifient les risques pour le fœtus. (Voir MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS : Endocrinologie et métabolisme.) Il n’existe aucune étude adéquate et bien contrôlée portant sur les femmes enceintes. Des cas d’acidose lactique, parfois d’issue fatale, et d’hyperlactatémie symptomatique ont été signalés chez les patients (y compris des femmes enceintes) recevant REYATAZ en association avec des analogues des nucléosides, qui sont associés à un risque accru d’acidose lactique. Le sexe féminin et l’obésité sont aussi des facteurs de risque connus du syndrome d’acidose lactique. La contribution de REYATAZ au risque d’apparition d’une acidose lactique n’a pas été établie.

Une hyperbilirubinémie s’est souvent produite durant le traitement par REYATAZ. On ignore si l’administration de REYATAZ à la mère durant la grossesse peut entraîner une exacerbation de l’hyperbilirubinémie physiologique et causer un kernictère chez le nouveau-né ou le nourrisson. Durant la période précédant l’accouchement, il faut envisager une surveillance accrue et un traitement de rechange. On a montré que REYATAZ traverse la barrière placentaire.

Au cours de l’évaluation du développement prénatal et postnatal chez le rat, l’atazanavir a produit une baisse transitoire du poids corporel des petits, à des taux d’exposition toxiques pour la mère deux fois supérieurs à la dose clinique, administrée chez l’humain.

Registre d’exposition aux antirétroviraux pendant la grossesse : Afin de surveiller les effets, sur la mère et le fœtus, de l’exposition des femmes enceintes à REYATAZ, on a ouvert un registre d’exposition aux antirétroviraux pendant la grossesse. Les médecins sont invités à y inscrire leurs patientes en appelant au 1 800 258-4263.

Données du registre de femmes enceintes sous traitement antirétroviral : En janvier 2010, le registre de femmes enceintes sous traitement antirétroviral a répertorié de façon prospective 635 cas de femmes enceintes exposées à un traitement d’association comprenant l’atazanavir (425 femmes exposées au cours du premier trimestre, 160 au cours du deuxième trimestre et 50 au cours du troisième trimestre). On a observé des anomalies congénitales chez neuf des 393 nouveau-nés (2,3 %) (exposition au cours du premier trimestre) et chez cinq des 212 nouveau-nés (2,4 %) (exposition au cours du deuxième ou troisième trimestre). Aucune association n'a été établie entre l'atazanavir et des anomalies congénitales précises dans le registre de femmes enceintes sous traitement antirétroviral.

Allaitement : L'atazanavir a été détecté dans le lait maternel. Il n'existe aucune donnée sur les effets de l'atazanavir sur la production de lait.

Une étude chez des rates en lactation a révélé que l’agent était excrété dans le lait. En raison du risque de transmission du VIH et de réactions indésirables graves chez le nourrisson, il faut prévenir les mères qu’elles ne doivent pas allaiter si elles prennent REYATAZ.

Enfants (de 6 à 18 ans) : REYATAZ ne doit pas être administré aux enfants de moins de trois mois en raison du risque de kernictère.

L'innocuité et le profil pharmacocinétique de REYATAZ, de même que la réponse virologique qu'il entraîne, ont été évalués chez des enfants dans le cadre de l'étude clinique multicentrique ouverte PACTG 1020A (voir ESSAIS CLINIQUES). Le profil d'innocuité observé chez les enfants était comparable au profil d'innocuité observé chez les adultes (voir EFFETS INDÉSIRABLES). L'innocuité, l'activité et le profil pharmacocinétique de REYATAZ n'ont pas encore été établis chez les enfants âgés de 3 mois à moins de 6 ans.

Personnes âgées (patients de plus de 65 ans) : Les études cliniques sur REYATAZ ne comportaient pas un nombre suffisant de patients de 65 ans et plus pour permettre d’établir si leur réponse au médicament est différente de celle des patients plus jeunes. En général, l'administration de REYATAZ à des patients âgés commande la prudence et une surveillance étant donné la fréquence plus élevée d’insuffisance hépatique, rénale ou cardiaque ainsi que de maladies concomitantes et d’autres traitements médicamenteux.

Lactose : Les patients présentant des troubles héréditaires rares comme une intolérance au galactose, un déficit en lactase de Lapp ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ne doivent pas prendre REYATAZ.

Interactions médicamenteuses

L’atazanavir est un inhibiteur du CYP3A et de l’UGT1A1. L’administration concomitante de REYATAZ et de médicaments principalement métabolisés par l’isoenzyme CYP3A (p. ex., les inhibiteurs calciques, les inhibiteurs de la HMG-CoA réductase, les immunosuppresseurs et les inhibiteurs de la phosphodiestérase [PDE5]) ou par l’UGT1A1 (p. ex., l’irinotécan) peut entraîner une hausse de la concentration plasmatique de l’autre médicament, laquelle pourrait augmenter ou prolonger ses effets thérapeutiques et indésirables.

L’atazanavir est un faible inhibiteur du CYP2C8. La prudence est de mise lorsque l’on administre REYATAZ sans ritonavir en concomitance avec des médicaments dont le métabolisme dépend fortement du CYP2C8 et dont l’index thérapeutique est étroit (p. ex., paclitaxel, repaglinide). On ne prévoit aucune interaction significative sur le plan clinique lors de l’administration concomitante de l’association REYATAZ/ritonavir et de substrats du CYP2C8. Consulter les renseignements thérapeutiques complets de NORVIR^® pour connaître les autres interactions médicamenteuses potentielles liées au ritonavir. On ne prévoit aucune interaction significative sur le plan clinique entre l’atazanavir et les substrats du CYP2C19, du CYP2C9, du CYP2D6, du CYP2B6, du CYP2A6, du CYP1A2 et du CYP2E1 (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES).

EFFETS INDÉSIRABLES

Étant donné que les études cliniques sont menées dans des conditions très particulières, les taux de réactions indésirables observées peuvent ne pas refléter ceux notés dans la pratique et ne devraient pas être comparés à ceux obtenus lors d’études cliniques portant sur un autre médicament. Les données sur les réactions indésirables tirées d’études cliniques sont utiles pour déterminer les réactions indésirables d’origine médicamenteuse et pour connaître leurs fréquences approximatives.

Études cliniques chez les adultes

On a évalué l’innocuité et la tolérabilité de REYATAZ administré en association avec d’autres antirétroviraux lors d’études contrôlées chez 1 806 patients adultes ayant reçu REYATAZ à 400 mg, une fois par jour (1 151 patients, durée médiane de 52 semaines, durée maximale de 152 semaines), ou REYATAZ à 300 mg, une fois par jour, plus le ritonavir à 100 mg, une fois par jour (655 patients, durée médiane de 96 semaines, durée maximale de 108 semaines).

Les réactions indésirables les plus fréquentes, sans égard à leur gravité et ayant au moins un lien possible avec les schémas incluant REYATAZ et au moins un INTI, ont été les nausées (20 %), la diarrhée (10%) et l’ictère (13 %).

La survenue d’un ictère a été signalée dans un laps de temps allant de quelques jours à quelques mois suivant le début du traitement, et de ce fait, chez < 1 % des patients, ce schéma a dû être abandonné. Le taux des abandons dus à des réactions indésirables a été de 5 % chez les patients n’ayant jamais été traités et de 5 % chez les patients ayant déjà été traités.

Une lipodystrophie, d’intensité moyenne ou plus élevée, a été signalée chez 5 % des patients recevant REYATAZ et, au moins, un INTI tel que présenté aux Tableaux 3 et 4 (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS).

Effets indésirables survenus en cours de traitement chez des patients n’ayant jamais reçu d’antirétroviraux

Les effets indésirables cliniquement importants d’intensité modérée ou grave, liés au médicament, qui se sont produits chez ≥ 2 % des patients n’ayant pas reçu de traitement antérieur et recevant un traitement d’association comprenant REYATAZ à 300 mg avec ritonavir à 100 mg et REYATAZ à 400 mg (sans ritonavir) sont présentés aux Tableaux 2 et 3, respectivement.

* Aucun cas signalé dans ce groupe.

^a Y compris les effets ayant un lien possible, probable, certain ou de nature inconnue avec le traitement. ^b Données relatives au traitement comprenant REYATAZ.

^c Durée médiane du traitement.

^d Sous forme d'association à dose fixe : 300 mg de ténofovir DF et 200 mg d'emtricitabine, une fois par jour.

* Effet non signalé dans ce groupe.

^a Incluant les effets indésirables ayant un lien possible, probable, certain ou de nature inconnue avec le traitement. Les évaluations du lien avec le traitement concernent les traitements comprenant REYATAZ ou l’agent de comparaison.

^b Données relatives aux traitements comprenant REYATAZ.

^c Durée médiane du traitement. Dans l’étude AI424-034, les analyses de l’efficacité sont fondées sur les données après 48 semaines. Les données sur l’innocuité proviennent d’un rapport d’étape à 64 semaines. ^d Comprend un suivi à long terme.

^e Sous forme d’association à dose fixe : 150 mg de lamivudine et 300 mg de zidovudine, deux fois par jour.

Effets indésirables survenus en cours de traitement chez des patients traités antérieurement par des antirétroviraux

Les effets indésirables cliniquement importants d’intensité modérée ou grave, liés au médicament, qui se sont produits chez ≥ 2 % des patients traités antérieurement et recevant un traitement d’association comprenant REYATAZ, sont présentés au Tableau 4.

** Remarque : Les données d’essais cliniques contrôlés menés sur l’innocuité de REYATAZ en association avec le ritonavir sans le ténofovir DF sont limitées. (Voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES.) * Effet non signalé dans ce groupe.

^a Incluant les effets indésirables ayant un lien possible, probable, certain ou de nature inconnue avec le traitement. Les évaluations du lien avec le traitement concernent les traitements comprenant REYATAZ ou l’agent de comparaison.

^b Données relatives aux traitements comprenant REYATAZ.

^c Durée médiane du traitement.

^d Sous forme d’association à dose fixe.

Effets indésirables moins courants notés au cours des essais cliniques (< 2 %)

Effets indésirables survenus en cours de traitement chez l’ensemble des patients traités par REYATAZ

Pour l’ensemble des essais cliniques de phase II/III, les effets indésirables d’intensité au moins modérée, survenus en cours de traitement chez moins de 2 % des patients adultes recevant REYATAZ, ayant au moins un lien possible avec le traitement, et qui ne sont pas mentionnés aux Tableaux 2, 3 ou 4, sont énumérés ci-dessous par appareil ou système.

Organisme entier asthénie, douleur thoracique, fatigue, malaise, réaction allergique, Appareil

cardiovasculaire

hypertension, œdème, palpitations, syncope

Appareil digestif distension abdominale, dysgueusie, flatulence, gastrite, hépatite, hépatosplénomégalie, pancréatite, stomatite aptheuse, xérostomie Système immunitaire réaction allergique, œdème de Quincke

Troubles du

métabolisme et de la

nutrition

anorexie, augmentation de l’appétit, gain de poids, perte de poids

Système

musculosquelettique

arthralgie, atrophie musculaire, myopathie

Système nerveux amnésie, anxiété, confusion, démarche anormale, rêves anormaux, somnolence, troubles du sommeil

Appareil respiratoire dyspnée

Peau et annexes

cutanées

alopécie, eczéma, éruption vésiculobulleuse, prurit, urticaire, vasodilatation

Appareil génito-

urinaire

douleurs rénales, gynécomastie, hématurie, néphrolithiase, pollakiurie, protéinurie

Résultats hématologiques et biologiques anormaux

Anomalies des constantes biologiques

Les pourcentages d’adultes jamais traités et traités antérieurement qui ont reçu une association comprenant REYATAZ à 300 mg avec ritonavir à 100 mg et REYATAZ à 400 mg (sans ritonavir)et chez lesquels on a observé des anomalies des constantes biologiques de grade 3-4 sont présentés aux Tableaux 5, 6 et 7 . L’anomalie le plus fréquemment signalée chez les patients ayant reçu un traitement incluant REYATAZ et au moins un INTI a été la hausse des taux de bilirubine. Dans la majorité des cas, cette hausse a concerné le taux de bilirubine indirecte (non conjuguée).

Lors des études cliniques, l’importance de la dyslipidémie a été moindre avec REYATAZ qu’avec les agents comparateurs. Cependant, on n’a pas montré les répercussions cliniques de ces données.

^a Données relatives au traitement comprenant REYATAZ.

^b Durée médiane du traitement.

^c LSN = limite supérieure de la normale.

^d Sous forme d'association à dose fixe : 300 mg de ténofovir DF et 200 mg d'emtricitabine, une fois par jour.

** Remarque : Les données d’essais cliniques contrôlés menés sur l’innocuité de REYATAZ en association avec le ritonavir sans le ténofovir DF sont limitées. (Voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES.) * Résultat non signalé dans ce groupe.

^a Données relatives aux traitements comprenant REYATAZ.

^b Durée médiane du traitement. Dans l’étude AI424-034, les analyses de l’efficacité sont fondées sur les données après 48 semaines. Les données sur l’innocuité proviennent d’un rapport d’étape à 64 semaines. ^c Comprend un suivi à long terme.

^d LSN = limite supérieure de la normale.

^e Sous forme d’association à dose fixe : 150 mg de lamivudine et 300 mg de zidovudine, deux fois par jour.

** Remarque : Les données d’essais cliniques contrôlés menés sur l’innocuité de REYATAZ en association avec le ritonavir sans le ténofovir DF sont limitées. (Voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES.) * Résultat non signalé dans ce groupe.

^a Données relatives aux traitements comprenant REYATAZ.

^b Durée médiane du traitement. Dans l’étude AI424-034, les analyses de l’efficacité sont fondées sur les données après 48 semaines. Les données sur l’innocuité proviennent d’un rapport d’étape à 64 semaines. ^c LSN = limite supérieure de la normale.

^d Sous forme d’association à dose fixe

Lipides – Patients non traités antérieurement

On trouve aux Tableaux 8 et 9, les changements intervenus dans les taux de lipides, d’insuline et de glucose, observés lors d’études menées chez des patients non traités antérieurement.

^a REYATAZ à 300 mg plus ritonavir à 100 mg, une fois par jour, avec l'association à dose fixe suivante : 300 mg de ténofovir DF et 200 mg d'emtricitabine, une fois par jour.

^b Les valeurs obtenues après l'instauration d'un traitement hypolipidémiant n'ont pas été incluses dans ces analyses. L'utilisation d'hypolipidémiants était plus fréquente dans le groupe sous lopinavir/ritonavir (8 %) que dans le groupe sous REYATAZ/ritonavir (2 %). À la 96^e semaine, des hypolipidémiants ont été utilisés chez 10 % des patients du groupe sous lopinavir/ritonavir et chez 3 % des patients du groupe sous REYATAZ/ritonavir. ^c Lopinavir à 400 mg plus ritonavir à 100 mg, deux fois par jour, avec l'association à dose fixe suivante : 300 mg de ténofovir DF et 200 mg d'emtricitabine, une fois par jour.

^d Le changement par rapport à la valeur initiale est la moyenne des changements par rapport à la valeur de départ de chacun des patients, chez lesquels on connaissait les valeurs au départ et à la 48^e semaine ou à la 96^e semaine, et non pas simplement la différence entre les valeurs moyennes au départ et à la 48^e semaine ou à la 96^e semaine, respectivement.

^e Nombre de patients dont les taux de cholestérol LDL ont été mesurés.

^f À jeun.

^g Les taux d'insuline et de glucose sont donnés en termes de changement absolus.

^h Le taux d'insuline est exprimé en pmol/mL.

* Aucune analyse multivariée n’a été effectuée sur ces données.

^a REYATAZ à 400 mg, une fois par jour, avec l’association à dose fixe suivante : 150 mg de lamivudine et

300 mg de zidovudine, deux fois par jour.

^b Éfavirenz à 600 mg, une fois par jour, avec l’association à dose fixe suivante : 150 mg de lamivudine et 300 mg de zidovudine, deux fois par jour.

^c Le taux d’insuline est exprimé en pmol/ml.

^d Les taux d’insuline et de glucose sont donnés en termes de changement absolus. ^e Nombre de patients dont les taux de cholestérol LDL ont été mesurés.

^f Le changement par rapport à la valeur initiale est la moyenne des changements par rapport à la valeur de départ de chacun des patients, chez lesquels on connaissait les valeurs au départ et à la 48^e semaine, et non pas simplement la différence entre les valeurs moyennes au départ et à la 48^e semaine. ^g À jeun.

Lipides – Patients traités antérieurement

On trouve aux Tableaux 10, 11 et 12 les changements par rapport aux valeurs initiales intervenus dans les taux de lipides, d'insuline et de glucose, observés lors d'études menées chez des patients traités antérieurement.

* Aucune analyse multivariée n’a été effectuée sur ces données.

^a REYATAZ à 400 mg, une fois par jour, + 2 INTI.

^b Lopinavir + ritonavir (400/100 mg), 2 fois par jour, + 2 INTI.

^c Le taux d’insuline est exprimé en pmol/ml.

^d Les taux d’insuline et de glucose sont donnés en termes de changements absolus. ^e Nombre de patients dont les taux de cholestérol LDL ont été mesurés.

^f L’un des principaux paramètres d’évaluation de l’innocuité, définis dans le protocole. ^g Le changement par rapport à la valeur initiale est la moyenne des changements par rapport à la valeur de départ de chacun des patients, chez lesquels on connaissait les valeurs au départ et à la 48^e semaine, et non pas simplement la différence entre les valeurs moyennes au départ et à la 48^e semaine. ^h À jeun

* Les données d’essais cliniques contrôlés sur l’innocuité de REYATAZ en association avec le ritonavir sans le ténofovir DF sont limitées. (Voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES.) Aucune analyse multivariée n’a été effectuée sur ces données. ^a REYATAZ à 300 mg + ritonavir à 100 mg, une fois par jour + ténofovir DF + 1 INTI ^b Lopinavir + ritonavir (400/100 mg), 2 fois par jour + ténofovir DF + 1 INTI.

^c Nombre de patients dont les taux de cholestérol LDL ont été mesurés.

^d Les taux de glucose sont donnés en termes de changements absolus.

^e À jeun

* Aucune analyse multivariée n’a été effectuée sur ces données.

^a Le taux d’insuline est exprimé en pmol/ml.

^b Nombre de patients dont les taux de cholestérol LDL ont été mesurés.

^c Le changement par rapport à la valeur à l’admission est la moyenne des changements par rapport à la valeur

à l’admission de chacun des patients chez lesquels on connaissait les valeurs à l’admission et à la 12^e semaine, et non pas simplement la différence entre les valeurs moyennes à l’admission et à la 12^e semaine. ^d À jeun

Études cliniques chez les enfants

L'innocuité et la tolérabilité de REYATAZ en capsules administré avec et sans ritonavir ont été établies chez des enfants âgés d'au moins 6 ans, dans le cadre de l'étude clinique multicentrique ouverte PACTG 1020A. L'utilisation de REYATAZ chez des enfants de moins de 6 ans fait actuellement l'objet de recherches.

Le profil d'innocuité de REYATAZ chez les enfants (de 6 ans à moins de 18 ans) était comparable au profil d'innocuité observé dans le cadre d'études cliniques menées auprès d'adultes. Les effets indésirables de grades 2 à 4 les plus souvent signalés chez les enfants (≥ 5 %, sans égard à la causalité) étaient la toux (21 %), la fièvre (19 %), les éruptions cutanées (14 %), l'ictère/l'ictère scléral (13 %), la diarrhée (8 %), les vomissements (8 %), les céphalées (7 %) et la rhinorrhée (6 %). Un bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré asymptomatique a été signalé chez ≤2 % des patients. L'anomalie des constantes biologiques de grade 3 ou 4 le plus fréquemment signalée était l'augmentation de la bilirubine totale (≥ 3,2 mg/dL). Cette anomalie a été observée chez 49 % des enfants. Toutes les autres anomalies des constantes biologiques de grade 3 ou 4 ont été observées chez moins de 3 % des enfants. Les troubles de la conduction cardiaque étaient plus fréquents et plus graves chez les enfants participant à cette étude que chez les adultes ayant participé à d'autres études cliniques.

Patients co-infectés par le virus de l’hépatite B et/ou le virus de l’hépatite C

La fonction hépatique doit faire l’objet d’une surveillance chez les patients ayant des antécédents d’hépatite B ou C.

Lors de l'étude AI424-138, 60 patients traités par REYATAZ à 300 mg et le ritonavir à 100 mg, une fois par jour, et 51 patients traités par le lopinavir à 400 mg et le ritonavir à 100 mg, deux fois par jour, chacun des groupes recevant également une association à dose fixe de ténofovir DF et d'emtricitabine, étaient infectés par le virus de l'hépatite B et/ou C au début de l'étude. On a noté des taux d'ALT supérieurs à 5 fois la LSN chez 10 % (6/60) des patients sous REYATAZ/ritonavir et 8 % (4/50) de ceux sous lopinavir/ritonavir. Des taux d'AST supérieurs à 5 fois la LSN ont été notés chez 10 % (6/60) des patients sous REYATAZ et ritonavir et aucun (0/50) de ceux sous lopinavir et ritonavir.

Dans les études AI424-008 et AI424-034, 74 patients traités par REYATAZ à 400 mg, une fois par jour, 58 recevant de l’éfavirenz et 12 recevant du nelfinavir, étaient séropositifs pour l’hépatite B et/ou C à leur admission. Des taux d’AST supérieurs à 5 fois la limite supérieure de la normale (LSN) ont été signalés chez 9 % des patients traités par REYATAZ, chez 5 % des patients sous éfavirenz et chez 17 % de ceux qui recevaient le nelfinavir. Des taux d’ALT supérieurs à 5 fois la LSN ont été observés chez 15 % des patients traités par REYATAZ, chez 14 % des patients sous éfavirenz et chez 17 % de ceux qui recevaient le nelfinavir. On n’a pas observé de différence entre les patients séropositifs et séronégatifs en ce qui a trait à la fréquence des hausses des taux de bilirubine ni dans les groupes sous un traitement comportant de l’atazanavir ni dans les groupes recevant le traitement témoin.

Lors de l’étude AI424-045, 20 patients traités par REYATAZ à 300 mg et le ritonavir à 100 mg, une fois par jour, et 18 patients traités par le lopinavir à 400 mg et le ritonavir à 100 mg, deux fois par jour, étaient séropositif pour l’hépatite B et/ou C au début de l’étude. On a noté des taux d’ALT supérieurs à 5 fois la LSN chez 25 % (5/20) des patients sous REYATAZ/ritonavir et 6 % (1/18) de ceux sous lopinavir/ritonavir. Des taux d’AST supérieurs à 5 fois la LSN ont été notés chez 10 % (2/20) des patients sous REYATAZ et ritonavir et 6 % (1/18) de ceux sous lopinavir et ritonavir (voir MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS : Foie/effets biliaires).

Réactions indésirables signalées après la commercialisation du produit

Les effets suivants ont été relevés au cours de l’utilisation de REYATAZ après l’autorisation de commercialisation. Étant donné que ces effets sont signalés spontanément d'une population de taille inconnue, on ne peut en estimer la fréquence. L'inclusion de ces effets est attribuable à leur gravité, au nombre de fois où ils ont été signalés, à leur lien causal avec REYATAZ ou à une combinaison de ces facteurs.

Organisme entier : œdème

Troubles cardiaques et vasculaires : bloc auriculo-ventriculaire du deuxième degré, bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré, prolongation de l’intervalle QTc, torsades de pointes, bloc de branche gauche

Système gastro-intestinal : pancréatite

Foie : anomalies de la fonction hépatique

Troubles hépatobiliaires : cholélithiase, cholécystite, cholestase

Système immunitaire : œdème de Quincke

Troubles métaboliques et nutritionnels : hyperglycémie, diabète de type 2 Appareil musculosquelettique : arthralgie

Fonction rénale : néphrolithiase, néphrite interstitielle

Peau et phanères : prurit, alopécie, rash maculopapulaire

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Interactions médicamenteuses graves

L'atazanavir est un inhibiteur du CYP3A et de l'UGT1A1. L'administration concomitante de REYATAZ et de médicaments principalement métabolisés par l'isoenzyme CYP3A ou par l'UGT1A1 peut entraîner une hausse de la concentration plasmatique de l'autre médicament, laquelle pourrait augmenter ou prolonger ses effets thérapeutiques et indésirables.

L'atazanavir est un faible inhibiteur du CYP2C8. La prudence est de mise lorsque l'on administre REYATAZ sans ritonavir en concomitance avec des médicaments dont le métabolisme dépend fortement du CYP2C8 et dont l'index thérapeutique est étroit (p. ex., paclitaxel, repaglinide). On ne prévoit aucune interaction significative sur le plan clinique lors de l'administration concomitante de l'association REYATAZ/ritonavir et de substrats du CYP2C8.

L'importance des interactions médicamenteuses liées au CYP3A4 peut changer lorsque REYATAZ est administré avec le ritonavir. Consulter les renseignements thérapeutiques complets de NORVIR^® (ritonavir) pour connaître les interactions médicamenteuses liées au ritonavir.

• Voir la section CONTRE-INDICATIONS.

• Voir au Tableau 13, la liste des médicaments dont l’administration en concomitance avec

  REYATAZ est contre-indiquée ou déconseillée.

• Voir au Tableau 14, la liste des principales interactions médicamenteuses établies ou possibles.

Aperçu

L’atazanavir est un inhibiteur métabolique de l’isoenzyme CYP3A, dont la valeur K_inact est de 0,05 à 0,06 min^-1 et dont la valeur K_i est de 0,84 à 1,0 µM. L’atazanavir est également un inhibiteur direct de l’UGT1A1 (K_i = 1,9 µM).

L’administration concomitante d’atazanavir et de médicaments principalement métabolisés par l’isoenzyme CYP3A4 (p. ex., les inhibiteurs calciques, les inhibiteurs de la HMG-CoA réductase, les immunosuppresseurs et les inhibiteurs de la phosphodiestérase [PDE5]) ou par l’UGT1A1 (p. ex., l’irinotécan) peut entraîner une hausse de la concentration plasmatique de l’autre médicament, laquelle pourrait augmenter ou prolonger ses effets thérapeutiques et indésirables. En cas d’administration concomitante d’atazanavir et de médicaments qui induisent le CYP3A4, tels que la rifampicine, la concentration plasmatique de l’atazanavir peut être abaissée et son effet thérapeutique, réduit. En revanche, si l’atazanavir est administré en même temps que des médicaments qui inhibent l’isoenzyme CYP3A4, sa concentration plasmatique peut s’élever. (Voir les Tableaux 13 et 14, INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES.)

On ne prévoit aucune interaction significative sur le plan clinique entre l'atazanavir et les substrats du CYP2C19, du CYP2C9, du CYP2D6, du CYP2B6, du CYP2A6, du CYP1A2 et du CYP2E1. L'atazanavir est un faible inhibiteur du CYP2C8. La prudence est de mise lorsque l'on administre REYATAZ sans ritonavir en concomitance avec des médicaments dont le métabolisme dépend fortement du CYP2C8 et dont l'index thérapeutique est étroit (p. ex., paclitaxel, repaglinide). On ne prévoit aucune interaction significative sur le plan clinique lors de l'administration concomitante de l'association REYATAZ/ritonavir et de substrats du CYP2C8.

L’atazanavir ne doit pas être administré en même temps que des médicaments ayant un indice thérapeutique étroit et qui sont des substrats du CYP3A ou de l’UGT1A1 (voir CONTRE-INDICATIONS).

La solubilité de l’atazanavir diminue à mesure qu’augmente le pH. On s’attend à ce que la concentration plasmatique de l’atazanavir diminue, si des antiacides, des médicaments tamponnés, des antagonistes des récepteurs H₂ et des inhibiteurs de la pompe à protons sont administrés en même temps.

L'administration concomitante de REYATAZ et d'inhibiteurs de la PDE5 n'a pas été étudiée. Il faut prendre des précautions particulières lorsque des inhibiteurs de la phosphodiestérase [PDE5] destinés au traitement de la dysfonction érectile (c’est-à-dire sildenafil, tadalafil) sont prescrits à des patients recevant des inhibiteurs de la protéase, y compris REYATAZ. L’administration concomitante d’un inhibiteur de la protéase et d’un inhibiteur de la PDE5 devrait provoquer une importante élévation de la concentration de l’inhibiteur de la PDE5 et un plus grand nombre d’effets indésirables associés à l’inhibiteur de la PDE5, notamment l’hypotension, la syncope, les troubles visuels, et le priapisme. Il faut donc utiliser ces agents avec prudence et exercer une surveillance pour déceler l'apparition d'effets indésirables (voir PRÉCAUTIONS, Renseignements à l’intention des patients ainsi que les monographies intégrales du sildénafil et du tadalafil).

Le vardénafil ne devrait pas être administré en concomitance avec REYATAZ (avec ou sans ritonavir) (voir le tableau 13).

Dans le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire, l'administration de sildénafil en concomitance avec REYATAZ est contre-indiquée, et l'administration du tadalafil en concomitance avec REYATAZ est déconseillée (voir le Tableau 13).

L’administration de la simvastatine et de la lovastatine avec REYATAZ est contre-indiquée (voir le Tableau 13). La prudence s’impose si des inhibiteurs de la protéase du VIH, y compris REYATAZ, sont administrés en même temps que d’autres inhibiteurs de la HMG-CoA réductase qui sont également métabolisés par l’isoenzyme CYP3A (p. ex., l’atorvastatine). Administrer la plus faible dose possible d’atorvastatine ou de rosuvastatine en association avec REYATAZ (avec ou sans ritonavir) et surveiller le patient de près, ou considérer l’administration d’autres inhibiteurs de la HMG-CoA réductase, comme la pravastatine ou la fluvastatine. Le risque de myopathie, incluant la rhabdomyolyse, pourrait augmenter lorsque des inhibiteurs de la protéase du VIH, y compris REYATAZ, sont utilisés en association avec ces médicaments. Le midazolam est fortement métabolisé par le CYP3A4. Même si l'administration concomitante de midazolam et de REYATAZ n'a pas fait l'objet d'études, elle pourrait entraîner une forte augmentation de la concentration de cette benzodiazépine. On s'attend à ce que l'augmentation de la concentration de la benzodiazépine soit significativement plus élevée après la prise orale qu'après l'administration parentérale. Par conséquent, REYATAZ ne devrait pas être administré en concomitance avec le midazolam à prise orale. La prudence est de mise lors de l'administration concomitante de REYATAZ et de midazolam injectable. Si REYATAZ est administré en concomitance avec le midazolam injectable, on doit assurer une surveillance clinique étroite pour déceler la présence d'une dépression respiratoire et/ou d'une sédation prolongée. Il faut également envisager une modification de la posologie.

La prise concomitante de REYATAZ et de millepertuis (Hypericum perforatum) ou de produits contenant du millepertuis est contre-indiquée. On s’attend à ce que la prise concomitante d’inhibiteurs de la protéase, y compris REYATAZ, et de millepertuis provoque une diminution considérable des concentrations de l’inhibiteur de la protéase, abaissant ainsi la concentration de l’atazanavir à des valeurs sous-optimales, ce qui pourrait entraîner une perte de la réponse virologique et l’apparition d’une résistance à l’atazanavir ou à la classe des inhibiteurs de la protéase.

L’importance des interactions médicamenteuses liées au CYP3A4 (effet sur l’atazanavir ou sur le médicament administré en concomitance) peut changer lorsque REYATAZ est administré avec le ritonavir, un puissant inhibiteur du CYP3A4. Il faut consulter la monographie du ritonavir pour obtenir des renseignements sur les interactions médicamenteuses avec cet agent.

L’atazanavir peut allonger l’intervalle PR sur l’électrocardiogramme de certains patients. La prudence est de mise lorsque REYATAZ est administré en concomitance avec des agents connus pour provoquer un allongement de l’intervalle PR (p. ex., l’aténolol, le diltiazem).

En raison de l'inhibition du CYP3A4 et de l'UGT1A1, l'administration concomitante de buprénorphine et d'atazanavir (avec ou sans ritonavir) a augmenté de façon significative l'exposition à la buprénorphine et à son métabolite actif, la norbuprénorphine. L'administration concomitante de buprénorphine et de REYATAZ/ritonavir commande une surveillance clinique des effets sédatifs et cognitifs. Une réduction de la dose de buprénorphine peut être envisagée. Aucun effet significatif sur la concentration plasmatique de l'atazanavir n'a été associé à l'administration concomitante de REYATAZ/ritonavir et de buprénorphine. L'administration concomitante de buprénorphine et de REYATAZ sans ritonavir peut réduire de façon substantielle les concentrations plasmatiques de l'atazanavir. REYATAZ sans ritonavir ne devrait pas être administré en concomitance avec la buprénorphine.

Une étude des interactions médicamenteuses portant sur des sujets sains a montré que le ritonavir entraîne une augmentation significative de l’exposition plasmatique au propionate de fluticasone, ce qui entraîne en retour une réduction significative des concentrations sériques de cortisol. On s’attend à ce que l’administration concomitante de l’association REYATAZ/ritonavir et de propionate de fluticasone produise les mêmes effets. Des effets généraux liés aux corticostéroïdes, comme le syndrome de Cushing et la suppression surrénale, ont été signalés, après la commercialisation, chez les patients recevant du ritonavir et du propionate de fluticasone par inhalation ou par voie intranasale. Par conséquent, l’administration concomitante de propionate de fluticasone et de l’association REYATAZ/ritonavir n’est pas recommandée, à moins que les avantages pour le patient ne surpassent les risques associés aux effets secondaires généraux des corticostéroïdes.

L'administration concomitante de rifabutine et d'atazanavir (avec ou sans ritonavir) a augmenté de façon significative l'exposition à la rifabutine. Lorsque ces médicaments sont administrés en concomitance, une surveillance accrue est recommandée pour déceler la neutropénie. Une réduction de la dose de rifabutine est recommandée (voir Tableau 14).

Les médicaments dont l’administration est contre-indiquée ou déconseillée en concomitance avec REYATAZ sont énumérés au Tableau 13. Les médicaments sujets à des interactions médicamenteuses importantes, établies ou possibles, sont présentés au Tableau 14. Ces recommandations sont fondées soit sur des études menées sur les interactions médicamenteuses, soit sur des prédictions tenant compte de l’importance de l’interaction prévue et du risque d’épisodes graves ou de perte d’efficacité.

¹ Le midazolam à prise orale n'est pas commercialisé au Canada. Voir le Tableau 14 au sujet du midazolam injectable.

² Non commercialisé au Canada.

a. Pour la gravité des interactions, voir la section PHARMACOLOGIE DÉTAILLÉE : Interactions

médicamenteuses.

b. Voir le Tableau 13 pour le midazolam à prise orale.

c. En association avec l'atazanavir à 300 mg et le ritonavir à 100 mg une fois par jour.

d. En association avec l'atazanavir à 400 mg une fois par jour.

Selon les données métaboliques connues, on ne s’attend pas à des interactions médicamenteuses importantes entre REYATAZ et la fluvastatine, la pravastatine, la dapsone, le triméthoprime/sulfaméthoxazole, l’azithromycine ou l’érythromycine. L’administration de la méthadone en association avec REYATAZ chez des sujets traités à long terme par la méthadone n’a pas entraîné d’interactions pertinentes sur le plan clinique. REYATAZ n’interagit pas avec les substrats de l’isoenzyme CYP2D6 (p. ex., la nortriptyline, la désipramine, le métoprolol). De plus, l’administration de REYATAZ en association avec le fluconazole ou l’acétaminophène n’a pas entraîné d’interactions médicamenteuses pertinentes sur le plan clinique.

Consulter la monographie de Norvir^® pour connaître les interactions médicamenteuses entre le ritonavir et ces médicaments avant de prescrire REYATAZ à 300 mg avec le ritonavir à 100 mg.

POSOLOGIE ET ADMINISTRATION

Dose recommandée chez l'adulte

Patients non traités antérieurement

• REYATAZ à 300 mg, une fois par jour, en même temps que 100 mg de ritonavir, une fois par jour, avec des aliments.

OU

• REYATAZ à 400 mg (deux capsules de 200 mg), une fois par jour (sans ritonavir), avec des aliments, pour les patients qui sont incapables de tolérer le ritonavir.

Patients traités antérieurement

• REYATAZ à 300 mg, une fois par jour, en même temps que 100 mg de ritonavir, une fois par jour, avec des aliments.

Les capsules ne doivent pas être ouvertes; il faut les avaler telles quelles avec de l’eau.

Posologie recommandée chez les enfants (de 6 à 18 ans)

Tel qu’indiqué au tableau 15, la dose de REYATAZ recommandée chez les enfants (de 6 ans à moins de 18 ans) est calculée en fonction du poids corporel et ne devrait pas dépasser la dose recommandée chez l'adulte. Les capsules de REYATAZ doivent être prises avec des aliments. En raison de données insuffisantes, il n'existe aucune recommandation posologique relative à REYATAZ dans les cas suivants : (1) enfants de moins de 6 ans, (2) sans ritonavir chez les enfants de moins de 13 ans et (3) enfants de moins de 40 kg recevant, en concomitance, du ténofovir DF, un antagoniste des récepteurs H₂ ou un inhibiteur de la pompe à protons.

^a REYATAZ doit être pris une fois par jour, en même temps que ritonavir, une fois par jour, avec des aliments ^b Ritonavir en capsules, comprimés ou sous forme liquide

^c Chez les enfants qui pèsent de 15 kg à moins de 20 kg et qui sont incapables d’avaler les comprimés et les capsules de ritonavir, on peut utiliser ritonavir sous forme de solution orale à une dose d’au moins 80 mg mais ne dépassant pas 100 mg

Chez les patients n'ayant jamais été traités qui sont âgés d'au moins 13 ans, qui pèsent au moins 40 kg et qui présentent une intolérance au ritonavir, la dose de REYATAZ recommandée est de 400 mg (sans ritonavir), administrée une fois par jour, avec des aliments. REYATAZ ne doit pas être administré sans ritonavir, chez les patients qui sont âgés d'au moins 13 ans, qui pèsent au moins 40 kg et qui reçoivent, en concomitance, du ténofovir DF, un antagoniste des récepteurs H₂ ou un inhibiteur de la pompe à protons.

Considérations posologiques

Traitement concomitant : (Voir MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE : Interactions médicamenteuses et MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS et INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES.)

Ritonavir : L'efficacité et l'innocuité de REYATAZ administré en association avec le ritonavir à des doses supérieures à 100 mg une fois par jour n'ont pas été établies. L'utilisation de doses plus élevées de ritonavir pourrait modifier le profil d'innocuité de l'atazanavir (effets cardiaques, hyperbilirubinémie) et est donc déconseillée.

Les données issues d’essais cliniques contrôlés, menés sur l’innocuité de REYATAZ en association avec le ritonavir sans le ténofovir DF, sont limitées. (Voir MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS et INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES.)

Éfavirenz - Patients non traités antérieurement :

Si REYATAZ est administré en concomitance avec l'éfavirenz, REYATAZ à 400 mg (2 capsules de 200 mg) et le ritonavir à 100 mg doivent être administrés une fois par jour, en une seule prise, avec des aliments. L'éfavirenz doit être administré à jeun, de préférence au coucher.

Éfavirenz -Patients traités antérieurement :

Ne pas administrer REYATAZ en concomitance avec l'éfavirenz chez les patients traités antérieurement, en raison de l'exposition réduite à l'atazanavir.

Didanosine : Lorsque REYATAZ est administré en concomitance avec des préparations de didanosine tamponnée, il devrait être pris (avec des aliments) deux heures avant ou une heure après la didanosine.

Ténofovir DF : Si REYATAZ est administré en concomitance avec du ténofovir DF, on recommande au patient de prendre 300 mg de REYATAZ et 100 mg de ritonavir avec 300 mg de ténofovir DF (ensemble, sous forme de doses uniquotidiennes, avec des aliments). Les données issues d’essais cliniques contrôlés, menés sur l’innocuité de REYATAZ en association avec le ritonavir, sans le ténofovir DF, sont limitées. REYATAZ sans ritonavir ne devrait pas être administré en concomitance avec le ténofovir DF. (Voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES.)

Adaptations posologiques :

Insuffisants rénaux

Chez les patients atteints d’insuffisance rénale, y compris ceux atteints d’insuffisance rénale grave non traitée par hémodialyse, aucune adaptation posologique n’est nécessaire pour REYATAZ. Chez les patients n’ayant jamais reçu de traitement antirétroviral et qui sont atteints d’insuffisance rénale terminale traitée par hémodialyse, une dose de 300 mg de REYATAZ et de 100 mg de ritonavir doit être administrée. REYATAZ, avec ou sans ritonavir, ne doit pas être administré aux patients ayant déjà reçu un traitement antirétroviral et qui sont atteints d’insuffisance rénale terminale traitée par hémodialyse. REYATAZ avec ou sans ritonavir ne doit pas être administré aux patients traités par hémodialyse. (Voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS et MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE : Populations et maladies particulières).

Insuffisants hépatiques

REYATAZ devrait être utilisé avec prudence chez les patients présentant une atteinte hépatique légère ou modérée. Chez les patients souffrant d'une atteinte hépatique modérée (classe B de Child-Pugh) et n'ayant jamais connu d'échec de la réponse virologique, il faudrait envisager de réduire la dose à 300 mg, une fois par jour. REYATAZ ne doit pas être administré aux patients souffrant d'une atteinte hépatique grave (classe C de Child Pugh). L'association REYATAZ et ritonavir n'a pas été étudiée chez les insuffisants hépatiques et est déconseillée (Voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS : Foie/effets biliaires).

Femmes enceintes

REYATAZ ne doit pas être administré sans ritonavir.

Durant la grossesse :

Aucune adaptation posologique n’est nécessaire chez les patientes enceintes. Le schéma posologique suivant, fondé sur étude pharmacocinétique, est recommandé : association REYATAZ à 300 mg et ritonavir à 100 mg (voir Grossesse aux sections MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE et ESSAIS CLINIQUES) sauf dans le cas suivant :

Chez les patientes traitées antérieurement, qui sont dans leur deuxième ou troisième trimestre de grossesse, l’administration d’une dose de 400 mg de REYATAZ avec une dose de 100 mg de ritonavir une fois par jour est recommandée lorsque REYATAZ est administré en concomitance avec un antagoniste des récepteurs H₂ ou du ténofovir DF. Les données sont insuffisantes pour recommander une dose de REYATAZ avec à la fois un antagoniste des récepteurs H₂ et du ténofovir DF chez les femmes traitées antérieurement.

Durant la période post-partum :

Aucune adaptation posologique n’est nécessaire chez les patientes qui sont dans la période post-partum. Les patientes doivent cependant être étroitement surveillées pour déceler l’apparition d’effets indésirables étant donné que l’exposition à l’atazanavir pourrait être plus élevée pendant les 2 premiers mois suivant l’accouchement.

Dose oubliée

Les doses oubliées devraient être prises dès que possible avec des aliments. Si une dose est sautée, la dose suivante ne doit pas être doublée.

SURDOSAGE

Pour la prise en charge d’un cas présumé de surdosage du médicament, veuillez communiquer avec le centre antipoison de votre région.

On peut avoir recours à l’administration de charbon activé pour aider à retirer le médicament non absorbé. Le traitement du surdosage par l’atazanavir devrait comporter des mesures générales de soutien, y compris la surveillance des signes vitaux et de l’ECG, et l’observation de l’état clinique du patient. Il n’existe pas d’antidote spécifique contre une surdose d’atazanavir. Étant donné que l’atazanavir subit un métabolisme hépatique important et qu’il se lie fortement aux protéines, il est peu probable que la dialyse permette de retirer des quantités importantes de ce médicament.

L’expérience sur le surdosage aigu par l’atazanavir chez l’humain est limitée. Des volontaires en bonne santé ont pris des doses uniques allant jusqu’à 1 200 mg, sans manifester d’effets indésirables. Une surdose unique de 58,4 g d’atazanavir, que s’est administrée un patient atteint d’une infection par le VIH (146 fois la dose recommandée de 400 mg), a été associée à un bloc de branche bilatéral asymptomatique et à un allongement de l’intervalle PR. Ces manifestations se sont résolues spontanément. Aux fortes doses qui entraînent des expositions élevées au médicament, il arrive qu’on observe un ictère, résultant d’une hyperbilirubinémie indirecte (non conjuguée) sans que les résultats des tests de l’exploration fonctionnelle hépatique soient modifiés, ou encore des troubles de la conduction cardiaque, y compris des allongements des intervalles PR et/ou QT. (Voir MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS : Appareil cardiovasculaire, et PHARMACOLOGIE DÉTAILLÉE : Électrocardiogramme.)

MODE D’ACTION ET PHARMACOLOGIE CLINIQUE

Mode d’action

REYATAZ (atazanavir) est un inhibiteur azapeptidique de la protéase du VIH-1. Ce composé inhibe sélectivement la maturation spécifique du virus des polyprotéines virales Gag et Gag-Pol dans les cellules infectées par le VIH-1, empêchant ainsi la formation de virions matures.

Pharmacocinétique

Les paramètres pharmacocinétiques de l’atazanavir ont été évalués chez des adultes en bonne santé et des patients infectés par le VIH, après l’administration de REYATAZ à 400 mg, une fois par jour, et après l’administration de REYATAZ à 300 mg avec du ritonavir à 100 mg, une fois par jour.

^a n = 26 ^b n = 12 Absorption

L’atazanavir est rapidement absorbé, son T_max étant de 2,5 heures environ. La pharmacocinétique de l’atazanavir n’est pas linéaire. On note une augmentation de l’ASC et de la C_max plus que proportionnelle à la dose, dans l’intervalle de 200 à 800 mg, une fois par jour. L’équilibre est atteint entre le 4^e et le 8^e jour et le médicament s’accumule par un facteur de 2,3 fois environ.

La Figure 1 illustre la concentration plasmatique moyenne d’atazanavir (à l’état d’équilibre) le 29^e jour suivant l’administration de l’agent à raison de 400 mg, une fois par jour (sous forme de deux capsules de 200 mg) avec un repas léger, et de 300 mg (sous forme de deux capsules de

150 mg) avec 100 mg de ritonavir, une fois par jour, avec un repas léger, à des adultes infectés par le VIH.

Figure 1 : Concentrations plasmatiques moyennes (ET) d’atazanavir à 400 mg (n = 13)

et à 300 mg plus ritonavir (n = 10) à l’état d’équilibre chez des adultes infectés par le VIH

Effet des aliments

L’administration d’une dose unique de 400 mg d’atazanavir avec un repas léger (357 kcal, 8,2 g de graisses, 10,6 g de protéines) a entraîné une augmentation de 70 % de l’ASC et de 57 % de la C_max par rapport à l’état à jeun. L’administration d’une dose unique de 400 mg d’atazanavir avec un repas riche en graisses (721 kcal, 37,3 g de graisses, 29,4 g de protéines) a produit une augmentation moyenne de l’ASC de 35 %, sans modification de la C_max par rapport à l’état à jeun. L’administration de REYATAZ avec un repas léger ou un repas riche en graisses fait diminuer le coefficient de variation de l’ASC et de la C_max de moitié environ comparativement à l’état à jeun. Par conséquent, la prise de REYATAZ avec des aliments permet d’augmenter sa biodisponibilité et de réduire la variabilité pharmacocinétique.

Temps (heures)

CE90 médiane = 14 ng/mL (type sauvage) L’administration concomitante de REYATAZ et de ritonavir avec des aliments optimise la biodisponibilité de l’atazanavir. L’administration concomitante d'une dose unique de 300 mg de REYATAZ et de 100 mg de ritonavir avec un repas léger (336 kcal au total, 5,1 g de lipides, 9,3 g de protéines et 63,3 g de glucides) a entraîné une augmentation de 33 % de l'ASC et une augmentation de 40 % de la C_max et de la concentration d'atazanavir après 24 heures par rapport à l’état à jeun. L’administration concomitante avec un repas riche en graisses (951 kcal au total, 54,7 g de lipides, 35,9 g de protéines et 77,9 g de glucides) n'a pas modifié l'ASC de l'atazanavir par rapport à l’état à jeun et la C_max se situait à 11 % des valeurs mesurées à jeun. Suite à un repas riche en graisses, la concentration après 24 heures a augmenté d'environ 33 % en raison d'une absorption retardée; le T_max médian a augmenté de 2,0 à 5,0 heures. L'administration concomitante de REYATAZ et de ritonavir avec un repas léger ou un repas riche en graisses a diminué le coefficient de variation de l'ASC et de la C_max d'environ 25 % par rapport à l’état à jeun.

Distribution

L’atazanavir se lie à 86 % aux protéines du sérum humain et cette liaison est indépendante de la concentration. Il se lie à l’alpha-1-glycoprotéine acide (AAG) et à l’albumine dans les mêmes proportions (89 % et 86 %, respectivement). Dans une étude menée sur plusieurs doses, administrées à des patients infectés par le VIH, ayant reçu 400 mg d’atazanavir une fois par jour en même temps qu’un repas léger, pendant 12 semaines, l’atazanavir a été décelé dans le liquide céphalo-rachidien et le sperme. Le rapport liquide céphalo-rachidien/plasma pour l’atazanavir

(n = 4) allait de 0,0021 à 0,0226 et le rapport sperme/plasma (n = 5) entre 0,11 et 4,42.

Métabolisme

Les études menées chez des sujets humains et les études in vitro sur des microsomes hépatiques humains ont montré que l’atazanavir était métabolisé principalement par l’isozyme CYP3A4, et transformé en métabolites oxygénés qui étaient ensuite éliminés par voie biliaire sous forme libre ou glycuroconjuguée. Les autres voies métaboliques mineures sont la N-désalkylation, l’hydrolyse et l’oxygénation, accompagnée de déshydrogénation. On a caractérisé deux métabolites mineurs de l’atazanavir présents dans le plasma, mais ni l’un ni l’autre n’exerçait d’activité antivirale in vitro.

Élimination

Après une seule dose de 400 mg de ¹⁴C-atazanavir, 79 % et 13 % de la radioactivité totale ont été récupérés dans les selles et les urines, respectivement. Le médicament, sous forme inchangée, dans les selles et les urines représentait, respectivement, 20 % et 7 % de la dose administrée. La demi-vie d’élimination moyenne de l’atazanavir chez des volontaires en bonne santé (n = 214) et des patients infectés par le VIH (n = 13) était d’environ 7 heures à l’état d’équilibre après l’administration quotidienne d’une dose de 400 mg avec un repas léger.

Électrocardiogramme : effet sur les intervalles PR et QT

On a constaté des allongements de l’intervalle PR, en fonction de la concentration et de la dose, chez des volontaires en bonne santé recevant l’atazanavir. Dans une étude contrôlée par placebo (AI424-076), le changement moyen (+ / -ET) maximal au niveau de l’intervalle PR par rapport à la valeur précédant l’administration a été de 24 ms (+ / - 15) après la prise de 400 mg d’atazanavir (n = 65) par voie orale comparativement à 13 ms (+ / - 11) après la prise du placebo (n = 67). Les allongements de l’intervalle PR observés lors de cette étude ne se sont pas accompagnés de symptômes. On dispose de peu de données sur les risques d’interactions pharmacodynamiques entre l’atazanavir et d’autres médicaments qui allongent l’intervalle PR sur l’électrocardiogramme chez l’humain (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS).

Les effets électrocardiographiques de l’atazanavir ont été établis au cours d’une étude de pharmacologie clinique portant sur 72 sujets en bonne santé. On a comparé des doses de 400 mg et de 800 mg par voie orale à un placebo; aucun effet sur l’intervalle QTc proportionnel à la concentration de l’atazanavir n’a été observé (selon la correction de Fridericia). Chez 1 793 patients infectés par le VIH et recevant un traitement antirétroviral, l’allongement de l’intervalle QTc a été comparable dans les groupes traités par l’atazanavir et les groupes recevant les agents de comparaison. Aucun sujet bien portant ni aucun patient infecté par le VIH recevant de l’atazanavir n’a présenté un intervalle QTc > 500 ms.

Populations et maladies particulières

Âge, sexe et race

On a mené une étude sur les paramètres pharmacocinétiques de l’atazanavir chez des sujets en bonne santé jeunes (n = 29; 18-40 ans) et âgés (n = 30; ≥ 65 ans). On n’a observé aucune différence cliniquement importante sur le plan pharmacocinétique, en rapport avec l’âge ou le sexe. On ne dispose pas de suffisamment de données pour établir si la race a des effets sur les paramètres pharmacocinétiques de l’atazanavir.

Enfants (de 6 à 18 ans)

Les données pharmacocinétiques provenant d'enfants recevant l'association REYATAZ en capsules et ritonavir (doses calculées en fonction de la surface corporelle) sont présentées au tableau 17.

Grossesse

Les données pharmacocinétiques provenant de femmes enceintes infectées par le VIH recevant l'association REYATAZ en capsules et ritonavir sont présentées au tableau 18.

^a Les concentrations maximales d'atazanavir et les ASC étaient approximativement de 26 à 40 % plus élevées durant la période post-partum (de 4 à 12 semaines) par rapport aux concentrations maximales et aux ASC traditionnellement observées chez les patientes non enceintes infectées par le VIH. Les concentrations plasmatiques minimales d'atazanavir étaient approximativement deux fois plus élevées durant la période post-partum par rapport aux concentrations minimales traditionnellement observées chez les patientes non enceintes infectées par le VIH. ^b La C_min est la concentration observée 24 heures après la dose.

Insuffisants rénaux

Chez des sujets en bonne santé, environ 7 % de la dose d’atazanavir est éliminée sous forme inchangée dans les urines. REYATAZ a été étudié chez les patients adultes présentant une insuffisance rénale grave (n = 20), y compris ceux sous hémodialyse, à des doses multiples de 400 mg une fois par jour. La C_max moyenne de l’atazanavir a été inférieure de 9 %, l’ASC a été supérieure de 19 % et la C_min a été supérieure de 96 % chez les sujets atteints d’insuffisance rénale grave qui n’étaient pas sous hémodialyse (n = 10) par rapport aux sujets de même âge, poids et sexe présentant une fonction rénale normale. L’hémodialyse n’a produit aucune élimination importante de l’atazanavir. Lors d’une séance de dialyse de 4 heures, 2,1 % de la dose administrée a été éliminée. Les sujets sous hémodialyse semblaient présenter des niveaux d’exposition inférieurs par rapport aux sujets en bonne santé et aux insuffisants rénaux qui n’étaient pas sous hémodialyse. Lorsque REYATAZ a été administré immédiatement après la dialyse chez des sujets sous hémodialyse (n = 10), les moyennes géométriques de l’ASC, de la C_max et de la C_min de l’ATV ont été 42 %, 37 % et 54 % moins élevées, respectivement, par rapport aux sujets présentant une fonction rénale normale. Lorsque REYATAZ a été administré 2 heures avant une séance d’hémodialyse de 4 heures, les moyennes géométriques de l’ASC, de la C_max et de la C_min de l’ATV chez les sujets sous hémodialyse ont été 28 %, 25 % et 43 % moins élevées, respectivement, que chez les sujets présentant une fonction rénale normale. Le mécanisme associé à cette diminution est inconnu. (Voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION.)

Insuffisants hépatiques

L’atazanavir est métabolisé et éliminé principalement par le foie. Il a été étudié chez des patients d’âge adulte présentant une insuffisance hépatique modérée à grave (14 cas de la classe B de Child-Pugh et 2 cas de la classe C), après administration d’une dose unique de 400 mg. L’ASC_(0-

_∞) moyenne a été de 42 % plus élevée chez les patients souffrant d’insuffisance hépatique que chez les volontaires en bonne santé. La demi-vie moyenne de l’atazanavir chez les patients souffrant d’insuffisance hépatique a été de 12,1 heures, comparativement à 6,4 heures, chez les volontaires en bonne santé. On s’attend à ce que les concentrations d’atazanavir soient plus élevées en présence d’une insuffisance hépatique modérée à grave. Aucune étude n'a porté sur la pharmacocinétique de REYATAZ en association avec le ritonavir chez les patients atteints d'insuffisance hépatique. REYATAZ ne doit pas être administré aux patients souffrant d'une atteinte hépatique grave. REYATAZ en association avec le ritonavir est déconseillé chez les patients présentant une atteinte hépatique (voir PRÉCAUTIONS et POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).

MODE DE CONSERVATION ET STABILITÉ

Les capsules de REYATAZ doivent être conservées à 25 °C (77 °F); des pointes à 15-30 °C (59-86 °F) sont permises. Protéger contre l’humidité.

PRÉSENTATION, COMPOSITION ET CONDITIONNEMENT

Les capsules REYATAZ (sulfate d’atazanavir) destinées à l’administration orale contiennent des concentrations de sulfate d’atazanavir équivalentes à 100 mg, à 150 mg, à 200 mg et à 300 mg d’atazanavir ainsi que les ingrédients inactifs suivants : crospovidone, lactose monohydraté et stéarate de magnésium. L’enveloppe des capsules est constituée des ingrédients inactifs suivants : gélatine, AD&C bleu n^o 2 et dioxyde de titane (pour toutes les teneurs), oxyde de fer noir, oxyde de fer rouge et oxyde de fer jaune (300 mg seulement). REYATAZ est conditionné en flacons de PEHD contenant 60 capsules (100 mg, 150 mg et 200 mg) et 30 capsules (300 mg).

Capsule de 100 mg

Capsule de gélatine dure avec coiffe opaque bleue et corps opaque blanc, portant les inscriptions « BMS », « 100 mg » en blanc et « 3623 » en bleu.

Capsule de 150 mg

Capsule de gélatine dure avec coiffe opaque bleue et corps opaque bleu poudre, portant les inscriptions « BMS », « 150 mg » en blanc et « 3624 » en bleu.

Capsule de 200 mg

Capsule de gélatine dure avec coiffe et corps opaques bleus, portant les inscriptions « BMS », « 200 mg » et « 3631 » en blanc.

Capsule de 300 mg

Capsule de gélatine dure avec coiffe opaque rouge et corps opaque bleu, portant les inscriptions « BMS », « 300 mg » et « 3622 » en blanc.

PARTIE II : RENSEIGNEMENTS SCIENTIFIQUES

RENSEIGNEMENTS PHARMACEUTIQUES

Substance pharmaceutique

Nom propre : Sulfate d’atazanavir

Nom chimique : (3S,8S,9S,12S)-3,12-Bis(1,1-diméthyléthyl)-8-hydroxy-

4,11-dioxo-9-(phénylméthyl)-6-[[4-(2-

pyridinyl)phényl]méthyl]-2,5,6,10,13- acide

pentaazatétradécanedioïque diméthyl ester, sulfate (1 :1) Formule moléculaire : C₃₈H₅₂N₆O₇•H₂SO₄

Formule développée :

Masse moléculaire : 802,9 (sel de l’acide sulfurique)

704,9 (base libre)

Propriétés physicochimiques

Description : REYATAZ (sulfate d’atazanavir) est un inhibiteur azapeptidique de la protéase du VIH-1. Le sulfate d’atazanavir est une poudre de couleur blanche à jaune pâle. Solubilité : Il est légèrement soluble dans l’eau (4-5 mg/ml, équivalent de base libre),

pH : Le pH d’une solution saturée dans l’eau étant de 1,9 environ

à 24 ± 3 °C.

ESSAIS CLINIQUES

Patients adultes n’ayant jamais reçu de traitement antirétroviral

Étude AI424-138 : étude de 96 semaines comparant l'efficacité antivirale et l'innocuité des associations atazanavir/ritonavir et lopinavir/ritonavir, chacune en association avec une dose fixe de ténofovir DF et d'emtricitabine, chez des patients infectés par le VIH-1 et n'ayant jamais été traités

L'étude AI424-138 est une étude de 96 semaines, multicentrique, ouverte et à répartition aléatoire dans laquelle on a comparé REYATAZ (300 mg, une fois par jour) en association avec le ritonavir (100 mg, une fois par jour) et le lopinavir (400 mg, deux fois par jour) en association avec le ritonavir (100 mg, deux fois par jour), les deux traitements administrés en concomitance avec une dose fixe de ténofovir DF et d'emtricitabine (300 mg et 200 mg, une fois par jour), chez 883 patients n'ayant jamais reçu de traitement antirétroviral. L'âge moyen des patients était de 36 ans (intervalle de 19 à 72 ans); 48 % d'entre eux étaient de race blanche, 18 %, de race noire, 9 %, d'origine asiatique, 24 %, d'origine hispanique/métisse/mixte, et 69 %, de sexe masculin. Au départ, le nombre médian de cellules CD4+ dans le plasma était de 205 cellules/mm³ (intervalle de 2 à 810 cellules/mm³) et le taux plasmatique moyen d'ARN du VIH-1 était de 4,94 log₁₀ copies/mL (intervalle de 2,60 à 5,88 log₁₀ copies/mL). La réponse au traitement et les résultats du traitement après 48 et 96 semaines sont présentés au Tableau 19.

^a Sous forme d'association à dose fixe : 300 mg de ténofovir DF et 200 mg d'emtricitabine, une fois par jour. ^b Patients ayant obtenu un taux confirmé d'ARN du VIH < 50 copies/mL à la 48^e semaine. Dosage ultrasensible Roche Amplicor^®, version 1.5.

^c Analyse prédéfinie des patients retenus en début d'étude dans une cohorte dont la répartition aléatoire a été faite comme suit : ATV/RTV 78 % et LPV/RTV 76 % (estimation de la différence : 1,7 [intervalle de confiance à 95 % de -3,8 à 7,1]).

^d Analyse prédéfinie des patients retenus en début d'étude dans une cohorte dont la répartition aléatoire a été faite comme suit : ATV/RTV 74 % et LPV/RTV 68 % (estimation de la différence : 6,1 [intervalle de confiance à 95 % de 0,3 à 12,0]).

^e Cas de rebond viral et incapacité du traitement à procurer un taux confirmé d'ARN du VIH < 50 copies/mL jusqu'à la 48^e et la 96^e semaine.

^f Cas perdus de vue, abandons décidés par les patients, cas de non-observance du traitement, cas de non-observance du protocole et abandons pour d'autres motifs.

La proportion de répondeurs parmi les patients qui présentaient une charge virale élevée au départ (soit un taux d'ARN du VIH ≥ 100 000 copies/mL) était comparable dans les groupes sous REYATAZ/ritonavir (164 patients sur 223, 74 % à la 48^e semaine et 165 patients sur 223, 74 % à la 96^e semaine) et sous lopinavir/ritonavir (161 patients sur 222, 73 % à la 48^e semaine et 149 patients sur 222, 67 % à la 96^e semaine). L'augmentation médiane du nombre de cellules CD4+ par rapport aux valeurs initiales a été de 191 cellules/mm³ à 48 semaines et de 261 cellules/mm³ à 96 semaines dans le groupe sous REYATAZ/ritonavir et de 200 cellules/mm³ à 48 semaines et de 273 cellules/mm³ à 96 semaines dans celui sous lopinavir/ritonavir.

Étude AI424-034 : Comparaison de REYATAZ (atazanavir), une fois par jour, à l’éfavirenz, une fois par jour, chacun en association avec une dose fixe de lamivudine et de zidovudine, administrée deux fois par jour

L’étude AI424-034 a été un essai multicentrique, à répartition aléatoire et à double insu, visant à comparer REYATAZ (400 mg, une fois par jour) (n = 405) à l’éfavirenz (600 mg, une fois par jour) (n = 405), chacun combiné à une dose fixe d’une association de lamivudine (3TC) (150 mg) et de zidovudine (ZDV) (300 mg), administrée deux fois par jour, chez 810 patients n’ayant jamais reçu de traitement antirétroviral. L’âge moyen des patients était de 34 ans (intervalle : de 18 à 73); 36 % d’entre eux étaient d’origine hispanique, 33 %, de race blanche, et 65 %, de sexe masculin. Au départ, le nombre moyen de cellules CD4 était de 321 cellules/mm³ (intervalle : de 64 à 1 424 cellules/mm³) et le taux plasmatique moyen d’ARN du VIH-1 de 4,8 log₁₀ copies/ml (intervalle de 2,2 à 5,9 log₁₀ copies/ml).

Le principal point d’aboutissement de cette étude était la proportion de patients traités chez lesquels on pouvait atteindre et maintenir un taux confirmé d’ARN du VIH < 400 copies/ml jusqu’à la 48^e semaine.

Après 48 semaines, la proportion de patients présentant un taux d’ARN du VIH < 400 copies/ml était semblable dans le groupe sous REYATAZ et dans celui sous éfavirenz (67 % et 63 %, respectivement). L’échec de la réponse virologique a été la raison la plus fréquente de l’échec thérapeutique dans les deux groupes (20 % et 19 %, respectivement). Le nombre de sujets sous l’un ou l’autre des traitements chez lesquels on n’a pas obtenu de suppression virale à la 48^e semaine était faible (7 % dans les deux cas); l’échec de la réponse virologique a été principalement attribuable à un rebond viral (13 % et 11 %, respectivement). La proportion d’abandons, en raison d’effets indésirables (EI) et pour d’autres motifs a été légèrement plus élevée dans le groupe sous éfavirenz que dans celui sous atazanavir (9 % vs 6 % dans le cas des abandons en raison d’EI et 9 % vs 7 %, dans celui des abandons pour d’autres motifs). La proportion de patients ayant un taux d’ARN du VIH < 50 copies/ml, parmi ceux qui recevaient REYATAZ et ceux qui prenaient l’éfavirenz, a été, respectivement, de 31 % et de 36 %. L’augmentation moyenne du nombre de cellules CD4 par rapport aux valeurs initiales a été de 176 cellules/mm³ dans le groupe sous REYATAZ et de 160 cellules/mm³ dans celui sous éfavirenz.

a L’analyse TRWPF (réponse au traitement sans échec antérieur) définit comme répondeurs les patients chez lesquels on a obtenu et maintenu un taux confirmé d’ARN du VIH < 400 copies/ml (< 50 copies/ml) jusqu’à la 48^e semaine, sans période intercurrente de rebond de la réplication virale, de manifestations du sida de classe C des CDC ou d’interruption de traitement. ATV-EFV (IC à 95 %) : 3,8 (-2,8, 10,3); l’ATV est semblable à l’EFV, étant donné que la limite inférieure de l’intervalle de confiance à 95 % est > - 12 %, le critère prédéfini de similarité. Dosage Roche Amplicor^® HIV-1 Monitor^MC, version 1.0 ou 1.5 selon la région géographique.

^b Cas de rebond viral et incapacité du traitement à procurer un taux confirmé d’ARN du VIH < 400 copies/ml jusqu’à la 48^e semaine.

^c Cas perdus de vue, abandons décidés par les patients, cas de non-observance du traitement, cas de non-observance du protocole et abandons pour d’autres motifs.

^d Association à dose fixe : 150 mg de lamivudine et 300 mg de zidovudine, deux fois par jour.

Étude AI424-008 : Comparaison entre REYATAZ à 400 mg, une fois par jour, REYATAZ à 600 mg, une fois par jour et le nelfinavir à 1 250 mg, deux fois par jour, chacun en association avec la stavudine et la lamivudine, deux fois par jour

L’étude AI424-008 était un essai multicentrique ouvert, en aveugle quant à la dose, et à répartition aléatoire, d’une durée de 48 semaines, visant à comparer REYATAZ à deux doses différentes (400 mg et 600 mg, une fois par jour) (n = 181 et 195, respectivement) au nelfinavir (1 250 mg deux fois par jour) (n = 91), chacun étant administré en association avec la stavudine (40 mg) et la lamivudine (150 mg), deux fois par jour, à des patients n’ayant jamais reçu d’antirétroviraux. L’âge moyen des patients était de 35 ans (intervalle de 18 à 69), 55 % d’entre eux étaient de race blanche et 63 %, de sexe masculin. Au départ, le nombre moyen de cellules CD4 était de 295 cellules/mm³ (intervalle de 4 à 1 003 cellules/mm³) et le taux plasmatique moyen d’ARN du VIH-1, était de 4,7 log₁₀ copies/ml (intervalle de 1,8 à 5,9 log₁₀ copies/ml).

a L’analyse TRWPF (réponse au traitement sans échec antérieur) définit comme répondeurs les patients chez lesquels on a obtenu et maintenu un taux confirmé d’ARN du VIH < 400 copies/ml (< 50 copies/ml) jusqu’à la 48^e semaine sans période intercurrente de rebond de la réplication virale, de manifestations du sida de classe C des CDC ou d’interruption de traitement. Dosage Roche Amplicor^® HIV-1 Monitor^MC, version 1.0 ou 1.5 selon la région géographique.

^b Cas de rebond viral et incapacité du traitement à procurer un taux confirmé d’ARN du VIH à < 400 copies/ml jusqu’à la 48^e semaine.

^c Cas perdus de vue, abandons décidés par les patients, cas de non-observance du traitement, cas de non-observance du protocole et abandons pour d’autres motifs.

Après 48 semaines, la proportion de patients présentant un taux d’ARN du VIH < 400 (< 50) copies/ml était de 65 % (31 %) dans le groupe recevant 400 mg de REYATAZ et de 59 % (38 %) dans celui qui recevait le nelfinavir. L’augmentation moyenne du nombre de cellules CD4 par rapport aux valeurs initiales a été de 234 cellules/mm³ dans le groupe recevant 400 mg de REYATAZ et de 211 cellules/mm³ dans celui qui prenait le nelfinavir. Le nombre d’échecs de la réponse virologique était comparable pour tous les traitements et il était attribuable à un nombre approximativement égal de sujets n’ayant jamais obtenu de suppression virale (12 % sous 400 mg d’ATV, 13 % sous 600 mg d’ATV et 21 % sous NFV).

Patients adultes traités antérieurement par des antirétroviraux

Étude AI424-043 : Comparaison de REYATAZ, une fois par jour, à l’association lopinavir-ritonavir, deux fois par jour, chacun de ces traitements combiné à deux nucléosides

L’étude AI424-043 est un essai multicentrique, ouvert et à répartition aléatoire, comparant REYATAZ (400 mg, une fois par jour) à l’association lopinavir-ritonavir (respectivement, 400 mg et 100 mg, deux fois par jour), chacun de ces traitements combiné à deux INTI. L’étude porte sur 300 sujets randomisés qui avaient connu un échec de la réponse virologique à un seul traitement antérieur comportant un IP. La durée moyenne de l’exposition antérieure à des antirétroviraux était de 141 semaines pour les IP, de 181 semaines pour les INTI et de 93 semaines pour les INNTI (14 % des patients avaient déjà été exposés à des INNTI). L’âge moyen était de 38 ans (intervalle de 20 à 65 ans); 51 % d’entre eux étaient d’origine hispanique, 42 %, de race blanche, et 79 %, de sexe masculin. Au départ, le nombre moyen de cellules CD4 était de 323 cellules/mm³ (intervalle de 54 à 1 210 cellules/mm³) et le taux plasmatique moyen d’ARN du VIH-1 était de 4,14 log₁₀ copies/ml (intervalle de 2,60 à 5,87 log₁₀ copies/ml). D’après les résultats de l’analyse à la 24^e semaine, on a offert aux patients du volet sous REYATAZ un traitement de rechange après 24 semaines.

Les paramètres principaux de cette étude étaient la différence pondérée dans le temps entre le taux d’ARN du VIH à la 48e semaine et la valeur initiale (efficacité) et la modification en pourcentage du taux de cholestérol LDL, à jeun, à la 48e semaine par rapport à la valeur initiale (innocuité). À la 48e semaine du traitement, 57 % des patients recevant REYATAZ avaient obtenu une suppression virale > 1 log₁₀ (ou < 400 copies/ml ) comparativement à 75 % de ceux qui recevaient le lopinavir et le ritonavir. Il y avait une plus grande proportion de patients ayant un taux d’ARN du VIH < 400 copies/ml et < 50 copies/ml dans le groupe recevant le lopinavir et le ritonavir que dans le groupe sous REYATAZ (67 % vs 45 % et 51 % vs 32 %).

D’après les résultats de cette étude, REYATAZ sans ritonavir est inférieur au lopinavir/ritonavir chez les patients qui ont déjà suivi un traitement par un IP s’étant soldé par un échec virologique et est déconseillé chez de tels patients.

L’étude AI424-043 a également comparé les modifications des taux de cholestérol LDL par rapport aux valeurs initiales. Pendant 48 semaines, REYATAZ a entraîné une baisse nettement plus importante des taux de cholestérol LDL à jeun (l’un des principaux points d’aboutissement), de cholestérol total et de triglycérides à jeun que l’association lopinavir-ritonavir, d’après les changements par rapport aux valeurs initiales. Pour ce qui est du taux de cholestérol HDL, on a noté une hausse modeste et comparable dans les deux groupes, entre le début de l’étude et la 48^e semaine. (Pour plus de détails, voir EFFETS INDÉSIRABLES, Tableau 10.)

Patients adultes traités antérieurement par des antirétroviraux (traitement dit « de sauvetage »)

Étude AI424-045 : Comparaison des associations à base de REYATAZ, une fois par jour, et de ritonavir, une fois par jour, de REYATAZ, une fois par jour, et de saquinavir (capsules de gélatine molle), une fois par jour, et de lopinavir et de ritonavir, deux fois par jour, chacun de ces traitements combiné avec le ténofovir DF et un INTI

L’étude AI424-045 est un essai multicentrique, ouvert et à répartition aléatoire en cours, visant à comparer REYATAZ (300 mg, une fois par jour) en association avec le ritonavir (100 mg, une fois par jour) et REYATAZ (400 mg, une fois par jour) en association avec le saquinavir en capsules de gélatine molle (1 200 mg, une fois par jour) à l’association lopinavir + ritonavir (doses fixes de 400 et de 100 mg, deux fois par jour), les trois traitements administrés en concomitance avec le ténofovir DF et un INTI. Cette étude a été menée chez 358 sujets randomisés chez qui un traitement antirétroviral extrêmement actif comportant des IP, des INTI et des INNTI s’était soldé par un échec de la réponse virologique. La durée moyenne de l’exposition aux antirétroviraux a été de 138 semaines dans le cas des IP, de 281 semaines dans le cas des INTI et de 85 semaines dans celui des INNTI. L’âge moyen était de 41 ans (intervalle de 24 à 74 ans); 60 % d’entre eux étaient de race blanche et 78 %, de sexe masculin. Au départ, le nombre moyen de cellules CD4 était de 337 cellules/mm³ (intervalle de 14 à 1 543 cellules/mm³) et le taux plasmatique moyen d’ARN du VIH-1, de 4,40 log₁₀ copies/ml (intervalle de 2,6 à 5,9 log₁₀ copies/ml). Le principal point d’aboutissement de cette étude a été la différence pondérée dans le temps entre le taux d’ARN du VIH à la 48^e semaine et la valeur initiale.

Les données d’essais cliniques contrôlés, menés sur l’innocuité de REYATAZ en association avec le ritonavir, mais sans le ténofovir DF, sont limitées.

La similarité (non-infériorité) de l’efficacité antivirale des associations ATV 300-RTV et LPV-RTV a été montrée pour le principal point d’aboutissement lié à l’efficacité à la 48^e semaine (la DPT, différence pondérée dans le temps, [IC à 97,5 %] ATV 300-RTV - LPV-RTV était de 0,13 [-0,12, 0,39]). Par contraste, l’efficacité antivirale de l’association ATV 400-SQV était plus faible que celle de l’association LPV-RTV (la DPT [IC à 97,5 %] ATV 400-SQV - LPV-RTV était de 0,33 [0,07, 0,60]). À la 48^e semaine, le taux d’ARN du VIH avait baissé en moyenne de 1,93 log₁₀ c/ml sous ATV 300-RTVet de 1,87 log₁₀ c/ml sous LPV-RTV par rapport à la valeur initiale.

Les analyses, qui comprenaient la proportion de sujets dont le taux d’ARN du VIH était < 400 c/ml, appuient la conclusion que les associations ATV 300-RTV et LPV-RTV sont comparables. Les taux de réponse à la 48^e semaine étaient comparables dans les groupes sous ATV 300-RTV et sous LPV-RTV. Selon la définition de l’analyse TRWPF, les taux de réponse étaient de 53 % sous ATV 300-RTVet de 54 % sous LPV-RTV.

Cependant, l’étude AI424-045 n’était pas suffisamment vaste pour confirmer de manière définitive l’équivalence de REYATAZ/ritonavir et du lopinavir/ritonavir en ce qui a trait au point d’aboutissement secondaire, soit l’atteinte d’un taux d’ARN du VIH en deçà de la limite inférieure de détection.

Pourcentage de patients randomisés

répondant au traitement^e

Taux d’ARN du VIH

< 400 copies/ml^a 53 % 54 %

* Les données d’essais cliniques contrôlés sur l’innocuité de REYATAZ en association avec le ritonavir sans ténofovir DF sont limitées. (Voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES.)

^a Dosage Roche Amplicor^® HIV-1 Monitor^MC, version 1.5.

^b Selon les données sur les patients pour lesquels on disposait des mesures du taux d’ARN du VIH au départ et à la 48^e semaine (REYATAZ + ritonavir, n = 90; lopinavir + ritonavir, n = 99). ^c Principal point d’aboutissement d’efficacité principal défini dans le protocole.

^d Selon les données des patients pour lesquels existent des mesures du nombre de cellules CD4 au départ et à la 48^e semaine (REYATAZ + ritonavir, n = 83; lopinavir + ritonavir, n = 94).

^e L’analyse TRWPF (réponse au traitement sans échec antérieur) définit comme répondeurs les patients chez lesquels on a obtenu et maintenu un taux confirmé d’ARN du VIH < 400 copies/ml (< 50 copies/ml) jusqu’à la 48^e semaine, sans période intercurrente de rebond de la réplication virale, de manifestations du sida de classe C des CDC ou d’interruption de traitement.

Enfants

L'évaluation de la pharmacocinétique, de l'innocuité, de la tolérabilité et de l'efficacité de REYATAZ s'appuie sur des données provenant de l'étude clinique multicentrique ouverte PACTG 1020A menée auprès de patients âgés de 3 mois à 21 ans. Dans cette étude, 182 patients (83 patients n'ayant jamais reçu d'antirétroviral et 99 patients ayant déjà reçu un antirétroviral) ont reçu REYATAZ une fois par jour, avec ou sans ritonavir, en association avec deux INTI.

On a évalué 99 patients (de 6 ans à moins de 18 ans) ayant reçu REYATAZ en capsules, avec ou sans ritonavir. Dans cette cohorte, la proportion globale de patients présentant moins de 400 copies/mL d'ARN du VIH à la 24^e semaine était de 68 % (28/41) chez les patients n'ayant jamais reçu d'antirétroviral et de 33 % (19/58) chez les patients ayant déjà reçu un antirétroviral.

La proportion globale de patients présentant moins de 50 copies/mL d'ARN du VIH à la 24^e semaine était de 59 % (24/41) chez les patients n'ayant jamais reçu d'antirétroviral et de 24 % (14/58) chez les patients ayant déjà reçu un antirétroviral. L'augmentation médiane du nombre absolu de CD4 à la 20^e semaine par rapport aux valeurs initiales était de 171 cellules/mm³ chez les patients n'ayant jamais reçu d'antirétroviral et de 116 cellules/mm³ chez les patients ayant déjà reçu un antirétroviral. L'efficacité de REYATAZ chez les enfants n'a pas encore été établie au-delà de 24 semaines.

Femmes enceintes

Au cours de l'étude AI424-182, on a administré l'association REYATAZ/ritonavir (300/100 mg ou 400/100 mg) en concomitance avec l'association zidovudine/lamivudine à 41 femmes enceintes au cours du deuxième ou troisième trimestre de la grossesse. Parmi les 39 femmes qui ont terminé l'étude, 38 avaient un taux d'ARN du VIH < 50 copies/mL au moment de l'accouchement. Six des 20 femmes (30 %) traitées par REYATAZ à 300 mg et le ritonavir à 100 mg ainsi que 13 des 21 femmes (62 %) traitées par REYATAZ à 400 mg et le ritonavir à 100 mg ont présenté une hyperbilirubinémie de grade 3 ou 4.

Quarante nourrissons ont obtenu des résultats négatifs au dosage de l'ADN du VIH-1 à la naissance et/ou durant les six mois suivants. Les 40 enfants ont reçu un traitement antirétroviral prophylactique contenant de la zidovudine. Trois des 20 nourrissons (15 %) nés de femmes traitées par REYATAZ à 300 mg et le ritonavir à 100 mg ainsi que quatre des 20 nourrissons (20 %) nés de femmes traitées par REYATAZ à 400 mg et le ritonavir à 100 mg ont présenté une bilirubinémie de grade 3 ou 4. On n'a observé aucun signe d'ictère pathologique. On a administré une photothérapie à six des 40 nourrissons pendant un maximum de quatre jours.

Voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION : Adaptations posologiques, Femmes enceintes.

PHARMACOLOGIE DÉTAILLÉE

Électrocardiogramme : effet sur les intervalles PR et QT

On a constaté des allongements de l’intervalle PR, en fonction de la concentration et de la dose, chez des volontaires en bonne santé recevant l’atazanavir. Dans une étude contrôlée par placebo (AI424-076), le changement moyen (+ / -ET) maximal au niveau de l’intervalle PR par rapport à la valeur précédant l’administration a été de 24 ms (+ / - 15) après la prise de 400 mg d’atazanavir (n = 65) par voie orale comparativement à 13 ms (+ / - 11) après la prise du placebo (n = 67). Les allongements de l’intervalle PR observés lors de cette étude ne se sont pas accompagnés de symptômes. On dispose de peu de données sur les risques d’interactions pharmacodynamiques entre l’atazanavir et d’autres médicaments qui allongent l’intervalle PR sur l’électrocardiogramme chez l’humain (voir MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS).

Les effets électrocardiographiques de l’atazanavir ont été établis au cours d’une étude de pharmacologie clinique portant sur 72 sujets en bonne santé. On a comparé des doses de 400 mg et de 800 mg par voie orale à un placebo; aucun effet sur l’intervalle QTc proportionnel à la concentration de l’atazanavir n’a été observé (selon la correction de Fridericia). Chez 1 793 patients infectés par le VIH et recevant un traitement antirétroviral, l’allongement de l’intervalle QTc a été comparable dans les groupes traités par l’atazanavir et les groupes recevant les agents de comparaison. Aucun sujet bien portant ni aucun patient infecté par le VIH recevant de l’atazanavir n’a présenté un intervalle QTc > 500 ms.

Interactions médicamenteuses

Voir également CONTRE-INDICATIONS et INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES.

L’atazanavir est métabolisé dans le foie par le système enzymatique du cytochrome P450 et inhibe l’isoenzyme CYP3A4 et l’UGT1A1 à des concentrations cliniquement pertinentes, les Ki étant de 2,35 µM (isoforme CYP3A4) et de 1,9 µM. L’atazanavir ne doit pas être administré en même temps que des médicaments ayant un indice thérapeutique étroit et qui sont des substrats de l’isoenzyme CYP3A4 (voir CONTRE-INDICATIONS). On s’attend à ce que les médicaments qui déclenchent l’activité du CYP3A4 augmentent l’élimination de l’atazanavir, entraînant une baisse de ses concentrations plasmatiques. L’administration concomitante d’atazanavir et d’autres médicaments qui inhibent le CYP3A4 pourrait élever les concentrations plasmatiques d’atazanavir.

On ne prévoit aucune interaction significative sur le plan clinique entre l'atazanavir et les substrats du CYP2C19, du CYP2C9, du CYP2D6, du CYP2B6, du CYP2A6, du CYP1A2 et du CYP2E1. L'atazanavir est un faible inhibiteur du CYP2C8. La prudence est de mise lorsque l'on administre REYATAZ sans ritonavir en concomitance avec des médicaments dont le métabolisme dépend fortement du CYP2C8 et dont l'index thérapeutique est étroit (p. ex., paclitaxel, repaglinide). On ne prévoit aucune interaction significative sur le plan clinique lors de l'administration concomitante de l'association REYATAZ/ritonavir et de substrats du CYP2C8.

In vivo, il a été montré que l’atazanavir ne déclenchait pas son propre métabolisme, ni n’augmentait la biotransformation de médicaments métabolisés par l’isoenzyme CYP3A4. Dans une étude menée sur plusieurs doses, l’atazanavir a entraîné la baisse du rapport entre les taux urinaires de 6β-OH cortisol et de cortisol endogènes par rapport aux valeurs initiales, ce qui indique que la production du CYP3A4 n’avait pas été induite.

Des études ont été effectuées sur les interactions médicamenteuses entre l’atazanavir et d’autres médicaments susceptibles d’être administrés en concomitance, ainsi qu’entre l’atazanavir et certains médicaments couramment utilisés comme indicateurs d’interactions pharmacocinétiques.

Les effets des médicaments administrés en concomitance, sur l’ASC, la C_max et la C_min de l’atazanavir sont résumés au Tableau 23.

f.p.j. = fois par jour

^a N = nombre de sujets

^b Le 8^e et le 19^e jour, on a administré simultanément la ddI entérosoluble à 400 mg et REYATAZ à 400 mg, avec des aliments.

^c Administration simultanée.

^d Administration 10 heures après la famotidine et deux heures avant.

^e L’administration de REYATAZ à 300 mg et du ritonavir à 100 mg, une fois par jour, en concomitance avec la famotidine à 40 mg, deux fois par jour, a entraîné une moyenne géométrique de la C_max d’atazanavir similaire à celle obtenue lors de l'administration en monothérapie de REYATAZ à 400 mg, une fois par jour, alors que les valeurs de l’ASC et de la C_min ont été de 1,79 et de 4,46 fois plus élevées, respectivement. ^f L'étude a été menée auprès de patients infectés par le VIH.

^g Comparativement aux données historiques portant sur l'atazanavir à 400 mg sans névirapine (n = 13), les rapports des moyennes géométriques (intervalles de confiance à 90 %) pour la C_max, l'ASC et la C_min étaient de 1,42 (0,98, 2,05), 1,64 (1,11, 2,42) et 1,25 (0,66, 2,36), respectivement, pour l'association atazanavir à 300 mg/ritonavir à 100 mg, et de 2,02 (1,42, 2,87), 2,28 (1,54, 3,38) et 1,80 (0,94, 3,45), respectivement, pour l'association atazanavir à 400 mg/ritonavir à 100 mg.

^h Étude menée en groupes parallèles; n pour l'association atazanavir/ritonavir plus névirapine; n pour l'association atazanavir à 300 mg/ritonavir à 100 mg sans névirapine. Les sujets avaient pris de la névirapine avant leur admission à l'étude.

ⁱ L’oméprazole a été administré à jeun, deux heures avant REYATAZ.

^j Comparativement aux données obtenues antérieurement sur l’atazanavir à 400 mg, une fois par jour, l’administration d’atazanavir/ritonavir à raison de 300/100 mg, une fois par jour, augmente les moyennes géométriques de la C_max, de l’ASC et de la C_min de l’atazanavir de 18 %, de 103 % et de 671 %, respectivement. Les moyennes géométriques des paramètres pharmacocinétiques de l’atazanavir, lorsque celui-ci est administré en concomitance avec le ritonavir, sont : C_max = 6 129 ng/ml, ASC = 57 039 ng∙h/ml et C_min = 1 227 ng/ml.

^k Fumarate de ténofovir disoproxil. On a observé des résultats similaires lors d'études où le ténofovir et

REYATAZ étaient administrés à 12 heures d'intervalle.

^l Rapport de l’association atazanavir-ritonavir-ténofovir sur l’association atazanavir-ritonavir.

L’administration de 300 mg d’atazanavir et de 100 mg de ritonavir produit une exposition à l’atazanavir plus élevée qu’une dose de 400 mg d’atazanavir (voir la note ^c).

^m Des résultats similaires ont été observés lorsque la famotidine à 20 mg 2 f.p.j. a été administrée 2 heures après et 10 heures avant l’atazanavir à 300 mg et le ritonavir à 100 mg en concomitance avec le ténofovir à 300 mg.

ⁿ L’association atazanavir/ritonavir/ténofovir a été administrée après un repas léger.

^o L’oméprazole à 20 mg a été administré 30 minutes avant un repas léger le matin et l’association REYATAZ

à 300 mg et ritonavir à 100 mg a été administrée le soir après un repas léger, à un intervalle de 12 heures de la prise d’oméprazole.

^p L’association REYATAZ à 300 mg et ritonavir à 100 mg une fois par jour administrée à un intervalle de

12 heures par rapport à la dose quotidienne de 20 mg d’oméprazole a produit une augmentation de la moyenne géométrique de l’ASC (10 %) et de la C_min (2,4 fois) ainsi qu’une diminution de la C_max (29 %) par rapport à la dose de 400 mg de REYATAZ administrée une fois par jour sans oméprazole (jours 1 à 6 de l’étude).

^q L’oméprazole à 20 mg a été administré 30 minutes avant un repas léger le matin et l’association de

REYATAZ à 400 mg et de ritonavir à 100 mg une fois par jour a été administrée après un repas léger, 1 heure après l’oméprazole. Les effets sur les concentrations d’atazanavir ont été similaires lorsque la prise de l’association REYATAZ à 400 mg et ritonavir à 100 mg a été espacée de la dose d’oméprazole à 20 mg d’un intervalle de 12 heures.

^r L’association REYATAZ à 400 mg et ritonavir à 100 mg une fois par jour administrée en concomitance avec la dose de 20 mg d’oméprazole une fois par jour a entraîné une augmentation de la moyenne géométrique de l’ASC (32 %) et de la C_min (3,3 fois) ainsi qu’une diminution de la C_max (26 %) par rapport à la dose de 400 mg de REYATAZ administrée une fois par jour sans oméprazole (jours 1 à 6 de l’étude).

Les effets de l’administration concomitante d’atazanavir sur l’ASC, la C_max et la C_min d’autres médicaments sont résumés au Tableau 24.

f.p.j. = fois par jour

a. N = nombre de sujets

b. Le 8^e et le 19^e jour, on a administré simultanément la ddI entérosoluble à 400 mg et REYATAZ à 400 mg, avec des aliments.

c. Jusqu'à ce que la dose d'éthinylestradiol à 25 µg en association avec l'atazanavir soit normalisée par rapport

à la dose d'éthinylestradiol à 35 µg sans atazanavir, les rapports des moyennes géométriques (intervalles de confiance à 90 %) pour la C_max, l'ASC et la C_min étaient de 0,82 (0,73, 0,92), 1,06 (0,95, 1,17) et 1,35 (1,11, 1,63), respectivement.

d. Jusqu'à ce que la dose d'éthinylestradiol à 35 µg en association avec atazanavir/ritonavir soit normalisée par rapport à la dose d'éthinylestradiol à 25 µg sans atazanavir/ritonavir, les rapports des moyennes géométriques (intervalles de confiance à 90 %) pour la Cmax, l'ASC et la Cmin étaient de 1,17 (1,03, 1,34), 1,13 (1,05, 1,22)et 0,88 (0,77, 1,00), respectivement.

e. Toutes les patientes ont été soumises à une période préparatoire de 28 jours, soit un cycle complet d'Ortho

Tri-Cyclen®. Ortho Tri-Cyclen® contient 35 µg d'éthinylestradiol. Ortho Tri-Cyclen® LO contient 25 µg d'éthinylestradiol. Les résultats ont été normalisés en fonction d'une dose d'éthinylestradiol de 35 µg. f. Le 17-déacétyl norgestimate est le métabolite actif du norgestimate.

g. La (R)-méthadone est l’isomère actif de la méthadone.

h. L'étude a été menée auprès de patients infectés par le VIH.

i. Les sujets ont été traités par la névirapine avant leur admission à l'étude.

j. L’oméprazole a été utilisé comme détecteur métabolique du CYP2C19. L’oméprazole a été administré deux heures après REYATAZ, le septième jour; le 20e jour, il a été administré seul, deux heures après un repas léger.

k. Pas à la dose thérapeutique recommandée d’atazanavir.

l. Comparativement à la rifabutine à 150 mg administrée seule une fois par jour, jours 1 à 10 (n = 14). Total de la rifabutine + 25-O-déacétyl-rifabutine : ASC 2,19 (1,78, 2,69).

m. La rosiglitazone a été utilisée comme substrat sonde du CYP2C8.

n. Fumarate de ténofovir disoproxil. On a observé des résultats similaires lors d'études où le ténofovir DF et

REYATAZ étaient administrés à 12 heures d'intervalle.

o. L’administration du ténofovir DF et de REYATAZ a été temporairement espacée de 12 heures.

MICROBIOLOGIE

Activité antivirale in vitro

L’atazanavir affiche une activité anti-VIH-1 à une concentration efficace à 50 % (CE50) moyenne de 2 à 5 nM en l’absence de sérum humain contre différents isolats de laboratoire et cliniques multipliés sur des cellules mononucléaires de sang périphérique, des macrophages, des cellules CEM-SS et des cellules MT-2. En culture cellulaire, l’ATV agit contre les isolats des sous-types A, B, C, D, AE, AG, F, G et J du VIH-1 du groupe M. L’ATV agit de façon variable contre les isolats du VIH-2 (de 1,9 à 32 nM), avec des valeurs de CE50 supérieures aux valeurs de CE50 des isolats provenant de patients ayant connu des échecs thérapeutiques. Deux études portant sur les associations médicamenteuses avec l’ATV ont montré un effet antiviral, allant d’additif à antagoniste, in vitro en présence de l’abacavir et des INNTI (délavirdine, éfavirenz et névirapine) ainsi qu’un effet antiviral additif in vitro en présence des IP (amprénavir, indinavir, lopinavir, nelfinavir, ritonavir et saquinavir), des INTI (didanosine, emtricitabine, lamivudine, stavudine, ténofovir DF, zalcitabine et zidovudine), de l’enfuvirtide, un inhibiteur de fusion du VIH-1 et, finalement, de deux médicaments utilisés dans le traitement de l’hépatite virale, l’adéfovir et la ribavirine. Parallèlement, on n’a noté aucune augmentation de la cytotoxicité.

Résistance

Études cliniques portant sur des patients n’ayant jamais été traités recevant REYATAZ `a 400 mg sans Ritonavir : Une mutation 150L est apparue dans des isolats cliniques résistants à l’ATV et provenant de patients n’ayant jamais été traités qui ont connu un échec virologique (après un traitement par l’ATV d’une durée moyenne de 50 semaines). Cette mutation s’accompagnait souvent d’une mutation A71V. Chez les patients n’ayant jamais été traités, les isolats viraux contenant la mutation 150L démontraient une résistance phénotypique à l’ATV, mais avaient conservé leur sensibilité in vitro à d’autres IP (amprénavir, indinavir, lopinavir, nelfinavir, ritonavir et saquinavir). Cependant, il n’existe aucune donnée clinique démontrant les effets de la mutation 150L sur l’efficacité des IP administrés subséquemment.

Études cliniques portant sur des patients jamais traités recevant REYATAZ à 300 mg en association avec le ritonavir à 100 mg : Dans l'étude de phase III AI424-138, une analyse per protocole génotypique et phénotypique a été réalisée sur des échantillons provenant de patients traités ayant connu un échec de la réponse virologique (ARN du VIH ≥ 400 copies/mL) ou ayant abandonné le traitement de 96 semaines avant d'avoir obtenu une suppression virologique avec l'association atazanavir/ritonavir (n = 39; 9 %) ou lopinavir/ritonavir (n = 39, 9 %). Dans le groupe sous atazanavir/ritonavir, un isolat provenant de patients ayant connu un échec de la réponse virologique a présenté une diminution de 56 fois de la sensibilité à l'atazanavir au cours du traitement, caractérisée par l'apparition de substitutions associées à la résistance aux IP en L10F, V32I, K43T, M46I, A71I, G73S, I85I/V, et en L90M. Dans le groupe sous atazanavir/ritonavir, cinq des isolats provenant de patients ayant connu un échec du traitement ont présenté une résistance à l'emtricitabine, à la suite de l'apparition d'une substitution M184V (1 patient) ou M184V (4 patients) en cours de traitement. Dans le groupe sous lopinavir/ritonavir, un isolat provenant de patients ayant connu un échec de la réponse virologique a présenté une diminution de 69 fois de la sensibilité au lopinavir au cours du traitement, caractérisée par l’apparition de substitutions associées à la résistance aux IP en L10V et V11I en plus de substitutions initiales entraînant une résistance aux IP en V32IM I54I/V, V82A, L90M, L10I, A71I, G73S et en L89V. Six isolats provenant de patients ayant connu un échec de la réponse virologique ont présenté une résistance au lopinavir (variation : > 10 fois) ou des substitutions majeures liées à une résistance aux IP en cours de traitement. Dans le groupe sous lopinavir/ritonavir, une résistance à l'emtricitabine est apparue dans trois des isolats obtenus de patients ayant connu un échec, à la suite d'une substitution M184V.

Études cliniques portant sur des patients traités antérieurement : Par contre, à la lumière d’études portant sur des patients traités antérieurement par l’ATV ou par l’association ATV/RTV, des mutations associées à une résistance à plusieurs IP sont apparues dans la plupart des isolats résistants à l’ATV provenant de patients ayant connu un échec virologique. Ces isolats démontraient également une sensibilité moindre à plusieurs IP. Les mutations de la protéase survenant le plus souvent dans les isolats des patients ayant connu un échec thérapeutique avec l’ATV à 300 mg une fois par jour et le RTV à 100 mg une fois par jour (en association avec le ténofovir DF et un INTI) comprenaient les mutations V32I, L33F/V/I, E35D/G, M46I/L, I50L, F53L/V, I54V, A71V/T/I, G73S/T/C, V82A/T/L, I85V et L89V/Q/M/T. D’autres mutations apparues au cours du traitement par l’ART/RTV, y compris E34K/A/Q, G48V, I84V, N88S/D/T et L90M, sont survenues chez moins de 10 % des isolats provenant des patients. En règle générale, si le VIH-1 d’un patient présentait au départ plusieurs mutations entraînant une résistance aux IP, la résistance à l’ATV découlait de mutations associées à une résistance à d’autres IP et pouvait inclure l’apparition de la mutation 150L. On a noté la présence de la mutation 150L chez les patients traités antérieurement qui ont connu un échec virologique après un traitement à long terme. Des modifications au niveau des sites de clivage protéolytique sont également survenues au cours du traitement par l’ATV, mais il n’y avait pas de corrélation entre la présence de ces modifications et le degré de résistance à l’ATV.

Études cliniques portant sur des patients jamais traités : Comparaison entre REYATAZ renforcé par le ritonavir et REYATAZ non renforcé : Dans l'étude AI424-089, on a comparé REYATAZ à 300 mg, une fois par jour, associé au ritonavir à 100 mg, à REYATAZ à 400 mg, une fois par jour, administrés en association avec la lamivudine et la stavudine à libération prolongée chez des patients n’ayant pas reçu de traitement antérieur, infectés par le VIH. Le Tableau 25 présente un résumé du nombre d'échecs de la réponse virologique et d'isolats provenant de patients ayant connu un échec de la réponse virologique avec une résistance à l'atazanavir pour chaque groupe.

^a Les cas d'échec de la réponse virologique comprenaient les patients n'ayant jamais obtenu de suppression virologique jusqu'à la 96^e semaine et faisant toujours partie de l'étude à la 96^e semaine, ceux qui avaient connu un rebond virologique et ceux qui avaient abandonné le traitement en raison d'une réponse insuffisante sur le plan de la charge virale. ^b Pourcentage d'isolats provenant de patients ayant connu un échec de la réponse virologique, pour lesquels on détenait des données génotypiques et phénotypiques.

^c Regroupement de substitutions I50I/L apparues chez deux autres patients traités par l'atazanavir à 400 mg. Aucun des isolats ne présentait une résistance phénotypique à l'atazanavir.

Résistance Croisée

Le tableau 26 montre le lien entre la réponse virologique après 48 semaines et le nombre et le type de mutations primaires associées à une résistance aux IP décelées dans des isolats initiaux de VIH-1 provenant de patients traités antérieurement par des antirétroviraux. Ces patients ont reçu l’association ATV/RTV une fois par jour ou l’association lopinavir (LPV)/RTV deux fois par jour dans le cadre de l’étude AI424-045.

Globalement, le nombre et le type de mutations initiales entraînant la résistance aux IP ont tous deux influé sur les taux de réponse chez les patients traités antérieurement. Dans le groupe sous ATV/RTV, les patients porteurs d’un virus présentant au moins 3 mutations entraînant une résistance aux IP, y compris une mutation aux positions 36, 71, 77, 82 ou 90, ont obtenu un plus faible taux de réponse que les patients porteurs d’un virus comportant 1 ou 2 mutations entraînant une résistance aux IP, y compris l’une des mutations précitées.

Tableau 26: Taux de réponse de l’ARN du VIH en fonction du nombre et du type de mutations entraînant une résistance aux IP présentes avant le traitement chez les patients traités antérieurement par des antirétroviraux, dans le cadre de l’étude AI424-045; analyse per protocole.

Réponse virologique = ARN du VIH < 400 copies/mLb

Nombre et type de mutations initiales

entraînant une résistance aux IPa

ATV/RTV (n = 110)

LPV/RTV (n = 113)

Au moins 3 mutations primaires entraînant

une résistance aux IP, y comprisc :

D30N 75 % (6/8) 50 % (3/6) M36I/V 19 % (3/16) 33 % (6/18) M46I/L/T 24 % (4/17) 23 % (5/22) I54V/L/T/M/A 31 % (5/16) 31 % (5/16) A71V/T/I/G 34 % (10/29) 39 % (12/31) G73S/A/C/T 14 % (1/7) 38 % (3/8) V77I 47 % (7/15) 44 % (7/16) V82A/F/T/S/I 29 % (6/21) 27 % (7/26) I84V/A 11 % (1/9) 33 % (2/6) N88D 63 % (5/8) 67 % (4/6) L90M 10 % (2/21) 44 % (11/25)

Nombre de mutations primaires initiales entraînant une résistance aux IPa

Tous les patients, per protocole 58 % (64/110) 59 % (67/113) 0–2 mutations 75 % (50/67) 75 % (50/67) 3–4 mutations 41 % (14/34) 43 % (12/28) 5 mutations et plus 0 % (0/9) 28 % (5/18) a Les mutations primaires comprennent toute modification en D30, V32, M36, M46, I47, G48, I50, I54, A71, G73, V77, V82, I84, N88 et L90.

b Il faut interpréter les résultats avec prudence, en raison de la petite taille des sous-groupes. c Données insuffisantes (n < 3) en ce qui a trait aux mutations V32I, I47V, G48V, I50V et F53L.

Dans l’étude AI424-045, les taux de réponse des patients traités antérieurement par des antirétroviraux ont été analysés en fonction du phénotype initial (changement de la sensibilité in vitro comparativement aux valeurs de référence, tableau 27). Les analyses reposent sur une population de patients sélectionnés, avec 62 % des patients ayant reçu un traitement préalable à base d’INNTI et 35 % ayant reçu un traitement à base d’IP. Des données supplémentaires sont requises pour déterminer les paramètres pertinents sur le plan clinique pour REYATAZ. Tableau 27: Phénotype initial en fonction des résultats chez les patients traités antérieurement par des antirétroviraux dans le cadre de l’étude AI424-045; analyse per protocole.

Réponse virologique = ARN du VIH < 400 copies/mLb

Phénotype initiala ATV/RTV

(n = 111)

LPV/RTV (n = 111)

0–2 71 % (55/78) 70 % (56/80)

> 2–5 53 % (8/15) 44 % (4/9)

> 5–10 13 % (1/8) 33 % (3/9)

> 10 10 % (1/10) 23 % (3/13)

a Facteur multiplicatif du changement de la sensibilité in vitro, comparativement au type sauvage de référence.

b Il faut interpréter les résultats avec prudence, en raison de la petite taille des sous-groupes.

TOXICOLOGIE

Toxicité aiguë

La toxicité d’une dose unique d’atazanavir, administrée par voie orale, a été évaluée chez la souris et chez le rat, à des doses allant de 200 à 1 600 mg/kg. Chez la souris, des doses de 800 et de 1 600 mg/kg ont entraîné la mort; les signes cliniques comprenaient les tremblements, l’hypoactivité, le ptosis, les selles rares et/ou la coloration urogénitale, ainsi qu’une baisse transitoire du poids corporel moyen (mâles). Les signes cliniques additionnels observés à la dose de 1 600 mg/kg comprenaient la perte du réflexe de redressement, la position allongée et la respiration laborieuse. En général, les signes cliniques ont été observés pour la première fois le 2^e jour et ont disparu en 2 à 3 jours. Les doses allant jusqu’à 400 mg/kg ont été bien tolérées chez les souris, la seule observation, transitoire, étant des selles rares, à la dose de 400 mg/kg. Chez la souris, la dose sans effet a été de 200 mg/kg. Chez le rat, aucun effet lié à l’atazanavir n’a été observé après l’administration de doses uniques pouvant atteindre 1 600 mg/kg.

Toxicité à court et à long terme

Des études sur la toxicité de doses répétées ont été effectuées chez le rat pendant des périodes de 2 semaines à 6 mois, et chez le chien pendant des périodes de 2 semaines à 9 mois afin d’évaluer la toxicité à court terme et à long terme de l’atazanavir . Les observations relatives à l’atazanavir, généralement limitées au foie, comprenaient des hausses des taux de la bilirubine totale, chez les deux espèces, et des hausses des taux des enzymes hépatiques, chez le chien, ainsi qu’une vacuolisation et une hypertrophie hépatocellulaires chez le rat. Des modifications hépatiques ont été observées chez le rat et le chien à des expositions systémiques (ASC) d’atazanavir de 0,4 à 4 fois et de 0,2 à 20 fois, respectivement, l’exposition chez des sujets humains recevant 400 mg, une fois par jour. Des changements semblables ont également été relevés lors d’une étude de toxicité de 3 mois, après administration par voie orale, chez la souris, à des expositions de 0,4 à 12 fois l’exposition chez des sujets humains recevant 400 mg, une fois par jour. De plus, chez la souris, des modifications cytotoxiques du foie ont été observées chez des mâles (hausse des taux de transaminases) et des femelles (hausse des taux de transaminases et nécrose de cellules isolées) à des expositions égales et 12 fois supérieures, respectivement, à celle que l’on note chez des sujets humains recevant 400 mg, une fois par jour, tandis qu’aucun effet n’a été observé à des expositions de 0,4 fois et 4 fois, respectivement, l’exposition chez l’humain. Les taux sériques de cholestérol et de glucose ont subi une augmentation minime à légère chez le rat, mais non chez la souris. Des hausses semblables ont été observées lors d’une étude de toxicité initiale de 2 semaines, après administration par voie orale chez le chien. Les études effectuées 2 semaines et 9 mois après administration par voie orale chez le chien n’ont montré aucune modification des taux sériques de cholestérol et de glucose, liée au médicament.

Cardiotoxicité

In vitro, l’atazanavir a entraîné une augmentation minime de la durée du potentiel d’action d’une fibre de Purkinje de lapin, une faible inhibition des courants sodium et potassium IKr (encodés par HERG) ainsi que du courant IKs (CI₅₀ > 30 µM), et une inhibition modérée du courant calcium (CI₅₀ = 10,4 µM). Les modifications électrocardiographiques (bradycardie sinusale, allongement de l’intervalle PR, allongement de l’intervalle QT et allongement du complexe QRS) n’ont été observées qu’au cours d’une étude de toxicité initiale de 2 semaines après administration par voie orale chez le chien, et elles ont été considérées comme des conséquences de la toxicité clinique marquée et non comme un effet direct du médicament. Les études effectuées 2 semaines et 9 mois après administration par voie orale chez le chien n’ont montré aucune modification électrocardiographique liée au médicament.

Reproduction et tératologie

Lors d’une étude sur la fertilité et le développement embryonnaire précoce chez le rat, l’atazanavir a modifié le cycle œstral sans entraîner d’effet sur l’accouplement ou la fertilité. Aucun effet tératogène n’a été observé chez des rats et des lapins à des doses toxiques pour la mère. Lors de l’évaluation du développement prénatal et postnatal chez le rat, l’atazanavir a produit une réduction transitoire du poids corporel des ratons à une dose toxique pour la mère. Les concentrations systémiques d’atazanavir entraînant une toxicité pour la mère étaient au moins égales, voire légèrement supérieures, à celles observées chez des sujets humains recevant 400 mg une fois par jour.

Carcinogenèse et mutagenèse

On a mené des études sur le pouvoir cancérigène de l’atazanavir chez des souris et des rats. Les souris ont reçu des doses de 20, de 40 et de 80 mg/kg/jour (mâles) et de 40, de 120 et de 360 mg/kg/jour (femelles). Chez les souris femelles, on a noté une hausse de la fréquence des adénomes hépatocellulaires bénins à la dose la plus élevée. Cette dose correspondait à environ sept fois l’exposition des humains recevant 400 mg d’atazanavir, une fois par jour. On n’a observé aucune hausse de la fréquence des tumeurs chez les souris femelles recevant de plus faibles doses ou chez les souris mâles, toutes doses confondues. Les doses non tumorigènes chez les souris mâles et femelles entraînaient une exposition correspondant à environ quatre fois celle chez les humains recevant 400 mg par jour. Chez les rats qui ont reçu des doses de 100, de 350 et de 1 200 mg/kg/jour; on n’a noté aucune hausse de la fréquence des différents types de tumeurs. Les fortes doses administrées aux rats correspondaient à environ deux fois (mâles) et six fois (femelles) l’exposition des humains recevant l’atazanavir à 400 mg/jour. La signification clinique des adénomes hépatocellulaires bénins chez les souris femelles recevant la dose la plus élevée est inconnue, puisque ces tumeurs bénignes sont survenues seulement après une exposition (environ sept fois celle de l’humain recevant 400 mg/jour) causant des lésions hépatiques importantes. L’atazanavir a donné des résultats positifs dans un essai in vitro du pouvoir clastogène sur des lymphocytes humains en culture primaire, avec et sans activation métabolique. L’atazanavir a donné des résultats négatifs in vitro, au test de réversion de Ames, in vivo, aux tests du micronoyau et de réparation de l’ADN chez le rat et in vivo, au test de dommage à l’ADN dans le duodénum de rats (test des comètes).

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